4 курс / Общая токсикология (доп.) / Эндрю Престон Метадон

части головного мозга, что называется "продолговатый мозг".

Не все, однако, легко подвержены воздействию опиатов на ХТЗ, но и у тех, кто отличается восприимчивостью, постепенно (хотя порой медленно) устанавливается толерантность.

Метадон редко является причиной рвоты. Те, кто занимается разработкой дозировок для стационарных пациентов, отмечают, что рвота - весьма нетипичная реакция на метадон. Специалисты, предпочитающие назначать метадон в растворе, отмечают, что пациенты неплохо переносят препарат, хотя на первых стадиях курса лечения склонны уверять врачей в обратном.

34

Те, кто, принимая метадон, оказываются подверженными приступам рвоты, как правило, испытывают это по причинам, не имеющим отношения к метадону. Вероятнее всего рвоту вызывают:

-неумеренное потребление алкоголя;

-переедание;

-ранее существовавшие расстройства пищеварительной системы;

-уже имевшие место заболевания желудка (например, язва).

Все это, конечно, может усиливаться в результате воздействия на ХТЗ метадона и вызванной им замедления работы пищеварительных органов (см. Воздействие метадона на вегетативную нервную систему). О рвоте в качестве побочной реакции на метадон нередко заявляют клиенты при обследовании перед назначением метадоновой терапии, причем

нередко такие жалобы сопровождаются просьбой выписать метадон в таблетках или ампулах для инъекций

Даже если все вышеперечисленные причины рвоты исключены как не имеющие отношения к данному пациенту, врач прежде чем удовлетворить просьбу последнего назначить ему матадон в таблетках или ампулах, должен убедиться, что тошнота и рвота - не плод бурного воображения пациента, ибо просьба прописать таблетки может скрывать стремление использовать их в измельченном виде для инъекций, или продавать на черном рынке.

Если наркологами все же принимается решение прописать пациенту водный раствор метадона для приема внутрь, желательно, чтобы курс терапии, по крайней мере, на начальной стадии, проводился в обстановке, позволяющей наблюдать за реакцией организма пациента. Первую оценку результатов следует провести через неделю после начала терапии. Как правило, состояние пациента быстро стабилизируется, и проблема рвоты уже не будет казаться ему столь серьезной.

Угнетение дыхательной функции

Угнетение дыхательной функции возникает обычно как результат тормозящего воздействия тех или иных факторов на дыхательные центры в стволе головного мозга, когда уровень двуокиси углерода в крови повышается.

Опиаты также оказывают тормозящее воздействие на центры, регулирующие наши дыхательные ритмы. Такая реакция организма имеет место обычно при передозировках, когда именно остановка дыхания оказывается причиной смерти.

Угнетение дыхательной функции в сочетании с злоупотреблением никотином нередко приводят к возникновению у потребителей опиатов хронических и весьма серьезных инфекционных заболеваний грудной клетки. Персонал наркологических учреждений должен быть готов к такому повороту событий, так как это поможет вовремя

начать необходимое лечение и избежать применение антибиотиков в больших дозах.

Угнетение кашлевого рефлекса

Опиаты также обладают прямым угнетающим воздействием на те центры в продолговатом мозге, которые отвечают за возникновение кашля в виде ответной реакции на те или иные раздражения в дыхательных путях.

Тяжесть в конечностях

Причиной этой легкой реакции организма на метадон еще толком не изучена. Возможно, это происходит, когда метадон действует на нервные проводящие пути, в сочетании с притоком крови в периферийные кровеносные сосуды.

Судороги

Судороги обычно возникают как следствие приема опиатов в количествах, значительно превышающих нормальные терапевтические дозировки. Существует теоретическая возможность таких осложнений как следствия приема метадона, хотя нет опубликованных и экспериментально проверенных данных на этот счет. Судороги возникают как результат действия неких механизмов,

35

возбуждающих определенные участки головного мозга и в то же время подавляющих выработку некоторых химических соединений, которые обычно регулируют нормальную деятельность головного мозга.

При возникновении судорог вследствие приема метадона, применяется налоксон. Также может оказать существенную помощь диазепам. Противосудорожные препараты порой оказываются малоэффективными. См- также заметки об эпилепсии в конце раздела (рубрика; "Метадон и различные заболевания").

Воздействие опиатов на вегетативную нервную систему

Метадон оказывает достаточно серьезное воздействие на вегетативную нервную систему-Это может быть результатом того торможения, которое возникает в ряде рецепторов опиатов.

Воздействие опиатов на вегетативную нервную систему может быть гораздо более длительным и стойким, чем на другие области организма человека.

Сухость во рту

Все средства, содержащие опиаты, понижают отделение слюны, слез, а таюке слизи в дыхательных путях, блокируй те рецепторы, которые отвечают за эти процессы.

Запоры

Метадон в состоянии гасить серию мускульных сокращений, которые

способствуют прохождению пищи в толстой кишке.

Собственно, опиаты настолько успешно замедляют прохождение пищи в пищеварительных органах, что могут с пользой применяться при лечении дизентерии.

Метадон также заметно понижает раздражения рецепторов, вызывающих акт дефекации, и увеличивает давление анальной запирательной мышцы, что еще больше повышает вероятность запоров, от которых страдают очень многие потребители опиатов.

Лучшими средствами от запора следует считать прием грубоволокнистой пищи и увеличение потребления жидкости (не содержащей алкоголя).

Тошнота

Опиаты ослабляют работу желудка, а также снижают деятельность и размеры двенадцатиперстной кишки, заставляя соответствующие мускулы сокращаться- Это может замедлить прохождение пищи через тонкую кишку по меньшей мере на двенадцать часов. Это может также вызвать ощущение тошноты (см. выше), а кроме того, создать обманчивое впечатление полного желудка —даже через несколько часов после еды.

Сужение зрачков (миозис)

Опиаты, возможно, воздействуют на глазодвигательный нерв, вызывающий такое сокращение зрачка, что остается только крошечное отверстие, через которое и проходит свет. Толерантность к такому воздействию опиатов вырабатывается не скоро, после долгого их употребления.

Кстати, суженные зрачки являются достаточно надежным показателем наличия опиатов в крови.

Проблемы с мочеиспусканием

Задержки мочеиспускания -достаточно редкая реакция на метадон. Опиаты могут повышать напряжение запирательных мышц мочевого пузыря, создавая тем

самым трудности с мочеиспусканием.

В дополнение к этому метадон может способствовать более энергичному сокращению

мочевого пузыря, вызывая ощущение очередного позыва.

36

Воздействия, связанные с выделением гистамина

В крови, легких, органах пищеварения имеются особые клетки (mast cells), в функции которых входит распознание "чужаков", вторгающихся в организм, и их уничтожение.

Когда такая клетка сталкивается с неким "враждебным" веществом, она как бы лопается, выделяя гистамин. Гистамин играет важную роль в аллергических реакциях организма. Он вызывает целый ряд полезных реакций, оповещающих организм о вторжении в него чужеродных элементов. Так, под воздействием гистамина расширяются мельчайшие кровеносные сосудики п кожей, отчего возникает:

- румянец на лице, - покраснение кожи,

-зуд а кроме того гистамин вызывает сокращение дыхательных путей.

Повышенное потоотделение

Это приводит к скоплению белых кровяных тел - лейкоцитов, готовых вступить в отчаянну борьбу с "оккупантами". Сокращение дыхательных путей может быть вызвано действием защитнь механизмов, задача которых - воспрепятствовать проникновению в организм чужеродных элементов. Подобные реакции могут усиливаться при тревожных состояниях.

Чувствительность клеток, продуцирующих гистамин, к различным веществам приносит организму явную пользу, например, реагируя на болезнетворные бактерии, но она же может приносить и вред, вызывая у людей сенную лихорадку как реакцию на пыльцу растений.

Молекулы метадона (как, кстати, и других опиатов), обладают способностью проникать в клетки, продуцирующие гистамин, и провоцировать освобождение последнего, что и приводит к последствиям, описанным выше. Но эта реакция не называется аллергической - здесь молекула метадона сама вторгается в клетку, а не клетка реагирует на присутствие в организме чего-то чужеродного. Так или иначе, у лиц, принимающих метадон, не возникает толерантности к таким проявлениям.

Повышенное потоотделение

Многие из тех, кто в течение длительного времени, принимают метадон, страдают потливостью, и отчасти это происходит из-за выделения гистамина. Впрочем,

слишком обильная потливость при отсутствии других характерных реакций на гистамин может указывать на действие каких-то других, еще не изученных факторов.

Прочие реакции организма на метадон

Употребление метадона порой связывается еще с рядом явлений, причины которых, однако, так и не получили пока точного научного объяснения. Их перечень составлен на основе устных показаний клиентов и специальной литературы.

Все эти явления случаются как у потребителей метадона, так и у представителей самых широких слоев населения. Если удавалось установить зависимость между приемом метадона и такими реакциями организма, это особо оговаривается.

Нарушение менструального цикла

В этом перечне такое расстройство упоминается особенно часто. Разумеется аменорея (отсутствие менструаций) может также вызываться стрессами или плохим питанием.

У женщин, в течение длительного времени принимающих метадон, уровень гормонов, регулирующих менструальный цикл, остается в пределах нормы, не

наблюдается аменореи и в качестве побочной реакции на употребление опиатов для снятия боли. Тем не менее, существует немало свидетельств пациенток о восстановлении

нормального менструального цикла во время

37

детоксикации или сразу после нее, при том что в это время возрастают стрессовые нагрузки, а аппетит оставляет желать лучшего.

Все женщины, принимающие метадон, должны знать; прекращение менструаций отнюдь не исключает вероятность того, что они могут забеременеть.

Изменения в сексуальном влечении

Считается, что все олиаты в той или иной степени отрицательно влияют на сексуальное влечение. Причина этого явления пока остается неизученной. Тем не менее, очень многие потребители опиатов недвусмысленно дают понять, что теперь "секс их больше не интересует". Возможно, это скорее свидетельствует об определенной переоценке ценностей, где сексуальная активность в их глазах явно утрачивает былую привлекательность, чем о вынужденном снижении уровня такой активности.

В небольшом исследовании (обследовано 29 человек) Сисеро и др. установили, что уровень тестестерона в крови у лиц, принимавших метадон, на 43% ниже, чем у тех, кто употреблял героин и у представителей контрольной группы.

Другие потребители метадона, напротив, склонные связывать с приемом метадона явное повышение сексуального желания. Не исключено, однако, что это вызвано не в меньшей мере стабилизацией их состояния, снижением стрессов и потребления алкоголя, чем прямым фармакологическим воздействием метадона.

Задержка оргазма и неконтролируемый оргазм

Метадон способен повышать напряжение в запирательной мышце отключающей уретру, что у мужчин создает ощущение "задержки оргазма". Сложности с контролем оргазма могут вызываться повышением чувствительности в силу того, что метадон оказывает на организм меньшее седативное воздействие, чем героин.

Галлюцинации

В литературе, описывающей общее воздействие опиатов (откуда, кстати, путем экстраполяции добываются сведения о свойствах метадона), часто упоминаются галлюцинации, да и потребители героина порой воспринимают свои дремотные состояния как результат приема наркотика, вызывающего изменения восприятия. В то же самое время учитывая более медленные и менее сильные воздействия метадона, трудно предположить, чтобы у человека, проходящего курс лечения от на ркозависи мости и ранее не имевшего никаких проблем с психикой, вдруг стали возникать галлюцинации как следствие приема метадона.

Распухание ступней ног и лодыжек

Это редкая, быстро проходящая реакция на метадон, обычно возникающая в начале лечения. Как правило, через несколько недель терапии распухание прекращается. Его причины пока не изучены.

Учащенное сердцебиение

Это также достаточно кратковременная реакция организма на метадон, когда уровень последнего в плазме крови достигает пика, что бывает примерно через четыре часа после принятия дозы внутрь. Причины этого явления пока не установлено, и оно редко создает какие-то особые проблемы.

Тревога

И это состояние экстраполировано на метадон из литературы, описывающей

возможные реакции организма на опиаты. Далеко не все те, кто их принимает,

испытывают от этого приятные

38

ощущения. Однако потребители метадона составляют особую группу и, как правило, получали удовольствие от приема опиатов.

Повышенный уровень тревоги может быть обусловлен целым рядом причин, например, такими как:

•общий тревожный фон;

•недостаточные дозировки метадона;

•прекращение употребления бензодиазепинов;

•прекращение потребления алкоголя;

•появление большого количества свободного времени как результат отказа от героина и изменением связанного с его приемом образа жизни.

Большинство потребителей опиатов утверждают, что переход на метадоновую терапию способствует понижению тревожного фона.

Прибавление веса

Раствор ОТР 1 мг/1 мл не отличается высокой калорийностью (всего 1Ю,7 ккал на 1 мл). Это означает, что прием 50 мг метадона по своей калорийности (85 ккал) равен примерно двум сухим печеньям, а потому появление лишнего веса во время метадоновой терапии вряд ли можно объяснять, как это порой делается, повышенной калорийностью метадона.

Другие факторы, способствующие появлению лишнего веса

•Повышенный аппетит у лиц, принимающих метадон (по сравнению с потребителями героина).

•Неправильное питание.

•Недостаточность веса в начале курса терапии.

•Недостаточно подвижный образ жизни.

•Уменьшение стрессов,

Воздействие на новорожденных

В разделе 11 (Метадоновая терапия для групп с особыми потребностями)

подробно обсуждается

•Терапия беременных,

•Прочие опасности для развития плода (порой значительно превосходящие риски, сопряженные с приемом метадона).

•Патронаж новорожденных.

Опасности для здоровья детей, матери которых принимают метадон

У новорожденных, матери которых употребляли метадон во время беременности, как правило, не отмечалось повышенного уровня врожденных аномалий.

Проблемы, перечисленные ниже, выглядят достаточно тревожно, особенно когда оказываются сведенными воедино, но их следует воспринимать в сочетании с приводимыми здесь пояснениями, и в общем контексте оценки степени риска, приводимой в стандартном справочнике по этому вопросу, например "Наркотики в период беременности и кормления грудью. Опасности для утробного развития плода и для новорожденных" (№ 59 в списке использованной литературы).

Стандартная терапия с помощью метадона рассматривается специалистами как риск степени В:

"Эксперименты на людях и животных не показали наличия пагубного воздействия наркотиков на беременных женщин в первые три месяца беременности. Не было также

обнаружено никаких аномалий и в последующих двух третях цикла беременности (№ 59). Не раз высказывались предположения, что синдром отмены метадона у новорожденных проявляется гораздо сильнее, чем синдром отмены героина и что, быть может, есть смысл матерям, ранее принимавшим героин, продолжать его прием до родов, особенно если они делают это через курение. При том, что эта гипотеза может вполне

соответствовать истине, специалисты

39

сходятся во мнении, что в подавляющем большинстве случаев прочие риски, сопряженные с незаконным употреблением наркотиков - передозировки, резкое прекращение приема, суррогатов фальсификатов, склонность к преступной деятельности - перевешивают потенциальные неприятности, связанные с достаточно слабыми проявлениями симптомов отмены у грудных младенцев, непосредственно после появления их на свет.

Этот тезис получил поддержку в работе "Наркотики в период беременности и кормления грудью", где терапия посредством метадона в течение долгого времени или с применением высоких дозировок, относится авторами к риску группы D:

"Есть определенные данные, свидетельствующие о потенциальном риске для плода, вызванном употреблением матерью наркотических средств, но преимущества такой терапии даже при беременности, перевешивают все возможные минусы".

Если замена героина метадоном (по схеме постепенного уменьшения дозировок или в виде заместительной терапии) в состоянии предотвратить неприятности, связанные с употреблением будущими матерями наркотиков, и способствовать лучшему патронажу беременности (посредством более тесного контакта будущей матери с соответствующими службами), тогда такое вмешательство следует лишь приветствовать.

Возможные последствия приема метадона во время беременности

Основные проблемы, возникающие у новорожденных, матери которых во время беременности принимали метадон, это, в первую очередь:

-недостаточный вес новорожденного;

-синдром отмены у младенца.

Внекоторых исследованиях отмечаются также учащение случаев желтухи,

синдром внезапной смерти новорожденного и вообще повышенный уровень детской смертности. Все эти ситуации обсуждаются далее и для их осмысления следует обращаться к общим замечаниям, приведенным выше.

Недостаточный вес

Статистика указывает на повышенное количество новорожденных с недостачей веса, причем как правило их матери употребляли опиаты.

Так, Джонстон цитирует 11 работ, в совокупности описывавших 1200 младенцев, матери которых в качестве единственного или основного наркотика, принимали метадон. 25% из них обладали недостаточным весом.

Новорожденные, матери которых принимали исключительно метадон, как правило, реже обладают недостаточным весом, чем такие же младенцы, матери которых принимали только героин, но зависит ли это от различия в наркотиках или обусловлено какими-то иными причинами. установить пока не удалось.

Неоднократно высказывались предположения, что недостаточный весь новорожденного -следствие того, что прием героина его матерью тормозил его утробное развитие. Даже если это и впрямь так (при отсутствии сколько-нибудь убедительных доказательств на этот счет), существует и ряд других факторов, сказывающихся на слишком малом весе младенцев, родившихся от матерей, употреблявших опиаты, а именно:

•Преждевременные роды.

•Бедность. '

Плохое питание.