4 курс / Общая токсикология (доп.) / Эндрю Престон Метадон

опиатов

84

-Все назначения нетадона (кроме метадона в растворе) для лечения зависимости от опиатов носят достаточно дискуссионный характер и, как правило,

производятся в рамках деятельности специализированных служб

-Решение о виде терапии основывается

-на том, что есть в наличии

-на истории наркозависимости клиента

-на общей ситуации, в которой находится клиент

Атакже на заключении врача о необходимой степени:

-структуры лечения

-контроля

-поддержки клиента

РАЗДЕЛ 8

КАК ПРАВИЛЬНО РАССЧИТАТЬ

НАЧАЛЬНУЮ ДОЗУ

Факторы, принимаемые во внимание при определении начальной дозы Опасность назначения слишком низкой/высокой дозы Сколько метадона назначить"? Эвивалентные дозировки метадона

Регулирование дозы Резюме

Введение

После принятия решения о назначении терапии с помощью метадона, очень важно верно рассчитать начальную дозировку Это трудный вопрос, вызывающий немалую полемику среди специалистов В этом разделе речь пойдет о том, какими принципами должен руководствоваться врач (не специалист-нарколог), чтобы оптимально рассчитать начальную дозу.

Прежде чем приступать к метадоновой терапии, следует тщательно оценить

состояние клиента и четко очертить задачи терапии При расчете оптимальной начальной дозировки метадона недостаточно

установить количество метадона эквивалентное объему потребляемых клиентом опиатов

Именно по этой причине данный раздел следует читать не обособленно, но в общем контексте книги и, прежде всего, учитывая

Раздел 2. Научно-исследовательские основы метадоновой терапии Раздел 6 Оценка состояния клиента/пациента Раздел 7 Задачи и виды метадоновой терапии

Факторы, принимаемые во внимание при определении начальной дозы

При расчете "правильной дозы" следует учитывать следующие факторы

-"правильные дозы" варьируются - в зависимости от конкретных задач терапии

-чистота незаконного героина неодинакова в разные периоды времени и в разный

районах

-чтобы получить побольше метадона, клиенты могут умышленно завышать

количество потребляемых ими наркотиков

-сотрудники наркологических служб в свою очередь могут недооценить реальное потребление наркотиков клиентов и занизить количество назначаемого метадона

-метадон - опиат долгосрочного действия

-слишком большие дозировки метадона способны вызвать отравления со смертельным исходом или привести к выбросу вещества на черный рынок, а слишком

малые дозировки не приносят терапевтического эффекта Более подробно эти моменты обсуждаются ниже

Задачи терапии

85

Величина оптимальной дозировки метадона варьируется в пределах определенной вилки с учетом количества потребляемых клиентом опиатов и целей терапии Если в виде терапии выбрана детоксикация, тогда целью терапии будет подбор такой дозировки, которая не вызовет у клиента симптомов отмены.

Если клиент вводит себе наркотик внутривенно, а целью терапии является оказание помощи в отказе от инъекций, то ему, наверное, следует назначить дозировку выше, чем предлагается клиенту, который выкуривает то же самое количество героина в день.

Различие в чистоте героина

В целом, различия в чистоте героина в разных регионах носят достаточно постоянный характер в Лондоне, например, героин обычно бывает чище, чем в провинции.

Разумеется, чистота героина зависит от поставок и в одном и том же районе в течении недели-двух может "идти" относительно "хороший героин" (с чистотой выше среднего уровня), а затем неделю-другую торговцы будут продавать партию "плохого героина".

Как правило, организации, которые постоянно занимаются терапией с помощью метадона, придерживаются своих разработок при переводе с героина на метадон тех, кто хочет пройти курс детоксикации.

Сообщения клиентов о количестве потребляемых наркотиков

Поскольку точное установление реального количества потребляемых наркотиков и степени толерантности к ним - это основные компоненты оценки состояния клиента, это проблема детально обсуждается в разделе 6: Оценка состояния клиента

Умышленное занижение количества потребляемых наркотиков

Во многих наркологических службах существует потолок (официальный или негласный) для назначения метадона У сотрудников порой может возникнуть искушение

усомниться в поступивших от клиента сведениях о количестве потребляемых им наркотиков и назначить дозировку ниже терапевтической Так или иначе, во время оценки

состояния клиента лучше и для него и для сотрудника открыто обсудить ситуацию с "потолком" (где таковой существует) и выявить проблемы, с этим связанные.

Метадон действует не сразу

То, что доза метадона оказывает свое воздействие на организм в течение длительного времени, создает проблемы, о которых говорится в разделе 4: Метадон' физиологическое воздействие и фармакологические свойства.

•Метадон вызывает у потребителя ощущения, не похожие на те, что возникают при

приеме героина

•Одно из его главных отличий от героина - постепенное воздействие (отставленный эффект)

•Метадон накапливается в "хранилищах" организма в первые 3 дня приема

Метадон и героин: несхожие ощущения

Клиенты нередко полагают (надеются), что метадон как заменитель героина

вызовет у них схожие ощущения Непонимание различий между этими средствами порой заставляет клиентов просить о назначении им повышенных доз метадона Возможно, в

прошлом многие из них иногда принимали незаконный метадон и обнаруживали, что не испытывают той привычной эйфории, которую вызывают опиаты Это привело их к заключению о необходимости принимать метадон в больших количествах, если он должен выступать заменителем героина.

Они считают, что для обретения чувства эйфории надо принимать значительно больше метадона.

86

Собственно, для большинства различие между метадоном и героином носит подчеркнуто качественный характер - отсутствие кайфа после приема и ослабленный эйфорический эффект типичны для метадона в противоположность героину. Увеличение дозы метадона обычно не создает ощущения, что это замена героина: человек просто чувствует, что принял много метадона

Метадон действует медленно

Физиологические аспекты действия метадона описаны в разделе 4. В связи с этим возникают две проблемы. Во-первых, те, кто время от времени принимают незаконный метадон, могут счесть, что им требуется большое количество вещества для избежания симптомов отмены. Во-вторых, максимальный эффект от метадона возникает через 72 часа после начала курса, в то время как многие надеются получить его через несколько часов после приема дозы.

Эти проблемы, впрочем, не из числа неразрешимых Врачам просто следует принять во внимание все те психологические стрессы, которые выпадают на долю клиентов, переходящих с героина на метадон, а клиентов вполне можно убедить принимать терапевтические дозы, объяснив им принцип действия метадона

Опасность назначения слишком низкой/высокой дозы Случайная передозировка

Это одна из главных опасностей, сопряженных с использованием метадона в терапевтических целях.

Если нет возможности установить наблюдение за клиентом/пациентом в течение 4- х часов после принятия им первой дозы метадона, ему ни в коем случае нельзя давать более 50 мг вещества (минимальная смертельная доза). Если есть вероятность употребления клиентом алкоголя или иных депрессантов, то следует помнить: смертельнаядоза может оказаться значительно ниже.

Незаконные продажи

Определенный выброс метадона на черный рынок - неизбежное следствие реализации любой программы терапии с помощью метадона, где клиенты имеют возможность бесконтрольного приема этого средства. В таких случаях специалисты говорят об "утечке" или "утруске" наркотического средства.

Использование первоначальных доз метадоиа для сбыта на черном рынке имеет место, когда при оценке состояния клиента явно завышается количество необходимого для лечения метадона, а также когда клиент проявляет неискренность в своем желании "лечиться метадоном".

На первых этапах лечения "утечка" метадона происходит достаточно редко, и для того, чтобы свести ее к минимуму, следует очень тщательно рассчитывать необходимые дозировки, а также вести наблюдение за состоянием клиента.

Недостаточность дозы

Те, кто обращается в наркологические службы по поводу терапии, надеются "удержаться" на метадоне и не испытывать симптомов отмены Информированность клиента о том, чего в этих случаях следует ожидать, сама по себе не в состоянии стать компенсацией недостаточности дозы.

Сколько метадона назначить?

Если вы решили назначить клиенту метадон и пришли к выводу относительно

-количества опиатов, употребляемых клиентом

-задач терапии

следующим шагом оказывается расчет оптимальной терапевтической дозы метадона Если клиент принимает официально назначенные и законно произведенные опиаты, то расчет не составит особого труда Однако такое случается нечасто С другой стороны,

87

установление реального уровня потребления наркотиков теми, кто делает это незаконно, представляет особую проблему и детально обсуждается ниже Для тех, кто не является специалистом в области наркологии, важно помнить, что:

-надо начинать с безопасных достаточно низких доз и затем постепенно их увеличивать;

-смертельная доза для взрослого, не выработавшего толерантности к метадону, составляет около 50 мг;

-при возникновении сомнений следует обратиться за консультацией в наркологическую службу и/или продолжить наблюдение за пациентом для более точной

оценки его состояния Неспециалисты не должны выписывать более 50 мг метадона, пока не

установится толерантность.

Когда происходит подбор дозы, необходимо учитывать следующие факторы:

-насколько клиент в состоянии контролировать употребление наркотиков;

-уровень его мотивации перестать принимать незаконные наркотики;

-имеют ли место инъекции наркотиков,

-когда планируется повышение дозы:

-каков риск передозировки;

-есть ли вероятность параллельного употребления клиентом алкоголя и прочих депрессантов

Помните гораздо проще повысить дозу, если она окажется недостаточной, чем, напротив, предложить клиенту сократить прием метадона, вызвав тем самым его решительное несогласие.

Эквивалентные дозировки метадона

Нельзя добиться точного перевода воздействия и потенциала зависимости других опиатов в "метадоновый эквивалент". Потому, таблицами, приводимыми ниже, следует пользоваться с осторожностью, учитывая приведенные выше пояснения

Фармацевтические опиаты

88

Пересчет незаконного героина на метадоновый эквивалент

Пересчет потребляемого клиентом незаконного героина на метадон - процесс сложный, требующий учета многих факторов, о которых говорится в разделе 6' Оценка

Многое тут зависит от местных особенностей Приводимая ниже таблица дает лишь общие ориентиры, вовсе не заменяя собой

точку зрения специалистов из вашей местной наркологической службы, с которыми

следует поддерживать контакт

Перевод унций в граммы

Героин приобретается оптом в долях унций Если клиент сообщает о потреблении героина в унциях, для перевода указанного количества в граммы пользуйтесь таблицей

Регулирование дозы

Это особенно необходимо в первые три дня терапии для того, чтобы не допустить

появления симптомов отмены у клиента и воспрепятствовать его переходу на незаконные опиаты Клиент должен в этот период находиться под наблюдением, чтобы можно было вовремя распознать признаки симптомов отмены Если это и впрямь имеет место, суточная доза может быть увеличена на 10 - 20% К третьему дню курса суточная доза должна стать разумной основой для долгосрочной терапии - или быть пониженной