4 курс / Общая токсикология (доп.) / Психотерапевтические_техники_для_наркозависимых_пациентов_с_коморбидными

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании

Психотерапевтические техники для работы

ñнаркозависимыми пациентами

ñкоморбидными личностными аномалиями (психопатиями)

âпрограммах медико-социальной реабилитации

Методические рекомендации

Павлодар

2005

1. Введение.

Под расстройствами личности в международных классификациях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, которые препятствуют социальной адаптации. В нашей стране для этих случаев обыч- но используется термин “психопатия”, предложенный В.М.Бехтеревым еще в 1886 году.

Психопатия - это аномалия характера, которая, по словам выдающегося московского психиатра П. Б. Ганнушкина, определяет психический облик, накладывая властный отпечаток на весь душевный склад, в течение жизни не подвергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает приспособляться к окружающей среде. Эти признаки О. В. Кербиковым были положены в основу диагностических критериев психопатии:

1)тотальность патологических черт характера; они проявляются всюду - дома и на работе, в труде и на отдыхе, в условиях обыденных и при эмоциональных стрессах;

2)стабильность патологических черт характера; они сохраняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выявляются в разном возрасте, чаще всего в подростковом, иногда

-с детства, реже - при взрослении;

4

3) социальная дезадаптация является следствием именно патологических черт характера, а не обусловлена неблагоприятной средой.

Конституциональные (генуинные, “ядерные”) психопатии обусловлены наследственностью и проявляются даже при самых благоприятных условиях непосредственного социального окружения. Обычно у кого-то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается проследить подобные же патологические черты характера.

Психопатическое (патохарактерологическое) развитие (“приобретенные психопатии”, “патохарактерологические формирования”) является следствием неправильного воспитания или продолжительного дурного влияния окружающей среды, особенно если это приходится на подростковый возраст - период становления характера. Однако далеко не у всех под влиянием одинаковых хронических психогенных факторов наступает психопатическое развитие. Неблагоприятные влияния должны упасть на подходящую почву, которой чаще всего служит акцентуация характера. При этом необходимо не просто любое продолжительное неблагоприятное социально - психологическое воздействие, а лишь такое, которое адресуется к “месту наименьшего сопротивления” данного типа акцентуации. Лишь исключительно тяжкие условия способны сформировать психопатию на любой почве, например - воспитание с раннего детства до юности в закрытом учреждении с суровым режимом и жестокими взаимоотношениями.

Органические психопатии являются результатом пренатальных, натальных и ранних постнатальных (первые 2—3 года жизни) вредных воздействий на формирующийся мозг. Этими вредными воздействиями могут быть тяжелые токсикозы беременности, травмы плода во время беременности и родов, внутриутробные и ранние мозговые инфекции и нейроинтоксикации, длительные истощающие соматические заболевания с первых месяцев жизни. Органические психопатии проявляются с детства, но при взрослении могут сглаживаться.

5

Психопатоподобные расстройства на почве резидуальных органических поражений мозга возникают после черепномозговых травм, мозговых инфекций и нейроинтоксикаций, перенесенных в возрасте, когда формирование мозга уже завершено, т. е. после 3-4 лет жизни.

Психопатоподобные (псевдопсихопатические) расстройства при шизофрении наблюдаются в виде самостоятельной психопатоподобной формы, во время ремиссии после перенесенного приступа или как один из вариантов исхода заболевания (резидуальная шизофрения). Они могут маскироваться психопатоподобным поведением, особенно в подростковом и юношеском возрасте при аффективных психозах (маниакально-депрессивном, шизоаффективном) как депрессивные, так и гипоманиакальные фазы.

2. Классификации психопатий.

Классификации психопатий весьма разнообразны. Были попытки все разновидности психопатий свести к двум — возбудимой и тормозимой; были описания, включающие более десятка типов. В МКБ-10 включены следующие типы:

Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия) по ÌÊÁ-10 характеризуется следующими чертами характера: неспособностью переживать наслаждение (ангедония); эмоциональной холодностью и неспособностью выразить чувства приязни или неприязни к другим лицам; слабой реакцией на похвалу и порицание; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фантазированию про себя (аутистическое фантазирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостатком тесных доверительных контактов с другими; затруднением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентрич- ными поступками. Шизоида можно разглядеть с первых лет жизни - такие дети предпочитают играть одни.

Наиболее яркой чертой характера у них служит замкнутость и необщительность (с детства предпочитали играть

6

одни). Они часто живут своими необычными интересами и увлечениями, в области которых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой - либо узкой отрасли, глубокий интерес к философским и религиозным вопросам, необычные коллекции и др.). Увлечения и фантазии заполняют их внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивыми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциональная сдержанность у них выглядит как холодность, хотя внутренние переживания могут быть сильными и глубокими. Им трудно устанавливать неформальные, эмоциональные контакты. Недостаток интуиции проявляется их неумением понять чу- жие желания, опасения, переживания. Эти люди склонны к нонконформизму - не любят поступать “как все”. Они тяжело переносятся ситуации, где надо быстро и без разбора устанавливать неформальные контакты, а также насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир.

Диссоциативное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство личности) по МКБ - 10 распознается по следующим признакам: пренебрежение чувствами других лиц и недостаток эмпатии - способности проникновения в их переживания; безответственность и игнорирование социальных норм, правил и обязанностей; неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими; низкая толерантность к фрустрации (невозможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жаловаться на неудачи; постоянная раздражительность. Неустойчивый тип личности выдает себя уже либо с момента поступления в школу и с наступающей необходимостью сменить удовольствие игр на учебный труд, либо с пубертатного периода, когда спонтанно складывающиеся группы сверстников позволяют вырваться из - под родительской опеки.

7

Главной чертой таких личностей является постоянная жажда легко доступных развлечений и наслаждений, праздного образа жизни с уклонением от всякого труда, учебы, выполнения любых обязанностей как общественных, так и семейных. С подросткового возраста эти люди тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит им лишь источником наслаждения. Они не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям. К своему будущему они равнодушны - живут настоящим. Такие люди слабовольны и трусливы, от любых трудностей и неприятностей они стараются убежать; одиночество переносят плохо – не способны сами чем-нибудь занять себя. Пагубной для них оказывается ситуация безнадзорности, отсутствия опеки и строгого контроля.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (эмоционально-лабильный тип психопатии, эксплозивная, аффективная, импульсивная, возбудимая, эпилептоидная психопатии) по ÌÊÁ-10 представляет собой сборную группу с различными нарушениями эмоциональной сферы.

Эксплозивная (аффективно-лабильная) психопатия

характеризуется эмоциональными вспышками по малейшему поводу, но гнев легко сменяется слезами, брань и швыряние вещей — стенаниями, агрессия к другим — нанесением самоповреждений, покушениями на самоубийство. Настроение часто меняется, что ведет к неусидчивости, несобранности, отвлечению. Они совершенно невыдержанны, “вскипают” при малейших замечаниях или противодействии, крайне болезненно реагируют на эмоциональное отвержение и любые стрессы.

Эпилептоидная психопатия отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически возникают состояния дисфории – мрачно-злобного настроения. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней. Аффективным бурным реакциям обычно предшествует по-

8

степенное “закипание” сначала подавляемого раздражения. Иногда выявляются нарушения влечений, чаще всего садист- ско-мазохистские склонности. Им доставляет удовольствие мучить других, изощренно издеваясь или жестоко избивая людей слабых, беззащитных, зависимых от них, неспособных дать им отпор. Нередко еще с детства они любят истязать и убивать животных. Но они могут получать чувственное наслаждение, причиняя боль себе порезами, ожогами от горящих сигарет. Состояние алкогольного опьянения у них чаще протекает по дисфорическому типу. Попытки суицида у них могут быть как демонстративными с целью кого-то ими шантажировать, так и во время дисфории с действительным намерением покончить с собой.

Гистрионическое расстройство личности (истериче- ская психопатия), согласно ÌÊÁ-10, может быть диагностировано при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций; внушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной аффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянного желания быть оцененным и легкой уязвимости; жажды ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивного поведения (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей. Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, демонстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость, нередко особо подчеркиваемая, на самом деле избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Но вместе с тем у них высок уровень притязаний: они претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности. Под влиянием тяжелых психических травм могут возникать истерические психозы — сумеречные состояния, псевдодеменция и др.

9

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия) по ÌÊÁ-10 характеризуется нерешительностью, постоянными сомнениями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекционизмом (т.е. стремлением всегда достигать наивысших результатов, все сделать наилучшим образом независимо от малой степени важности дела); потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в незначащих вещах и утратой широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать удовольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограниченной способностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись, установленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью планировать всякую деятельность заранее в самых незначительных деталях. Психастенические черты нередко наиболее ярко проявляются в начальных классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Почти постоянно у этого типа людей наблюдаются навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные “приметы” и “запреты”. Они могут то усиливаться, то ослабевать (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по одному маршруту, не прикасаться ни к чему черному и т. п.). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в малейших деталях, мелочное соблюдение правил служат компенсацией при постоянном опасении за будущее - свое и своих близких. Утрированными могут оказаться другие компенсаторные механизмы: нерешительность при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость - неожиданной и ненужной безапелляционностью.

10