4 курс / Общая токсикология (доп.) / Психотерапевтические_техники_для_наркозависимых_пациентов_с_коморбидными

Данный тип психопатии обычно проявляется со школьных лет, но усиливается, когда человек начинает жить самостоятельно, и возникает необходимость нести ответственность за себя и за других людей.

Тревожное (“избегающее”) расстройство личности

(сенситивная психопатия) по критериям МКБ - 10 может быть распознано по постоянному чувству внутреннего напряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности, неуверенности в себе. А также по постоянным попыткам понравиться и быть принятым другими; по повышенной чувствительности к критике со стороны окружения; по склонности отказываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не будет уверенности, что они не будут подвергнуты критике; по крайне ограниченному кругу лич- ных пристрастий; тенденции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуаций, стремлением избегать некоторых из них, что, однако, не достигает устойчи- вых фобий (навязчивых опасений); по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать себя в безопасности.

Большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности составляют две главные черты расстройства. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя - следствие отъединения от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому они привыкли и кому доверяют, они достаточно общительны. Невыносимой для них оказывается обстановка, в которой они становятся предметом недоброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень, или они подвергаются несправедливым обвинениям. Такие люди склонны к депрессивным реакциям, во время которых они могут исподволь и тайком подготовлять самоубийство или оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения тяжких повреждений или убийств обидчиков).

11

Зависимое расстройство личности по критериям МКБ - 10 соответствует одному из видов астенической психопатии. Этот тип расстройства характеризуется склонностью перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого они зависимы, пренебрегая при этом собственными желаниями. Люди с зависимым расстройством личности оценивают себя как беспомощных, некомпетентных и невыносливых. Им свойственны страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не переносят одиночества, у них возникает чувство опустошенности и беспомощности, когда обрываются связи с теми от кого зависели; ответственность за несчастья такие личности переносят на других.

Смешанные типы расстройства личности диагностируются, когда трудно установить отдельный тип èç-çà того, что черты разных типов представлены относительно равномерно. Однако совершенно “чистые” типы психопатий встре- чаются относительно редко. Тип расстройства личности следует определять по преобладающим чертам. Так же, как при акцентуациях характера, смешанные типы могут быть промежуточными (преимущественно наследственно обусловленными; например – шизоидно-эпилептоидная психопатия) или амальгамными (на эндогенное ядро одного типа наслаиваются черты другого вследствие длительного неблагоприятного влияния среды). Например, на конституциональные черты эмоциональной лабильности при воспитании в детстве как “кумира семьи” накладываются гистрионические, т.е. истероидные, черты.

Органические психопатии чаще всего бывают смешанными, представляя собой различные сочетания эмоционально - лабильных, гистрионических и диссоциативных черт (т.е. эксплозивной, истерической и неустойчивой психопатии). Диагностика органических психопатий основывается на следующих признаках. В анамнезе имеются внутриутробные, родовые и ранние постнатальные (первые 2-3 года жизни) че-

12

репно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксикации. Выявляется резидуальная неврологическая “микросимптоматика”: асимметрия лицевой иннервации, нерезкие глазодвигательные нарушения, неравномерность сухожильных и кожных рефлексов, легкие диэнцефальные расстройства. На рентгенограмме черепа видны аномалии оссификации и признаки повышения внутричерепного давления. На ЭЭГ обычно встречаются выраженные диффузные изменения. При патопсихологическом обследовании обнаруживаются нарушения внимания, истощаемость при повторении заданий.

Новые трудности в типологии личностных расстройств возникли при переходе на МКБ-10. Для проведения диагностических сопоставлений с прежними отечественными группировками психопатий приводим таблицу их клинических обозначений (с указанием шифра по МКБ-10), используя данные В. Я. Гиндикина и В. А. Гурьевой [1999] (см. таблицу 1). Мы полностью согласны с мнением вышеназванных авторов о том, что имеющаяся в отечественной науке типология личностных расстройств значительно глубже, точнее и шире, чем предлагаемые зарубежные каноны. Однако, в интересах возможного сопоставления равнозначно понимаемых параметров нормы и патологии в области клинической персонологии можно принять ее за основу, не уходя от достижений отече- ственных исследований по проблеме статики и динамики патохарактерологических состояний.

Для преодоления отмеченных противоречий мы рассмотрим современную типологическую характеристику личностных расстройств в данной главе, а клиническую и динамическую оценку в последующих разделах работы.

В учение о психопатиях много нового внес отечественный психиатр О. В. Кербиков. Его заслуга состоит в том, что он убедительно раскрыл недостаточность сведения генеза психопатий только к конституционально-генетическому фактору. Психопатии могут быть не только “врожденными” (ядерными), но и “краевыми”, сформировавшимися в результате пато-

13

Таблица 1.

Клинические обозначения личностных расстройств

14

характерологического (“анормального”) развития личности. “Краевая” психопатия возникает под влиянием хронического психогенного травмирования, неправильного воспитания и неблагоприятных социально-психологических факторов. При этом возникающий патологический сдвиг нередко “отрывается” от первопричины и начинается патологическое “саморазвитие” характера (психогенный повод исчезает, а патологические изменения личности продолжают нарастать). В отечественной психиатрии психопатию рассматривают, как патологический характер, который сформировался под влиянием различных неблагоприятных, врожденных или приобретенных факторов, на основе аномалий высшей, нервной деятельности. При психопатиях наблюдается склонность к необычному поведению, которое в значительной степени отклоняется от ожиданий окружающих, к резким беспричинным сменам настроения, что приводит к нарушению профессиональной или социальной адаптации.

Для классификации психопатий О. В. Кербиков взял типы высшей нервной деятельности по И. П. Павлову и, прежде всего, разделил их на возбудимые (эксплозивные, эпилептоиды) и тормозимые (астеники, психастеники и шизоиды).

Личностные расстройства возбудимого круга имеют наиболее широкое распространение среди личностных девиаций (по Э. Крепелину они составляют 1/3 всех психопатий), представляющих собой сборную группу патохарактерологических феноменов. В патофизиологическом смысле эта группа представлена утрированным вариантом сильного неуравновешенного (“безудержного”) типа высшей нервной деятельности, с недостаточностью внутреннего (активного) торможения и преобладанием над ним раздражительного. Согласно выводам О. В. Кербикова (1962, 1971) обширная, сборная группа возбудимых психопатов характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, несдержанностью, повышенной готовностью к вспышкам гневливого раздражения и наклонностью неадекватно реагировать с сильной злобой по малейшему поводу. Для них характерны: крайняя степень импульсивной жиз-

15

ни, расторможенность, чрезвычайная сила и напряженность влечений, склонность к рискованным действиям, а в некоторых случаях - к перверсиям, к сексуальным эксцессам. Как следствие такой патологической недостаточности часто обнаруживается криминальный образ жизни, когда деструктивное воздействие преступного окружения усиливает психопатический облик и усугубляет жизненный прогноз. Эти люди с трудом удерживаются в обществе и слабо уживаются с законом, а наказание воспринимают как проявление несправедливости, поэтому наказания почти не дают исправительного эффекта. Однако планомерные психокоррекционные вмешательства иногда содействуют обретению сдержанности, рассудительности, уравновешенности.

Существенной особенностью возбудимого характера является склонность к эпизодически развивающимся расстройствам настроения - или спонтанно возникающих, или же обусловленных реактивно, под влиянием неблагоприятных переживаний. Для такого эмоционального состояния, типична трех мерность: наличие злобности, тоски и страха. Продолжительность этих расстройств настроения недолгая - несколько ча- сов или дней. Однако, именно на них приходятся наиболее бурные и безрассудные вспышки необузданности и насильственных актов. Под влиянием алкоголя, который они обыкновенно переносят очень плохо, усугубляются конфликтность и драчливость. Патологические свойства возбудимых психопатов не остаются неизменными, иногда под влиянием повторных психогений возникают вторичные, факультативные черты характера. Так, нередко разрядка эмоционального напряжения достигается за счет демонстративного, утрированного выражения недовольства, ярости, истерик, истерических депрессивных картин, склонности к театральным позам и поступкам (в том числе демонстрации самоповреждений). В ряде случаев на почве якобы учиненной “социальной несправедливости” формируются сутяжно - паранойяльное развитие, а при наличии незначительного соматического неблагополучия лич-

16

ность переходит на путь стойкого ипохондрического реагирования. Однако во всех указанных случаях возбудимая личность в силу бедности психологических мотивов демонстрирует узкую направленность интересов, одностороннюю эгоистическую ценностную ориентацию и скудость притязаний. При всей стеничности, целеустремленности и упорстве характера социальная ценность и ролевые функции у них весьма ограничены и сопряжены с ригидным и шаблонным исполнением своих общественных обязанностей.

3. Установление рабочих отношений между психотерапевтом и наркозависимым пациентом с возбудимым (диссоциативным, импульсивным) расстройством личности.

Отношения психотерапевта и пациента, зависимого от наркотиков, с возбудимым расстройством личности играют наиболее важную роль, чем в остальных случаях. Многие из проблем возбудимой личности касаются межличностных отношений и клиент “отыгрывает” их в отношениях с психотерапевтом так же, как он делает это на психотерапевтической сессии. Хотя это очень усложняет психотерапию, но вс¸ же дает психотерапевту возможность наблюдать межличностные проблемы при их возникновении, не полагаясь на описания этих проблем пациентом и использовать эти отношения, чтобы работать с предубеждениями пациента относительно других людей; формировать более адаптивное поведение в межличностном общении. Установление психотерапевтических отношений сотрудничества с возбудимым пациентом является сложным процессом. Сотрудничество требует некоторой степени доверия и близости; однако доверие и близость первоначально кажутся невыносимо опасными для большинства возбудимых личностей. Стратегические, сфокусированные на проблеме психотерапевтические подходы требуют, чтобы психотерапевт и пациент договорились о целях и последовательно достигали их на каждой сессии. Но проблемы

17

возбудимой личности с недостатком ясного устойчивого чувства идентичности создают путаницу с целями и приоритетами, то есть они, вероятно, будут меняться каждую неделю. Психотерапевты, как правило, привыкли к установлению довольно прямых деловых отношений с пациентами, при которых минимизируется “перенос” и другие сложности в межличностных отношениях. Однако возбудимые личности, известные своими интенсивными эмоциональными реакциями на психотерапевтической сессии, могут резко реагировать на психотерапевта, несмотря на его прямой и открытый подход. Психотерапевты ожидают, что быстро и эффективно помогут своим пациентам измениться, но возбудимые личности ча- сто боятся внезапных изменений, сопротивляются им и обыч- но таким пациентам требуется намного больше 15 - 20 психотерапевтических сессий. Психотерапевты, которые пытаются работать с возбудимыми личностями, не принимая во внимание эти особенности, рискуют тем, что лечение окажется неэффективным, пациенты преждевременно закончат психотерапию или будет спровоцирован серьезный кризис. Поскольку возбудимая личность через болезненные переживания обнаруживает, что доверять другим людям очень опасно, и понимает, что отношения между пациентом и психотерапевтом - это отношения, в которых он иногда будет, весьма уязвим, едва ли продуктивно пытаться установить доверие через убеждение, спор или указывая на свои дипломы. Возбудимая личность не настолько наивна, чтобы поверить кому-нибудь просто потому, что кто-то говорит, что ему можно доверять, или что он имеет диплом. Наиболее эффективно устанавливать контакт через открытое признание и принятие трудностей клиента в установлении контакта с психотерапевтом, после чего необходимо, проявляя осторожность, последовательно зарабатывать авторитет своим поведением. Важно уделить особое внимание тому, чтобы ясно, уверенно и честно общаться с пациентом, избегать разногласий, поддерживать соответствие между словами и невербальным по-

18

ведением и следовать достигнутым соглашениям. Через некоторое время этот подход создаст основу для доверия. Важно не оказывать давления на пациента, чтобы он чем-то рисковал в процессе психотерапии, пока не будет установлен достаточный уровень искренности, и уяснить для себя, что пациент имеет право не разговаривать на болезненные темы, пока не почувствует, что готов к этому. Для психотерапевта важно продумать, как далеко он хочет зайти в своей отзыв- чивости, и установить четкие, жесткие границы. Если психотерапевт непоследователен в установлении границ, пациенту будет нужно неоднократно проверять психотерапевта, чтобы определить каковы фактические границы. Если психотерапевт будет не в состоянии установить подходящие границы и начнет возмущаться требованиями пациентов, то по всей вероятности это возмущение будет препятствовать психотерапии. Но если психотерапевт способен установить четкие границы и быть отзывчивым в пределах этих границ, то большинство возбудимых пациентов смогут приспособиться к этим границам. Часто дискомфорт возбудимой личности в связи с близостью будет простираться на некоторые аспекты обстановки, в которой проводится психотерапия; когда это происходит, то тонкие аспекты межличностного взаимодействия между психотерапевтом и пациентом могут вызвать у пациента интенсивную тревогу. Такие простые вещи, как рукопожатие, прямой зрительный контакт, изменение позы психотерапевта могут создавать для пациента значительный дискомфорт. Может быть полезным избежание физического контакта, дружеских отношений или самораскрытия психотерапевта в начале психотерапии, чтобы не превысить толерантность пациента к близости. Однако психотерапевту трудно предвидеть, какие действия могут вызвать у пациента дискомфорт, и для психотерапевта может стать продуктивным то, нужно просто быть внимательным к признакам дискомфорта со стороны пациента и при его возникновении проявлять максимум чуткости. Явлению переноса или эмоциональ-

19

ной реакции пациента на психотерапевта в процессе групповой психотерапии возбудимых личностей уделяют особое внимание. Это может создавать проблемы для психотерапевтов, которые не привыкли сталкиваться с сильными, не спровоцированными, эмоциональными реакциями пациентов. Реакции переноса могут легко быть поняты в когнитивных терминах, если мы выдвигаем гипотезу, что пациент реагирует на основе обобщенных убеждений и ожиданий, вместо того, чтобы реагировать на психотерапевта как на человека.

В неоднозначной межличностной ситуации типа психоаналитической психотерапии многие из реакций человека основаны на его убеждениях и ожиданиях, так как поведение психотерапевта трудно интерпретировать. Активный, директивный психотерапевтический подход, используемый в групповой психотерапии, позволяет избежать этой ситуации, потому что психотерапевт играет прямую, однозначную роль. Но это не устраняет интенсивных эмоциональных реакций полностью, особенно у возбудимых личностей, которые имеют твердые убеждения относительно человеческой природы и которые бдительны по отношению к любому признаку того, что могут сбыться их опасения или оправдаться их надежды. Например, возбудимые пациенты убеждены в том, что люди, наделенные властью, враждебны, манипулятивны и склонны к установлению контроля.

Трансцендентный подход позволяет избежать значительной доли сопротивления, с которым сталкивается психотерапевт, если он просто пробует убедить пациента, что мир не черно-белый. Немного поупражнявшись, возбудимые личности могут научиться преодолевать сво¸ дихотомическое мышление, постепенно уменьшая его. Многие возбудимые пациенты полагают что, если они выразят такие чувства как гнев, это приведет к немедленному отвержению или нападению. Психотерапия представляет собой ситуацию, в которой пациент может экспериментировать с выражением чувств, не боясь разрушительных последствий. Психотерапевт может осу-

20