6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_трупа_Под_ред_А_А_Матышева
.pdfВ сельских населенных пунктах, не имеющих учреждений здравоохранения, в которых работают врачи, фельдшера выдают фельдшерскую справку о смерти
(ф. № 106-1/у-84).
2. Порядок выдачи врачебного свидетельства о смерти.
2.1.Врачебное свидетельство о смерти выдается родственникам умершего или другим лицам, указанным в п. 1.1, под расписку на корешке врачебного свидетельства о смерти, остающегося в учреждении здравоохранения. Выдача трупа без врачебного свидетельства о смерти запрещается. В случае, когда захоронение умершего производится учреждением здравоохранения, последнее обязательно заполняет врачебное свидетельство о смерти и представляет его в 3-дневный срок в органы загса для регистрации.
Примечание. В случае утери врачебного свидетельства о смерти лицом, его получившим, на основании его письменного заявления выдается новое свидетельство с пометкой «дубликат».
2.2.Врачебное свидетельство о смерти выдается лечащим врачом учреждения здравоохранения на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти,
или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия.
Примечание. Патологоанатомическому вскрытию подлежат все умершие
вучреждении здравоохранения. Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия в самых исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач
дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия. Отмена вскрытия не допускается: в случаях смерти больных, пробывших в учреждениях здравоохранения менее суток, при инфекционных заболеваниях и при подозрении на них, во всех случаях неясного прижизненного диагноза, в случаях смерти после диагностических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий.
При наличии подозрения на насильственную смерть или если смерть последовала от механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне учреждения здравоохранения, при внезапной смерти детей, не находившихся под медицинским наблюдением, а также на умерших, личность которых не установлена, врачебное свидетельство о смерти выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия.
2.3.Запрещается выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без личного установления врачом (или работающим с ним средним медицинским работником) факта смерти. В исключительных случаях свидетельство о смерти может быть выдано врачом, установившем смерть только на основании осмотра трупа (при отсутствии подозрения на насильственную смерть). Это не распространяется на судебно-медицинских экспертов, которым запрещается
выдавать врачебное свидетельство о смерти только на основании наружного осмотра трупа.
2.4.Врачебное свидетельство о смерти — это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах загса, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причины смерти и
качества заполнения врачебного свидетельства о смерти зависит точность и достоверность статистической информации о причинах смерти.
Врачебные свидетельства о смерти выдаются с пометкой «окончательное» либо «предварительное», или «взамен предварительного». Такой порядок принят в
целях обеспечения большей достоверности регистрируемых причин смерти и для того, чтобы не задерживать регистрации смерти в органах загса и погребения.
2.4.1.Врачебное свидетельство о смерти с отметкой «предварительное» выдается в случаях, когда для установления или уточнения причины смерти
необходимо произвести дополнительные исследования или если к моменту выдачи свидетельства род смерти (несчастный случай вне производства или в связи с производством, самоубийство, убийство) не установлен, но в дальнейшем может быть уточнен.
2.4.2.После уточнения причины смерти и рода смерти составляется новое свидетельство и с отметкой «взамен предварительного» пересылается
учреждением здравоохранения непосредственно статистическому управлению (города, области, края, республики) не позднее чем через месяц.
В отдельных случаях по письменному заявлению родственников им может быть выдано новое врачебное свидетельство о смерти «взамен предварительного» для предъявления в органы загса с целью получения нового «Свидетельства о смерти», выдаваемого органами загса, в котором будет указана уточненная причина смерти.
Примечание. Если было выдано врачебное свидетельство о смерти с пометкой «окончательное», но в дальнейшем выявилась ошибка в записи диагноза, следует составить новое врачебное свидетельство о смерти с надписью, сделанной от руки, «взамен окончательного врачебного свидетельства о смерти №...» и направить непосредственно в статистическое управление (города, области, края, республики).
2.5.Главный врач (руководитель) учреждения здравоохранения обязан
обеспечить контроль за достоверностью составленных врачами врачебных свидетельств о смерти, своевременностью их выдачи родственникам умершего,
атакже за составлением и представлением в органы загса врачебных свидетельств о смерти в случаях захоронения умершего учреждением здравоохранения.
2.6.Бланки врачебных свидетельств о смерти, сброшюрованные в книжки, хранятся у главного врача (руководителя) учреждения или его заместителя, так же как и корешки выданных врачебных свидетельств о смерти, записи в которых должны полностью совпадать с записями, сделанными в соответствующих пунктах врачебного свидетельства о смерти.
2.7.Корешки врачебных свидетельств о смерти, используемые для составления отчета учреждения здравоохранения, подлежат хранению по месту
выдачи свидетельств о смерти в течение 1 года после окончания календарного, в котором выдано свидетельство, после чего подлежат уничтожению в соответствии с действующими инструкциями.
2.8.Неправильно заполненные экземпляры врачебных свидетельств о смерти и соответствующие корешки к ним перечеркиваются, делается запись «испорчено» и оставляются в книжке бланков.
2.9.Заведующие городскими (районными) отделами здравоохранения,
главные врачи районов должны выделить специального врача для ежемесячного просмотра и проверки качества заполнения врачебных свидетельств о смерти, поступивших в загс. Врач, ответственный за проверку правильности заполнения врачебных свидетельств о смерти, в случае обнаружения дефектов в заполнении обязан:
а) уточнить данные с врачом, выдавшим врачебное свидетельство о смерти, по первичной медицинской документации и обеспечить составление правильного окончательного врачебного свидетельства, если первоначально было выдано предварительное, или исправленного окончательного, как это рекомендовано в примечании к п. 2.4;
б) обеспечить разбор неправильно заполненных врачебных свидетельств
осмерти на врачебных конференциях, медицинских советах и т. д.
3. Порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти.
3.1.Врачебное свидетельство о смерти заполняется ручкой, разборчивым
почерком.
3.2.Заполнение врачебного свидетельства о смерти производится вписыванием необходимых сведений или подчеркиванием соответствующих обозначений.
3.3.Заполнению подлежат все пункты свидетельства, при отсутствии тех или иных сведений следует записать «не известен», «не установлен» и т. д.
Правильность и полнота заполнения каждого из пунктов свидетельства о смерти обеспечит полноценную статистическую разработку их.
3.4.Перед заполнением врачебного свидетельства о смерти на нем и на корешке к свидетельству о смерти проставляется № учреждения по общесоюзному классификатору предприятий и организаций (ОКПО) и через дробь — порядковый номер свидетельства, делается пометка о характере заполняемого свидетельства: «окончательное», «предварительное» и т. д.
3.5.В п. 7 указывается адрес постоянного места жительства умершего.
3.6.В п. 9 после уточнения обстоятельств данного случая смерти указывается, вследствие чего произошла смерть (заболевание, несчастный случай и т. д.). Если же не представляется возможным установить род смерти, подчеркивается «род смерти не установлен».
3.7.В п. 11 врач, заполняющий свидетельство о смерти, указывает свои фамилию, имя, отчество, должность; отмечает основание, позволяющее ему определить последовательность патологических процессов, приведших к смерти, и указывает причину смерти.
Порядок записи причин смерти, предусмотренный в свидетельстве, в
соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения
должен помочь врачу из комплекса взаимодействующих заболеваний выделить тот патологический процесс, который непосредственно привел к смерти, и те заболевания, которые способствовали смертельному исходу, оказав неблагоприятное влияние на течение основного заболевания.
Начальной (основной) причиной смерти следует считать то первоначальное заболевание или травму, которое непосредственно или через ряд последующих процессов вызвало смерть.
3.8. Причина смерти записывается врачом в двух частях п. 11 свидетельства. Первая часть подразделяется на 3 строки (а, б, в). В этой части указываются этиологически и патогенетически связанные заболевания. В строке а)— непосредственная причина смерти, то есть заболевание, приведшее к смерти, или осложнение основного заболевания; в строке б) и в) — основное (первоначальное) заболевание, то есть заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти.
Таким образом, последняя запись должна соответствовать начальной (основной) причине смерти. Запись причины смерти может закончиться строкой а), если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть (например, смерть от цереброспинального менингита), либо строкой б), если непосредственная причина смерти вызвана одним заболеванием (например, пневмония при кори). Тогда запись должна быть в таком порядке: пневмония
— (строка а), корь — (строка б).
В каждой строке должно быть записано только одно заболевание.
Во второй части п. 11 врачом отмечаются прочие важные заболевания,
существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, вызвавшего смерть, но причинно не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
Примеры заполнения п. 11 врачебного свидетельства о смерти:
1)I. а) уремия;
б) хронический гломерулонефрит;
в) -
II.—
При разработке в качестве начальной (основной) причины смерти должен быть зашифрован хронический гломерулонефрит.
2)I. а) легочное сердце;
б) диффузный пневмосклероз; в) бронхоэктатическая болезнь.
II. —
При шифровке в качестве основной причины должна быть отобрана бронхоэктатическая болезнь.
3)I. а) разрыв стенки левого желудочка; б) острый инфаркт миокарда;
в) -
II. Сахарный диабет.
При шифровке отбирается острый инфаркт миокарда.
3.9.При записи диагноза нельзя допускать неопределенности,, ограничиваться общими указаниями и указанием симптомов. Например, воспаление легких, нефрит, рак, почечная колика и т. д.. Следует указывать форму, стадию и локализацию заболевания. Например, очаговое воспаление легких, острый (хронический) нефрит, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, рак шейки матки, мочекаменная болезнь и т. д.
3.10.При заполнении п. 11 врачебного свидетельства о смерти на умершую беременную, роженицу, родильницу рекомендуется записи делать в следующем порядке:
— в случае смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате вмешательств, неправильного ведения родов и т. д. сведения о причине смерти записываются в части I, строках а, б, в. Запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами, послеродовым периодом. Например, должно быть записано: послеродовое кровотечение; кровотечение, угрожающий аборт; острая сердечная недостаточность, наркоз во время родоразрешения;
— в случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате существовавшей у нее прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности (диабет, сердечно-сосудистое заболевание, туберкулез и др.), не связанной с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности, сведения о причине смерти также записываются в части I, строках а, б, в, но при этом в части II делается запись о беременности и ее сроке;
— во всех случаях смерти женщин в послеродовом периоде в пределах 42 дней после родов в части II делается запись: послеродовой период ... день.
3.11.В случаях смерти от травмы в п. 11 указывается локализация и характер травмы. Например, перелом основания черепа, проникающее ранение грудной полости.
1)I. а) перелом основания черепа;
б) -II.—
2)I. а) кровотечение;
б) разрыв бедренной артерии; в) открытый перелом средней трети правого бедра.
II.—
В п. 12 следует указать дату травмы: год, месяц, число (строка а), при несчастных случаях, не связанных с производством, указываются вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная и т. д.) (строка б), место и обстоятельства, при которых произошла травма (строка в).
а) 1981, апрель, 10;
б) дорожно-транспортная;
в) шоссейная дорога, сбит автомашиной.
3.12.В п. 10 подчеркивается, кем была установлена смерть.
3.13.В п. 13 указываются наименование медицинского учреждения, дата выдачи его, подпись врача, выдавшего свидетельство о смерти, заверенная печатью учреждения.
3.14.Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его дате, №, записи причины смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах (медицинская карта стационарного больного — ф. № 003/у, история родов — ф. № 096/у, медицинская карта амбулаторного больного — ф.
№025/у и т. д.).
3.15.При наличии бланков врачебного свидетельства о смерти (ф. № 106/у), утвержденного в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.10.80
№1030, разрешается их использование.
Приложение 2
ОБРАЗЦЫ заполнения врачебного свидетельства о смерти
При составлении врачебного свидетельства о смерти иногда допускаются ошибки, причем чаще всего при заполнении пункта 11, в котором должна быть указана причина смерти. Это связано с тем, что порядок заполнения данного
пункта врачебного свидетельства о смерти отличается от принципов формулирования медицинского (судебно-медицинского) диагноза. В диагнозе на первом месте указывается основное повреждение (заболевание) и лишь затем — его осложнения. Во врачебном свидетельстве о смерти вначале (строка «а» пункта 11) должна быть вписана непосредственная причина смерти (обычно какое-либо ближайшее последствие или осложнение основного повреждения, заболевания) и лишь далее (в строке «б» или «в») указывается само это повреждение (заболевание)— основная (начальная) причина смерти. Во всех случаях основное заболевание (повреждение) указывается последним.
Приводим примеры судебно-медицинских диагнозов и записи о причине смерти в п. 11 врачебного свидетельства о смерти.
Травма от падения на плоскости. Закрытая тупая черепно-мозговая травма: линейный перелом затылочной кости, ушиб головного мозга с
массивным кровоизлиянием в мозговое вещество и мягкую мозговую оболочку в областях полюсов и на основании обеих лобных долей, множественные кровоизлияния в стволовые отделы мозга, массивное кровоизлияние в мягкие ткани затылочной области головы.
Выраженный отек и дислокация вещества головного мозга.
I.а) отек и дислокация головного мозга; б) ушиб головного мозга; в) закрытая черепно-мозговая травма.
II. —
Автомобильная травма. Тупая сочетанная закрытая травма груди и живота. Множественные двусторонние переломы ребер (I—X правых и II—XII левых), перелом грудины, VI грудного позвонка, обширный прикорневой разрыв правого легкого, правосторонний гемоторакс (1200 мл), массивная отслойка мягких тканей правой половины груди. Тупая закрытая травма живота, размозжение правой доли печени, разрыв передней стенки желудка, гемоперитонеум (1300 мл). Малокровие органов и тканей.
I.а) острая массивная кровопотеря; б) травматические разрывы правого легкого и печени;
в) множественные переломы костей туловища.
II. —
Резаная рана шеи с полным пересечением трахеи и левой общей сонной артерии. Острая массивная кровопотеря: полосовидные кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца, малокровие внутренних органов и тканей.
I.а) острая массивная кровопотеря;
б) резаная рана шеи с повреждением левой сонной артерии;
в) -
II. —
Огнестрельное слепое дробовое ранение головы. Разрушение головы.
Многооскольчатый перелом костей мозгового и лицевого черепа, полное
разрушение головного мозга с выбросом мозгового вещества из полости черепа.
Атеросклероз венечных артерий сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.
I.а) разрушение головного мозга; б) огнестрельное дробовое ранение головы;
в) -
II. —
Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей — повешение:
одиночная, незамкнутая, косовосходящая, неравномерновы-раженная странгуляционная борозда на шее, кровоизлияния в гру-диноключично- сосцевидных мышцах; точечные кровоизлияния под плевру легких и эпикард; полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах.
I.а) механическая асфиксия от сдавления шеи петлей;
б) - в) -
II. —
Термические ожоги пламенем II—III степени головы, груди, живота и верхних конечностей общей площадью 35% поверхности тела; ожог дыхательных путей. Ожоговый шок (по клиническим данным).
Выраженный атеросклероз аорты, венечных артерий сердца и артерий головного мозга. Атеросклеротический кардиосклероз, неф-росклероз.
I.а) ожоговый шок;
б) термические ожоги тела II—III степени;
в) -
II. Выраженный атеросклероз аорты, венечных артерий сердца и артерий головного мозга.
Острое отравление окисью углерода: токсическая концентрация карбоксигемоглобина в крови (80%), светло-красные трупные пятна, жидкая алая кровь в сосудах и полостях сердца, полнокровие и ярко-красное окрашивание внутренних органов и мышц, копоть на слизистой трахеи и бронхов.
I.а) острое отравление окисью углерода;
б) - в) -
II. —
Гипертоническая болезнь. Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца (толщина ее 1,8 см), увеличение массы сердца (550 г), гиалиноз артериол
головного мозга и почек, артериоло-нефросклероз. Массивное кровоизлияние в
левое полушарие головного мозга в области подкорковых узлов с разрушением мозгового вещества и прорывом крови в желудочки головного мозга.
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
I.а) кровоизлияние в головной мозг;
б) гипертоническая болезнь;
в) -
II. —
Приложение 3
СХЕМЫ ОПИСАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ Схема описания повреждений, причиненных тупыми предметами
1.Локализация — анатомическая область, расстояние в см от анатомических линий и опознавательных точек.
2.Вид повреждения — ссадина, рана и т. п.
3.Форма — в сравнении с геометрическими фигурами или буквами алфавита (у ран - до и после сведения краев).
4.Размеры — общие по двум взаимно перпендикулярным ли-ниям, размеры отдельных деталей.
5.Характер краев - неровности, осаднение, кровоподтечность, отслоение.
6.Особенности концов - их форма, наличие надрывов.
7.Стенки и дно - неровности, кровоподтечность, размозженность, наличие тканевых перемычек, инородных включений и пр.
8.Состояние окружающей кожи — следы крови, другие загрязнения.
Схема описания ран, причиненных острыми предметами
1.Локализация — место расположения раны по отношению к
анатомическим ориентирам с указанием расстояния от подошвенных поверхностей стоп.
2.Форма раны до и после сведения краев.
3.Направление длинника раны — ориентировать по циферблату часов.
4.Размеры — длина и ширина кожной раны до и после сведения краев, глубина раневого канала, длина отдельных надрезов.
5.Особенности краев и концов раны.
6.Стенки раневого канала.
7.Состояние окружающей кожи и волос, следы крови.
Схема описания огнестрельных ран
1.Локализация с указанием высоты расположения (расстояния от
подошв).
2.Форма раны, наличие или отсутствие дефекта (минуса-ткани), его
форма.
3.Общие размеры раны, размеры дефекта, отдельных деталей (лучей разрывов, надрывов и т. п.).
4.Характер краев — ровные, неровные, с надрывами, отклонение внутрь или кнаружи; наличие поясков осаднения, обтирания, их форма, ширина, цвет.
5.Особенности тканей в глубине раны — цвет мягких тканей, глубина отслойки кожных лоскутов, наличие инородных частиц {копоть, порошинки, нити одежды).
6.Состояние кожи вокруг раны — наличие пергаментации, состояние волос (опаление, расщепление), наличие и особенности отпечатка дульного конца оружия (штанцмарки), отложение копоти (форма, размеры, цвет),