6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_трупа_Под_ред_А_А_Матышева

Рис. 12. Вскрытие полости черепа и извлечение головного мозга: а) распил свода черепа; б) разъединение недопиленных мест долотом;

в) отделение свода черепа; г) извлечение головного мозга.

Для извлечения головного мозга следует отодвинуть пальцами левой руки лобные доли на себя, рассечь сосуды и нервы на основании черепа, перерезать

намет мозжечка по задним краям пирамид височных костей и пересечь в глубине затылочного отверстия спинной мозг. Головной мозг укладывают

основанием кверху и осматривают мягкую мозговую оболочку со стороны основания, а также артерии и корешки спинномозговых нервов. Кончиком ножа рассекают твердую мозговую оболочку вокруг гипофиза и, подтягивая оболочку пинцетом, вынимают гипофиз из турецкого седла.

Для осмотра костей основания черепа необходимо снять с них твердую мозговую оболочку с помощью пинцета Шора. Осматривают переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки (наличие трещин, переломов, патологических изменений).

Существует несколько методов вскрытия головного мозга, но чаще применяется способ Флексига (рис. 13, а).

а б Рис. 13. Линии разрезов головного мозга по Буяльскому-Флексигу (а) и по

Фишеру (б)

Головной мозг укладывают основанием книзу, лобными долями вправо от вскрывающего. Производят один горизонтальный разрез на высоте 3— 4 см от основания, начиная от полюсов лобных долей до середины: височных долей.

Отсюда разрез несколько приподнимают кверху, заканчивая его в верхней части затылочных долей (чтобы не повредить мозжечок). Таким образом мозг разрезается на две половины— верхнюю и нижнюю. Отрезанная верхняя половина головного мозга укладывается извилинами книзу. Определяют степень влажности головного мозга, кровенаполнение, состояние мозговых желудочков, их содержимое, четкость границ серого и белого вещества, наличие кровоизлияний, очагов размягчения и т.п. Дополнительно делают вертикальные (фронтальные) разрезы верхней и нижней половины головного мозга.

Вслучаях черепно-мозговой травмы с внутримозговыми повреждениями

предпочтительнее метод вскрытия головного мозга по Фишеру фронтальными разрезами. Головной мозг укладывается основанием кверху, лобными долями к правой руке вскрывающего, и через него проводят 7 фронтальных разрезов: сразу кзади от обонятельных луковиц; кпереди от перекреста зрительных нервов; через мамиллярные тела; у переднего края варолиева моста; через его середину; через переднюю часть продолговатого мозга; через середину олив продолговатого мозга (рис. 13, б). Первые три разреза проводят отвесно, остальные с небольшим наклоном кзади. При необходимости можно делать и большее число разрезов. На плоскостях разрезов определяют участки кровоизлияний в мягкую мозговую оболочку, в глубине борозд, в серое и белое мозговое вещество, в мозговые желудочки.

Заканчивая вскрытие, нужно осмотреть ребра, кости таза и позвоночник на предмет выявления повреждений. Для установления трещин и переломов

ребер их отделяют друг от друга разрезами межреберных мышц до позвоночника и, покачивая каждое ребро, определяют наличие переломов. Кости таза и позвоночник ощупываются. При необходимости отделяют мышцы, выстилающие таз, и тазовую клетчатку.

Для исследования мягких тканей спины и позвоночника труп укладывают на переднюю поверхность тела. Реберным ножом делают разрез кожи вниз от I шейного позвонка до крестца и далее два разреза по ягодицам. Отпрепарировав кожу, исследуют мышцы спины и ягодиц, а также позвоночный столб со стороны его задней поверхности и лопатки. Вскрытие спинномозгового канала

производят распилом задних дужек всех позвонков по бокам от остистых отростков или продольным косым распилом по А. А. Солохину (1958).

Повреждения внутренних органов правильнее отмечать в конце описания каждого органа.

Впроцессе внутреннего исследования или сразу после его завершения изымается материал для дополнительных лабораторных исследований — судебно-химического, судебно-гистологического и др. (см. раздел 4).

Обработка трупа после вскрытия. По окончании исследования из полостей трупа удаляют жидкость. Полости черепа и таза тампонируют сухим гигроскопичным материалом (лигнин, вата). Удаленные кости заменяют деревянными вставками соответствующего размера. Все внутренние органы, в том числе и головной мозг, укладывают в грудную и брюшную полость.

Отпиленные кости черепа и грудину с реберными хрящами приставляют на место и прикрывают кожными лоскутами. Все секционные разрезы и раны зашивают непрерывным швом, вкалывая иглу со стороны подкожной клетчатки и подтягивая нить левой рукой (рис. 14). Труп обмывают и хранят до захоронения в холодном помещении.

3.3. Особенности техники исследования трупа при некоторых видах

смерти При некоторых видах смерти для выявления определенных

патологических состояний и решения специальных вопросов эксперт в процессе вскрытия применяет особые технические приемы.

Особенности исследования трупа при подозрении на смерть от воздушной (газовой) эмболии. Если в морге имеется рентгеновский аппарат, вскрытие трупа в таких случаях следует начать с рентгенографии. На

рентгеновских снимках обычно хорошо заметны пузырьки газа в полостях сердца и в крупных сосудах. Вскрытие начинают с проведения пробы на воздушную эмболию. Секционный разрез начинают от яремной ямки. После отсепа-ровки кожно-мышечного лоскута груди перепиливается поперечно грудина на уровне III ребра, перерезаются хрящи ребер, начиная с III, отделяется грудина с хрящами так, чтобы не повредить околосердечную сумку. Продольным разрезом длиной около 5 см вскрывают сердечную сорочку, осматривают содержимое сумки и сердце, обращая внимание на наличие пузырьков воздуха в венах сердца. Края сумки поднимаются двумя пинцетами или за лигатуры, в сумку наливается вода, сердце погружается в воду.

Удаляется воздух с задней поверхности сердца путем перемещения его пальцем. Под водой производят прокол кончиком ножа передней стенки правых желудочка и предсердия, нож поворачивают на 90°. Выделение

пузырьков воздуха из прокола в воду свидетельствует о положительном результате пробы.

При венозной газовой эмболии проба бывает положительной после прокола правого желудочка и правого предсердия. Однако одновременно следует произвести проколы и левой половины сердца. При отсутствии газовых

пузырьков в полостях сердца рекомендуется провести пробу на газовую эмболию нижней полой вены. Для этого петли тонкой кишки оттесняют влево,

в правую половину брюшной полости наливают воду и под водой производят разрез пристеночной брюшины над нижней полой веной и прокол ее стенки.

Результаты указанных проб имеют диагностическое значение только при отсутствии гнилостных изменений трупа.-

Диагностика пневмоторакса, как и воздушной эмболии, осуществляется

путем рентгенографии трупа до вскрытия и путем проведения специальных проб.

Кожно-мышечный лоскут на боковой поверхности грудной клетки отпрепаровывают в виде кармана, который заполняют водой. В нескольких межреберьях делают прокол ножом мышц и плевры под водой. Выделение пузырьков воздуха свидетельствует о положительной пробе.

Может быть применен также метод чрескожной пункционной диагностики пневмоторакса (Лебедев А. Н., 1983) при помощи специального аппарата. Аппарат до половины заполняют водой, иглу вводят в плевральную полость по передней подмышечной линии в третьем — седьмом межреберье.

Появление пузырьков воздуха из конца трубки свидетельствует о наличии напряженного пневмоторакса. Для выявления закрытого ненапряженного

пневмоторакса на воздухоносное отверстие аппарата одевают резиновую грушу и сжимают ее. Расправление груши понижает давление в аппарате. При

наличии воздуха в плевральной полости он поступает в воду через трубку и выделяется в виде пузырьков.

Особенности исследования трупа при транспортной травме и падении с высоты. Транспортная, в частности автомобильная, травма и

падение с высоты обычно характеризуются возникновением множественных повреждений в нескольких (иногда во всех) частях тела, для выявления которых необходимо проводить дополнительные секционные разрезы. Обычный секционный разрез ниже пупка раздваивается, проводится через середину обеих паховых складок до средней трети бедер. Все мягкие ткани отделяются от костей таза, в результате чего удается хорошо рассмотреть повреждения тазовых костей, сочленений таза и тазобедренных суставов.

Для уточнения локализации и особенностей переломов ребер разрезаются межреберные мышцы и ребра освобождаются от мягких тканей.

Производится дополнительный секционный разрез по задней поверхности тела от затылочной области до крестца, который далее

раздваивается и проводится через обе ягодицы и нижние конечности до пяточных областей. Исследуется состояние мягких тканей спины, поясницы, ягодиц, бедер и голеней. Далее мягкие ткани отделяются от позвоночника, лопаток, задней поверхности тазовых костей и исследуется их целость. При

наличии переломов уточняются их локализация и морфологические

особенности. При необходимости сломанные кости извлекаются из трупа и из них изготавливается костный препарат.

В случаях падений с высоты, кроме того, обязательно исследуются мягкие ткани подошвенной поверхности стоп, пяточные, таранные и другие кости стоп трупа.

Особенности исследования трупа при странгуляционной асфиксии.

При смерти от повешения или удавления петлей измеряют длину трупа с вытянутой вверх рукой, окружность головы, шеи, расстояние от подошв до странгуляционной борозды. При наличии на шее петли ее снимают, сохраняя узел и структуру петли. Если петля одинарная незатягивающаяся, то она перерезается в нескольких сантиметрах от узла, а концы сшиваются нитками. В

случае двойной или множественной петли перерезается и сшивается каждый виток. При наличии на шее затягивающейся петли шариковой ручкой отмечается место расположения узла, петля расслабляется, снимается через голову, затем узел фиксируется нитками на месте отметки.

При описании странгуляционной борозды вначале дают общую, затем детальную ее характеристику.

1.Общая характеристика: локализация (верхняя, средняя, нижняя часть шеи), количество вдавлений (одиночная, двойная и т. д.), замкнутость, направление (горизонтальная, косовосходящая), выраженность на протяжении.

2.Детальное описание борозды.

Локализация. Указывают расположение борозды на передней поверхности шеи относительно верхнего края щитовидного хряща; на боковых поверхностях — расстояние до углов нижней челюсти, до мест прикрепления мочек ушных раковин, до нижних полюсов сосцевидных отростков; на задней поверхности — до середины затылочного бугра и границы роста волос.

Замкнутость. При незамкнутой борозде отмечается место, где заканчиваются ее ветви, при замкнутой борозде — место соединения ветвей, под каким углом (острым, прямым, тупым) и куда направлена вершина угла, а если ветви соединяются в виде дуги, то куда обращена выпуклость дуги.

Размеры. Ширина, глубина на протяжении борозды.

Характер дна. Цвет, плотность на протяжении, рельеф, наличие выраженных краев и промежуточных валиков (их высота, ширина), кровоизлияний по ходу борозды, чешуек отслоенной надкожицы, направление их смещения.

При внутреннем исследовании шеи для исключения артефактов,

связанных с посмертным пропитыванием мышц кровью из перерезанных мелких сосудов, используют метод, основанный на предварительном

обескровливании сосудов шеи с последующей послойной препаровкой мягких тканей всех поверхностей шеи и исследовании органов на месте (Мишин Е. С., 1984).

Внутреннее исследование трупа начинают со вскрытия головы и извлечения головного мозга. Затем делают дугообразный поперечный разрез кожи, идущий между плечевыми суставами ниже ключиц. От середины разреза проводят обычный разрез до лобка, вскрывают брюшную полость, отделяют

кожно-мышечный лоскут от груди. После выделения грудины перерезают под ключицами сосуды. Шея обескровливается путем стекания крови из сосудов в полость черепа и грудную полость. Отсепаровывают кожу передней и боковых поверхностей шеи, затем препарируют каждую мышцу шеи отдельно, обращая

внимание на наличие кровоизлияний на наружной и внутренней их поверхности. На месте исследуют слюнные железы, лимфоузлы, трахею, гортань и подъязычную кость (наличие кровоизлияний, переломов). Сонные артерии вскрывают продольно тупоконечными ножницами. Внутреннюю

поверхность сонных артерий покрывают кровью и осторожно снимают ее тупоконечной браншей ножниц. Кровь, проникая в надрывы интимы, делает их хорошо видимыми. После извлечения органокомплекса труп переворачивают на живот, дугообразный разрез между плечевыми суставами продолжают на

уровне верхних краев лопаток и послойно исследуют мышцы задней поверхности шеи. При необходимости кожу со странгуляционной бороздой вырезают в виде трапеции и направляют для физико-технического исследования, обязательно часть ее — для гистологического исследования.

Особенности секционной техники при подозрении на смерть после криминального аборта (по К. И. Хижняковой, 1959). Исследование трупа начинается с проведения пробы на воздушную эмболию. Органокомплекс извлекается без органов малого таза. Срединный разрез продолжается вниз и обходит большие половые губы и заднепроходное отверстие. Лобковые кости перепиливают и вместе с симфизом удаляют. Уретра, мочевой пузырь и влагалище осматриваются и вскрываются на месте. Далее наружные и

внутренние половые органы вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой выделяются и извлекаются общим комплексом. Шейка матки вскрывается по левой боковой стенке ножом, матка — ножницами. Разрез ведется по ее левой боковой поверхности, затем в области дна до правой маточной трубы, и матка раскрывается на две половинки. Осматривается ее слизистая оболочка, плодный пузырь и плацента. Стенка матки, маточные трубы и яичники исследуются на поперечных разрезах.

При подозрении на смерть от отравления необходимо изъять из трупа материал для судебно-химического исследования. Так как в большинстве случаев яд попадает в организм через рот, для судебно-химического

исследования вместе с другими органами необходимо брать желудок с содержимым, часть тонкой и толстой кишки с содержимым. Для этого до

извлечения органокомплекса накладывают лигатуры на место входа и выхода из желудка, лигатурами ограничивают по 0,5—1 м тонкой и толстой кишки. После извлечения органокомплекса отделяют желудок, помещают его в сосуд достаточных размеров и вскрывают. Осматривают и описывают состояние слизистой оболочки и других слоев стенки желудка, его содержимое. Затем желудок и его содержимое направляется на судебно-химическое исследование.

Выделенные части тонкой и толстой кишки можно не вскрывая направлять на судебно-химическое исследование. Их содержимое и состояние слизистой оболочки изучается на остальных участках кишечника.

При подозрении на отравление внутренние органы не должны обмываться водой, их следует предохранять от посторонних загрязнений.

При исследовании трупов неизвестных людей необходимо выявить признаки, которые помогут следствию установить личность покойного. Более подробно изучается и описывается одежда (фасон, размеры, фабричные и иные метки, следы ремонта, содержимое карманов). Труп фотографируется в одежде

ибез нее; голова его снимается по правилам сигналетической фотографии в фас

ипрофиль (справа и слева).

Описание трупа и особенно его головы производится по методу словесного портрета (с учетом определенных правил и с использованием унифицированных терминов). В словесный портрет входят все анатомические (морфологические) элементы и признаки наружного строения тела человека.

Поэтому полный словесный портрет включает указания на антропологический тип (европеоидный, монголоидный и др.), возраст, рост, телосложение; характеристику фигуры в целом, волосяного покрова кожи; описание растительности на голове и лице, морщин и складок кожи лица; описание лба, бровей, глаз, ресниц, век, скул, щек, носа (нос в целом, переносье, спинка носа, основание носа, кончик и крылья носа, ноздри, носовая перегородка), рта, носогубной впадины, губ, зубов, подбородка, ушных раковин (ушная раковина в целом, завиток, противозавиток, козелок, противокозелок, мочка), затылка; описание шеи, надплечий, туловища, груди, живота, спины, талии, таза, рук, кистей, пальцев и ногтей рук, ног, стоп.

На практике обычно описание признаков внешнего строения трупа неизвестного человека производится по сокращенной программе. При этом основное внимание уделяется характеристике головы и лица, так как они имеют наибольшее значение при опознании. Голова и лицо, а также отдельные их части описываются спереди (в фас) и сбоку (обычно в профиль справа). Термины, употребляемые при описании некоторых элементов лица, указаны в табл. 1.

Кроме признаков лица, для установления личности умершего большое

значение имеют различные патологические изменения и особые приметы (пигментация, рубцы, татуировки, родимые пятна и т. п.), которые должны быть подробно описаны. Для уточнения возраста и возможного последующего сравнительного исследования желательно произвести рентгенографию кистей, грудной клетки, других частей тела.

Обязательно следует взять кровь от трупа для определения её групповой специфичности, волосы с головы для возможного последующего сравнительного исследования. Трупы неопознанных лиц обязательно дактилоскопируются.

Особенности исследования трупов умерших от инфекционных болезней.

Перед вскрытием заготавливается необходимое количество дезинфицирующих растворов (2—3 ведра). Эксперт надевает два халата, передник, нарукавники и перчатки, которые натягиваются поверх нарукавников, на голову — колпак, на глаза — очки-консервы, на обувь надевает глубокие галоши. Во время?

вскрытия следует стараться как можно меньше загрязнять секционный зал и окружающие предметы кровью и жидкостями из трупа.

Трупы лиц, умерших от острозаразных инфекционных болезней (скарлатина, дифтерия, брюшной тиф и др.), выдаются для погребения в наглухо заколоченном гробу. На дно гроба и на труп насыпаются дезинфицирующие вещества. Лица, производящие захоронение, должны быть

предупреждены об уголовной ответственности за распространение заразных заболеваний (по ст. 222 УК РСФСР). Они должны доставить труп в заколоченном гробу непосредственно к месту захоронения.

После вскрытия и отправки трупа на захоронение производится дезинфекция инструментов, секционного зала и всех помещений морга. Эксперт и санитар, производившие вскрытие, проходят санитарную обработку.

Вскрытие трупов лиц, умерших от особо опасных инфекций (чума, натуральная оспа, холера и др.), и их захоронение производятся по особым правилам.

4. ВЗЯТИЕ ОБЪЕКТОВ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При судебно-медицинском исследовании трупа для установления

причины смерти и решения других вопросов эксперт не ограничивается данными наружного и внутреннего исследования, а широко использует всевозможные лабораторные и специальные методы исследования, которые позволяют приходить к более точным и научно обоснованным выводам. Эти исследования могут проводиться самим экспертом, например, фотографирование повреждений и наложений на трупе и одежде, исследования под стереоскопической лупой и др. Однако в большинстве случаев объекты для исследования направляются в соответствующие отделения судебно- медицинской лаборатории.

Вид и объем дополнительных исследований определяются в каждом конкретном случае в зависимости от вида смерти и тех вопросов, которые поставлены на разрешение экспертизы. При экспертизе трупа наиболее часто проводятся судебно-гистологическое, судебно-химическое, судебно- биологическое и физико-техническое исследования. Эти исследования проводятся в судебно-медицинской лаборатории. Исследования иного назначения (бактериологическое, вирусологическое и др.) осуществляются по направлению судебно-медицинского эксперта в других учреждениях.

Объекты для дополнительных исследований изымаются как в ходе наружного исследования трупа, так и во время внутреннего исследования (вскрытия). Взятие материала на лабораторные исследования регламентируется официальными инструкциями и методическими письмами.

Таблица I

Схема описания некоторых элементов лица по методу словесного портрета

4.1. Взятие материала для судебно-гистологического исследования

Гистологическое исследование расширяет представление о морфологических изменениях в органах и тканях, оно широко используется как при скоропостижной, так и при насильственной смерти. Это исследование

совершенно необходимо для определения прижизненного или посмертного происхождения повреждений, их давности, при электротравме, смерти от охлаждения тела и т. д.

Для судебно-гистологического исследования берутся части тканей и органов трупа толщиной от 0,5 до 1 см. Линейные размеры кусочков (их длина, ширина и толщина) могут быть различны в зависимости от цели исследования. Обычно они не превышают 1X1,5X2 см. При необходимости получить

целостное представление об органе берутся большие куски размерами до 10X10X1 см для изготовления гистотопограмм. Материал следует брать таким образом, чтобы вместе с измененными участками в препарат попадала и неизмененная ткань. Так, например, при огнестрельном повреждении вырезают ткань в виде треугольника с вершиной у края раневого отверстия, при странгуляции — в виде прямоугольника так, чтобы в кусочек вошли края и дно странгуляционной борозды с прилежащим участком неповрежденной кожи, при видимой патологии — измененную ткань с частью здоровой ткани. Необходимо, чтобы в кусочке были представлены все слои органа. Если из однородной ткани и одного органа берутся несколько кусочков, препараты следует промаркировать. Кожа и тонкие ткани (мозговые оболочки, стенки полых органов) для сохранности формы растягиваются и прикрепляются к плотному картону. Нельзя вырезать кусочки тупыми инструментами и сдавливать их пинцетом.

Для фиксации взятый материал помещают в банку с 10% раствором формалина в объеме, превышающем не менее чем в 10 раз объем кусочков.

В последние годы в практику судебно-медицинской экспертизы все больше входят гистохимические методы исследования, которые позволяют выявлять функциональные изменения в организме, возникающие значительно раньше морфологических. Гистохимические реакции используются для выявления ранних стадий ишемии миокарда при скоропостижной смерти, определения давности повреждений, их прижизненности и т. д. Материал для этих целей фиксируют в специальных составах: жидкий азот, жидкость Карнуа, охлажденный спирт. Техника взятия материала на гистохимическое исследование принципиального отличия от описанной не имеет. При этом надо иметь в виду, что для гистохимического исследования материал должен забираться в максимально короткие сроки после наступления смерти.

На банки со взятым материалом наклеиваются этикетки с указанием, в какую лабораторию направляются, фамилия, имя, отчество умершего, дата вскрытия, № акта, фамилия эксперта. Вместе с материалом в лабораторию отсылается направление.