6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_трупа_Под_ред_А_А_Матышева

4.2.Взятие материала для бактериологического и вирусологического исследований

Бактериологические исследования проводятся при подозрении на смерть от инфекционных и септических заболеваний или бактериальных пищевых отравлений. Взятие материала на исследование должно производиться в максимально короткий срок после наступления смерти (в течение 12—24 ч), до возникновения процессов гниения. Для исследования могут изыматься кровь, жидкости из полостей тела и кусочки внутренних органов. Забор материала должен производиться в условиях стерильности.

Кровь для исследования берется in situ из сердца и из периферических вен (чаще локтевой и бедренной) в количестве 20— 30 мл. Кровь из сердца полагается брать до извлечения головного мозга. Кровь получают из правого желудочка сердца стерильным шприцем или пастеровской пипеткой. При этом

взоне прокола поверхность сердца прижигается раскаленным шпателем. При взятии крови из сосудов прижигаются кожа и стенки сосудов. Набранную кровь сливают в стерильную пробирку, закрывают ее обожженной ватной пробкой и без промедления отправляют в бактериологическую лабораторию.

Кусочки органов иссекаются стерильным ножом после предварительного обжигания поверхности органа горящим тампоном со спиртом или раскаленным шпателем. Размеры подлежащих изъятию кусочков должны быть не менее 3X3X3 см.

Содержимое желудка и кишечника берется вместе с органами, в которых оно заключено, после накладывания лигатур (желудок целиком, часть кишки длиной 10—15 см). Желчный пузырь вырезается целиком с частью печени. Наряду со взятием объектов на посев, рекомендуется брать отпечатки и мазки на предметные стекла с органов, патологически измененных тканей и жидкостей тела для бактериоскопического исследования. Фиксация мазков производится над пламенем горелки.

Вирусологическое исследование имеет подчас решающее значение для установления диагноза при подозрении на эпидемический грипп и вирусные нейроинфекции (полиомиелит, энцефалит и др.). На исследование в строго асептических условиях изымаются части органов размером 2X2X1 см. При подозрении на эпидемический грипп — кусочки трахеи, легких, кровь, отделяемое носоглотки. При вирусных нейроинфекциях материал берется из различных отделов головного и спинного мозга.

Для бактериологического и вирусологического исследования каждый кусочек помещается в отдельную стерильную банку или пробирку.

4.3.Взятие материала для судебно-химического исследования

В ряде случаев судебно-медицинский эксперт еще до исследования трупа имеет сведения, указывающие на отравление. В других случаях подозрение на

отравление возникает в процессе вскрытия на основании обнаруженных определенных морфологических изменений. И, наконец, необходимость судебно-химического исследования возникает тогда, когда после вскрытия трупа остается не ясной причина смерти и нужно исключить отравление.

При подозрении на отравление неизвестными ядами для судебно-химического исследования должно быть взято и направлено в лабораторию не менее 2 кг внутренних органов. Они не должны обмываться водой и подвергаться загрязнению. В чистые сухие стеклянные банки берутся по отдельности:

1)не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени и желчный пузырь с содержимым;

2)желудок с содержимым, по 0,5 м тонкой и толстой кишки с содержимым из наиболее измененных отделов;

3)одна почка и вся моча;

4)1/2 головного мозга;

5)сердце с содержащейся в нем кровью, селезенка и не менее 1/4 части наиболее полнокровных участков легких.

Дополнительно следует взять в отдельные банки:

1)матку с влагалищем (при подозрении на введение яда через эти

органы);

2)прямую кишку с содержимым (при подозрении на введение яда через

нее);

3)участки кожи и мышц из мест предполагаемого введения вещества (при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда).

В тех случаях, когда эксперт имеет сведения или предполагает отравление конкретным ядом, для исследования берется небольшое количество объектов. Обычно это определенные органы, в которых, как правило, данный яд всасывается или через них выделяется, или в них депонируется. Органы и ткани, направляемые для судебно-химического исследования при отравлении некоторыми ядовитыми веществами, представлены в табл. 2.

Банки с отобранным материалом закрывают плотными пробками, маркируют этикеткой, на которой указываются № банки, фамилия, инициалы умершего, органы, заключенные в банку, № акта, фамилия эксперта, дата взятия материала. Прилагается направление в судебно-химическую лабораторию, в котором излагаются обстоятельства происшествия, предполагаемое отравление, какие органы и в каких банках находятся, цель судебно-химического исследования.

Исследование на содержание этилового спирта производится во всех случаях насильственной смерти и нередко при скоропостижной смерти взрослых людей. На исследование направляют кровь и мочу. При

необходимости решения вопроса о времени последнего приема алкогольных напитков в лабораторию посылается еще желудок с содержимым. Кровь берется только из сердца, периферических крупных венозных сосудов или синусов твердой мозговой оболочки. Запрещается брать кровь из полостей тела или выдавливанием ее из внутренних органов. Кровь и моча в количестве не менее 10—20 мл наливаются в чистые флаконы такого же объема до пробки.

Когда невозможно получить кровь и мочу из-за обескровливания, гниения, расчленения трупа или других причин, на исследование направляют часть головного мозга или мышечную ткань (не менее 500 г).

Таблица 2 Перечень органов и тканей, направляемых для судебно-химического

исследования при отравлениях некоторыми ядовитыми веществами (+ что направляют при отравлении указанными ядами)

При возникновении подозрения на отравление ядовитыми грибами или растениями материал направляется на установление вида к специалистам- ботаникам. Для этого из содержимого желудка и кишечника отбирают кусочки грибов или растений, которые споласкиваются водой, а затем высушиваются на воздухе. В стеклянной посуде объекты направляются на ботаническое исследование.

4.4. Взятие материала для судебно-биологического исследования

При исследовании трупов неизвестных лиц и в случаях убийств в обязательном порядке берется кровь от трупа для биологического исследования. Такое исследование должно быть произведено также при автомобильной травме, когда водитель с машиной скрылся с места происшествия, при экспертизе трупов новорожденных и в ряде других случаев.

Для определения групповой специфичности кровь может быть направлена в биологическое отделение в жидком состоянии или в виде высушенного пятна на марле. Кровь берется из сердца или крупных сосудов в количестве не менее 20—30 мл и наливается в стеклянный флакон до пробки. Высушивание крови на марле, сложенной в 4—5 слоев, производится при комнатной температуре, без доступа насекомых, без воздействия солнечных лучей. Высушенная на

марле кровь помещается в чистый пакет из белой бумаги или конверт и маркируется. Для контроля в отдельный пакет помещается часть чистой марли.

При обескровливании трупа или далеко зашедшем гниении, когда невозможно получить кровь, для определения ее групповой принадлежности берется мышечная ткань бедра (не менее 100 г), которая направляется в лабораторию в чистой стеклянной посуде.

В необходимых случаях на судебно-биологическое исследование берутся образцы волос, ногти и подногтевое содержимое, содержимое влагалища, прямой кишки, ротовой полости (см. раздел 3).

Для определения категории выделительства в некоторых случаях из трупа изымается образец желчи. Пипеткой с грушей набирают 3—5 мл желчи через разрез желчного пузыря, переносят ее в химическую пробирку или флакон из- под антибиотиков и плотно закупоривают.

Если на одежде трупа обнаружены пятна, подозрительные на кровь или сперму, одежда должна быть направлена в судебно-биологическую лабораторию. Одежда направляется на исследование целиком, в сухом состоянии. Высушивание ее производится при комнатной температуре, без доступа насекомых. Одежда упаковывается в пакеты из чистой бумаги и соответствующим образом маркируется.

4.5. Взятие материала для физико-технического исследования Физико-технические исследования применяются в основном для

определения характера повреждений, механизма их образования и установления орудия травмы. Для физико-технического исследования изымаются поврежденные ткани и органы трупа, одежда.

Раны кожи иссекаются таким образом, чтобы края выделенного кожного лоскута отступали от краев раны не менее чем на 2—3 см. Такой объект желательно растянуть и закрепить на плотном картоне, восстановив первоначальную форму и размеры повреждения. На картоне должны быть указаны верх, низ и направление сторон. Лоскут кожи можно вырезать в виде трапеции, обращенной узкой частью к голове трупа.

Поврежденные кости изымаются или целиком, или выпиливаются отступя 3—4 см от краев повреждений, помещаются в пакеты из чистой бумаги или в подходящие коробки, банки, маркируются и отсылаются в лабораторию.

Если предполагается проведение спектрального анализа, материал вырезается ножницами с неповрежденной хромированной поверхностью.

Одновременно на контрольное исследование направляется часть неповрежденной (без наложений) ткани с симметричных областей тела.

Препараты помещаются раздельно в стеклянные банки.

4.6. Взятие объектов для исследования на диатомовый планктон Для подтверждения диагноза утопления, особенно в случае гнилостных

изменений трупа, проводится исследование с целью обнаружения во внутренних органах диатомовых водорослей. Для исследования изымаются: 1) невскрытая почка в капсуле, ножка которой перевязывается; 2) часть легкого (не менее 200 г); 3) целая бедренная или плечевая кость. Объекты помещаются в стеклянные банки, обработанные дважды дистиллированной водой. Кости помещают в бумажные пакеты. При изъятии органов необходимо пользоваться инструментами, обработанными дистиллированной водой.

5. ДОКУМЕНТАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА

По окончании исследования трупа эксперт заполняет врачебное свидетельство о смерти в соответствии с требованиями специальной инструкции (приложение 1). Оно выдается родственникам умершего или представителям организации, производящей похороны. При вскрытии трупа

умершего в стационаре лечебного учреждения в историю болезни записываются судебно-медицинский диагноз и краткий эпикриз о причине смерти.

При наличии постановления о назначении экспертизы результаты исследования трупа заносятся в документ, именуемый «Заключение эксперта (экспертиза трупа)» (см. схему). При отсутствии постановления составляется «Акт судебно- медицинского исследования трупа». Заключение и акт составляются по одинаковой схеме. Они состоят из трех основных частей: вводной, исследовательской (описательной) и резюмирующей. Текст вводной и исследовательской частей заключения (акта) составляется или в процессе исследования трупа (эксперт диктует результаты исследования), или сразу после окончания вскрытия трупа. Вводная часть заключения (акта) оформляется в виде титульного листа, утвержденного приказом МЗ СССР № 877 от 10.09.76 г. После заполнения титульного листа заключение эксперта продолжается на листах бумаги, которые нумеруются с цифры «2». На втором листе после подзаголовка «Вопросы, поставленные на разрешение экспертизы» дается перечисление вопросов из постановления следователя.

В исследовательской части излагаются необходимые для заключения данные из предоставленных эксперту материалов дела (из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения, из истории болезни и др.), подробные результаты наружного, внутреннего и дополнительных исследований.

Резюмирующая часть состоит из судебно-медицинского диагноза и выводов (ответов на вопросы постановления).

Обстоятельства дела Перечисляются сведения об обстоятельствах происшествия и смерти,

необходимые для ответов на вопросы следствия, полученные из предоставленных эксперту материалов дела.

Наружное исследование Результаты наружного исследования составляются в следующей

последовательности:

—одежда, обувь и предметы, доставленные с трупом;

—анатомо-конституциональная характеристика покойного (пол, возраст, длина и масса тела, телосложение, питание);

—наличие и выраженность трупных изменений (трупные пятна, трупное окоченение, высыхание, охлаждение, поздние трупные изменения);

— описание особенностей всех частей тела (головы, шеи, груди, живота, промежности, верхних и нижних конечностей) и повреждений, обнаруженных на них.

Все обнаруженные повреждения описываются по ходу исследования той части тела, на которой они локализуются. При отсутствии повреждений в конце указывается, что повреждений не обнаружено.

Внутреннее исследование Результаты внутреннего исследования можно излагать, следуя порядку

вскрытия или описывая полученные данные по системам органов, что является более правильным. Можно рекомендовать следующую последовательность описания.

1.Голова — мягкие ткани, кости, мозговые оболочки, сосуды основания головного мозга, головной мозг, мозжечок.

2.Общие сведения о полостях груди и живота — положение органов, состояние серозных оболочек, постороннее содержимое, запах из полостей.

3.Полость рта и область шеи — язык, миндалины, глотка, мышцы и сосуды шеи, щитовидная железа, подъязычная кость.

4.Органы дыхания — гортань, трахея, бронхи, легкие.

5.Сердечно-сосудистая система — сердечная сумка, сердце;, (эпикард, миокард, эндокард, клапаны, полости сердца, венечные артерии), аорта, полые вены.

6.Органы пищеварения—пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка. Печень, желчные пути, желчный пузырь. Поджелудочная железа.

7.Надпочечники. Почки, мочеточники, мочевой пузырь. Предстательная железа, семенные пузырьки, яички (у мужчин). Влагалище, матка, маточные трубы, яичники (у женщин).

8.Селезенка. Лимфоузлы.

9.Мышечная и костная система туловища и конечностей, иг сосуды и

нервы.

10.Позвоночник и спинной мозг.

При повешении, удавлении петлей, огнестрельных, колотых и колото- резаных ранениях, подозрении на тромбоэмболию легочного ствола и легочных артерий, воздушную эмболию и пневмоторакс вскрытие и описание следует начинать с указанных повреждений и проведения соответствующих проб.

Вконце отмечается наличие или отсутствие посторонних запахов из полостей тела и внутренних органов, указывается, какие объекты и для каких дополнительных исследований изъяты, производилось ли фотографирование трупа и обнаруженных повреждений, составлялись ли схематические рисунки.

Результаты дополнительных исследований

Вданном разделе подробно описываются дополнительные исследования, произведенные самим экспертом, и приводятся выписки из исследований, произведенных в лаборатории, со ссылкой на соответствующий акт. Акты лабораторных исследований прикладываются к заключению эксперта.

Судебно-медицинский диагноз

Принципы построения и особенности формулирования диагноза указаны в разделе 6.

Выводы В начале этого раздела кратко перечисляются все материалы, на

основании которых эксперт пришел к соответствующим выводам. Выводы излагаются в форме ответов на вопросы постановления. Если эксперт, производя экспертизу, установит обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении (ст. 191 УПК РСФСР).

Выводы должны быть результатом анализа всех данных, установленных при проведении экспертизы. Они должны быть подробными, мотивированными, научно обоснованными, соответствовать фактическим медицинским данным, полученным при исследовании, последовательно и ясно изложены, не допускать разного их толкования.

К заключению эксперта прилагаются иллюстративные материалы (фотоснимки, схематические рисунки, чертежи и др.) и акты лабораторных исследований. Заключение подписывается экспертом и заверяется печатью.

Заключение эксперта должно быть напечатано на пишущей машине под копирку не менее чем в двух экземплярах. Первый экземпляр передается следователю (суду), назначившему экспертизу; копия остается в архиве бюро судебно-медицинской экспертизы.

6.СХЕМЫ РЕЗЮМИРУЮЩЕЙ ЧАСТИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТА

6.1.Принципы построения и формулирования судебно-медицинского

диагноза Как известно, диагноз — это «краткое врачебное заключение о ^сущности

заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки» (БМЗ, т. 9, М., 1959). Исходя из этого определения, следует считать, что судебно-медицинский диагноз, формулируемый после исследования трупа, должен представлять собой краткое врачебное заключение

осущности повреждения или заболевания, обусловившего смерть данного человека, и о состоянии последнего перед смертью, выраженное в терминах современной медицинской науки.

При составлении судебно-медицинского диагноза необходимо учитывать указания приказа МЗ СССР № 316 от 20.06.59 г., в котором приведены принципы построения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Основным принципом построения диагноза в настоящее время является этиопатогенетический, в соответствии с которым в нем различают три части: основное повреждение или заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания или повреждения. Кроме того, если пострадавший находился в лечебном учреждении и ему производились сложные лечебно-диагностические процедуры или операции, рекомендуется включать их в диагноз с указанием дат их проведения.

Таким образом, общая схема построения диагноза должна быть следующей: 1) основное повреждение (заболевание) и его ближайшие последствия (кровоизлияния, пневмоторакс, аспирация крови и др.); 2) осложнения основного повреждения (заболевания); 3) хирургические вмешательства по поводу основного повреждения (заболевания) и его осложнений (с указанием дат); 4) сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Под основным повреждением или заболеванием следует понимать повреждение или заболевание, являющееся определенной нозологической формой, которое само по себе или через осложнения привело к функциональным расстройствам, обусловившим соответствующую клиническую картину, или явилось причиной смерти. Например, основным повреждением, которое в силу тяжести нередко само по себе является причиной смерти, может быть черепно-мозговая травма с переломом костей черепа и ушибом головного мозга. Также основным заболеванием может быть рак желудка. В то же время такое основное повреждение, как закрытый перелом бедренной кости, или такое основное заболевание, как гипертоническая болезнь, обычно приводит к смерти через осложнения.

Осложнениями основных заболеваний и повреждений считаются такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а этиологически и патогенетически связаны с основными. Например: перитонит, развившийся после тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки; жировая эмболия легких и головного мозга при переломе бедренной кости;

кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни. Если осложнений несколько, они должны приводиться в диагнозе соответственно времени их развития (если это можно установить) или в порядке степени тяжести — от более тяжелого к менее тяжелому.

К сопутствующим заболеваниям относят самостоятельные нозологические формы, протекающие одновременно с основным повреждением (заболеванием) или присоединяющиеся к нему, но не связанные с ним ни этиологически, ни патогенетически. Заметного влияния на течение основного повреждения (заболевания) они обычно не оказывают.

Под сопутствующими повреждениями следует понимать такие повреждения, которые причинены иным повреждающим фактором, чем

основное или которые образовались ранее основного в результате другого происшествия. Например, у погибшего на месте происшествия от тупой травмы

головы с оскольчатыми переломами черепа и разрушением головного мозга (основное повреждение), возникшей при переезде его колесом автомобиля, обнаружен старый кровоподтек левой голени (сопутствующее повреждение) . В некоторых случаях основное и сопутствующее повреждения (заболевания) в процессе лечения могут поменяться местами, если течение сопутствующего

заболевания внезапно утяжеляется и оно приводит к осложнению с летальным исходом. Например, пострадавший госпитализирован по поводу бампер- перелома левой бедренной кости и сотрясения головного мозга. Травматическая болезнь протекала относительно легко. Однако во время

пребывания в стационаре имевшаяся у пострадавшего хроническая ишемическая болезнь сердца (сопутствующее заболевание) обострилась, развился инфаркт миокарда, который явился причиной смерти. В окончательном клиническом, а также в судебно-медицинском диагнозе в

данном случае в качестве основного заболевания должна быть указана ишемическая болезнь сердца, а в качестве сопутствующего повреждения — перелом бедренной кости и! сотрясение головного мозга.

При формулировании диагноза желательно начинать каждую его часть с абзаца. Давать указанным частям диагноза соответствующие подзаголовки (основное повреждение, осложнение и др.) не принято, однако перечню хирургических вмешательств целесообразно дать подзаголовок «операции».

Первый раздел судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) должен начинаться с указания вида травмы, например: «автомобильная травма», «травма от падения с высоты», «травма от удара тупым предметом». В тех случаях, когда эксперт не может установить вид травмы, диагноз формулируется без указания ее вида. Далее в этом разделе должна идти обобщающая формулировка характера повреждения, представляющая собой краткое врачебное заключение о сущности травмы, ее главных особенностях и основной локализации. В этой формулировке также должна быть указана множественность или сочетанность повреждений, например: «тупая сочетанная травма головы, груди и нижних конечностей». Такая формулировка позволит следователю и суду сразу же уяснить сущность травмы, ее главные

особенности и основную локализацию, а эксперту поможет ясно и четко ответить на вопрос о причине смерти.

При единичных (одиночных) повреждениях нередко формулировки вида травмы, ее сущности и особенностей совпадают и могут быть выражены одной фразой. Например: «резаная рана шеи с повреждением гортани», «огнестрельное пулевое сквозное ранение груди с повреждением сердца и левого легкого». При множественных и сочетанных травмах после указанного

обобщения необходимо давать перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных в определенной последовательности. Группировку повреждений, особенно при сочетанной травме, удобнее и правильнее проводить по частям (областям) тела, то есть с учетом регионального принципа. Начинать перечень следует с повреждений той части тела, которые играли ведущую роль в наступлении смерти (танатогенетический принцип).

Таким образом, схема построения первого раздела судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) должна включать: а) вид травмы; б) обобщающую формулировку характера травмы; в) перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных с учетом регионального и танатогенетического принципов.

6.2. Основные вопросы, возникающие у судебно-следственных органов при некоторых видах смерти, и образцы резюмирующей части заключения

эксперта Удар тупым предметом. При смерти от ударов тупыми предметами

судебно-следственные органы обычно интересуют ответы на следующие вопросы: 1. Какова причина смерти? 2. Какие повреждения обнаружены на трупе, каковы их характер и локализация?

3.Каким предметом причинены повреждения? Можно ли по особенностям повреждений определить признаки ударяющей поверхности предмета (ее форму, размеры, наличие ребер, углов и т. п.)?

4.Могли ли повреждения быть причинены предметом, представленным эксперту? 5. Сколько ударов было нанесено? 6. В какую часть (область) тела и в каком направлении наносились удары?

Судебно-медицинский диагноз. Травма от ударов тупым твердым предметом. Тупая открытая черепно-мозговая травма: оскольчато-вдавленные

переломы лобной и правой теменной костей с переходом трещин на основание черепа в передней и средней черепных ямках справа; разрыв твердой мозговой оболочки в области перелома лобной кости; кровоизлияние под твердую мозговую оболочку в правой лобно-теменной области (60 мл); частичное разрушение мозгового вещества правой теменной доли; множественные кровоизлияния в мозговое вещество правых лобной, теменной и височной долей; три ушибленные раны и обширное кровоизлияние в мягкие ткани правой лобно-височно-теменной области.

Наличие этилового спирта в крови в концентрации 1,8±0,1‰ и в моче —

2,2 ±0,2‰.