6 курс / Судебная медицина / Клинические_аспекты_формирования_клинико_экспертного_диагноза_С
.pdf
Неспецифический язвенный колит, тотальный, тяжелая форма, осложненный токсической дилятацией толстой кишки.
Синдром раздраженного кишечника с диареей.
Синдром раздраженного кишечника без диареи. Соматоформная вегетативная
8.дисфункция.
Синдром раздраженного кишечника с запором.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки, дивертикулит.
Формулировка диагноза при хронических заболеваниях печени.
Международная рабочая группа при поддержке Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.) разработала предложения по терминологии и номенклатуре хронических заболеваний печени.
Классификация основана на критериях: этиологии, степени активности,
стадии заболевания.
Таблица 58
Этиологическая классификация хронических заболеваний печени
(Лос-Анджелес, 1994 г.)
Хронический гепатит – воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более.
Аутоиммунный гепатит
Хронический гепатит В
Хронический гепатит D
Хронический гепатит С
Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом
Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный
Хронический лекарственный гепатит
Аутоиммунные и наследственные заболевания печени (имеют клинические и гистологические черты хронического гепатита):
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Заболевание печени Вильсона-Коновалова
61
Болезнь печени, вызванная недостаточностью альфа-1-антитрипсина
В рубрике жировой трансформации печени с клиническими признаками хронического гепатита рассматривается алкогольная болезнь печени:
Алкогольный стеатоз печени
Острый алкогольный стеатогепатит
Хронический алкогольный стеатогепатит
Алкогольный цирроз печени
В последние годы в литературе, посвященной жировой трансформации печени, отмечается неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБ):
Неалкогольный стеатоз печени;
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).
Приведенная этиологическая градация хронических заболеваний
печени при формулировке диагноза требует учета степени активности
(тяжести) и стадии болезни.
Таблица 59
Классификация хронического вирусного гепатита на патогенической основе
Вид |
HBsAg |
HBV DNA |
Антитела к |
Антитела к |
Ауто - |
вирусного |
|
|
HDV |
HCV |
антитела |
гепатита |
|
|
(HDV RNA) |
(HCV RNA) |
|
|
|
|
|
|
|
B |
+ |
+/- |
- |
- |
ANA SMA |
|
|
|
|
|
|
D |
+ |
- |
+ |
- |
Анти-LKМ-3 |
|
|
|
|
|
|
C |
- |
- |
- |
+ |
Анти-LKМ-1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ANA SMA |
|
|
|
|
|
|
62
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 60
Степень активности гепатита
Клинико – биохимическая оценка активности: оценивается по уровню
|
трансминаз: |
|
|
минимальная |
уровень АЛТ в плазме превышает норму в 1,5 – 2 раза |
|
|
низкая |
уровень АЛТ в плазме превышает норму в 2-5 раз |
|
|
умеренная |
5-10-кратное повышение концентрации АЛТ, |
|
|
высокая |
содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму |
|
|
Определение гистологических признаков активности основывается на
полуколичественной оценке воспалительных и некротических изменений в печени.
|
|
Таблица 61 |
|
Индекс гистологической активности (ИГА) по KNODELL |
|||
|
|
|
|
Группы |
Характеристика проявлений: |
Кnodell |
|
признаков |
|
|
|
|
|
|
|
Порто- |
Отсутствуют |
0 |
|
перипортальные |
|
|
|
Портальный инфильтрат без некрозов |
|
|
|
некрозы |
|
|
|
Незначительные ступенчатые некрозы |
1 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Умеренные ступенчатые некрозы, занимающие |
3 |
|
|
<50% окружности большинства портальных трактов |
|
|
|
|
|
|
|
Обширные ступенчатые некрозы, занимающие >50% |
4 |
|
|
окружности большинства портальных трактов |
|
|
|
|
|
|
|
3+мостовидные некрозы |
5 |
|
|
|
|
|
|
4+мостовидные некрозы |
6 |
|
|
|
|
|
|
Мультилобулярные неркозы |
10 |
|
|
|
|
|
|
Отсутствует |
0 |
|
|
|
|
|
|
Воспалительный инфильтрат внутри долек, но без |
|
|
|
некрозов |
|
|
|
|
|
|
|
Рассеянные фокальные некрозы в < 1/3 долек или |
1 |
|
|
узлов, и/или ацидофильные тельца, баллонная |
|
|
|
|
|
|
|
63 |
|
|
|
дистрофия |
|
|
|
|
|
|
|
Некрозы в 1/3-2/3 долек или узлов; |
3 |
|
|
|
|
|
|
Мостовидные некрозы |
|
|
|
|
|
|
|
Некрозы в > 2/3 долек или узлов |
4 |
|
|
|
|
|
Порто- |
Инфильтрация портальных трактов отсутствует |
0 |
|
перипортальный |
|
|
|
Портальный инфильтрат в < 1/3 трактов |
1 |
||
воспалительный |
|
|
|
Инфильтрат в 1/3 - 2/3 портальных трактов |
3 |
||
|
|||
инфильтрат |
|
|
|
Порто-перипортальный инфильтрат в более, чем 2/3 |
4 |
||
|
|||
|
трактов. |
|
|
|
|
|
Таблица 62
Сумма баллов определяется как индекс гистологической
активности (ИГА)
ИГА (учитываются |
ИГА (учитываются |
ИГА (учитываются |
первые три |
первые три компонента) |
первые три компонента) |
компонента) |
|
|
|
|
|
1-3 |
Хронический гепатит с |
Хронический лобулярный |
|
минимальной активностью |
гепатит, ХПГ |
|
процесса |
|
|
|
|
4-8 |
Слабовыраженный |
Тяжелый хронический |
|
хронический гепатит |
лобулярный гепатит, ХПГ, |
|
|
слабовыраженный ХАГ |
|
|
|
9-12 |
Умеренный хронический |
Умеренный ХАГ |
|
гепатит |
|
|
|
|
13-18 |
Тяжелый хронический |
Тяжелый ХАГ с |
|
гепатит |
мостовидными некрозами |
|
|
|
Оценка стадии фиброза печени. Гистологическая оценка стадии печеночного процесса основывается на определении степени выраженности и локализации фиброза и сохранности долькового строения печени (шкала
METAVIR):
64
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 63
Стадии гистологической активности по шкале METAVIR
Ступенчатые некрозы |
Лобулярное воспаление |
ИГА |
|
|
|
|
|
0 |
(нет) |
0 (нет или мягкое) |
А0 |
|
|
|
|
|
|
1 (умеренное) |
А1 |
|
|
|
|
|
|
2 (выраженное) |
А2 |
|
|
|
|
1 |
(мягкие) |
0, 1 |
А1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
А2 |
|
|
|
|
2 |
(умеренные) |
0, 1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
А3 |
|
|
|
|
3 |
(выраженные) |
0, 1, 2 |
|
|
|
|
|
Выделяют также четыре стадии фиброза: F0 – фиброз отсутствует; F1 –
портальный фиброз без септ; F2 – портальный фиброз с одиночными септами; F3 – много септ без цирроза; F4 – цирроз.
|
Таблица 64 |
|
Стадии фиброза по шкале METAVIR |
|
|
|
|
|
Описание фиброза |
Степень |
|
|
|
|
Фиброз отсутствует |
F0 |
|
|
|
|
Фиброз только портальных трактов |
F1 |
|
|
|
|
Фиброз портальных трактов + одиночные септы |
F2 |
|
|
|
|
Фиброз портальных трактов + множественные септы без цирроза |
F3 |
|
|
|
|
Цирроз |
F4 |
|
|
|
|
Таблица 65
Пример формулировки диагноза:
1.
«Хронический гепатит В, высокой степени активности, с умеренным фиброзом»
2.
«Хронический гепатит С, неактивный, с минимальным фиброзом»
3.«Хронический лекарственный гепатит, обусловленный длительным применением противотуберкулезной терапии, умеренной активности, с начальными признаками формирования цирроза»
65
4. 
«Аутоиммунный гепатит высокой степени активности»
Циррозы печени. В соответствии с определением ВОЗ (1978), под циррозом печени следует понимать диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Узловая деформация печени позволяет отдифференцировать цирроз от гепатита. В зависимости от того,
по какому пути прогрессирует цирротический процесс, говорят о мелкоузловом или крупноузловом циррозе. Отдельно выявляется ещё один вариант цирроза – билиарный.
|
Таблица 66 |
Международная статистическая классификация ЦП (МКБ-10): |
|
|
|
Фиброз и цирроз печени |
Шифр К 74 |
|
|
Алкогольный цирроз печени |
Шифр К 70.3 |
|
|
С токсическим поражением печени |
Шифр К 71.7 |
|
|
Первичный билиарный цирроз |
Шифр К 74.3 |
|
|
Вторичный билиарный цирроз |
Шифр К 74.4 |
|
|
Билиарный цирроз неуточнённый |
Шифр К 74.5 |
|
|
Другой и неуточнённый цирроз печени |
Шифр К 74.6 |
|
|
Хроническая печёночная недостаточность |
Шифр К 72 |
|
|
Портальная гипертензия |
Шифр К 76.6 |
|
|
В соответствии с последней классификацией (Лос–Анджелес, 1994)
циррозы различают по этиологии, степени активности, морфологическими
изменениями печени.
Таблица 67
Этиологическая классификация ЦП
(Лос-Анджелес, 1994 г)
Вирусный.
Алкогольный.
66
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Лекарственный.
Вторичный билиарный.
Врожденный, при следующих заболеваниях:
гепатолентикулярная дегенерация
гемохроматоз
дефицит α1-антитрипсина тирозиноз
галактоземия
гликогенозы
Застойный (недостаточность кровообращения).
Болезнь и синдром Бадда-Киари.
Обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
наложение обходного тонкокишечного анастомоза
ожирение
тяжелые формы сахарного диабета
Цирроз печени неясной этиологии:
криптогенный
первичный билиарный
индийский детский
Вмировой практике оправдало себя предложенное в 1973г.
английскими хирургами Child (Чайлдом) и Pugh (Пью) оценка активности циррозов по функциональным классам А, В и С, которые определяются на
основании пяти показателей:
Таблица 68
Класс активности цирроза печени
по ЧАЙЛД – ПЬЮ (1973 г)
|
|
|
|
Оценка тяжести состояния |
|
|
Признак |
|
|
|
|
|
|
1 балл |
|
2 балла |
3 балла |
|
|
|
|
|
|
Асцит |
|
нет |
|
Чувствительный к |
Устойчивый к |
|
|
|
|
мочегонным |
мочегонным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
67 |
|
|
Степень энцефалопатии |
нет |
1-2 |
3-4 |
|
|
|
|
Билирубин (мкмоль/л) |
<34 |
34-51 |
>51 |
|
|
|
|
Альбумин (г/л) |
>35 |
28-35 |
<28 |
|
|
|
|
Протромбиновое время (сек) |
1-3 |
4-6 |
>6 |
|
|
|
|
Класс А (5-6 баллов) – компенсированный ЦП.
Класс В (7-9 баллов) – субкомпенсированный ЦП.
Класс С (10-15 баллов) – декомпенсированный ЦП.
Морфологическая классификация ЦП:
мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
смешанный макро- и микронодулярный (неполный септальный).
первичный билиарный.
При формулировке диагноза цирроза печени учитывается наличие осложнений: портальная гипертензиия, асцит, печеночная энцефалопатия,
варикозное расширение вен пищевода.
Клиническая классификация портальной гипертензии: 1. Начальные клинические проявления.
Тяжесть в правом подреберье и животе, умеренный метеоризм,
общее недомогание.
2. Выраженные клинические проявления.
Тяжесть, боли в верхней половине живота, правом подреберье,
метеоризм, диспепсические жалобы. Увеличение размеров селезенки
(корреляции между ее увеличением и степенью выраженности портальной гипертензии нет).
3. Резко выраженные клинические проявления.
«Голова медузы». Асцит. Расширение вен пищевода, желудка,
геморроидальных вен. Нет выраженных кровотечений.
4. Осложнения.
68
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Огромный, плохо поддающийся терапии асцит. Массивные,
повторяющиеся кровотечения из варикозно-расширен-ных вен внутренних органов (чаще пищеводно-желудочных), портхжавальная кома,
энцефалопатия.
|
|
Таблица 69 |
|
|
Степени печеночной комы |
||
|
|
|
|
I степень (прекома) |
|
немотивированное ухудшение настроения |
|
|
|
или эйфория, кратковременные легкие |
|
|
|
затемнения сознания, сонливость днем, |
|
|
|
бессонница ночью. Проявления |
|
|
|
повышенной кровоточивости |
|
|
|
|
|
II степень (состояние, |
угрожающее |
сознание спутанное. Нарушение |
|
развитию комы) |
|
ориентировки в окружающем. |
|
|
|
Периодические делириозные состояния. |
|
|
|
Тремор, изменения тонуса мышц. |
|
|
|
Рефлексы повышены. Начальные |
|
|
|
нарушения дыхания. |
|
|
|
|
|
III степень (кома) |
|
сознание отсутствует. Рефлексы снижены |
|
|
|
или отсутствуют. Дыхание глубокое, |
|
|
|
шумное. Нередко «печеночный» запах изо |
|
|
|
рта. |
|
|
|
|
|
Классификация варикозного расширения вен пищевода:
Степень I – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом.
Степень II – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом.
Степень III – вены сливаются по всей окружности пищевода.
69
Таблица 70
Формулировка диагноза
Диагноз выставляется по следующей схеме:
Основной:
Цирроз печени,
морфология (если есть),
этиология,
активность,
класс по Чайлд-Пью,
стадия компенсации.
Осложнения:
Портальная гипертензия:
Присутствующие синдромы (асцит,
варикозно-расширенные вены пищевода
(степень расширения)),
Гиперспленизм (степень),
Энцефалопатия (этиология, степень,
стадия)
Сопутствующие заболевания.
Таблица 71
Примеры формулировки диагноза:
«Цирроз печени вирусной этиологии, активный, декомпенсированный. Портальная
1.гипертензия II стадии. Осложнение: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода».
«Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, неактивный, с синдромом
2.
портальной гипертензии. Спленомегалия».
3. |
«Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, |
высокой активности, с |
синдромом холестаза». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«Алкогольный цирроз печени низкой активности, с |
синдромами портальной |
4.гипертензии (спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода II ст.) и
печеночно-клеточной недостаточности. Печеночная энцефалопатия I ст».
5.4. Заболевания почек
Список болезней почек объединяет обширную группу патологических процессов, вследствие которых происходит поражение данного органа. Они могут быть вызваны разными причинами, включая обменные нарушения и объемные образования.
70
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/