6 курс / Судебная медицина / Клинические_аспекты_формирования_клинико_экспертного_диагноза_С
.pdf
|
|
|
|
|
Таблица 47 |
|
|
|
Классификация КМП (ЕОК, 2008) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
ГКМП |
ДКМП |
АДПЖ |
РКМП |
НКМП |
|
|
|
|
|
|
|||
Семейная/генетически обусловленная |
|
Несемейная/ необусловленная генетически |
|
|||
|
|
|
|
|||
Неидентифицированный дефект гена |
|
Идиопатическая |
|
|||
Подтипы болезни |
|
|
Подтипы болезни |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
При формулировке диагноза учитывается нозологическая форма кардиомиопатии и ее осложнения:
Таблица 48
«Рестриктивная кардиомиопатия. Эндомиокардиальный фиброз. НК НК II Б, III ФК
1.
NYHA»
2. 
«Идиопатическая дилятационная кардиомиопатия. НК II Б, II ФК NYHA»
«Семейная гипертрофическая кардиомиопатия. Субаортальный стеноз. НК II А, II
3.
ФК NYHA»
«Дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность митрально клапана. НК 2Бст.,
4.
III ФК по Ross»
«Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Семейный вариант. НК
5.
1 ст., I ФК по NYHA»
«Некомпактный миокард левого желудочка, дилатационной форма. НК 2А ст., II ФК
6. по NYHA»
5.3. Заболевания желудочно-кишечного тракта
При формулировке диагноза отражаются:
этиология;
топография;
гистологическая характеристика патологического процесса;
функциональные нарушения;
фаза клинического течения;
наличие осложнений;
51
сопутствующие заболевания.
Хронический гастрит. Хроническое воспаление слизистой желудка,
проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия с
последующим развитием кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.
Таблица 49
Международная статистическая классификация хронического гастрита
(МКБ-10):
Гастрит и дуоденит |
Шифр К 29 |
|
|
Алкогольный гастрит |
Шифр К 29.2 |
|
|
Хронический поверхностный гастрит |
Шифр К 29.3 |
|
|
Хронический атрофический гастрит |
Шифр К 29.4 |
|
|
Хронический гастрит неуточненный |
Шифр К 29.5 |
|
|
Другие гастриты |
Шифр К 29.6 |
|
|
Гастрит неуточненный |
Шифр К 29.7 |
|
|
Таблица 50
Классификация
(согласно модифицированной Сиднейской системе, 1996 г.)
IПо типу хронического гастрита различают:
II По этиологии:
Неатрофический (антральный);
Атрофический (тела желудка);
Особые формы: химический, радиационный,
лимфоцитарный, неинфекционный, гранулематозный,
эозинофильный, другие инфекционные.
Хеликобактериальный;
Аутоиммунный;
Аллергический;
Лекарственный;
Химический;
Лучевой;
52
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
III По локализации:
IV По морфологической картине:
Инфекционный и др.
Фундальный;
Антральный;
Пангастрит.
По наличию атрофии:
Неатрофический;
Атрофический (атрофия слабая, умеренная,
выраженная).
По степени выраженности хронического воспаления:
Слабое;
Умеренное;
Выраженное.
По степени активности (инфильтрация нейтрофилами):
Слабая;
Умеренная;
Выраженная.
По выраженности кишечной метаплазии:
Слабая;
Умеренная;
Выраженная.
Также кишечная метаплазия должна оцениваться и качественно, т.е. нужно указать тип метаплазии – тонкокишечная, толстокишечная.
По степени обсемененности H.pylori:
Слабая;
Умеренная;
Выраженная.
По состоянию секреторной функции желудка:
С повышенной секреторной функцией;
С нормальной секреторной функцией;
С секреторной недостаточностью.
53
Язвенная болезнь. Хроническое рецидивирующее заболевание,
склонное к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного.
Таблица 51
Международная статистическая классификация язвенной болезни
|
(МКБ-10): |
|
|
|
|
Язва желудка |
|
Шифр К 25 |
|
|
|
Дуоденальная язва |
|
Шифр К 26 |
|
|
|
Гастроеюнальная язва |
|
Шифр К 28 |
|
|
|
|
|
Таблица 52 |
|
Классификация язвенной болезни: |
|
I – Общая характеристика болезни:
Язвенная болезнь желудка;
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.
II – Возможные причины образования гастроеюнальных язв:
H. pylori – ассоциированные язвы;
Язвы, вызванные приемом НПВП.
III – Клиническая форма:
Острая или впервые выявленная Хроническая
IV. Течение:
Латентное;
Легкое или редко рецидивирующее (реже 1 раза в год);
Средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в течение года);
Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее,
развитие осложнений.
54
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
V. Фаза:
Обострение (рецидив);
Затухающее обострение (неполная ремиссия);
Ремиссия.
VI. Характеристика морфологического субстрата болезни:
1.виды язв:
а) острая язва; б) хроническая язва.
2.размеры язвы:
а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя (более 0,5-1,0 см); в) крупная (1,1-2 см для ДПК и 1,1-3 см для желудка).
3.стадия развития язвы:
а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия «красного» рубца; г) стадия «белого» рубца;
д) длительно не рубцующаяся; е) рубцовая деформация желудка, ДПК.
4.локализация язвы:
а)желудок -
А: 1) кардия; 2) субкардиальный отдел; 3) тело желудка; 4) антральный отдел; 5)
пилорический канал.
Б: 1) передняя стенка; 2) задняя стенка; 3) малая кривизна; 4) большая кривизна.
б)двенадцатиперстная кишка –
А: 1) луковица; 2) бульбарная часть.
Б: 1) передняя стенка; 2) задняя стенка; 3) малая кривизна; 4) большая кривизна.
VII. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только
выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции).
VIII. Осложнения:
1.кровотечение: а) легкое; б) средней степени; в) тяжелое; г) крайне тяжелое.
2.перфорация;
3.пенетрация;
4.стеноз: а) компенсированный; б) субкомпенсированный; в) декомпенсированный; 5)
малигнизация.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Согласно классификации
ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-
55
эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных,
катаральных и/или функциональных нарушений.
Таблица 53
Международная статистическая классификация ГЭРБ (МКБ-10):
Гастроэзофагеальный рефлюкс |
Шифр К 21 |
|
|
Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом.Рефлюкс-эзофагит |
Шифр К 21,0 |
|
|
Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита. Эзофагеальный |
Шифр К 21,9 |
рефлюкс БДУ |
|
|
|
В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать:
неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ);
эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ);
пищевод Баррета (осложнение ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов).
О неэрозивной рефлюксной болезни говорят в том случае, когда имеет место эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и данных рН-метрии пищевода, подтверждающих патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), или по данным ЭГДС катарального эзофагита.
Хронический панкреатит. Хронический воспалительный процесс поджелудочной железы (ПЖ), длящийся более 6 месяцев и сопровождающийся нарушением структуры экзокринной ацинарной ткани,
протоковой системы и эндокринного аппарата.
56
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
|
|
Таблица 54 |
|
Международная статистическая классификация ХП (МКБ-10): |
|||
|
|
|
|
Хронический панкреатит алкогольной этиологии |
Шифр К 86 |
|
|
|
|
|
|
Другие хронические панкреатиты |
Шифр К 86.1 |
|
|
|
|
|
|
Ложная киста поджелудочной железы |
Шифр К 86.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 55 |
|
|
Классификация хронического панкреатита |
||
|
(Ивашкин В.Г., Хазанова А.И.,1990 г.) |
||
|
|
|
|
I. По морфологии: |
Интерстициальный-отечный; |
|
|
|
Паренхиматозный; |
|
|
|
Фиброзно-склеротический; |
|
|
|
Гиперплатический (псевдотуморозный); |
|
|
|
Кистозный. |
|
|
|
|
|
|
II. По этиологии: |
Билиарнозависимый; |
|
|
|
Алкогольный; |
|
|
|
Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, |
|
|
|
гиперлипидемия); |
|
|
|
Инфекции (вирус гепатита В, ЦМВ); |
|
|
|
Лекарственный; |
|
|
|
Идиопатический. |
|
|
|
|
|
|
III. По клиническим проявлениям:
IV. По изменению функций:
V. По течению:
Болевой;
Гипосекреторный;
Астеноневротический;
Латентный (безболевой);
Сочетанный.
Нарушение внешнесекреторной функции;
Нарушение внутрисекреторной функции.
Легкое течение (обострение 1-2 раза в год);
Средней степени тяжести (обострение 3-4 раза в год);
Тяжелая степень (с постоянной симптоматикой хронического
57
VI. По фазе заболевания:
VII. По наличию осложнений:
панкреатита).
Обострение;
Затухание обострения;
Ремиссия.
Обструкция протоков;
Псевдокисты;
Гастродуоденальнальные язвы;
Хроническая дуоденальная непроходимость;
Подпеченочная форма портальной гипертензии;
Рак поджелудочной железы.
Классификация хронического панкреатита. В 2009 г. M.Büchler и
соавт. Предложили стадийную (А, В, С) систему классификации хронического панкреатита, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализирующих методов.
Для классификации хронического панкреатита, помимо учета этиологического фактора, авторы предлагают использовать как минимум один клинический критерий или наличие отчетливо выраженных осложнений заболевания в совокупности с патологическими изменениями,
выявляемыми визуализирующими методами или с помощью прямых функциональных панкреатических тестов.
Таблица 56
Факторы, используемые при классификации хронических
панкреатитов по системе А, В, С
Клинические
критерии
Осложнения
Боль, повторные атаки острого панкреатита, наличие осложнений
(см. ниже), стеаторея; сахарный диабет
Обструкция желчного протока или стеноз с холестазом или желтухой, дуоденальная обструкция или стеноз с клиническими проявлениями, сосудистая обструкция ала стеноз с клиническими или морфологическими признаками портальной гипертензии или гипертензии селезеночной вены, наличие псевдокист в
58
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Визуализирую
щие критерии
Этиология
поджелудочной железе, наличие панкреатической фистулы,
панкреатогенный асцит, другие редкие осложнения
Изменения в протоковой системе (нерегулярность просвета главного панкреатического протока или его ветвей, дефекты наполнения, камни, стриктуры, расширение протока более 3 мм)
Паренхиматозные изменения (общие или локальное увеличение железы, наличие кист, кальцификатов, гетерогенность структуры)
Алкоголь, наследственность, аутоиммунный характер, тропический,
муковисцидоз, обструкция, лекарственный генез,
идиопатический генез
Стадия А хронического панкреатита определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций
(нет стеатореи, сахарного диабета).
Стадия В (промежуточная) определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.
Стадия С является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы С1 (пациенты с эндокринным расстройством), С2 (наличие экзокринных нарушений), С3 (наличие экзо - или эндокринного нарушения и/или осложнений).
Таблица 57
Примеры формулировки диагнозов с заболеваниями
желудочно-кишечного тракта:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Эндоскопически позитивная
форма, степень А. Рефлюкс – эзофагит 2 ст., обострение. Стриктура пищевода,
1.
стадия субкомпенсации.
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом 1 степени.
59
Хронический атрофический гастрит тела и антрального отдела желудка с
2.явлениями обострения процесса и очаговый дисплазией железистого эпителия слабой степени.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки часто рецидивирующая, в стадии обострения, язва луковицы 1,5 см на передне-нижней стенке. Деформация пилоробульбарной зоны.
Язвенная болезнь желудка, часто рецидивирующая, в стадии обострения, язва проксимального отдела желудка размером 2 см. Атрофический пангастрит,
ассоциированный с НР-инфекцией.
Язвенная болезнь желудка. Впервые выявленная, крупная (2 см) язва малой
3.кривизны желудка, возникшая на фоне приема ацетилсалициловой кислоты,
осложненная кровотечением средней степени тяжести.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, H.pylori (+). Хроническая форма,
рецидивирующее течение, небольшая (0,3 см) язва передней стенки двенадцитиперстной кишки. Хроническая форма, часто рецидивирующее течение,
фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.
Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, НПВС-ассоциированная (после лечения ацетилсалициловой кислотой). Язва малой кривизны тела желудка 1,5 см,
осложненная кровотечением с кровопотерей легкой степени тяжести.
Синдром оперированного желудка: демпинг-синдром средней степени тяжести.
4.Операция: резекция желудка по Бильрот-II по поводу язвенного кровотечения в
1998 г.
Хронический колит токсической этиологии с синдромом запоров. Стадия обострения. Хронический некалькулезный холецистит, часто рецидивирующий.
5.Стадия стихающего обострения.
Желчнокаменная болезнь с 2 конкрементами 0,8-1,1 см в «немой зоне». Стадия камненосительства. Диспептическая хроническая форма.
Хронический панкреатит, алкогольный, часто рецидивирующая форма, фаза обострения (с поражением хвоста, осложненный портальной гипертензией).
6.Хронический панкреатит с синдромом экзокринной и эндокринной недостаточности (хронически медленно прогрессирующий панкреатит, без болевого синдрома).
Неспецифический язвенный колит, дистальное поражение-проктосигмоидит,
7.
средней активности.
60
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/