6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Спортивная_нутрициология_Дмитриев_А_В_,_Гунина_Л_М

кетогенной диеты) и 50 г (в рамках кетогенной диеты – см. ниже). Проведенные мета-анализы LCD далинеоднозначныерезультатыпоширокому диапазону параметров РКИ. Так, при ориентации надолюуглеводов≤45% («либеральный» вариант) отмеченысущественныеразличиявснижениивеса тела и объема талии (Hu T. et al., 2012). При более «жестком» ограничении углеводов (< 20%) доминирующим было снижение веса и риска развития сердечно-сосудистыхзаболеваний(Mansoor N. et al., 2016). Мета-анализРКИ, выполненныйY. Hashimoto и его коллегами (2016) у субъектов с избыточным весом и ожирением (n=1416), позволил стратифицироватьLCD как«мягкуюLCD» (~40% углеводов в общем потреблении энергии) и «очень жесткую LCD» (~50 г углеводов в сутки или 10% от общего потребления энергии). В мета-анализ были включены 2 группы исследований: 1-я группа – 7 РКИ с «мягкой LCD» и 2-я группа – 8 РКИ с «жесткой LCD». Вовсехгруппахотмеченоснижениежировой массыпосравнениюсконтрольнойгруппой(стандартная обычная диета), но в группе с «жестким» вариантом оно было более значительно.

Следует особо сказать о кетогенной диете (Ketogenic diets – KD), которая пользуется у ряда спортсменов популярностью. В целом, KD рассматривается как подтип LCD и одновременно как один из наиболее обсуждаемых вариантов новых диет. ВтовремякакнекетогеннаяLCD имеетсубъективное определение, KD имеет объективное определение из-за своей способности повышать концентрацию циркулирующих в крови кетоновых тел– состояние, определяемое как кетоз. При отсутствии заболеваний такой кетоз называется

физиологическим или нутритивным. В отличие от полного голодания, кетоз достигается ограничением потребления углеводов (максимум 50 г

вдень или ~10% от общего потребления энергии), среднимуровнемпотреблениябелка(1,2–1,5 г×кг –1

вдень) и преимущественным получением энергии

отпотребленияжиров(60–80% иболеевзависимости от сопутствующего потребления белка и углеводов). Кетоз – относительно доброкачественное состояние, вотличиеоткетоацидозапринекоторых заболеваниях(диабет, хроническаяболезньпочек– ХБП и др.). Доминирующим кетоном является

β-гидроксибутират (Paoli A. et al., 2013). В норме уровень циркулирующих кетонов не превышает 3 ммол×л –1. ВусловияхKD взависимостиотуровня ограниченияпотребленияуглеводовконцентрация кетонов может возрастать до 7–8 ммол×л –1.

Теоретически считается, что кетоны могут выполнятьрольуникальногоиэффективногоэнергетического субстрата для деятельности мышц. В самое последнее время появились данные, что пищевой кетоз – безопасное и физиологическое метаболическое состояние при кетогенной диете. Он увеличивает зависимость от дыхания (потребления кислорода) митохондрий и поэтому может вызвать митогормезис (запуск механизмов долголетия в ответ на стресс, вызванный повышенным уровнем митохондриальных активных форм кислорода). Крометого, кетоновыйβ-гидроксибутират (BHB), содержаниекоторогоповышаетсяприпищевом кетозе до значений, не превышающих уровни, возникающие в результате голодания, действует как сигнальная молекула в дополнение к своей традиционной роли энергетического субстрата. Передача сигналов BHB вызывает адаптацию, подобную митогормезису, тем самым расширяя потенциальную пользу пищевого кетоза питания за пределами ограничения углеводов (Miller V.J. et al., 2018). Это особенно важный метаболический факт для представителей циклических видов спортасаэробныммеханизмомэнергообеспечения.

Точказрения вотношении KD одногоизсамых авторитетных спортивных нутрициологов мира L.M. Burke и ее коллег из Австралии и Великобритании (2017), опубликованная в очень авторитетном Journal Phisiology, состоит в следующем:

«Результаты наших исследований показывают, что, несмотря на значительное увеличение окисления жиров в процессе интенсивных тренировок, хроническая адаптация к кетогенной низкоуглеводной высокожировой диете ухудшает показатели экономичности выполнения упражнений

инегативно отражается на повышении аэробной способности под действием тренировок (препятствует положительному влиянию нагрузок нафизическуюготовность, включаявыносливость,

элитных спортсменов)». Эта позиция разделяется

иучеными из США (Chang C-K. et al., 2017), кото-

рые пишут: «В спорте на выносливость атлеты, адаптированные к низкоуглеводной высокожировой диете (LCHF), могут достичь максимального уровня окисления жиров примерно 1,5 г×мин –1 при низком уровне окисления углеводов и схожими при этом концентрациями мышечного гликогена и интенсивностью ресинтеза гликогена в мышцах по отношению к спортсменам, находящимся навысокоуглеводнойнизкожировойдиете(HCLF). Такие метаболические сдвиги могут улучшать физическую форму в видах спорта, требующих сверхвыносливости, и предотвращать снижение физическойподготовленностинапозднихстадиях повторяющихсявысокоинтенсивныхцикловнагрузок, в которых аэробный метаболизм наиболее важен. Однако повышение концентрации неэстерифицированныхжирныхкислотиаммиакавходе тренировок на фоне LCHF-диеты может приводитькраннемуразвитиюцентральнойусталости. Этотребуетпоменьшеймеренесколькихмесяцев метаболическойадаптацииктакойдиете, чтобы добитьсястойкихметаболическихизмененийиспособности восстанавливать мышечный гликоген. Необходимымассивныедальнейшиеисследования, чтобыговоритьобэффективностиицелесообразноститакойдиетыкакреальнойальтернативы».

Поэтому попытка использования кетоновых тел как источника топлива для мышц также

вызывает у серьезных специалистов сомнения. В 2016 г. вышла обзорная статья ученых из Голландии и Бельгии P.J. Pinckaers и соавт. «Кетоновые тела и физическая готовность: волшебный выстрел в будущее или просто обман?». Основные выводы статьи: 1) кетоновые тела являются хорошим топливом для мышц; 2) кетоновые тела продаютсявнастоящеевремякакпищевыедобавки (БАД) в магазинах спортивного питания, а продукты, их содержащие, позиционируются как суперактивные без достаточных на то оснований; 3) количество кетоновых тел в большинстве продуктовневелико, таккакбольшиеколичествахуже переносятся; 4) в процессе исследования сейчас находятся эфиры кетонов, которые переносятся легче, но стоят баснословно дорого; 5) самое главное – нет достаточных доказательств их эффек-

тивности у спортсменов (Pinckaers P.J. et al., 2017).

Таким образом, на сегодняшний день нет никаких научных и практических оснований предполагать эффективность пищевых добавок с содержанием кетоновкаксредствповышенияфизическойформы и выносливости у спортсменов.

Высокопротеиновыедиеты(High-protein diets – HPD). Общей чертой высокопротеиновых диет являются различные и субъективные определения. Наиболее часто HPD характеризуются как потребление белка более 25% от общего поступления энергии в рационе (Makris А., Foster G., 2011) или 1,2–1,6 г×кг –1 вдень(Leidy H. et al., 2015).

Это в два раза больше, чем рекомендованное значение для обычной популяции (RDA – 0,8 г×кг –1 в день). Однако в условиях интенсивных физических нагрузок требуется совершенно иной режим, который можно было бы назвать HPD. Так, в РКИ Т. Longland исоавторов(2016) показано, чтовусловиях высокоинтенсивных интервальных спринтерских движений и силовых нагрузок требуется потребление 2,4 г×кг –1 белка в день, что приводит кростуТМТна 1,2 кгиснижению жировоймассы

на 4,8 кг. При этом меньшее потребление белка (1,2 г×кг –1 вдень) толькосохраняетТМТиснижает жировую массу на 3,5 кг. Две последовательно опубликованные работы P. Arciero и соавторов (2013, 2016) продемонстрировали преимущества такой диеты над традиционными диетами для улучшения состава тела при гипокалорических состояниях. Сходное заключение получено в систематическом обзоре E. Helms и соавторов из Новой Зеландии (2014) для спортсменов в условиях силовых тренировок: потребление протеинов

вдозе 2,3–3,1 г×кг –1 безжировой массы тела (FFM)

вдень является наиболее эффективным способом наращивания ТМТ.

Еще одной разновидностью HPD является т. н. супер-HPD (Antonio J. et al., 2014, 2015, 2016).

Группа исследователей из Nova Southeastern University (Флорида, США) провела серию работ

с использованием очень высоких суточных доз протеинов (3,3–4,4 г×кг –1 в день), однако убедительных данных о преимуществах сверхвысокого потребления белка даже в течение длительного времени (до года) в условиях силовых тренировок в отношении состава тела у спортсменов высокого классавэтихисследованияхневыявлено. Насегодняшний день преобладает точка зрения, что для сохранения и увеличения ТМТ и предупреждения отложенияизбыточногожираупрофессиональных спортсменов достаточно обычной HPD.

Периодическое голодание (Intermittent fasting – IF). Этот вид (класс) диеты условно может быть разделен на три подвида (подкласса): альтернатив-

ный день голодания (alternate-day fasting – ADF); полный день голодания (whole-day fasting – WDF)

иголодание, ограниченноевременем(time-restricted feeding – TRF), какэтоописановработеG. Tinsley, P. La Bounty (2015).

Большая часть исследования посвящена ADF, котораяобычновключает24-часовойпериодголо- дания, которыйчередуетсяс24-часовымпериодом

питания. При этом в дни приема пищи не происходит полной компенсации потерь за период голодания (восполнения дефицита энергии и нутриентов), что позволяет снизить общий вес и жировую массу. Чтокасаетсятощеймассытела, то, поодним данным, на ADF она поддерживается (Varady K. et al., 2013; Catenacci V. et al., 2016), по другим

(более старые работы) – снижается (Hill J. et al., 1989; Heilbronn L. et al., 2005). Еще один вариант периодического голодания: чередование одной неделисограничениемпотребленияэнергии(~1300 ккал×день –1) и одной недели обычного неограниченного питания, но данных по эффективности такого варианта очень мало.

WDF заключается в одном или двух 24-часо- вых периодах голодания на протяжении недели для достижения энергетического дефицита. Этот вариант диеты стабильно эффективен для снижения веса, при том, что не все варианты WDF используют «нулевое» потребление энергии в дни голодания (Harvie М. et al., 2013).

TRF обычно включает период голодания продолжительностью 16–20 часов и период питания– 4–8 часоввдень. Большинствоисследованийэтого планавыполненывовремяпостаРамадан, который включает примерно один месяц соблюдения поста (касается пищи и воды) от рассвета и до заката. Это сопровождается снижением веса, причем как ТМТ, так и жирового компонента состава тела

(Attarzadeh Hosseini S. et al., 2013; Norouzy A. et al., 2013). Помимо голодания во время Рамадана, изучался отдельный вариант TRF в течение 8 недель: 20 часов голодания и 4 часа питания (20/4, РКИ) 4 дня в неделю у нетренированных лиц в период занятийвзале(силовыетренировки3 днявнеделю по типовой программе) (Tinsley G. et al., 2017).

В группе с такой диетой отмечено снижение веса из-за ограничения поступления энергии (на 667 ккал меньше в дни частичного голодания по сравнению с обычными днями) без различий данных

в составе тела и росте мышечной силы под влияниемтренировокмеждугруппами(сдиетойибез), но при большем увеличении некоторых показателей выносливости в группе с диетой. В другом РКИнафоне8-недельнойTRF (16 часовголодания и 8 часов питания без ограничений) и стандартной тренировочной силовой программы отмечено большее снижение жировой массы по сравнению с контрольной группой при отсутствииизменений ТМТ (Moro Т. et al., 2016).

Очень большой систематический обзор (40 работ) был выполнен R. Seimon и соавторами (2015), которые сравнили влияние разных вариантов диет с периодическим ограничением потре-

бления энергии (intermittent energy restriction – IER) и диет с продолжительным ограничением потребленияэнергии(continuous energy restriction – CER) в отношении массы и состава тела, а также ряда клинических параметров. Они выявили примерноравнуюэффективностьэтихвариантовдиет в плане снижения веса и изменения состава тела.

Оценка риска малнутриции в спорте

Режим периодического направленного голодания, как и отсутствие контроля над балансом поступления и расхода энергии и макронутриентов, влечет риск развития малнутриции. Наиболее частые причины транзиторной (проходящей) МН: религиозные (посты); мировоззренческие (веганы, вегетарианцы); необходимостьконтролявеса(виды спорта с квалификацией по весам, эстетические виды спорта и др.); периодперемещений из одного региона в другой и др. В таких ситуациях ограничения поступления энергии и макронутриентов в составе регулярной диеты возникает метаболический дисбаланс, существенно ослабляющий восстановительные процессыиприводящий кразвитию острой или хронической усталости.

Термин МН пришел из клинической нутрициологии. В клинической медицине МН– частое явление, отрицательновлияющеенаразвитиезаболевания и процесс лечения. Такая классическая ситуация наблюдается, в частности, в отделениях интенсивнойтерапии(ОРИТ), онкологии, эндокринологии, гериатрии и многих других (Луфт В.М. исоавт., 2016; Соботка Л. исоавт., 2016). Длятаких категорий пациентов разработан целый ряд методов оценки нутритивного статуса (индексы), которые позволяют выявить и оценить НС, белковоэнергетическую недостаточность и МН в целом. Эти показатели валидированы и используются в рутинной клинической практике для прогнозирования течения заболевания (состояния) и разработки методов коррекции нарушений НС и МН у пациентов в различных областях медицины.

Выявление и объективная оценка риска малнутриции– важнаязадачавспорте. Приограничении поступленияэнергииимакронутриентоввсоставе регулярнойдиетыможетвозникатьметаболический дисбаланс, существенноослабляющийвосстановительныепроцессыиприводящийкразвитиюострой или хронической усталости. Несмотря на благотворноевлияниерегулярныхфизическихнагрузок на здоровье, большой объем тренировок может приводитькповреждениюфизиологическихсистем (например, мышечным повреждениям, снижению иммунитетаидр.), вболееобщемвиде– синдрому перетренированности (Платонов Владимир, 2015; Venkatraman J.T., Pendergast D.R., 2002; Cheung K. et al., 2003; Petibois C. et al., 2003). Непосредственно во время соревновательного периода спортсмены определеннойвесовойкатегориичастооказываются в ситуации сочетания ограничения диеты и силовых тренировок, что может приводить к нарушению гомеостаза, относительной энергетической недостаточности (ОЭН), снижению иммунитета, ухудшению спортивной формы и конкурентоспо-

собности (Degoutte F. et al., 2006).

Для выявления и оценки риска таких явлений необходим валидированный метод, на основании которого можно было бы количественно оценить вероятностьмалнутриции. Весьмаважно, чтоклассическиеметодыоценки, используемыевклинической медицине для определения МН у пациентов, неподходятдлявыявлениявозможногонарушения нутритивного статуса спортсменов (Kondrup J. et al., 2003; Trtovac D., Lee J., 2018). Такой широко применяемый показатель в клинике, как Индекс нутриционогориска(ИНР, NRI), достаточноточно определяет риск нутритивной недостаточности у госпитализированных пациентов разных возрастных категорий и описывает НС у здоровых лиц (Bouillanne O. et al., 2005), но не является инструментом выбора для оценки НС спортс-

менов (Kondrup J. et al., 2003; Loucks A.B., 2004; Loucks A.B. et al., 2011). Этосвязаносцелымрядом специфическихдляспортафакторов: высокаявариабельность условий тренировок и соревнований; разнообразие типов и продолжительности диет (суточного рациона питания); трудности с определением параметров НС; затруднения со сбором и анализом биологических параметров в период соревнований; неадекватность показателя ИМТ, который обычно равен 25–30 в силовых видах спорта.

Этопотребовалоразработкииапробацииспецифического индекса для определения малнутриции успортсменов, которыебыливыполненыF.D. Desgorces и соавторами (2017). Новый специальный показатель нутриционного риска для спортсменов был обозначен как Индекс нутриционного риска атлета (ИНРА, ANRI), сформирован на основе клинического показателя ИНР (NRI) и позволяет оценивать нарушения НС спортсмена в специальных условиях измененной диеты. Используется этотпоказательвдругихситуациях, например, при оценке риска развития МН у детей и подростков (Алешина Е.И. и соавт., 2014).

Уравнение для расчета ИНРА (ANRI) основано на данных, полученных в исследованиях спортс- менов-гребцов, идалееусовершенствовано, используявзаимосвязьмеждуконцентрациямиальбумина плазмы крови в сочетании с изменениями веса

иколичественной оценкой уровня перетренированности (баллы). Точность и чувствительность данного уравнения далее были протестированы напригодностьв«полевыхусловиях» вдвухгруппах спортсменов: постящиеся бегуны в период Рамадана и боксеры после периода снижения (сгонки) веса. Во всех обследованных группах спортсменов собирались образцы крови, измерялась масса тела и заполнялись опросные листы (оценка уровня перетренированности) в начале диеты (масса) и перед началом соревнований (гребцы и боксеры) или по окончании поста Рамадан (бегуны – образцы крови, масса, заполнение опросных листов). Проводилось сравнение ИНР

иИНРА в плане сопоставления с показателями абсолютной и относительной физической готовности.

Индекс нутриционного риска (ИНР – NRI – Nutritional Risk Index) рассчитывается на основе

концентраций сывороточного альбумина и показателей веса:

ИНР = [1,519 × альбумин] + [0,417 × (состояние массы)],

где: альбумин – содержание в сыворотке крови, г×л –1; масса– масса тела, кг; 1,519 и 0,417 – расчетные коэффициенты.

В соответствии с предыдущими исследованиями авторов было выбрано соотношение актуальный вес/обычный вес = 1, когда актуальный вес (измеренный на момент расчета) превосходил обычныйвес. Определенычетыреградациинутриционного риска: 1 – большой риск (ИНР– 82); 2 – средний риск (ИНР 82–92); 3 – низкий риск (ИНР

= 92–97,5); 4 – отсутствие риска (ИНР > 97,5).

лах нормы у бегунов и боксеров. Пониженные концентрации альбумина у гребцов-легковесов могли быть результатом повторяющихся тренировочных программ в сочетании со снижением потребления пищи. Исходя из имеющихся данных о фармакокинетике альбумина (время полужизни

ворганизме 20 дней), 33 дня диеты гребцов-легко- весовможетбытьвполнедостаточнодляснижения концентрацииальбуминавкрови, чтоимеломесто у 26% участников этой группы (концентрации ниже 35 г×л –1). Диета средней продолжительности во время поста Рамадан не сопровождалась снижением концентраций альбумина. Это может быть связано с особенностями выполнения самого постаРамадан, которыйноситпрерывистыйхарактер и не преследует цели снижения веса. Однако хорошо известно, что на содержание альбумина влияют многие факторы (например, воспаление, физическиенагрузкиидр.), иимеетсяподтверждение, чтоданныйпоказательвотдельностинеможет служить для спортсменов показателем белковоэнергетической недостаточности. Оба показателя (массателаисодержаниеальбуминаплазмыкрови)

вотдельности не могут служить предиктором перетренированностиирискаразвитияМН. Только концентрации альбумина плазмы крови в сочетании со снижением веса представляются релевантными показателями для очерчивания границ рисков развития усталости, МН и/или снижения конкурентоспособности спортсменов, которые,

всилу тех или иных причин, вынуждены находиться на средне- и долгосрочной специальной диете. Авторы исследования полагают, что показатель ИНРА может быть адекватным во время выполненияатлетамипрограммпоснижениювеса для контроля НС и проведения границы, после пересечения которой снижение веса может наносить вред. С другой стороны, в настоящее время показатель ИНРА не может рассматриваться как универсальный, и требуются дальнейшие иссле-

дования адекватности уравнения ИНРА в более широкой популяции спортсменов.

Оценка «пищевого поведения» спортсмена

Для получения объективных данных о потреблениипищи(оценкадиеты) спортсменамиипоследующегосопоставлениясоценкойНСнеобходимо использовать валидированные методы. Наиболее полный и квалифицированный аналитический обзор современных количественных и качественных методов оценки потребления пищи спортсменами дан в работе L.M. Burke (2015) и суммирован в таблицах 14, 15 и 16.

Диетарнаяоценкаспортсменаинасегодняшний день остается проблемой в спортивном питании (спортивной нутрициологии) из-за высокой вероятности ошибок валидации и надежности методов. Сегодняшние методики оценки «пищевого поведения» спортсмена разработаны на основе аналогичных методов в клинической медицине и с разной степенью успешности применяются на практике. Как отмечает в своем аналитическом обзоре L.M. Burke (2015), «два основных сценария объясняют, почему спортсмены могут хотеть собирать информацию о потреблении ими пищи. Первый сценарий обозначается как «диетарная оценка» (ДО). Этот сценарий имеет место в спортивном питании при проведении научных исследований и разработке НМП спортсменов специалистами в спортивной медицине, широко вариабеленисоответствуетспецифическимцелям. В целом ДО основывается на ретроспективных данных для последующего расчета будущих потребностей (метод экстраполяции) с коррекцией в соответствии с поставленными задачами тренировочного и соревновательного периодов. Дляэтогопоследние50 летиспользовалисьчетыре основных метода (см. табл. 14).