6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Спортивная_нутрициология_Дмитриев_А_В_,_Гунина_Л_М

раторных и желудочно-кишечных заболеваний. Предполагаемыемеханизмыдействияпробиотиков включают прямое взаимодействие с кишечным микробиомом, иммунной системой слизистой оболочки кишечника и рецепторными сигнальными системами ЖКТ с внутренними органами

исистемами организма. Практические выводы из этих исследований заключаются в необходимости включения медицинского и диетарного скрининга спортсменов в УМО, разработке рекомендаций для применения пробиотиков различного состававконкретныхдозировкахвсоответствии с индивидуальными потребностями спортсмена в разные периоды его активности (тренировки, соревнования, перемещения из региона в регион)

ивремени суток».

Особо следует выделить работы, в которых показана возможность повышения физической формы спортсменов и их специальной работоспособности на фоне курсового назначения пробиотиков, а также их комбинации с протеинами

(Гунина Л.М., 2012, 2015; Jäger R. et al., 2016). Как нампредставляется, улучшениефизическойформы спортсменов на фоне регулярного приема пробиотиков связано с несколькими факторами и механизмами: 1) оптимизация состава микробиома, особенно при наличии его нарушений (несбалан-

сированная диета, относительная энергетическая

инутриентная недостаточность, малнутриция при контроле веса и др.); 2) улучшение пристеночного пищеварения; 3) синергичный нутритивный эффект сочетания высококачественных протеинов (в первую очередь молочных белков) и пробиотиков; 4) улучшение обмена углеводов (всасывание

ипоследующее усвоение мышечной и нервной тканью). Конечный эффект пробиотиков зависит также от поддержания регулярности тренировок

исоответствия режима и качественного и количественного состава рациона питания. Имеет значение и так называемый «нутриционный тренинг», которыйподразумеваетотработкурежимапитания во время тренировочного процесса и адаптацию не только организма «хозяина», но и микробиома.

Возможно, оптимальной стратегией, которая должна вырабатываться в процессе нутриционного тренинга, является индивидуальный подбор пробиотического продукта в соответствии с особенностями организма спортсмена, состава его микробиома, используемых средств НМП (протеинов, жиров и углеводов, фармаконутриентов). Однако в связи с дефицитом объективных данных научныхиклиническихисследованийвнастоящее время сохраняет свое значение эмпирический подход к подбору пробиотического продукта.

Пробиотики, иммунитет и инфекции верхних дыхательных путей

у спортсменов

Считается доказанным, что умеренные по интенсивности и продолжительности тренировки способствуют поддержанию иммунных функций лиц, ведущих активный образ жизни

(Nieman D.C. et al., 2011). В то же время интенсив-

ные, пролонгированные нагрузки могут сопровождаться транзиторной депрессией иммунной функции у профессиональных спортсменов и повышением риска инфекций верхних дыха-

тельных путей (ИВДП) (Walsh N.P. et al., 2011; Gleeson M., Bishop N.C., 2013). Согласно выска-

зыванию D.C. Nieman (2011), у профессиональных спортсменов в период пика нагрузок формируется «открытое окно» для проникновения вирусов и бактерий, т. е. речь идет о возникновении описанного ранее синдрома вторичного иммунодефицита непосредственно в предсоревновательном мезоцикле, особенноувысококвалифицированных спортсменов (Гаврилова Е.А., 2009). Период высокой соревновательной нагрузки продолжительностью 2–3 недели – уже достаточный срок для того, чтобы около 7% спортсменов имели хотя бы один эпизод каких-либо заболеваний, из которых

50% – респираторные (He C.S. et al., 2014). Про-

биотики в виде пищевых добавок при условии их грамотного назначения могут улучшать функционирование кишечного микробиома и улучшать системныйиммунитетусамыхразныхгруппнаселения – от детей до пожилых лиц (Nagata S. et al., 2016; Wang Y. et al., 2016). Однако, как уже отме-

чено выше, микробиом спортсмена существенно отличается от микробиома указанных популяций, поэтому выявленные закономерности нельзя автоматически экстраполировать на спортсменов.

Всерииработавстралийскихученых(Pyne D.B. et al., 2015; West N.P. et al., 2009, 2012) подробно

рассмотрены экспериментальные и клинические данные о влиянии пробиотиков на иммунитет спортсменов и иммунный ответ на физические нагрузки различной модальности. Слизистая оболочка кишечника является первым защитным барьером от патогенов, ключевым механизмом различения патогенов и непатогенов и важным связующим звеном с общей иммунной системой организмачеловека. Микробиомучаствуетвовсех важнейших процессах пищеварения, обеспечивая локальныеисистемныепотребностивнутриентах в наиболее усваиваемой форме. Механизм действия пробиотиков в этих условиях включает: 1) прямое взаимодействие с кишечным микробиомом; 2) усиление интегративной функции слизистой кишечной стенки; 3) модуляцию иммунной системы и иммунной сигнальной функции слизистой кишечника по отношению к различным органам и системам организма, включая печень, мозг, опорно-двигательный аппарат и респираторный тракт (Pyne D.B. et al., 2015). Предполагается определенная роль короткоцепочечных жирных кислот, продуцируемых микробиомом толстого кишечника, в поддержании гомеостаза слизистой оболочки через индукцию регуляторных Т-клеток

(Geuking М. et al., 2013). В целом, регуляция МБ с помощью пробиотиков рассматривается в качестве потенциальных регуляторов иммунитета для всех популяций, включая спортсменов (Colbey C. et al., 2018).

Рядом исследований показана способность длительного курсового использования пробиотиков уменьшать проявления воспалительного процесса (Lamprecht M. et al., 2012; Jäger R. et al., 2016) и повышать устойчивость спортсменов к острым респираторным заболеваниям, снижая выраженностьреспираторных симптомоввслучае уже имеющихся проявлений болезни (Cox A.J. et al., 2010; Gleeson M. et al., 2011; Haywood B.A. et al., 2014). Приэтомсложилсянеформальныйконсенсус

относительно целесообразности комбинирования пробиотических штаммов микроорганизмов, обладающих сходным клиническим эффектом. Так, в условиях стресса, обусловленного интенсивными физическими нагрузками в динамике тренировочного процесса, выявлена эффектив-

ность комбинации Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W51, Enterococcus faecium W54, Lactobacillus acidophilus W22, Lactobacillus brevis W63 и Lactococcus lactis W58, которая улуч-

шала окислительно-восстановительный гомеостаз и снижала процессы воспаления низкого уровня

(Lamprecht M. et al., 2012). Механизмы действия пробиотической смеси включают, как предполагается, прямое взаимодействие с МБ кишечника, иммуннойсистемойслизистойтолстогокишечника имодуляциюфункциймакрофаговиТ-клетоклег-

ких (West N.P. et al., 2009). B. Strasser и соавторы

(2016) показали, чтоежедневныйприемполикомпо-

нентногопробиотика (Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactisW51, Enterococcus faeciumW54, Lactobacillus acidophilusW22, Lactobacillus brevis W63 и Lactococcus lactis W58) квалифицирован-

ными спортсменами в видах спорта на выносливость в течение 12 недель достоверно в 2,2 раза снижает частоту ИВДП по сравнению с группой плацебо, снижаетскоростьдеградациитриптофана после тренировочных загрузок, однако при этом не влияет на показатели физической работоспособности спортсменов. Перспективной необходимостью является изучение дозозависимосимого действиясмесипробиотическихмикроорганизмов в различных видах спорта, а также взаимосвязи объема и длительности нагрузок и эффектов про-

биотиков (Bermon S. et al., 2015).

На сегодняшний день отношение к пробиотикам как потенциальным иммуномодуляторам

вспортивной нутрициологии сформулировано

вмеждународном Консенсусе «Иммунопитание и физические нагрузки» (Bermon S. et al., 2017):

«Пробиотики представляют определенный интерес как компоненты иммунопитания с тех пор, как они показали иммуномодулирующие свойства в отношении локального и системного иммунитета. У неатлетической популяции проведенный недавно систематический обзор выявил способностьпробиотиковснижатьинцидентыинфекций верхних дыхательных путей (URTI), уменьшать продолжительность заболеваний и, как результат, сокращать количество дней заболевания

ипропущенных дней на работе и учебе. Несмотря на относительно небольшое количество исследований в популяции спортсменов, такие же положительные свойства пробиотиков существуют

ивэтойобласти. Предлагаемаядозапробиотиков ~1010 живых бактерий широко промотируется большинством исследователей, однако идут дебаты об оптимальной продолжительности приема и потенциальных преимуществах выбора конкретныхштаммовмикробовилиихкомбинаций с или без добавления пребиотиков».

Необходимотакжепомнить, чтоположительные свойствапробиотиковсвязанынетолькосвозможностью регуляции иммунитета, но и с другими их эффектами как в отношении MБ, так и самого кишечника (см. выше).

Пробиотики и состояние костной системы

Результатырядаисследованийпоказали, чтоМБ кишечника участвует в регуляции массы костной ткани (коррекция остеокластогенеза), и это влияние опосредуется модуляцией иммунной системы организма«хозяина». Так, в таблице 27 приведены данные, свидетельствующие, что такие штаммы бактерий, как Lactobacillus и Bifidobacterium, уси-

ливают минерализацию костной ткани у крыс и мышей с удаленными яичниками (экспериментальная модель остеопороза) (Tomofuji T. et al.,

2012; McCabe L.R. et al., 2013). В других работах,

также приведенных в таблице 27, курсовое введение экспериментальным животным ферментиро-

ванного молока с Lactobacillus paracasei (NTU101) и Lactobacillus plantarum (NTU102) достоверно увеличиваетколичествокостныхтрабекулпосравнению с контрольной группой. Увеличение плотности минерализации, прочности и веса костей отмечено и при использовании таких штаммов,

как Lactobacillus helveticus, Lactobacillus casei, Lactobacillus reuteri и Lactobacillus gasseri. В экс-

периментальной работе McCabe L.R. и соавторов (2013) выявленоснижениерезорбциикостнойткани под влиянием пробиотиков посредством уменьшения уровней фактора некроза опухоли (TNF), что проявилось увеличением плотности минерализациикостей, повышениемихвесаипрочности, количества трабекул и толщины стенок костей. Показателем торможения активности остеокластов и, как результат, превалирования анаболических процессов в костной ткани явилось снижение количества TRAP-позитивных остеокластов (TRAP – тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP 5B), фермент, секретируемый остеокластами и попадающий в повышенном количестве в кровоток при увеличении количества и возрастании активности остеокластов). Еще одним

механизмом позитивного влияния пробиотиков на функционирование костной ткани является усиление синтеза микробиомом ряда метаболитов, ферментов и витаминов (D, С, К и фолатов) (Crittenden R.G. et al., 2003).

Противовоспалительное действие пробиотиков также играет определенную роль в улучшении функций костной ткани за счет снижения выделения остеолитических цитокинов (TNFα

иIL-1β). Известно, что TNFα усиливает остеокластогенез и смещает равновесие остеобластостеокласт в сторону преобладания последнего, приводя к уменьшению минерализации костей

иухудшению состояния органической матрицы. Учитывая синергичность наблюдаемых эффек-

товпробиотиковвразныхисследованиях, насегодняшний день считается оптимальным с практической точки зрения использовать комбинации различных пробиотических штаммов для повышения функциональногосостояния костнойткани путемкурсовогоназначениявтечение8–16 недель

(см. табл. 27).

С точки зрения клинической и спортивной нутрициологиикурсовоеприменениепробиотиков для профилактики нарушений костной системы может быть наиболее важным у двух популяций спортсменов: юных спортсменов и женщин. Как

известно, профилактика возникновения женской триады в спорте (нарушения питания, аменорея, остеопороз), частота встречаемости которой колеблетсяот5% до50%, – важнейшаязадачаспортивногонутрициологаприпроведенииНМПсисключениеманомальныхприемоврегуляциимассытела (используютсяв15–60% случаевкоррекциимассы) (De Souza M.J. et al., 2014; Mountjoy M. et al., 2014).

Предупреждение развития остеопении и остеопороза, которыйможетвызыватьнетолькоснижение эффективноститренировочногоисоревновательного процесса, ухудшаярезультативностьвыступлений,

ноиприводитьктравмам(Tenforde A.S. et al., 2016),

является необходимой комплексной задачей НМП у женщин-спортсменок разных возрастных групп

(Ackerman K.E., Misra М., 2011), особенно в слож-

но-координационных видах спорта (гимнастика спортивная, гимнастика художественная, прыжки в воду и др.). Рацион с включением пребиотиков и курсовой прием пробиотиков – один из потенциальных инструментов НМП, который, однако, требуетуглубленныхнаправленныхисследований.

Практические рекомендации по использованию

пре- и пробиотиков в спорте

ВработеD.B. Pyne исоавторов(2015) приведена схема (рис. 6), отражающая последовательность действий спортсменов и тренеров при использовании пищевых добавок пробиотиков. В спортивном сообществе утвердился ряд практических положений относительно эффективного использования пробиотиков. Прежде всего, это выбор пробиотического продукта, произведенного фирмой с хорошей репутацией, на основании подробной медицинской и фармацевтической информации (ознакомление с соответствующей литературой, изучение официальных инструкций, показаний, противопоказаний, побочных эффектов).

Пробиотический продукт является составной частью общего плана НМП спортсмена, что обусловливает его оценку с точки зрения пищевой ценности и сочетания с другими макро-, микро-

ифармаконутриентами. Некоторые пробиотики могут содержать достаточно большое количество энергии и углеводов, которое следует учесть при планировании питания на сутки. Необходимо также обращать внимание на сроки годности продукта для исключения употребления просроченных пробиотиков, а также наличие потенциально вредных и/или запрещенных в спорте веществ (Запрещенный список WADA-2018). Поскольку существует очень большое количество разнообразных форм пробиотических готовых продуктов (см. ниже), спортсмену следует выбрать наиболее подходящие из них.

Адекватный выбор пробиотического продукта часто затрудняется недостаточным уровнем подготовки многих тренеров и спортивных врачей в этом плане (знание штаммов микроорганизмов, фармакокинетики и фармакодинамики действия пробиотиковидр.). Поэтомунарегулярныхкурсах повышения квалификации и сертификации спортивных специалистов следует уделять серьезное внимание этому вопросу.

Пищевыедобавкипробиотичекойнаправленностиуместнынавсехэтапахгодичногомакроцикла (подготовительный, соревновательный, восстановительный) и могут плавно перетекать из одного в другой в связи с рекомендуемой значительной длительностью применения таких нутриентов. Лучшим источником знаний по применению пробиотиков являются систематические обзоры

имета-анализынаосноверандомизированыхдвой- ных-слепыхплацебо-контролируемыхидието-кон- тролируемых исследований. Однако, учитывая явный недостаток в таких работах, даже личный опыт и опыт других специалистов может быть полезным.

Пищевые пробиотические добавки на всех этапах применения должны быть хорошо упакованы, храниться и использоваться в соответствии с условиями, указанными в инструкции (особенно в экстремальных температурных условиях).

Практическоеприменениепробиотиковдолжно начинаться по крайней мере за 14 дней до боль-

Готовые формы пищевых продуктов (функциональной пищи), БАД

илекарственных препаратов, содержащих пробиотики

Всовременной научной и прикладной лите-

хранения и улучшенными вкусовыми качествами. Повышению выживаемости пробиотических бактерий способствует и рН продуктов – 5,5–6,5.

1.3. Сырныепробиотическиепродукты. Сыры– генерическое название группы ферментированных и неферментированных продуктов на основе молока (казеин и молочный жир). Сыры имеют высокое содержание протеинов. Пробиотические бактерии в составе сыров хорошо защищены от разрушающего действия кислой среды желудка в процессе транзита пищевых масс. В качестве примеров: иорданский пробиотический мягкий сыр создается с использованием таких бакте-

рий, как L. acidophilus и L. reuteri; сыр чеддер –

спомощью L. acidophilus, L. casei, L. рaracasei

и Bifidobacterium spp.; ряд аргентинских сыров –

спомощью Bifidobacterium, L. acidophilus, L. casei

и L. paracasei A13. Более того, показано, что сыр

чеддер – хороший «носитель» для доставки бакте-

рийEnterococcus faecium вЖКТчеловека(Gillian E. et al., 2002). Большинство пробиотических сыров создаетсяпутемдобавления в сырную массусоответствующихбактерий(либопередферментацией, либо посленее), причем наиболееудобной формой для этого являются мягкие и полутвердые сыры. Несмотря на отсутствие четко регламентированногоколичествапробиотическихбактерийвпище, которое бы гарантировало биологическую активность, рекомендованопотребление108 клеток/день (FAO/WHO, 2012). Потребление примерно 100 г качественного сыра в день обеспечивает 108–9 клеток пробиотических микрорганизмов в день.

1.4. Кефир. Традиционный и популярный напиток во многих странах. Представляет собой кислотно-алкогольныйферментированныймолоч- ный продукт. Микроорганизмы в кефире представлены комплексом молочнокислых бактерий,

Lactobacillus, Lactococcus и Leuconostoc, уксус-

нокислых бактерий и лактозоферментирующих

(Kluyveromyces lactis, K.marxianus и Torula kefir)

и нелактозоферментирующих (Saccharomyces cerevisiae) дрожжей (Guzel-Seydim Z. et al., 2005).

Дрожжипродуцируют этанолидиоксидуглерода. L. kefiri доминируют в составе молочнокислых бактерий кефира (80%), остальные 20% представ-

лены L. paracasei subsp. paracasei, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. plantarum и L. kefiranofaciens

(Chen T.H. et al., 2009). Нутритивные свойства кефира обусловлены наличием полного спектра молочных белков (whey-протеин, казеин), молока коров или реже коз, витаминов (В1, В12, фолиевая кислота, витамин К, биотин), минералов (кальций, магний, фосфор), микроэлементов.

2.Немолочные пробиотические продукты

Вряде случаев молочные продукты имеют ограничения в использовании: наличие аллергии

употребителя; высокоесодержаниелактозыихолестерина; необходимость выполнения холодовых условий хранения; наличие популяции веганов и вегетарианцев и др. Это обусловило развитие производства пробиотических продуктов на немолочной основе.

2.1.Пробиотические продукты на основе фруктов и овощей. Отличительной особенностью этой группы является высокое содержание минералов, витаминов, пищевых волокон

и антиоксидантов. В отличие от молочных продуктов, они менее аллергенны, не содержат лактозу и холестерин. Они представляют также хороший субстрат для доставки пробиотических бактерий в организм человека (Betoret N. et al., 2003). Пробиотические продукты на основе овощей и фруктов содержат широкий спектр пробиотических микроорганизмов Lactobacillus

и Bifidobacteria, таких как L. acidophilus, L. casei, L. paracasei, L. rhamnosus GG, L. plantarum, L. fermentum и B. bifidum. В основном используются фруктовые и овощные соки: апельсиновый, ананасовый, яблочный, томатный, морковный и др.