4 курс / Сертификат медсестры / Профилактика,_диагностика_и_лечение_пролежневого_процесса_у_пациентов
.pdfГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
|
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
в паллиативной помощи |
|
|
|
|
Версия документа-01 от 2021г |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерии |
Пролежень |
|
Контактный |
|
Опрелости |
|
|
Трофические язвы |
|
|
|
|
Рожистое |
|
|||
|
|
|
дерматит |
|
|
|
Венозные |
|
|
Артериальные |
|
|
Нейротроф |
|
|
воспаление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+Диабетические |
|
|
ические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Увеличение |
Может быть при |
|
Нет |
Нет |
|
Может быть при присоединении инфекции |
|
Есть |
|||||||||
близлежащих |
присоединении инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфоузлов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гнойное отделяемое |
Может быть |
|
Нет |
Нет |
|
Может быть |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
||
Неприятный запах |
Может быть |
|
Нет |
Нет |
|
Есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
Может быть |
||
Лихорадка, |
Может быть при |
|
Нет |
Нет |
|
Может быть при присоединении инфекции |
|
Есть |
|||||||||
симптомы |
присоединении инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
интоксикации |
или влажном некрозе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
Версия документа-01 от 2021г.
2 раздел. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
2.1. Порядок действий
Прием пациента |
|
Сбор жалоб |
|
Сбор анамнеза |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Дифференциальная |
|
Осмотр кожного |
|
Выявление факторов |
диагностика кожного |
|
|
риска развития |
|
|
покрова |
|
||
дефекта |
|
|
пролежней |
|
|
|
|
Наличие пролежня |
|
Да |
|
|
Диагноз |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Нет |
Разработка |
|||
индивидуального |
||||
|
|
|||
|
|
плана ухода и |
||
|
|
лечения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ежедневная оценка риска возникновения пролежней по шкале Нортон
Ежедневный осмотр кожного покрова
Если у пациента жалобы на тягостные симптомы, требующие незамедлительного купирования (например, боль), нужно прервать осмотр и провести соответствующую терапию!
22
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
Версия документа-01 от 2021г.
2.2. Сбор жалоб
Внимание!
Повреждение кожи может вызывать неприятные ощущения и симптомы у пациента. Пролежни на начальной стадии вызывают сильный зуд, доставляя дискомфорт пациенту, а по мере развития пролежневого процесса – сильную боль. Иногда пациент может жаловаться на жжения или парестезии. Наряду с жалобами, связанными с поражением кожи, могут быть жалобы, обусловленные изменениями других органов и систем.
Возможны ситуации, когда пациент, контактный и в сознании, не жалуется на поражение кожи. Одна из причин (но не единственная) - нарушение чувствительности в области раны. В таких ситуациях врач и медсестра должны обязательно сообщить о наличии поражения пациенту и узнать о его субъективных ощущениях: «У вас на коже в области крестца (или другой) имеется изменение кожи. Оно вас беспокоит? Вы его чувствуете?» И далее задать уточняющие вопросы (см. выше).
Если сознание пациента нарушено, и отсутствуют сопровождающие лица, в разделе жалоб необходимо указать: «жалобы не предъявляет из-за тяжести состояния».
Сбор жалоб: опросник
Жалобы со слов |
|
Уточняющие вопросы |
Примеры записей в медицинской |
пациента/родственника |
|
|
документации |
Наличие кожного |
|
Покажите место/места где у |
Жалобы: на обширные кожные |
дефекта, пролежней, язв, |
|
Вас/ Вашего родственника |
дефекты/пролежни в области |
высыпаний |
|
повреждена кожа? |
крестца, правой и левой лопаточной |
|
|
|
областях |
Зуд |
|
Беспокоит ли вас/вашего |
|
|
|
родственника зуд? |
|
|
|
Интенсивность зуда? |
Постоянный сильный зуд в области |
|
|
В какое время суток вас |
пролежней обеих лопаток |
|
|
/вашего родственника |
|
|
|
беспокоит зуд (утро, день, |
|
|
|
ночь) или постоянно? |
|
|
Связан ли зуд с проведением |
|
|
|
|
гигиенических мероприятий |
|
|
|
(ванна, душ, обтирание)? |
|
|
Когда больше беспокоит зуд: |
|
|
|
|
до ванны или перед? |
|
|
|
|
|
|
|
|
23 |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
|
|
|
|
|
Версия документа-01 от 2021г. |
Жалобы со слов |
|
|
Уточняющие вопросы |
|
Примеры записей в медицинской |
пациента/родственника |
|
|
|
|
документации |
Боль в месте кожного |
|
|
Есть ли болевые ощущения в |
|
|
дефекта |
|
|
области повреждения кожи? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Какой интенсивности боль? |
|
Постоянная тупая ноющая боль в |
|
|
|
положении лежа на спине на 5 |
||
|
|
|
Оценить по НОШ/ВАШ или |
|
|
|
|
|
|
баллов по НОШ. |
|
|
|
|
PAINAD (в зависимости от |
|
|
|
|
|
|
Обезболивающие препараты не |
|
|
|
|
состояния пациента). |
|
|
|
|
|
|
принимает |
|
|
|
|
Боль постоянная или |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
периодическая? |
|
|
|
|
Боль связана с поворотами, |
|
|
|
|
|
|
движениями, перевязками? |
|
|
|
|
|
Боль возникает/усиливается в |
|
|
|
|
|
определенном положении |
|
|
|
|
|
тела? |
|
|
|
|
|
Опишите боль: острая, тупая, |
|
|
|
|
|
жгучая, пронзающая, давящая, |
|
|
|
|
|
распирающая, пульсирующая? |
|
|
|
|
|
Есть ли прострелы? Куда |
|
|
|
|
|
отдает боль? |
|
|
|
|
|
Какие препараты принимаете |
|
|
|
|
|
от болевого синдрома? В |
|
|
|
|
|
каком режиме? |
|
|
|
|
|
|
|
|
Жжение, покалывание, |
|
|
Беспокоят ли Вас еще какие-то |
|
Периодическое онемение в области |
онемение |
|
|
ощущения в области |
|
пролежней |
|
|
|
повреждения кожи? |
|
|
|
|
|
|
|
|
Неприятный запах места |
|
|
Вы ощущаете неприятный |
|
Гнилостный запах при перевязке. |
повреждения кожи |
|
|
запах от раны? |
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение температуры |
|
Какая у вас сейчас температура? |
|
Повышение температуры тела до |
|
тела. |
|
|
|
|
37,70 С. |
|
|
|
|
|
|
Общие жалобы |
|
Беспокоят ли вас недомогание, |
|
Постоянная слабость. Потеря 10 кг |
|
|
|
слабость, быстрая утомляемость, |
|
за последние 6 месяцев. |
|
|
|
похудание? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
Версия документа-01 от 2021г.
2.3. Сбор анамнеза
Внимание!
При сборе анамнеза у пациента с нарушением целостности кожного покрова особое внимание следует уделить основному и сопутствующим заболеваниям. Не забывайте, что на течение раневого процесса негативно влияют не только внешние факторы, но и внутренние причины.
Для определения верной тактики лечения важно владеть информацией о предыдущей терапии, о ее эффективности и нежелательных явлениях.
Если сознание пациента нарушено, и отсутствуют сопровождающие лица, в разделе анамнеза дополнительно указывается: «анамнез собран по данным медицинской документации».
Сбор анамнеза: опросник
План сбора анамнеза |
Уточняющие вопросы |
Примеры записей в |
|
пациенту/родственникам |
медицинской документации |
Уточнить основное |
Какие хронические |
По данным выписного эпикриза |
заболевание. |
заболевания у вас/пациента |
из ГКБ_____ пациент находился |
Изучить представленную |
имеются? |
с 25.05.2021 по 30.06.2021 с |
медицинскую документацию |
|
диагнозом перенесенный |
(выписки из стационара, |
|
ишемический инфаркт головного |
заключения врачей, |
|
мозга в бассейне правой средней |
амбулаторную карту и т.д.). |
|
мозговой артерии |
|
|
кардиоэмболический |
|
|
патогенетический вариант. По |
|
|
данным ВК от……признан |
|
|
нуждающимся в паллиативной |
|
|
помощи |
|
|
|
Установить срок |
Как долго вы/пациент не |
В течение 6 месяцев активность |
провоцирующих факторов |
встаете с постели/мало |
пациента ограничена постелью. |
для развития пролежней |
двигаетесь? |
|
(например, давность ОНМК, |
|
|
травмы, длительность |
|
|
периода, когда ограничена |
|
|
подвижность пациента). |
|
|
|
|
|
|
|
25 |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
|
|
|
|
|
Версия документа-01 от 2021г. |
План сбора анамнеза |
|
|
Уточняющие вопросы |
|
Примеры записей в |
|
|
|
пациенту/родственникам |
|
медицинской документации |
|
|
|
|
|
|
Определить срок появления |
|
|
Как давно вы заметили |
|
Впервые пролежни появились 5 |
пролежней/кожных |
|
|
появление покраснения на |
|
месяцев назад в области крестца |
повреждений. |
|
|
коже? |
|
во время госпитализации в |
|
|
|
Когда у вас появились |
|
ГКБ_______. |
Когда появился первый |
|
|
пролежни? |
|
Проводилась консервативная |
элемент, и когда процесс |
|
|
У вас/пациента был период, |
|
терапия с положительным |
стал распространенным. |
|
|
когда пролежни зажили? |
|
эффектом. |
|
|
|
И когда появились снова? |
|
После выписки домой пролежень |
|
|
|
в области крестца появился |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вновь, также образовались |
|
|
|
|
|
пролежни в области пяточных |
|
|
|
|
|
костей и лопаток. |
|
|
|
|
|
За период болезни пролежни |
|
|
|
|
|
беспокоят практически |
|
|
|
|
|
постоянно, периода, когда они |
|
|
|
|
|
окончательно |
|
|
|
|
|
эпителизировались, не было |
Какое лечение по поводу |
|
|
Чем вы лечили кожные |
|
Дома каждые 2 дня накладывали |
повреждений кожных |
|
|
повреждения? |
|
повязку с Левомеколем. С |
покровов получал. Эффект |
|
|
Чем мазали, обрабатывали? |
|
незначительным эффектом. |
от терапии. |
|
|
|
|
|
Проводилось ли |
|
|
Вам скальпелем удаляли |
|
Месяц назад врач -хирург из |
хирургическое лечение |
|
|
некроз с пролежня? Когда? |
|
поликлиники проводил |
пролежней (некрэктомия)? |
|
|
После этого стало легче? |
|
некрэктомию в области правой |
Как часто? |
|
|
|
|
пяточной области. |
Противопролежневые |
|
|
Вы можете поворачиваться на |
|
Родственники переворачивают |
мероприятия |
|
|
бок? Спину? Присаживаться? |
|
пациента на бок 2-3 раза в день |
|
|
|
Как часто это делаете? |
|
на 15 минут. |
|
|
|
Как часто вы переворачиваете |
|
Противопролежневого матраса |
|
|
|
своего родственника? |
|
нет. |
|
|
Как часто вы осматриваете |
|
|
|
|
|
|
кожу? |
|
|
|
|
|
У вас/пациента есть |
|
|
|
|
|
противопролежневый матрас? |
|
|
Контролирует ли пациент |
|
|
Вы/пациент чувствуете, когда |
|
Функции тазовых органов |
функции тазовых органов. |
|
|
хотите в туалет? |
|
пациент самостоятельно не |
|
|
|
|
|
контролирует |
Используют ли |
|
|
Что вы используете: |
|
Подгузники используют |
абсорбирующее белье? |
|
|
подгузники, трусики, пеленки? |
|
регулярно |
Как часто проводятся |
|
|
Как часто вы принимаете |
|
Обтирание влажными |
санитарно-гигиенические |
|
|
Ванну/душ? |
|
салфетками при смене |
мероприятия (ванна, душ, |
|
|
Как часто вы моете (ФИО |
|
адсорбирующего белья |
обтирание, интимная |
|
|
пациента), проводите |
|
|
гигиена). |
|
|
обтирание кожных покровов? |
|
|
|
|
|
|
26 |
|
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
|
|
|
Версия документа-01 от 2021г. |
План сбора анамнеза |
|
Уточняющие вопросы |
Примеры записей в |
|
|
пациенту/родственникам |
медицинской документации |
Какие применяют средства |
Какими мазями вы смазываете |
Обрабатывают кожу детским |
|
по уходу за кожей пациента |
|
кожу после ванны /под |
кремом после проведения |
(мази, пенки, присыпки)? |
|
адсорбирующего белья? |
гигиенических процедур |
Применял ли для обработки |
|
Обрабатывали вы пролежни |
При появлении пузырей в |
кожи средства: перекись |
|
перекисью, зеленкой, |
области пяточных костей |
водорода, спиртовой раствор |
|
марганцовкой, йодом. |
обрабатывали зеленкой |
бриллиантового зеленого, |
|
|
|
йод, марганцовка. |
|
|
|
Используют ли |
|
Что вы используете: |
Подгузники используют 3 раза |
абсорбирующее белье? |
|
подгузники, трусики, пеленки? |
день |
Контролирует ли пациент |
|
Вы/пациент чувствуете, когда |
Функции тазовых органов |
функции тазовых органов. |
|
хотите в туалет? |
пациент самостоятельно не |
|
|
|
контролирует |
Характер питания пациента. |
|
У вас/пациента хороший |
Отмечается нарушение глотания, |
Употребляет ли он пищу |
|
аппетит? |
твердую пищу глотает с трудом. |
достаточное количество |
|
Используете ли |
Питается в основном кашами и |
белковых продуктов? |
|
дополнительное белковое |
овощными детскими пюре |
|
|
питание (например, |
|
|
|
Нутридринк, Фрезубин, |
|
|
|
Пептамен и т.п.). |
|
Соблюдает ли питьевой |
|
Сколько приблизительно |
Пьет приблизительно 1,5 л воды |
режим 1,5 – 2 литра. |
|
выпиваете воды за сутки? |
в сутки |
|
|
|
|
Уточнить какие препараты |
|
Какие лекарственные |
Постоянно принимает Таб. |
принимает пациент (со слов, |
|
препараты принимаете? |
Метотрексат 2,5 мг 3 раза в сутки |
из медицинской |
|
|
|
документации). |
|
|
|
Уделить особое внимание |
|
|
|
препаратам, которые могут |
|
|
|
замедлить заживление ран: |
|
|
|
глюкокортикостероиды, |
|
|
|
цитостатики, препараты |
|
|
|
таргетной терапии. |
|
|
|
При наличии осложнений |
|
Как давно появилось |
В мае 2021 года течение |
пролежневого процесса |
|
воспаление возле пролежня? |
пролежневого процесса в |
(абсцесс, флегмона, |
Вам кто-то из врачей говорил, |
области вертела правой |
|
остеомиелит и т.п.) уточнить, |
|
что присоединилась инфекция, |
бедренной кости осложнилось |
когда появились, как |
|
какое лечение по этому поводу |
развитием флегмоны. |
беспокоят, какие методы |
|
назначали? |
Проводилось хирургическое |
лечения применялись и с |
|
|
лечение в стационарных |
каким эффектом? |
|
|
условиях ГКБ № …без |
|
|
|
особенностей |
Повышается ли температура |
|
Бывают подъемы температуры |
Подъемы температуры тела не |
тела? Постоянно или |
|
тела? |
отмечали. |
периодически? До каких |
|
До каких цифр? |
|
максимальных цифр? |
|
|
|
|
|
|
27 |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
Версия документа-01 от 2021г.
2.4. Выявление факторов риска развития пролежней
Оценивать степень риска возникновения пролежней у пациентов необходимо:
1.При каждом посещении пациента на дому.
2.При поступлении пациента в стационар.
3.Ежедневно в стационаре.
4.При переводе/выписке пациента.
Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. В паллиативной помощи используют шкалу Нортон: она простая и емкая, а заполнение не занимает много времени. Оценка производится по 5 параметрам в баллах - чем меньше баллов, тем выше риск образования пролежней.
Шкала Нортон для оценки риска возникновения пролежней5
|
Общее состояние |
|
Баллы |
|
Психическое |
|
Баллы |
|
Активность |
|
Баллы |
|
Подвижность |
|
Баллы |
|
Контроль за |
|
Баллы |
|
|
|
|
состояние |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
функциями таза |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Удовлетворительное |
4 |
|
Тревога |
4 |
|
Ходьба |
4 |
|
Норма |
4 |
|
Норма |
4 |
|||||
|
Средней степени |
3 |
|
Апатия |
3 |
|
Ходьба с посторонней |
3 |
|
Несколько |
3 |
|
Периодическое |
3 |
|||||
|
тяжести |
|
|
|
|
помощью |
|
|
ограничена |
|
|
недержание мочи |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Тяжелое |
2 |
|
Дезориентированность |
2 |
|
Кресло-коляска |
2 |
|
Сильно |
2 |
|
Недержание мочи |
2 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
ограничена |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Крайне тяжелое |
1 |
|
Загруженность |
1 |
|
Постельный режим |
1 |
|
Обездвижен |
1 |
|
Недержание мочи и |
1 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
ность |
|
|
кала |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Оценка результатов при суммировании баллов:
12 баллов и меньше высокий риск возникновения пролежней; 12–14 баллов средний риск возникновения пролежней; больше 14 баллов низкий риск возникновения пролежней.
5 Национальный стандарт РФ ГОСТ ОСТ Р 56819 – 2015. «Надлежащая клиническая практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней».
28
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
Версия документа-01 от 2021г.
2.5. Осмотр кожного покрова
(см. Приложение №1. СОП Осмотр кожного покрова и видимых слизистых).
Схема № 3
Осмотр кожного покрова и видимых слизистых
1. Подготовка к процедуре
Шаг 1. |
|
Шаг 2. |
|
Шаг 3. |
|
|
|
|
|
|
Шаг 4. |
|||
Подготовить |
|
Подготовиться |
|
Подготовить |
|
|
Подготовить место |
|||||||
оснащение для |
|
сотруднику: |
|
пациента: |
|
|
|
|
|
|
проведения |
|||
выполнения |
|
надеть защитные |
|
поздороваться, |
|
|
|
|
|
|
процедуры: |
|||
|
|
представиться, |
|
|
|
|
|
|
||||||
процедуры |
|
средства медицинского |
|
идентифицировать; |
|
|
|
закрыть окна, дверь/ |
||||||
|
|
|
|
объяснить ход |
|
|
отгородить ширмой; |
|||||||
|
|
|
|
назначения в |
|
|
|
|
|
отрегулировать |
||||
|
|
|
|
|
процедуры; убедиться в |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
соответствии с эпид. |
|
|
|
|
положение кровати; |
|||||
|
|
|
|
|
отсутствии боли – при |
|
|
|
|
помочь пациенту |
||||
|
|
|
|
обстановкой |
|
необходимости |
|
|
|
|
принять удобное |
|||
|
|
|
|
|
обезболить |
|
|
|
|
|
|
положение |
||
|
|
|
|
2. Выполнение процедуры |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шаг 5. |
|
|
|
Шаг 6. |
|
|
Шаг 7. |
|
|
|
|
Шаг 8. |
||
Обработать руки и |
|
|
Осмотреть кожу и |
|
|
Осмотреть кожу передней |
|
|
|
|
Осмотреть |
|||
надеть |
|
|
слизистые головы |
|
|
поверхности туловища и |
|
|
|
|
кожу и |
|||
нестерильные |
|
|
(кожа лица; видимые |
|
|
конечностей: |
|
|
|
|
слизистые |
|||
|
|
|
|
|
кожа верхней части туловища |
|
|
|
|
|||||
перчатки |
|
|
слизистые оболочки глаз, |
|
|
|
|
промежности |
||||||
согласно инструкции |
|
|
конъюнктивы; видимые |
|
|
(по пояс) и верхние конечности; |
|
|
|
|||||
|
|
слизистые носовых ходов; |
|
|
кожа нижней части туловища |
|
|
|
||||||
по обработке рук и |
|
|
ротовая полость; ушные |
|
|
(ниже пояса) и нижние |
|
|
|
|
|
|||
использованию |
|
|
раковины и кожа вокруг |
|
|
конечности. |
|
|
|
|
|
|||
|
|
них; волосистая часть |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
перчаток |
|
|
|
головы; шея). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шаг 9. |
Шаг 10*. |
|
|
Осмотреть кожу задней |
Провести фотофиксацию |
|
|
поверхности туловища и |
дефектов |
|
|
конечностей: |
||
|
с согласия пациента и с |
||
кожа верхней части туловища (по |
сохранением анонимности: |
||
|
пояс) и верхние конечности; |
лицо не должно входить в кадр |
|
кожа нижней части туловища |
съемки |
||
|
|||
|
(ниже пояса) и нижние конечности. |
|
|
|
Шаг 12.* |
Шаг 13.* |
|
|
Осмотреть и обработать места |
Осмотреть и измерить |
|
установки медицинских изделий и |
дефекты кожного покрова; |
||
|
функционирующих стом |
если на ране есть перевязочные |
|
|
(трахеостома, нефростома, |
средства - удалить их |
|
|
цистостома, илеостома, еюностома, |
|
|
|
колостома, зонд, катетер, дренаж и |
|
|
т.д.)
*Действия выполнять при выявлении дефектов кожного покрова.
Шаг 11.
Снять перчатки, обработать руки и надеть стерильные
перчатки
согласно инструкции по обработке рук и использованию
перчаток
Шаг 14*.
Провести очищение раны и наложить лечебную повязку
3. Завершение процедуры
Шаг 15. |
|
Шаг 16. |
|
Шаг 17. |
|
Шаг 18. |
Помочь пациенту |
|
Привести в порядок |
|
Снять перчатки и |
|
Зафиксировать |
принять комфортное |
|
место проведения |
|
обработать руки |
|
данные осмотра в |
|
процедуры |
|
|
|||
положение |
|
|
согласно инструкции по |
|
медицинской |
|
|
отрегулировать высоту |
|
|
|||
снять давление с раны; |
|
|
обработке рук и |
|
документации |
|
|
и положение кровати; |
|
|
|||
одеть и укрыть пациента |
|
убрать отходы и |
|
использованию перчаток |
|
|
при необходимости; |
|
|
|
|
||
|
вспомогательные |
|
|
|
|
|
уточнить о самочувствии |
|
|
|
|
|
|
|
средства; обработать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рабочие поверхности |
|
|
|
|
29
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
Версия документа-01 от 2021г.
Схема №4
Оценка состояния дефекта кожного покрова
Шаг 1. Оценить состояние окружающих тканей
|
1. Внешний вид |
|
|
2. Влажность |
|
|
3. Плотность |
|
|
4. Местная |
|
чистые |
|
|
влажные |
|
|
увеличение |
|
|
температура |
|
с высыпаниями |
|
|
|
|
|||||
|
|
мацерация |
|
|
снижение |
|
|
повышение |
||
|
нормальной |
|
|
|
||||||
|
|
сухие |
|
|
отек |
|
|
снижение |
||
|
окраски |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бледные |
|
|
с шелушениями |
|
. |
|
|
|
|
|
цианотичны |
|
|
пергаментная кожа |
|
|
|
|
|
|
|
гиперемированы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шаг 2. Оценить состояние раны
|
|
5. Локализация |
|
|
6. Перевязочные средства на |
|
|
7. Форма раны |
|||
|
|
голова |
|
|
|
ране |
|
|
|
линейная |
|
|
|
туловище |
|
|
|
|
|
|
округлая |
||
|
|
( при наличии их необходимо |
|
||||||||
|
|
конечности |
|
|
|
овальная |
|||||
|
|
удалить) |
|
|
|||||||
|
(см. раздел 1.3. Места |
|
|
|
|
циркулярная (для |
|||||
|
образования пролежней) |
|
|
|
|
|
|
|
|
конечностей) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Границы |
|
|
9. Края раны |
|
|
10. Поверхность |
|||
|
|
четкие |
|
|
ровные |
|
|
|
гладкая |
||
|
|
расплывчатые |
|
|
неровные |
|
|
|
изъязвленная |
||
|
|
|
|
|
четкие |
|
|
|
покрыта струпом (влажный / |
||
|
|
|
|
|
нечеткие |
|
|
|
сухой) |
||
|
|
|
|
|
наличие кровоизлияний |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Размер раны |
|
|
12. Форма раневой полости |
|
|
13. Дно раны |
|||
|
|
длина |
|
|
плоская |
|
|
|
ровное |
||
|
|
ширина |
|
|
глубокая |
|
|
|
неровное |
||
|
|
|
|
|
кровоизлияния |
||||||
|
|
глубина: поверхностная или |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Представлено: |
|||
|
|
глубокая (если рана |
|
|
|
|
|
|
|
|
мягкие ткани |
|
|
покрыта струпом - |
|
|
|
|
|
|
|
|
кости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
специфические наложения |
|
|
|
необходимо предварительное |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(некротические массы/ |
|
|
|
очищение раны) |
|
|
|
|
|
|
|
|
фибрин/гной) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Раневой экссудат |
|
|
15. Осложнения |
|
|
16. Карман/Свищ |
|||
|
|
обильный |
|
|
фибрин |
|
|
|
локализация |
||
|
|
умеренный |
|
|
гипергрануляции |
|
|
|
направление |
||
|
|
малоэкссудирующая рана |
|
|
|
||||||
|
|
|
капиллярное кровотечение |
|
|
размер в см |
|||||
|
Цвет отделяемого: |
|
|
||||||||
|
|
прозрачный |
|
|
инфицированная рана |
|
|
|
|||
|
|
серый |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
желтый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зеленый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
3. Определить текущее состояние раневого процесса |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Стадия* |
|
|
|
|
|
|
|
18. Фаза |
|
|
I ст. |
|
|
|
воспаление или некроз (влажный или сухой) |
||||||
|
|
II ст. |
|
|
|
|
грануляция |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
III ст. |
|
|
|
|
эпителизация и рубцевание |
||||
|
|
IV ст. |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
*определять, если дефект кожного покрова – это пролежень
30