4 курс / Сертификат медсестры / Профилактика,_диагностика_и_лечение_пролежневого_процесса_у_пациентов
.pdf
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
3. При повторном воздействии давления возникает повреждение, которое распространяется далеко за пределы исходной точки давления, из-за ранее существовавшего повреждения ткани
|
Давление |
Кожа |
|
Подкожно- |
Расширение |
жировая |
зоны |
клетчатка |
повреждения |
Фасции |
|
Мышцы |
|
4. Повторное воздействие давления может привести к возникновению открытой раны и некроза тканей до фасций. При этом зона повреждения тканей распространяется далеко за пределы исходной точки давления
Давление
Расширение
зоны
повреждения
Кости
11
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
1.3. Места образования пролежней
Места длительного сдавления медицинскими изделиями,
например:
носоглотка при стоянии назогастрального зонда
трахея при стоянии трахеостомической трубки
окружающая ткань вокруг гастростомического отверстия
влагалище при наличии акушерского пессария |
12 |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
|
|
|
|
|
|
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
в паллиативной помощи |
|
|
Версия документа-01 от 2021г |
|
||||||||||||
|
|
1.4. Стадии пролежней3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
I стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
II стадия |
|
Появление участка |
|
|||||||||
|
|
|
Появление участка |
|
гиперемии с четко |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
гиперемии с четко |
|
|
|
|
визуализирующийся |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
визуализирующийся |
|
|
|
|
границей и с |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
границей без нарушения |
|
|
|
|
поверхностным |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
кожного покрова. При |
|
|
|
|
нарушением |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
легком надавливании |
|
|
|
|
целостности кожного |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
пальцем в течение 2-3 |
|
|
|
|
покрова на уровне |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
секунд кожа не светлеет, |
|
|
|
|
подкожной клетчатки. |
|
|||||||||||
|
а покраснение сохраняется. |
|
|
|
|
! |
Может быть |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
! |
Может быть болевой синдром, увеличение/снижение плотности и местной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
клинически выражен в виде потертости с нарушением эпидермиса или |
|
|
||||||||||||||||
|
температуры кожного покрова. |
|
|
|
|
отслойки эпидермиса (пузыря) с/без нарушения кожного покрова. |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
III стадия |
|
Участок глубокого |
IV стадия |
|
Участок |
|
||||||||||||||
|
|
|
нарушения (некроза) |
|
глубокого |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
кожного покрова на |
|
|
|
|
нарушения |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
уровне мышечного |
|
|
|
|
(некроза) кожного |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
слоя с |
|
|
|
|
покрова на уровне |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
проникновением в |
|
|
|
|
костно- |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
подкожножировую |
|
|
|
|
мышечного слоя. |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
клетчатку. Может |
|
|
|
|
Раневое дно |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
умеренно и высоко |
|
|
|
|
выполнено |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
экссудировать и иметь |
|
|
|
|
костными/ |
|
|||||||||||
|
подрытые края и туннельные ходы. Костные структуры не затронуты. |
мышечными структурами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
! |
Возможно наличие карманов, гнойных масс и свищевых ходов, глубина |
|
|
|
! |
Часто встречаются карманы, гнойные массы, свищевые ходы. Раневая |
|
||||||||||||||
|
может меняться в зависимости от локализации. Переносица, затылок, ушные |
|
|
поверхность может распространяться не только на мышцы, но и на |
|
|
|
|||||||||||||||
|
раковины, лодыжки не имеют подкожных тканей, поэтому пролежни не могут |
|
близлежащие структуры (например, фасция, сухожилие или суставная |
|
|
|||||||||||||||||
|
быть глубокими. |
|
|
|
|
|
|
капсула). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
3 Национальный стандарт РФ ГОСТ ОСТ Р 56819 – 2015. «Надлежащая клиническая практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней»
13
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
Неклассифицированная стадия
Если раневое дно покрыто омертвевшей тканью, невозможно наверняка дифференцировать пролежневый процесс между III и IV стадией.
Сухой некроз (мумификация) -
это «усыхание» пораженных тканей. Очаг поражения имеет четкие границы, выделений из раны нет. Инфицирование происходит очень редко, на начальных этапах, когда в тканях остается некоторое количество жидкости. Пациент может отмечать болезненность в пораженной зоне. Как правило явления интоксикации организма отсутствуют.
Влажный некроз (пролежневая гангрена) часто развивается у ослабленных больных с поражениями нервной системы, обменными и сосудистыми нарушениями. При этом омертвение ткани происходит на больших участках, часто происходит инфицирование участка повреждения. Рана отечна, в ней обнаруживаются гнойные выделения, имеющие неприятный запах.
! Влажный некроз может переходить в сухой и наоборот
1.5. Фазы раневого процесса
1 фаза – Воспаление (некроз).
Происходит некроз кожи и подлежащих тканей (клетчатки, фасции и др.). При положительной динамике в течение лечения пролежневого процесса в ране образуется фибрин.
2 фаза – Грануляция.
В этой фазе происходит построение грануляционных тканей, которые заполняют собой всю поврежденную область и служат «основанием» для осаживающихся клеток эпителия и наступает следующая фаза.
3 фаза –Эпителизация и рубцевание.
Эпителизация начинается с краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка, что проявляется образованием эластических волокон и развитием новой фиброзной сети.
14
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
1.6. Специфические осложнения пролежней
Гипергрануляции |
|
Кровотечение |
|
Карман |
|
Свищ |
Патологическое |
При развитии |
Патологическая |
Форма пролежневых |
|
разрастание |
||||
пролежневого процесса |
отслойка |
осложнений, при |
||
грануляционной ткани, |
||||
развиваются гнойно- |
вышележащих кожных |
которой в мягких |
||
возвышающееся над |
||||
деструктивные |
структур от |
тканях имеется |
||
уровнем кожи, с |
||||
нарушения тканей, |
нижележащих с |
полость, |
||
формированием |
||||
распространяющиеся |
образованием полости |
сообщающаяся с |
||
бугристых наслоений, |
||||
на стенки кровеносных |
с выходом на |
наружной средой через |
||
которые могут врастать в |
||||
сосудов. Этот процесс |
поверхность кожи. |
небольшое отверстие |
||
здоровые ткани и |
||||
называется аррозия. |
Способствует |
на коже (свищ). |
||
способствовать, |
||||
|
образованию среды, |
Отделяемое |
||
замедлению процесса |
|
|||
|
благоприятной для |
«проходит» через |
||
эпителизации. |
|
|||
|
распространения |
свищевой ход, нередко |
||
|
|
|||
|
|
воспалительного |
длинный, тонкий и |
|
|
|
процесса. |
извилистый. |
Инфицирование
Раневая инфекция – осложнение пролежневого процесса, обусловленное развитием патогенной микрофлоры в полости раны (чаще
всего стафилококк). К числу местных факторов, повышающих риск развития раневой инфекции, относится и наличие в ране некротических масс, сгустков крови, и недостаточное кровоснабжение зоны поражения. Процесс инфицирования раны всегда сопоровождается наличием раневого выпота (экссудата). Его количество может быть умеренным и обильным.
15
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
1.7. Неспецифические осложнения пролежней
В зависимости от глубины поражения и присоединения вторичной инфекции различают4
Флегмона - воспаление подкожно-жировой клетчатки, соединительной ткани, не имеющее четких границ (чаще всего вызывается стафилококком).
Абсцесс |
-очаг гнойного |
Остеомиелит |
– гнойно- |
Гнойный артрит |
- |
расплавления мягких тканей |
некротический процесс, |
воспаление в области |
|||
(клетчатки, соединительной |
развивающийся в костной |
всех суставных |
|||
ткани, мышц) с |
ткани, приводящий к |
структур, |
|||
формированием гнойной |
деструктивным изменениям |
вызываемое |
|||
полости. Имеет четкие |
кости. |
гноеродной |
|||
границы. |
|
|
микрофлорой. |
||
Рожистое воспаление -
инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, связанное с проникновением в пролежневую рану стрептококков группы А.
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого стоит угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма хозяина на инфекцию.
Келоидный рубец – это возвышающееся над уровнем кожи доброкачественное разрастание соединительной ткани, возникающее ограниченно на месте поврежденного участка кожного покрова.
4 Н.В. Туркина, канд. мед. наук Медицинский университет «РЕАВИЗ», Санкт-Петербург, Медицинская сестра, №1, 2018, с.49-56.
16
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
1.8. Дифференциальная диагностика
Пролежневый процесс разных стадий необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Контактный дерматит –
воспалительная реакция кожи на физические или химические раздражители, проявляющаяся в виде гиперемии. После контакта с раздражителем воспаление начинает затухать.
Опрелости–
воспалительный процесс, который образуется в результате длительного воздействия на кожу условий с повышенной влажностью, жиро-потовых и других выделений.
Трофические язвы |
– |
Рожистое воспаление |
– острое или |
дефект кожи, |
хроническое рецидивирующее |
||
образовавшийся в |
инфекционно-аллергическое |
||
результате нарушения |
заболевание кожи и подкожной |
||
крово-, лимфообращения |
клетчатки с выраженными |
||
или иннервации, |
симптомами интоксикации и |
||
приводящий к нарушению |
очагового воспаления кожи и |
||
трофики тканей. |
слизистых оболочек. |
||
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
Дифференциальная диагностика дефектов кожного покрова
|
Критерии |
|
|
|
Пролежень |
|
|
Контактный |
|
|
|
Опрелости |
|
|
|
|
|
Трофические язвы |
|
|
|
|
Рожистое |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальные |
|
|
Нейротроф |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
дерматит |
|
|
|
|
|
Венозные |
|
|
|
|
|
|
|
воспаление |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+Диабетические |
|
|
|
ические |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
С чем проводить |
|
|
Контактный дерматит |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|||||||||||
|
дифференциальную |
|
|
Мацерация |
|
I-II ст. |
|
I-II ст. |
|
I- IV ст. |
|
I- IV ст. |
|
I- IV ст. |
|
I-II ст. |
|||||||||||
|
диагностику |
|
|
Трофическая язва |
|
Опрелости |
|
Контактный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактный |
||||||
|
|
|
|
Рожистое воспаление |
|
Рожистое |
|
дерматит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дерматит |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
воспаление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация |
|
|
в местах длительного |
|
места |
|
|
кожные |
|
голени и |
|
|
пяточная |
|
|
подошве |
|
места |
||||||||
|
|
|
|
сдавления, в том числе |
|
воздействия на |
|
|
складки |
|
стопы |
|
|
область |
|
|
нная |
|
проникновен |
||||||||
|
|
|
|
медицинскими изделиями: |
|
кожу |
|
|
(например, |
|
|
|
|
|
тыльная и |
|
|
поверхно |
|
ия |
|||||||
|
|
|
|
|
скуловая кость |
|
раздражающих |
|
|
под |
|
|
|
|
|
подошвенная |
|
|
сть |
|
инфекции, |
||||||
|
|
|
|
|
область затылка |
|
агрессивных |
|
|
молочными |
|
|
|
|
|
поверхности |
|
|
стопы |
|
чаще – на |
||||||
|
|
|
|
|
ушные раковины |
|
факторов |
|
|
железами, под |
|
|
|
|
|
стопы |
|
|
пяточная |
|
нижних |
||||||
|
|
|
|
|
сосцевидный отросток |
|
|
|
|
|
складками |
|
|
|
|
|
дистальные |
|
|
область |
|
конечностях |
|||||
|
|
|
|
|
акромиальный отросток |
|
|
|
|
|
живота) |
|
|
|
|
|
фаланги |
|
|
область |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
пальцы кистей |
|
|
|
|
|
межпальцевые |
|
|
|
|
|
пальцев стопы |
|
|
крестца |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
ости лопаток |
|
|
|
|
|
промежутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
область |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
отделы позвоночника |
|
|
|
|
|
кистей и стоп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лодыжек |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подмышечные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
реберная дуга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
впадины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
локтевая область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
паховая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
седалищная область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
область крестца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
лобковая кость (пах) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
промежности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
область промежности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
|
|
|
|
|
Трофические язвы |
|
|
Критерии |
Пролежень |
Контактный |
Опрелости |
|
Артериальные |
Нейротроф |
Рожистое |
дерматит |
|
воспаление |
|||||
|
Венозные |
+Диабетические |
ические |
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Локализация |
|
вертельная область |
|
перианальная |
|
|
ягодицы |
|
область |
|
|
|||
|
|
коленные суставы |
|
область вокруг |
|
|
лодыжечная область |
|
стомического |
|
|
латеральный мыщелок |
|
отверстия |
пяточная область
пальцы стоп
носоглотка при стоянии назогастрального зонда
трахея при стоянии трахеостомической трубки
окружающая ткань вокруг гастростомического отверстия
влагалище при наличии акушерского пессария
Гиперемия |
Может быть |
Есть |
Нет |
Может быть |
Есть, яркая |
Бледность |
Может быть |
Нет |
Есть |
Есть на ранней стадии, далее приобретает |
Нет |
|
|
|
|
синюшный оттенок |
|
Отслойка |
Может быть |
Нет |
Может быть |
Есть |
Нет |
эпидермиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
Критерии |
Пролежень |
Контактный |
Опрелости |
|
Трофические язвы |
|
Рожистое |
|
|
дерматит |
|
Венозные |
Артериальные |
Нейротроф |
воспаление |
|
|
|
|
+Диабетические |
ические |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
Может быть |
Нет |
Может быть |
Есть |
Нет |
целостности кожных |
|
|
|
|
|
покровов |
|
|
|
|
|
(поверхностная язва) |
|
|
|
|
|
Везикулы или |
Есть |
Может быть |
Может быть |
Нет |
Может быть |
пузыри |
|
|
|
|
при |
|
|
|
|
|
буллезной |
|
|
|
|
|
форме |
Эрозии |
Может быть |
Нет |
Может быть |
Нет |
Могут быть |
|
|
|
|
|
при |
|
|
|
|
|
буллезной |
|
|
|
|
|
форме |
Воспалительная |
Есть |
Есть |
Нет |
Может быть при присоединении инфекции |
Есть |
инфильтрация кожи |
|
|
|
|
|
Разрыхление |
Нет |
Нет |
Есть |
Нет |
Нет |
эпидермиса, |
|
|
|
|
|
сморщивание |
|
|
|
|
|
Шелушение |
Может быть |
Может быть |
Нет |
Могут предшествовать язве |
Может быть |
Трещины |
Может быть |
Нет |
Внутренние |
Нет |
Нет |
|
|
|
трещины |
|
|
Границы поражения |
Четкие |
Расплывчатые |
Расплывчатые |
Четкие |
Четкие |
Зуд и жжение |
Может быть |
Есть |
Может быть |
Есть |
Может быть |
Боль |
Может быть |
Есть |
Может быть |
Есть |
Есть |
Температура очага |
Может быть при |
Может быть |
Нет |
Может быть при присоединении инфекции |
Горячая |
поражения на ощупь |
присоединении инфекции |
|
|
|
|
Отек пораженной |
Может быть при |
Может быть |
Нет |
Есть |
Есть |
области |
присоединении инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |