4 курс / Сертификат медсестры / Основы_сестринского_дела_Под_ред_Б_В_Кабарухина_Обуховец
.pdfИнформация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.
3.2.Первый этап сестринского процесса:
субъективное сестринское обследование
Сбор информации
Сбор информации очень важен и должен осуществляться в соответствии с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестер, планирующих использовать сестринский процесс.
Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.
Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать разными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем опроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о физическом, психологиче- ском, социальном, эмоциональном, интеллектуальном и духовном состоянии пациента, его особенностях. Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения. В процессе сбора информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы,
151
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.
Содержание субъективной информации:
■общие сведения о пациенте;
■расспрос пациента, информация о пациенте;
■жалобы пациента в настоящее время;
■история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез;
■описание боли: локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль, шкала боли.
3.3.Первый этап сестринского процесса:
объективное сестринское обследование
Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием), инструментальных и лабораторных методов исследования.
Содержание объективной информации:
■осмотр пациента: общий — грудной клетки, туловища, живота, затем — детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров;
■физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);
■выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и другое;
■состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания — галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;
152
■положение пациента: активное, пассивное, вынужденное;
■состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расче- сы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастозность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация и другое;
■костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);
■температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
■дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип), тип (грудной, брюшной, смешанный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхностное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, ритмичное, углубленное), в норме (16–18 дыхательных движений в 1 мин, поверхностное, ритмичное);
■АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
■пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме;
■естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, моче- приемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
■органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);
■память: сохранена, нарушена;
■использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;
■сон: потребность спать днем;
■способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и другое;
■способность есть, пить: аппетит, нарушение процесса жевания, тошнота, рвота.
153
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Оценка психосоциального состояния пациента:
■описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;
■собираются социально-экономические данные;
■факторы риска;
■проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности.
При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо его выслушать.
Наблюдение за состоянием пациента
Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.
Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на следующие моменты:
■состояние сознания;
■положение пациента в постели;
■выражение лица;
■цвет кожных покровов и видимых слизистых;
■состояние органов кровообращения и дыхания;
■функцию органов выделения, стул.
Состояние сознания
1.Ясное сознание — пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
2.Спутанное сознание — пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
3.Ступор — состояние оглушения, оцепенения; на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
4.Сопор — патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
154
5.Кома — полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности.
6.Бред и галлюцинации — могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаление легких).
Выражение лица
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
■лицо Гиппократа — при перитоните («острый живот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
■одутловатое лицо при заболеваниях почек и других болезнях — лицо отечное, бледное;
■лихорадочное лицо при высокой температуре — блеск глаз, гиперемия лица;
■митральный «румянец» — цианотичные щеки на бледном лице;
■пучеглазие, дрожание век — при гипертиреозе и другом;
■безучастность, страдание, тревога, страх, болезнен-
ное выражение лица и другое.
Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
Могут быть бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз, обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.
После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра — о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.
155
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Оценка состояния пациента с целью оценки самоухода
1.Удовлетворительное — пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
2.Состояние средней тяжести — выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
3.Тяжелое состояние — пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС.
Нарушенные потребности (подчеркнуть):
1)дышать;
2)åñòü;
3)ïèòü;
4)выделять;
5)спать, отдыхать;
6)быть чистым;
7)одеваться, раздеваться;
8)поддерживать температуру тела;
9)быть здоровым;
10)избегать опасности;
11)двигаться;
12)общаться;
13)иметь жизненные ценности — материальные и духовные;
14)играть, учиться, работать.
Оценка самоухода
Определяется степень независимости пациента в уходе:
■пациент независим, когда все действия по уходу выполняет самостоятельно и правильно;
■частично зависим, когда действия по уходу выполняет частично или неправильно;
156
■полностью зависим, когда самостоятельные действия по уходу пациент выполнять не может и за него уход осуществляет медицинский персонал или родственники, обученные медицинским персоналом).
Анализ информации
Целью анализа полученной информации о характере сложившейся ситуации является определение проблем пациента (сестринских диагнозов), требующих участия медицинской сестры, решения задач по обеспечению сестринской помощи и ухода для поддержания и восстановления независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.
Анализ информации рекомендуется проводить по следующему плану:
1.Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента методами наблюдения, опроса, осмотра, оценки состояния, консультирования у других специалистов, медицинская сестра полу- чает четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2.Необходимо попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3.Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе, которые медицинская сестра запланирует удовлетворить, определив приоритеты, на основании угрозы для жизни или срочности их решения. Медицинская сестра обязана знать критерии удовлетворения потребностей в норме для решения задач в рамках своей компетенции.
4.Установить эффективное общение с пациентом и всеми, кто участвует в процессе лечения и ухода и привлечь их к сотрудничеству.
5.Обсудить с пациентом потребности в уходе, цели и ожидаемые результаты.
6.Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
157
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.Заполнить сестринскую документацию, в том числе отчеты, с целью их использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8.Не допускать возникновения новых проблем у паци-
åíòà.
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Пульс и его характеристика
Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.
Артериальный пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и перифериче- ский (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.
В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях.
Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней луче- вой мышцы.
Исследуя артериальный пульс, важно определить его качество: частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.
Частота — это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60– 80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85–90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на 1 îC пульс увеличивается у взрослых на 8–10 ударов в минуту.
158
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Рис. 1. Точки пальцевого прижатия артерий
Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые — пульс ритмич- ный (правильный), если разные — пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количе- ством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один счи- тает пульс, другой выслушивает тоны сердца.
Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если
159
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 2. Положение руки при исследовании пульса на лучевой артерии
высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет — то пульс пустой.
Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием — такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована (уплотнена). В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении. При повышенном артериальном давлении пульс напряженный.
При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.
Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым — в медицинской документации, журналах, и графическим — в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.
Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым — в медицинской документации, жур-
160