4 курс / Сертификат медсестры / Sestrinskoe_delo_v_terapii_-_Melnikova_M_A

4.Выявление хеликобактериоза с помощью уреазного теста, гистологического исследования, цитологического исследования.

5.Исследование кала на скрытую кровь.

Осложнения язвенной болезни:

1.Язвенное кровотечение

2.Перфорация (прободение) язвы

3.Пенетрация (прорастание) язвы в соседние органы

4.Малигнизация (раковое перерождение) – является осложнением язвы желудка

5.Стеноз привратника

Симптомы осложнений, требующих неотложной помощи:

1.При стенозе привратника появляется ощущение переполнения желудка, может сопровождаться болями в эпигастральной области. Появляется рвота пищей,

съеденной накануне. Снижается масса тела. Кожа сухая, тургор кожи снижен.

Определяется видимая перистальтика желудка.

2.При язвенном кровотечении присоединяется рвота цвета «кофейной гущи»,

черный дегтеобразный стул - «мелена». При выраженном кровотечении -

симптомы острой сосудистой недостаточности (коллапс).

3.При перфорации появляется внезапная, острая (кинжальная) боль в животе.

Объективно при пальпации определяется напряжение брюшных мышц,

повышение температуры тела, в анализе крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 4.Пенетрация сопровождается постоянными болями в животе. Могут быть признаки кровотечения и/или нарушение функций соответствующих органов.

5. При раковом перерождении язвы у пациента появляется отвращение к мясной пище, боли приобретают постоянный характер, прогрессирует похудание,

выявляется железодефицитная анемия и ускоренное СОЭ в ОАК, выявляются признаки желудочного кровотечения.

Лечение и уход

1.Двигательный режим щадящий (постельный, палатный) зависит от выраженности обострения заболевания и наличия осложнений.

2.Диета

121

В период обострения рекомендуется диета № 1а, по мере улучшения состояния- № 1б или 1, основными принципами которых является механическое, химическое и термическое щажение СОЖ.

Для профилактики одномоментной перегрузки желудка необходима дробность питания (не реже 6 раз в день) со строгим соблюдением часов приема пищи.

Механическое щажение обеспечивается за счет гомогенизации пищи (все продукты в период обострения употребляются в жидком или протертом виде), исключаются продукты с высоким содержанием грубой клетчатки (редька, репа, редис, бобовые, грибы, хлеб из муки грубого помола) и продукты, богатые грубой соединительной тканью (жилистое мясо, хрящи, кожа рыбы и птиц).

Химическое щажение предполагает исключение из питания продуктов, стимулирующих секрецию желудочного сока: поджаренные или несвежие жиры, блюда, богатые экстрактивными веществами (бульоны из мяса и рыбы, отвары грибов и овощей), жареные или тушеные в собственном соку мясо, рыба, овощи, соленые, копченые и вяленые мясо и рыба, маринованые и квашеные овощи и фрукты, мясные, рыбные и овощные консервы, соусы, содержащие томатную пасту, яйца, сваренные вкрутую, пряности и пряные овощи, кислые и незрелые ягоды и фрукты, напитки, содержащие углекислоту, крепкие чай и кофе, алкогольные напитки.

Желательным является включение в рацион продуктов, слабо возбуждающих желудочную секрецию и обладающих обволакивающим и нейтрализующим действием:

-слизистые супы из круп, протертые овощные супы на слабом отваре овощей, молочные супы;

-жидкие и вязкие хорошо разваренные каши (манная, гречневая, рисовая, геркулес);

-отварное протертое мясо нежирных сортов, отварная рыба без кожи, мясо и рыба в виде суфле, паровых котлет

-овощное пюре

-омлет или сваренные всмятку яйца

122

-жирное молоко и сливки (можно использовать для уменьшения болей и изжоги)

-кисели

-питьевая вода и минеральные воды без углекислоты

Уменьшает симптомы «раздраженного желудка» (изжогу, отрыжку «кислым»,

стойкие боли) малоуглеводистая диета и приемы пищи каждые 2 часа.

При отсутствии обострения заболевания пациент должен придерживаться основных принципов диетотерапии, за исключением строгого соблюдения принципа механического щажения.

3.Фармакотерапия

1. Эрадикационная терапия, направленная на уничтожение НР:

-амоксициллин, кларитромицин

-метронидазол, тинидазол

-препараты коллоидного висмута (денол)

2. Терапия, направленная на снижение секреции HCl:

- блокаторы М1-холинорецепторов (атропин, платифиллин, гастроцепин)

- блокаторы Н2-холинорецепторов (ранитидин, фамотидин)

- блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабипразол) 3. Для нейтрализации избытка HCl:

антацидные препараты: альмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, гелусиллак

4.Препараты, нормализующие моторику желудка (мотилиум,метоклопрамид)

5.Стимуляторы регенерации (солкосерил)

6.Плёнкообразующие протекторы (сукральфат)

4.Фитотерапия (см. Гастрит с повышенной секрецией), минеральные воды.

5.Физиотерапия, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение.

Реабилитация включает в себя этапность лечения, диспансерное наблюдение,

обучение пациента и его семьи по индивидуальным программам.

1.Пищевое поведение: смотри тему «Гастриты».

2.Отказ от вредных привычек - прекращение курения и приема алкоголя.

3.Коррекция профессиональной деятельности и физических нагрузок.

Уменьшить (устранить) влияние профессиональных вредностей (смотри факторы

123

риска); не работать в ночные смены. Не рекомендуется работа, связанная с командировками (изменение биоритмов и качества питания). Нежелательны тяжелые физические и психоэмоциональные нагрузки.

2.3.3. ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Рак желудочно-кишечного тракта занимает второе место среди всех опухолевых заболеваний после рака легкого. В мире ежегодно регистрируется 3

миллиона заболевших раком желудочно-кишечного тракта и 2 200 000 ежегодно умирает от этой патологии. Частота поражения опухолями увеличивается с возрастом.

Этиология и факторы риска:

1.Генетические факторы (наследственность), II(А) группа крови

2.Факторы окружающей среды:

- нерациональное питание (избыток поваренной соли, жиров, копченостей,

консервантов; недостаток антиоксидантов - фруктов, овощей, клетчатки,

недостаток молока и молочных продуктов в питании, нерегулярное питание);

-хеликобактер пилори (НР) и развитие атрофического гастрита;

-вредные привычки – курение, злоупотребление крепкими алкогольными напитками (особенно их сочетание).

3. Фоновые (предраковые) заболевания: хронический атрофический гастрит,

хроническая язва желудка и культи желудка, аденоматозные полипы желудка.

Патоморфологические характеристики

В 95% случаев рака желудка выявляется аденокарцинома. Аденокарцинома бывает дифференцированной и низкодифференцированной. Чем выше уровень дифференцировки, тем более благоприятен прогноз.

Локализация

Распределение по частоте:

1.Рак антрального и пилорического отдела

2.Рак тела желудка (чаще в области малой кривизны)

3.Рак кардиального отдела желудка

Международная классификация по системе TNM

124

Т –первичная опухоль

Тis – преинвазивная карцинома (cancer in situ)

Т0 – первичная опухоль не определяется Т1 опухоль ограничена СОЖ или слизистым и подслизистым слоями.

Т2 – опухоль с глубокой инфильтрацией, но занимает не более ½ одной области Т3 – глубоко проникающая опухоль, занимающая более ½ , но не более одной области Т4 – глубоко проникающая опухоль, занимающая более одной области или

распространяющаяся на соседние структуры Тх – недостаточно информации для оценки Т

N – региональные лимфоузлы

N0 – нет признаков поражения региональных лимфоузлов

N1 – поражение перигастральных лимфоузлов, расположенных не далее 3 см от Т

N2 – поражение перигастральных лимфоузлов, расположенных далее 3 см от Т

N3 – поражение внутрибрюшных лимфоузлов

Nх – оценить невозможно М – отдалённые метастазы

М0 – нет признаков отдалённых метастазов М1 –имеются отдалённые лимфоузлы Мх – недостаточно данных

Группировка по стадиям:

1 ст. Т1 N0 M0

2 ст. T2 N0 M0 или T3 N0 M0

3а ст. T1-3 N1-2 M0 или T1-3 N3 M0

3б ст. T4 N0-3 M0

4 ст. T1-3 N3 M0 или Т4 N0-3 M0 или Т0-4 N0-3 M1

Клиническая симптоматика

Течение и клинические проявления заболевания зависят от стадии заболевания и варианта роста опухоли (экзофитный и эндофитный).

Для рака желудка характерно длительное бессимптомное течение. Могут присутствовать так называемые «малые признаки»: беспричинная слабость,

125

утомляемость, снижение трудоспособности и интереса к жизни. Снижается аппетит, появляется желудочный дискомфорт, тяжесть в эпигастрии, отрыжка,

пациент худеет. В ОАК выявляется железодефицитная анемия. Иногда эта фаза проходит бессимптомно. Затем наступает период «явных клинических признаков». В этот период появляется болевой синдром, не связанный с приемом пищи. Боль обусловлена раздражением нервных окончаний при прорастании опухоли. Аппетит снижается до анорексии, может наблюдаться отвращение к мясной пище. Появляется дисфагия при проглатывании сухой или плохо разжеванной пищи, чувство быстрого переполнения желудка, тошнота и рвота.

Периодически развиваются желудочные кровотечения. Может быть рвота пищей,

съеденной накануне. Объективно может прощупываться опухоль в верхней половине живота, увеличенные лимфоузлы. Последняя стадия – терминальная -

проявляется выраженным болевым синдромом, раковой кахексией. Рвота развивается после каждого приема пищи. Может появиться асцит.

Метастазирование

В печень, брюшину, сальник, лёгкие, надпочечники, кости.

Диагностика

Компьютерная томография, магниторезонансная томография, ультразвуковое исследование, прескаленная биопсия, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

Лечение и уход

Лечение и уход зависят от фазы заболевания.

1.Режим щадящий, а при терминальной стадии - постельный, поощрять самостоятельные движения. Условия комфорта в палате, на дому.

Психологическая поддержка и коррекция поведения пациента и его родственников.

2.Диета направлена на восполнение энергозатрат, белкового дефицита и зависит от стадии заболевания и видов лечения.

3.Оперативное лечение.

4.Химиотерапия (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин-С, метотрексат,

лейковорин, этопозид, цисплатин). Схемы FAM, FAMTX, EAD и др.

126

5.Лучевая терапия.

6.Симптоматическое лечение (обезболивающие, гемостатические препараты и т.д.).

Профилактика:

1. Лечение предраковых заболеваний – полипоз желудка, атрофический гастрит,

ассоциированный с хеликобактер пилори. Эрадикация НР (чем длительнее воздействие НР, тем выше риск развития рака).

2.Скрининговые обследования населения групп риска.

3.Модификация образа жизни – выработка приверженности к здоровому образу жизни. Полноценное питание с достаточным количеством молока, фруктов,

овощей, аскорбиновой кислоты.

2.3.3. ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЭНТЕРОКОЛИТАХ

Заболевания кишечника в зависимости от уровня поражения делятся на:

-энтериты - поражение тонкой кишки

-колиты - поражение толстой кишки

-энтероколиты - сочетанное поражение кишечника.

Для болезней кишечника характерны следующие синдромы: кишечной диспепсии, интоксикации, мальабсорбции, мальдигестии и нарушение терморегуляции.

Выделяют острые и хронические энтериты и колиты.

Острые воспалительные заболевания обусловлены токсикоинфекциями

(клинические проявления будут разобраны на инфекционных болезнях), кроме того, инвазией простейших и гельминтов, а также воздействием химических веществ.

Хронический энтерит

Этиология:

инфекция (патогенные и условно патогенные или сапрофитные микроорганизмы кишечника);

нарушение выработки ферментов кишечника и поджелудочной железы;

127

нарушение питания (алиментарный фактор); радиоактивное поражение;

аллергические поражения.

Факторы риска:

1.Нарушение моторной функции кишечника.

2.Нарушение продукции иммуноглобулинов, лизоцима стенкой кишечника. 3.Нарушение структуры - сужения, выбухания кишечной стенки.

Для хронического энтерита и энтероколита характерно нарушение двигательной и секреторной функции кишок, ухудшение переваривания белков, отчасти жиров, витаминов, минеральных веществ.

-ОАК (анемия).

-рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества через зонд, помещенный в тонкий кишечник (отечная слизистая, гипотония, наличие газа в кишечнике, нечеткость рельефа).

Лечение и уход

1.Режим – при обострении энтерита режим постельный. Обеспечить судном и предметами гигиены. Вне обострения – щадящий режим.

2.Диета – стол № 4 с увеличением количеством животного белка при сохранении физиологической нормы жиров и углеводов. Исключаются продукты, вызывающие гниение и брожение. Пища протертая – обеспечение механического щажения.

128

3.Медикаментозное лечение:

-антибактериальные средства в зависимости от результатов посева, при отсутствии результатов посева – эубиотики (мексаформ, интетрикс, энтеро-седив)

-специфические бактериофаги (стафилококковый, протейный, колипротейный)

-препараты, содержащие культуры микроорганизмов для нормализации микрофлоры (колибактерин, бифиформ, лактофильтрум)

-антидиарейные препараты (лоперамид)

-слабительные (регулакс, сенадексин)

-ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, пензитал)

4.Фитотерапия (вяжущие средства: настои ольховых шишек, гранатовых корок,

плодов чёрной смородины, черёмухи)

Хронический колит

Хронический колит - воспалительное заболевание толстой кишки.

Этиология:

инфекции, паразиты, токсические воздействия, поражение сосудов.

Предрасполагающие факторы:

1.Нерегулярное питание.

2.Аллергические заболевания.

3.Переедание.

4.Нарушения иммунитета.

5.Длительные запоры.

Механизм - плохо переваренная пища раздражает слизистую толстой кишки и ускоряет развитие условно патогенной микробной флоры.

Симптомы, синдромы и физиологические проблемы:

1.Болевой синдром.

2.Синдром кишечной диспепсии: расстройства стула, тенезмы, метеоризм. 3.Астеновегетативный синдром: раздражительность, плохой сон, головные боли,

плохое настроение

4.Синдром интоксикации с проявлениями желудочной диспепсии: снижение аппетита, тошнота, рвота.

5.Гиповитаминоз.

129

Дополнительные методы обследования:

исследования кала – копрология (примесь крови, слизи). Можно обнаружить простейших и гельминтов. Посев кала (дисбиоз). Рентгенологическое исследование (ирригоскопия). Эндоскопическое исследование кишечника

Лечение и уход:

1.Режим – при обострении колита режим постельный. Обеспечить судном и предметами гигиены. Помощь при запорах. Помощь при поносах. Вне обострения

– щадящий режим.

2.Диета – при поносах: стол № 4 с увеличением количеством животного белка при сохранении физиологической нормы жиров и углеводов. Исключаются продукты, вызывающие гниение и брожение. Пища протертая – обеспечение механического щажения. При запорах: стол №3 (блюда, богатые клетчаткой и оказывающие послабляющее действие, добавление отрубей, объём жидкости – не менее 2 л в сутки)

3.Медикаментозное лечение:

-антибактериальные средства в зависимости от результатов посева, при отсутствии результатов посева – эубиотики (мексаформ, интетрикс, энтеро-седив)

-специфические бактериофаги (стафилококковый, протейный, колипротейный)

-препараты, содержащие культуры микроорганизмов для нормализации микрофлоры (колибактерин, бифиформ, лактофильтрум)

-противовоспалительные препараты: сульфасалазин, месалазин)

-антидиарейные препараты (лоперамид)

-слабительные (регулакс, сенадексин)

-ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, пензитал)

4.Фитотерапия (при поносах - вяжущие средства: настои ольховых шишек, гранатовых корок, плодов чёрной смородины, черёмухи; при запорах: настой сенны, отвар коры крушины)

Запор

Запор – это нарушение пассажа кала по толстой кишке, характеризующееся менее трех раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим количеством и плотной

130