Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

Показания к проведению ивл при одн на фоне хобл

Абсолютные:

• Остановка дыхания;

• Выраженные нарушения сознания( сопор, кома);

• Нестабильная гемодинамика ( АД сис.<70мм рт. ст., ЧСС<50 уд/мин или ЧСС >160 уд/мин);

• Утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

• ЧДД >35 циклов/мин;

• рН артериальной крови <7,25;

• РаО<45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара

   • Потребность в ингаляциях ₂-агонистов не чаще чем через каждые 4 ч.    • Пациент может самостоятельно ходить по комнате.    • Пациент может самостоятельно есть и спать без частого пробуждения от одышки.    • Состояние пациента стабильное на протяжении 12–24 ч.    • Газы артериальной крови стабильны на протяжении 12–24 ч.    • Пациент (или лицо, ухаживающее за ним дома) полностью понимает, как правильно принимать лекарства.    • Длительное наблюдение и домашний уход обеспечены (патронажная медсестра, доставка кислорода, диета).    • Пациент, члены его семьи и врач уверены в том, что пациент сможет успешно лечиться дома.

Ситуационная задача

Больной В., 62года, поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, при подъеме менее чем на один этаж и при разговоре, постоянный кашель с мокротой. Кашель и одышку при умеренной физической нагрузке отмечает около15 лет. Состояние ухудшилось около месяца: нарастает одышка, мокрота приобрела гнойный характер, в небольшом количестве, температура субфебрильная. Пользуется сальбутамолом 4-5 раз в день для уменьшения одышки. Курит около 40 лет по 20 сигарет в день и больше, работает преподавателем в училище.

Объективно: цианоз лица, чд 22, выдох удлинен через сомкнутые губы, грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких коробочный звук, при аускультации свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, границы сердца не изменены, чсс 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень не увеличена, отеков нет.

Спирометрия: ОФВ₁ - 36% от должных значений, ОФВ₁/ФЖЕЛ - 66%

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие изменения на рентгенограмме можно ожидать?

4. О чем свидетельствуют показатели спирометрии?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6. Составьте план лечения.

Эталоны ответов для самопроверки

1. ДS: ХОБЛ 111 стадия, фаза обострения.

2. а) клинический анализ крови, мочи, мокроты

б) спирометрия в динамике, тест с бронхолитиками;

в) рентгенография грудной клетки;

г) анализ мокроты на бактериальную флору и определения чувствительности к антибиотикам;

д) ЭКГ

е) определение гематокрита;

ж) исследование газов крови;

3. На рентгенограмме можно ожидать - расширение корней легких, усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легких.

4. Показатели спирометрии характеризуют стадию ХОБЛ и соответствуют тяжелому течению.

5. Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими заболеваниями:

1. пневмония

2. бронхиальная астма

3. туберкулез

4. учитывая возраст, исключить рак легких.

6. План лечения тяжелых обострений ХОБЛ:

• контролируемая оксигенотерапия (через маску Вентури или назальный катетер), через 30 мин контроль газов крови убедится в адекватной оксигенотерапии без накопления СО₂.

• бронхолитическая терапия: b_2-агонисты и антихолинергические препараты (сальбутамол или атровент, или комбинированный препарат- беродуал 2 мл через небулайзер 3-4 раза в день.

• добавить пероральные или внутривенные глюкокортикостероиды.

• есть признаки бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, субфебрильная температура) - пероральные или внутривенное введение антибиотиков

Тестовые задания для студентов.

1. ХОБЛ – это заболевание характеризующееся:

1. ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью.

2. ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо полностью.

2. Выбрать показатели, характеризующие 1V стадию ХОБЛ.

1. ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% от должного, ОФВ₁≥80% от должного

2. ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% от должного, 50%  ОФВ₁ < 80%;

3. ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% от должного, 30%  ОФВ₁ < 50%

3. Какие лекарственные препараты противопоказаны при ХОБЛ

1) Атровент 3) Пропранолон

2) Беродуал 4) Азитромицин

4. Укажите основной метод диагностики ХОБЛ

1. Рентгенография легких;

2. Спирометрия;

3. Общий анализ мокроты;

4. Эхокардиография

5. ЭКГ

5. Каков характер одышки у больных с синдромом бронхиальной обструкции?

1. экспираторная;

2. инспираторная;

3. смешанная.

6. Какие препараты следует назначить больному ХОБЛ средней тяжести:

1. Беротек;

2. Атенолол;

3. Глюкокортикостероиды ингаляционные;

4. Сердечные гликозиды;

5. все ответы правильные.

7. Основное патогенетическое значение в развитии первичной эмфиземы легких имеют:

1. острые заболевания дыхательной системы;

2. хронические болезни бронхолегочного аппарата;

3. функциональное перенапряжение аппарата дыхания;

4. возрастная инволюция эластической ткани легких;

5. дефицит α₁-антитрипсина.

8. Наиболее информативными критериями гипертрофии правого желудочка являются: а) выраженное отклонение электрической оси вправо; б) смешение переходной зоны вправо; в) смещение переходной зоны влево; г)S-тип ЭКГ Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, г;

2. а, в, г;

3. б, г;

4. а,г;

5. а, в.

9. У больного, находящегося трое суток на ИВЛ по поводу усугубления ДН на фоне ХОБЛ, через интубационную трубку выделяется большое количество вязкой мокроты. Лечебная тактика?

1. введение больших доз эуфиллина;

2. санационная бронхоскопия;

3. терапия стероидными гормонами.

Ответы для проверки:

Вопрос	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ответ	1	3	3	2	1	1	5	2	2

1. ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме ХОБЛ: научиться диагностировать указанную нозологическую форму, осложнения, освоить современные принципы лечения больных данной патологией.

2. ЧАСТНЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ: в результате занятия студент должен:

ЗНАТЬ:

УМЕТЬ:

1.Факторы риска, этиологию, патогенез ХОБЛ. 2.Нормальную спирографию, знать критерии нарушения функции внешнего дыхания по данным спирографии (критерии обструкции, рестрикции). 3.Классификацию ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003г). 4.Дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов применяемых для лечения больных ХОБЛ – м-холинолитики, β-агонисты, метилксантины, глюкокортикостероидные препараты, антибиотики. 5.Знать побочные эффекты глюкокортикостероидной терапии. 6.Основные профилактические мероприятия по предупреждению заболевания ХОБЛ.

1.Предположить ХОБЛ, используя диагностический алгоритм для студента / выявить основные жалобы, характерные для ХОБЛ, воздействие факторов риска ХОБЛ, провести физикальное обследование больного/; 2.Составить рациональный план обследования больного; 3.Уметь интерпретировать спирографию, научиться проводить и рассчитывать бронходилатационный тест. 4. Сформулировать диагноз на основе классификации ХОБЛ (GOLD,2003г) с определением степени тяжести заболевания; 5.Исключить другие заболевания с аналогичными симптомами (составить дифференциальный ряд заболеваний); 6.Составить план лечения при разных стадиях ХОБЛ стабильного течения; 7.Выявить симптомы обострения ХОБЛ; 8.Составить план лечения обострения; 9.Выявить осложнения ХОБЛ (хр. легочное сердце, ДН) 10.Выявить показания для госпитализации в стационар, в палату интенсивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах. 2003;24.

2.Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. Чучалина А.Г. 2-е изд., исп. и доп. М.: Издательский дом «Атмосфера». 2007;240.

2.Колягин А.Н., Аснер Т.В. Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Спирография. Учебное пособие для студентов. Иркутск 2005;(23)

2. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких. РМЖ 2003;11(4).

3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. М., 2004;64.

4. Цой А.Н., Архипов В.В. Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких. Consilium medicum 2003;4 (9). 5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes of Health. 2003;96

6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes of Health. 2006;96

32