Показания для госпитализации больных с обострением хобл в отделение интенсивной терапии.

   •Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.    • Нарушение сознание (оглушение, сопор, кома).    • Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 50 мм рт.ст.) и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,30).

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ Таблица № 16

Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмма грудной клетки

Управляемая оксигенотерапия и повторное измерение газов артериальной крови через 30 мин.

Бронхолитики: увеличить дозу или частоту приема комбинировать β2 –агонисты и антихолинергические препараты использование спейсеров или небулайзеров возможно внутривенное введение аминофиллина

Добавить пероральные или внутривенные ГКС

При признаках бактериальной инфекции назначить перорально или в/в антибиотики

Рассмотреть возможность подкожного введения гепарина Выявление и лечение сочетанных состояний (сердечной недостаточности, аритмии)

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка. Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз.

Респираторные патогены при обострении хронического бронхита.

Патоген	Частота, %
Haemophilus influenzae	20-54
Streptococcus pneumoniae	10-25
Moraxella catarrhalis	10-30
Enterobacteriaceae	<10
Pseudomonas aeruginosa	4-15
Streptococcus aureus	< 5
Вирусы	20-30

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию.

Обострения ХОБЛ Таблица № 17

Характеристика больных	Вероятные патогены	Антибактериальные средства
Не осложненные, любой возраст, OФВ1> 50 % должного, менее 4 обострений в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний	S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis	Макролиды, бета-лактамы, доксициклин
Осложненные
Возраст старше 65 лет, OФВ135–50% от должного, более 4 обострений в год, с сопутствующими заболеваниями	S.pneumoniae H.influenzae Mсatarrhalis (часторезистентность патогенов к а/б) Грамотрицательная флора	Фторхинолоны Амоксициллин/клавунат
Обострения ХОБЛ
Любой возраст, OФВ1<35 % должного, более 4 обострений в год, потребность в терапии глюкокортикостероидами.	S.pneumoniae H.influenzae M.сatarrhalis Грамотрицательная флора P.aeruginosaе (часто резистентность патогенов к антибиотикам)	Фторхинолоны, бета-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам тикарциллин/клавунат) и др.

Даже в условиях стационара, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения, длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.

CТРАТЕГИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ , ТРЕБУЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Таблица № 18

b-лактам или b-лактам+ингибитор b-лактомаз ( амоксициллин/ клавулонат 625 мг каждые 8 часов per os).

Макролиды (азитромицин 500 мг/сут в течении 3 дней или 500 мг в 1-й день. Затем 250 мг/сут в течении 5 дней per os или кларитромицин 250-500 мг каждые 12 ч не менее 5 дней)

Фторхинолоны второй генерации ( офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os или ципрофлоксацин 500мг каждые 12 ч per os).

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 per os).

Цефалоспорины 11-111 генерации( цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 ч per os или цефиксим 400 мг каждые 24 per os).

Тетрациклины ( доксициклин 100 мг каждые 12 ч per os ).

Бронхолитики. Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры.

При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов. Ответ на ингаляционный ₂–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии ₂–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия.

Ипратропиум бромид (ИБ) обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0,08–0,16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки. При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, в отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови. Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + ₂–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с ₂–агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10–15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

К настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL–6), т.е. воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС Внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2–х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта лечения больных ХОБЛ.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии – достижение РаО₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO₂ > 90%.

Неинвазивная вентиляция легких

Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ)– обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту.

Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ.

А. Симптомы и признаки ОДН:

• Выраженная одышка в покое;

• ЧДД> 25 циклов/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, пароксизмальное дыхание.

Б. Признаки нарушения газообмена:

• РаСО>45мм рт. ст., рН<7,35;

• РаО/ FiO<200ммрт.ст.

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДЛЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ОДН.

• Остановка дыхания.

• Нестабильное состояние сердечно-сосудистой системы (гипотония, неконтролируемые аритмии, ишемия миокарда).

• Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения глотания).

• Избыточная бронхиальная секреция.

• Признаки нарушения сознания, неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

• Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения,

• препятствующие наложению маски.