Хроническая обструктивная болезнь легких

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям человека. В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 года по 1997 год этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в России. Наиболее важными причинами этого является ежегодное увеличение числа курящих людей, практически неограниченная реклама табачных изделий и отсутствие реальных профилактических мероприятий на государственном уровне.

По официальным данным Министерства Здравоохранения РФ в стране насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований число таких больных в нашей стране может превышать 11 миллионов человек.

Факторы риска хобл

При ХОБЛ различают внутренние и внешние факторы риска. Возникновение болезни зависит от их взаимодействия. Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Влияние курения матери на внутриутробное развитие плода, а также пассивное курение в детском возрасте приводит к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем становится причиной преждевременного падения функции легких. Наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин, промышленные отходы. ХОБЛ профессионального генеза может быть вызвана длительным воздействием пыли неорганического и смешанного происхождения. ХОБЛ формируется примерно у 4,5- 24.6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания.. Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность a- антитрипсина, основного циркулирующего ингибитора сывороточных протеаз. В последние годы большое значение в возникновении ХОБЛ придается респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесенным в детском возрасте. Гиперреактивность дыхательных путей является комплексным расстройством, и она связана с набором генетических и внешних факторов.

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ

Согласно современной концепции, ХОБЛ имеет воспалительную природу. Следует заметить, что воспалительный ответ при ХОБЛ отличается от таковой при бронхиальной астме (Таблица № 2).

Действие факторов внешней среды приводит:

• к нарушению мукоцилиарного клиренса, в результате возникает мукостаз и обструкция мелких бронхиол;

• повреждение слизистой оболочки бронхов сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва, что усиливает бронхоспастическую реакцию;

Одновременно происходит миграция в легкие нейтрофилов, Т-лимфоцитов, активация легочных макрофагов.

• Нейтрофилы выделяют большое количество свободных радикалов, которые обладают мощным повреждающим действием на эпителий дыхательных путей;

• Медиаторы воспаления, продуцируемые макрофагами, нейтрофилами и Т-лимфоцитами оказывают также повреждающее действие и поддерживают воспаление;

• При высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс протеазы/ антипротеазы. В результате преобладания протеолитической активности происходит разрушение структурных элементов альвеол, развивается эмфизема. Наиболее быстро это происходит у пациентов с дефицитом а₁- антитрипсина.

Все эти механизмы приводят к формированию двух основных клинических синдромов, характеризующие ХОБЛ:

• Нарушению бронхиальной проходимости;

• Развитию центрилобулярной или панлобулярной эмфиземы

Таблица № 2

Характеристика воспаления	При ХОБЛ	При БА
Клетки	-нейтрофилы -значительное увеличение числа макрофагов -увеличение числа СD8+ Т-лимфоцитов	-эозинофилы -небольшое увеличение числа макрофагов увеличение СD4+Тh2-лимфоцитов, активация тучных клеток
медиаторы	LTB4, IL-8, TNF-a	LTD4, IL-4, , IL-5,
Ответ на лечение	ГКС обладают незначительным эффектом	ГКС подавляют воспаление

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХОБЛ

Особенность ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий и длительное время протекает без ярких клинических признаков. Такая ситуация требует от врача активных действий по выявлению ХОБЛ на ранних стадиях заболевания. Как правило, ХОБЛ развивается к 40–50 годам жизни. Необходимо проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Необходимо уточнить, усиливается ли кашель при пробуждении и в ночные часы. Особого внимания заслуживает появление примеси крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы и пр.

Кашель является самым ранним симптомом болезни.

Мокрота – второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни она выделяется в небольшом количестве, как правило, утром, и имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества – признак обострения заболевания.

Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ. Она возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается во время респираторных инфекций. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Она и является тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Для количественной оценки степени выраженности одышки используется шкала диспноэ Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale – модификация шкалы Флетчера.

Шкала диспное Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale Таблица № 3

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1	Легкая	Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
2	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3	Тяжелая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4	Очень тяжелая	Одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

Крайне редко заболевание начинается с одышки. Это может быть у пациентов, контактирующих на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при дефиците a₁–антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего (ИК) человека, выраженного в «пачка /лет».

ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20

ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они лишь дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.