Терапия.

Госпитализация. Подходы к определению показаний к госпитализации детей с бронхиолитом в России и за рубежом различаются. Согласно отечественной практике госпитализации подлежат все дети с бронхиолитом. По мнению наших зарубежных коллег, большинство ранее здоровых детей переносят бронхиолит в легкой и средней тяжести форме и не нуждаются в госпитализации. Полагают, что в большинстве случаев через 48 – 72 часа от начала заболевания происходит спонтанное выздоровление, и отпадает необходимость в госпитализации.

Среди факторов риска тяжелой формы бронхиолита – первые месяцы жизни, недоношенность, сопутствующие патологические состояния легких (бронхолегочная диспалзия, муковисцидоз) и сердца (врожденные пороки сердца, кардиты), иммунодефицитные состояния. Тяжелое течение заболевания можно спрогнозировать на основании ряда клинических признаков (табл. 5). Степень тяжести определяется по баллам. Число баллов «3» на 80 % прогнозирует тяжелое течение и требует проведения лечения больных в условиях стационара. В целом госпитализация показана при выраженной дыхательной недостаточности.

Респираторная терапия. Базисная терапия бронхиолита заключается в обеспечении достаточной оксигенации пациента. В зависимости от степени тяжести больного назначается своевременная CPAP-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях), ингаляции увлажненным 30 – 40 % кислородом, проведение ИВЛ. Госпитализированных детей помещают в палату, обеспеченную подачей увлажненного и охлажденного кислорода для ликвидации одышки и цианоза.

Показаниями к ИВЛ являются следующие: 1) ослабление дыхательного шума на вдохе, 2) периферический цианоз, его сохранение при дыхании 40 % кислородом; 3) нарушение сознания; 4) снижение РаО₂ менее 60 мм рт. ст. или увеличение РаСО₂ более 55 мм рт. ст.; 5) апноэ.

Таблица 5.

Шкала прогноза тяжелого течения бронхиолита у детей грудного возраста

(M. H. Gorelick, S. B. Singh, 2001)

	Число баллов
	0	1	2
Возраст больного	> 3 мес.	< 3 мес.	-
Срок гестации к моменту рождения	> 37 нед.	34-36 нед.	< 34 нед.
Общее состояние	Удовлетворительное	Тяжелое	Выраженная интоксикация
Частота дыхания	< 60 в мин.	60-69 в мин.	> 70 в мин.
Насыщение крови кислородом (сатурация)	> 97%	95-96%	< 95%
Ателектазы на рентгенограмме грудной клетки	Отсутствуют	Имеются	-

Противовирусные препараты. При РС-бронхиолитах в США ингаляционно используется нуклеотидный аналогуанозина Рибавирин. С учетом высокой стоимости и частотой побочных эффектов (специфический тератогенный эффект) рибавирин используется в особых случаях: осложненный врожденный порок сердца и хроническое заболевание легких младенцев (бронхолегочная дисплазия), сопутствующие иммунодефицит, нарушения обмена веществ, нейромышечные заболевания, необходимость ИВЛ, возраст до 6 недель.

Антибиотики. Острый бронхиолит – заболевание вирусной этиологии, при котором редко регистрируются бактериальные осложнения, их частота составляет 0,5-2%. В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ), включавшем 138 детей с инфекцией нижних дыхательных путей, не получено доказательств того, что обязательное применение антибиотиков сокращает длительность пребывания в стационаре, снижает частоту дыхания, уменьшает выраженность симптомов, улучшает другие клинические показатели или результаты рентгенологического исследования. Поэтому антибиотики рекомендуются при бронхиолите лишь при развитии пневмонии или других бактериальных инфекций, хотя существуют рекомендации профилактического назначения антибиотиков у детей групп риска (с наличием модифицирующих факторов риска развития тяжелого заболевания).

Бронхолитики. Основу терапии обструктивного бронхита и бронхиолита составляют бронхолитические средства. Как правило, используются β₂-агонисты – сальбутомол (вдыхание аэрозоля из дозированного ингалятора через спейсер 100 мкг) или раствора препарата через небулайзер (вентолин в небулах 0,1-0,5 мг/кг каждые 6 часов через небулайзер). Ингаляция β₂-агониста должна уменьшить бронхообструкцию через 10 – 15 мин. У детей используется не более 4 – 6 ингаляций в сутки. В 2 систематических обзорах РКИ показано, что применение ингаляционных бронходилятаторов в условиях стационара, отделения неотложной помощи и в амбулаторных условиях способствует кратковременному общему улучшению состояния больных бронхиолитом детей, но не уменьшает частоту госпитализаций, а также не оказывает клинически значимого влияния на величину SaO₂.

Таким образом, в целом польза от применения β₂-агонистов при бронхиолите расценивается как невысокая. Это связано с тем, что основу нарушения легочной вентиляции при бронхиолите составляют не бронхоспазм и отек, а механическая закупорка просвета бронхиол эпителиальными клетками и компонентами клеточной пролиферации. В то же время при обструктивном бронхите бронхолитики более эффективны. Представляется, что в небольшой группе грудных детей достигается хороший эффект, в то время как у большого количества ответ на такое лечение минимальный или вообще отсутствует. В настоящее время невозможно предсказать их эффективность, поэтому рекомендуется пробное назначение β₂-агонистов. Те дети, у которых отмечается эффект являются кандидатами на дальнейшее лечение. При отсутствии клинического улучшения нет необходимости продолжать терапию.

При нетяжелой бронхиальной обструкции возможна дача β₂-адреномиметика per os (кленбутерол или комплексный препарат аскорил, в состав которого входят бромгексин, вентолин, гвайфенезин). Вместе с тем, существуют данные о неэффективности перорального приема β₂-агонистов.

Однако более эффективным и безопасным при бронхиолите, обструктивном бронхите у детей грудного и раннего возраста является комплексный препарат беродуал (комбинация β₂-агониста беротека с М-холинолитиком атровентом). Он уменьшает отек слизистой оболочки за счет М-холинолитического действия, оказывает влияние на бронхи среднего и крупного калибра, реже, по сравнению с сальбутамолом, вызывает тахикардию и возбуждение, не усугубляет явления нейро-вегетативного дисбаланса, свойственного детям с обструктивными бронхитами.

Вместе с тем, преобладание у детей раннего возраста при обструктивном бронхите/бронхиолите отечно-инфильтративного и обтурационного компонетов бронхообструкции объясняет умеренный и кратковременный эффект, наблюдающийся при терапии указанными препаратами. Поэтому инфекционно-обусловленный бронхообструктивный синдром, как правило, требует включения в комплекс терапии эуфиллина из расчета 10 – 24 мг/кг/сут внутривенно, а у ряда больных – глюкокортикостероидов. Внутривенно капельно вводят 2,4 % раствор эуфиллина из расчета стартовой дозы 4 – 5 мг/кг в 100 – 150 мл изотонического раствора NaCl с последующим введением по 1 мг/кг/ч. Отмена эуфиллина производится постепенно в связи с возможностью рецидива бронхиальной обструкции при быстрой отмене.

Глюкокортикостероиды. По состоянию на настоящий момент, в исследованиях, проведенных с позиций доказательной медицины, применение гормональной терапии при бронхиолите не оказывало существенного влияния ни на стойкость бронхообструктивного синдрома, ни на длительность пребывания детей в стационаре. Не определено также других каких-либо преимуществ терапии стероидами. Полагают, что глюкокортикостероиды могут принести пользу в отдельных случаях, когда у ребенка подозревается скрытая гиперреактивность бронхов. Это дети, у которых ранее отмечалось свистящее дыхание или имеются указания на атопию в семейном или личном анамнезе. Также глюкокортикостероиды рекомендуются детям с тяжелой формой болезни.

Глюкокортикостероиды назначают ингаляционно (суспензия будесонида – пульмикорт 0,5 – 1,0 мг через компрессионный небулайзер) или парентерально (дексаметазон 0,5-1 мг/кг/сут, преднизолон 5 мг/кг/сут внутримышечно, внутривенно). Показаниями для назначения системных препаратов глюкокортикостероидов являются: 1) дыхательная недостаточность Ш степени (сатурация < 75%, рО₂ < 40 м м. рт. ст.), 2) подозрение на развитие облитерации бронхиол (рецидив бронхообструкции после светлого промежутка), 3) клинические симптомы острой надпочечниковой недостаточности.

Другая терапия. Назначают достаточную гидратацию для купирования дегидратации, развивающейся в результате тахипноэ и анорексии.

При бронхиолите используются различные варианты респираторной терапии (физиотерапия, терапия прохладными водными аэрозолями, стимуляция кашля, аэрозольные солевые ингаляции). Вместе с тем, с позиций доказательной медицины их эффективность не подтверждена и они не рекомендуются.

При малопродуктивном кашле назначают отхаркивающую терапию, при наличии вязкой мокроты – муколитики (лазолван, амбробене, бромгексин). У детей раннего возраста возможно использование препаратов в форме сиропов, а также в ингаляциях (амброксол). Используют отхаркивающие средства (мукокинетики) – препараты термопсиса, алтея. Муколитический эффект оказывают ингаляции теплой водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Существуют рекомендации использования комплексного препарата фенспирид (эреспал) при бронхиолите. Постуральный дренаж (дренаж положением) и вибрационный массаж являются мощными методами эвакуации мокроты. Противокашлевые препараты противопоказаны. При картине «влажного легкого» могут использоваться антигистаминные препараты I поколения и диуретические средства (верошпирон).

Облитерирующий бронхиолит. Терапия обострений заболевания аналогично таковому при остром обструктивном бронхите. Из бронхоспазмолитических средств более эффективны М-холинолитики (атровент). Рекомендуется длительная базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами.