Эпидемиология.

Бронхиолит представляет собой наиболее частое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей у детей грудного возраста. Для него характерна сезонность возникновения: в странах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на зиму, а в странах с более теплым климатом – на сезон дождей. Каждый год в США заболевания нижних дыхательных путей диагностируются примерно у 21% детей первого года жизни; при этом частота госпитализаций по поводу бронхиолита составляет 6-10 на 1000 детей (1-2% детей в возрасте младше 12 мес.).

Постинфекционный иммунитет в отношении РС-вируса нестоек, что приводит к частому реинфицированию.

Частота облитерирующего бронхиолита среди детей с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями в нашей стране составляет 1,3%. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит является наиболее распространенной формой хронической бронхолегочной патологии у детей из стран Азии и Южной Америки (Бразилии, Уругвая, Аргентины, Чили), где он представляет серьезную медицинскую проблему. Высокую заболеваемость облитерирующим бронхиолитом детей в странах Азии и Южной Америки объясняют особой агрессивностью инфекционных агентов в этих регионах, быстрым распространением инфекций из-за скученного проживания, наличием сопутствующих заболеваний у детей (дефицитные состояния), а также возможным влиянием конституционально-генетических особенностей и факторов внешней среды.

Патогенез и патоморфология.

Обструктивный бронхит и бронхиолит являются проявлением неспецифических тканевых реакций на различные инфекционные агенты. Вследствие воздействия инфекционных агентов происходит повреждение и деструкция эпителия бронхов и бронхиол, затем следует воспалительный ответ с аккумуляцией и миграцией нейтрофилов в место повреждения. Высвобождение медиаторов воспаления из нейтрофилов приводит к дальнейшему повреждению эпителия. Эпителиальные клетки секретируют фибронектин, цитокины, являющиеся хемоаттрактантами для фибробластов, усиливают их пролиферацию и продукцию фибробластами компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Репаративный процесс может приводить к полному восстановлению повреждения или к избыточной пролиферации с развитием грануляционной ткани, сжимающей или облитерирующей просвет бронхиол, в результате чего развивается облитерирующий бронхиолит.

Основные компоненты бронхиальной обструкции при ОРВИ обратимы. К ним относятся следующие: 1) утолщение слизистой оболочки бронхов в результате воспалительного отека и инфильтрации (отечно-инфильтративный компонент); 2) гиперсекреция и изменение реологических свойств бронхиального секрета с образованием слизистых пробок (обтурационный компонент, ведущий при бронхиолите); 3) спазм гладкой мускулатуры бронхов за счет раздражения нервных окончаний, значимость этого компонента увеличивается с возрастом ребенка и при повторных эпизодах бронхообструкции (спазматический компонент); 4) вздутие легких, которое усиливает обструкцию из-за сдавления воздухоносных путей.

У маленьких детей в меньшей степени выражен бронхоспазм, чем отек (аускультативно это будет выражаться в большем количестве влажных хрипов, чем сухих).

Острый бронхиолит характеризуется особыми морфологическими изменениями. Происходит десквамация эпителия в мелких бронхах с диаметром менее 1 мм и бронхиолах, которые характеризуются отсутствием хряща в стенке, что обуславливает выраженное нарушение бронхиальной проходимости. При бронхиолите слизистые пробки полностью обтурируют просвет бронхиол, что определяет тяжесть дыхательной недостаточности. Cогласно морфологической классификации инфекционный бронхиолит относится к первичным острым клеточным бронхиолитам.

В основе патогенеза облитерирующего бронхиолита лежит задержка выздоровления от острого бронхиолита, когда острое воспаление, сопровождающееся некрозом эпителия, спазмом, отеком, мононуклеарной инфильтрацией, слизистыми пробками в просвете бронхов и бронхиол, сменяется инфильтрацией фибробластами, организацией экссудата, распространением воспаления на интерстициальную ткань с развитием необратимых морфологических изменений в виде облитерации бронхиол

и артериол, локального пневмосклероза. Облитерация прилежащих артериол закономерно приводит к развитию легочной гипертензии. Одни из первых морфологических описаний облитерирующего бронхиолита принадлежат основоположнику детской патологической анатомии в нашей стране М. А. Скворцову. Он описал облитерацию бронхиол в исходе детских инфекций – кори, коклюша, гриппа.

Клиническая картина.

Начало заболевания острое, с повышением температуры тела, катаральными явлениями, признаками бронхиальной обструкции, которые могут появиться как в первый день, так и через 2 – 4 дня от начала заболевания. Характерны тахипноэ (до 50 – 60 дыхательных движений в 1 мин. при бронхите, до 90 в 1 мин. при бронхиолите), экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание, вздутие грудной клетки, влажный или присупообразный спастический кашель, может быть цианоз. Над лёгкими определяется коробочный оттенок звука, отмечается уменьшение границ относительной сердечной тупости (за счёт эмфиземы лёгких). При аускультации выявляются рассеянные влажные мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы, может определяться крепитация. Наряду с этим часто отмечается диффузное ослабление дыхания, что отражает нарушение проведения дыхания. Крепитация и ослабление дыхания более типичны для бронхиолита. В типичных случаях жалобы и симптомы достигают максимальной выраженности на 3-5-й день болезни, затем начинают ослабевать. Общая продолжительность острого бронхиолита обычно составляет 10-14 дней, хотя у некоторых грудных детей встерчается пролонгированное течение. У младенцев может произойти остановка дыхания центрального генеза, как правило, в начале заболевания, до того, как манифестируют симптомы поражения дыхательной системы. Различия в клинической картине ООБ и бронхиолита представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Дифференциально-диагностические признаки острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита у детей

	Острый обструктивный бронхит	Острый бронхиолит
Возраст	Чаще у детей старше 1 года	Чаще у детей грудного возраста
Бронхообструктивный синдром	С начала заболевания или на 2-3-й день заболевания	На 3-4-й день от начала заболевания
Свистящее дыхание	Выражено	Не всегда
Одышка	Умеренная	Выражена
Тахикардия	Нет	Есть
Аускультативная картина в легких	Свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы	Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация

Вариантом течения острого бронхиолита является облитерирующий бронхиолит, при котором нарушается восстановление бронхиальной проходимости, которое обычно происходит к 15 дню от начала заболевания. Заболевание характеризуется крайне тяжелым течением, лихорадкой, интоксикацией, одышкой, дыхательной недостаточностью, асимметрией физикальных данных. Аускультативно отмечается ослабление дыхания, рентгенографически – картина «ватного легкого». Характерно усиление дыхательной недостаточности после короткого улучшения. Через 3-4 недели определяются хрипы, свистящий выдох, бронхообструкция носит волнообразный, затяжной и упорный характер, ее продолжительность может составлять от 1 до 36 мес., в среднем – 7 мес.

Сохранение симптомов бронхообструкции, «локализация» хрипов после нормализации температуры указывает на хронизацию процесса, развитие бронхиолита с облитерацией.