Д. Ю. Овсянников

БРОНХИОЛИТЫ У ДЕТЕЙ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

К ИЗУЧЕНИЮ КУРСА

«ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ»

Москва

Издательство Российского Университета Дружбы Народов

2009

ББК У т в е р ж д е н о

О РИС Ученого совета

Российского Университета

Дружбы Народов

Овсянников Д.Ю.

О Бронхиолиты у детей: Учебно-методическое пособие

к изучению курса «Детские болезни». – М.: Изд-во РУДН, 2009.

ISBN

В учебно-методическом пособии представлены современные сведения об этиологии, эпидемиологии, патологии, клинике, диагностике и терапии брохиолитов у детей.

Пособие предназначено для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей-педиатров, пульмонологов.

Подготовлено на кафедре детских болезней медицинского факультета РУДН.

ISBN ББК

© Овсянников Д.Ю., 2009

© Издательство Российского Университета Дружбы Народов, 2009

Оглавление

Список сокращений 4

Терминология и классификация 5

Этиология 6

Эпидемиология 9

Патогенез и патоморфология 9

Клиническая картина 10

Диагностика 12

Дифференциальная диагностика 13

Терапия 15

Рекомендуемая литература 19

Список сокращений

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИФА – иммуноферментный анализ

ООБ – острый обструктивный бронхит

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ОРИ – острая респираторная инфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РС-вирус – веспираторно-синцитиальный вирус

ЦМВ – цитомегаловирус

Ig - иммуноглобулин

SaO₂ – сатурация (насыщение крови кислородом)

Терминология и классификация.

На состоявшемся в декабре 2008 года в Екатеринбурге 18-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в рамках нового пересмотра Классификации бронхолегочных заболеваний у детей были даны следующие определения и критерии диагностики данных заболеваний.

Острый обструктивный бронхит (ООБ, J20) – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.

Клинические критерии диагностики: экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологические критерии диагностики: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии очаговых и инфильтративных теней в легких. Встречается в основном у детей первых 4 лет жизни.

Острый бронхиолит (J21) – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол.

Клинические критерии диагностики: выраженная одышка экспираторного или смешанного характера, периоральный цианоз, малопродуктивный кашель, диффузные мелкие влажные и крепитирующие хрипы. Рентгенологические критерии диагностики: вздутие легких, усиление сосудистого рисунка. Развивается в основном у детей первого года жизни на фоне ОРИ.

Облитерирующий бронхиолит (J43) – хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу заболевания составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящие к развитию эмфиземы.

Клинические критерии диагностики: острый бронхиолит в анамнезе, одышка, малопродуктивный кашель, физикальные изменения в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкая необратимая обструкция дыхательных путей. Рентгенологические критерии диагностики: мозаичность легочного рисунка за счет множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки». При сцинтиграфии – нарушение легочного кровотока. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Таким образом, острый обструктивный бронхит (ООБ) – это инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся клинически выраженной обструкцией бронхов, вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Симптомами бронхиальной обструкции являются тахипноэ, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание (в англоязычной литературе данный симптомокомплекс получил название wheezing), вздутие грудной клетки, влажный или присупообразный спастический кашель.

Острый бронхиолит – это вариант острого обструктивного бронхита с поражением мелких бронхов и бронхиол или малых дыхательных путей. Малые дыхательные пути включают междольковые, внутри-, субсегментарные бронхи и бронхиолы (терминальные и респираторные). Диаметр бронхиол менее 1 мм, в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки и слизистые железы. По мере уменьшения диаметра бронхиол эпителий истончается, уменьшается иммунологическая защита (синтез IgG начинает превалировать над IgA). В мелких бронхах постепенно нарастает количество мышечных волокон, защита от повреждения осуществляется за счет бронхоспазма, при этом эвакуация секрета затруднена, а слизистый слой богато васкуляризирован. В терминальных бронхиолах отсутствует плотная фиброзная оболочка и воспаление легко переходит в перибронхиальную ткань. Конечные бронхиолы появляются, начиная с 16 генерации бронхиального дерева. В то же время в верхних отделах легких бронхиолы появляются уже с 6-8-й генерации. Данные особенности строения бронхиального дерева объясняют, почему бронхиолы – это locus minoris resistentio респираторного тракта, бронхиолит – частый и, по сути, типовой патологический процесс при респираторной инфекции как морфологический эквивалент бронхообструктивного синдрома и почему трудно представить себе обструктивный бронхит без бронхиолита.

Бронхиолит по тяжести классифицируют следующим образом: при легком бронхиолите отсутствует необходимость в госпитализации; при среднетяжелом необходима госпитализация, но нет показаний к проведению ИВЛ; при тяжелом бронхиолите необходимо проводить вспомогательную вентиляцию или ИВЛ.

В России и европейских странах используются оба термина (ООБ, острый бронхиолит), в то же время в США используется термин «бронхиолит».

До недавнего времени в России, наряду с термином «ООБ», использовался для постановки диагноза термин «рецидивирующий обструктивный бронхит» (в соответствии с классификацией бронхолегочных заболеваний у детей 1995 г.). Пересмотр данной классификации в декабре 2008 г. исключил данный диагноз в связи с тем, что под маской рецидивирующего обструктивного бронхита часто протекает бронхиальная астма и другие хронические болезни органов дыхания. Термин «облитерирующий бронхиолит» заменил представленные в Классификации 1995 г. термины «острый облитерирующий бронхиолит» и «хронический бронхиолит с облитерацией».