Глава 4

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

В основе атопической бронхиальной астмы лежит хроническое аллер-гическое воспаление дыхательных путей у лиц, склонных к возникновению заболевания. Генетически детерминированная предрасположенность и врож-дённые дфекты способствуют развитию разнообразных нарушений (биохи-мических и иммунологических), приводящих к изменениям функциониро-вания систем организма (бронхолёгочной, иммунной, нервной и эндокрин-ной систем, клеточной рецепции и др.), каждая из которых в своих клини-ческих проявлениях определяет индивидуальные особенности течения брон-хиальной астмы, что указывает на необходимость дифференцированного подхода к выбору методов и средств лечения больных. Бронхиальная астма относится к числу перчино хронических заболеваний, при котором не удаёт-ся добиться выздоровления ребёнка. Но при рациональном лечении и пра-вильной тактике ведения можно активно влиять на течение патологического процесса и эффективно контролировать состояние большинства пациентов.

В соответствии с концепцией хронического аллергического воспале-ния, которому отводится ведущая роль в патогенезе бронхиальной астмы у детей, значительно измененились подходы к терапии больных. Если в недав-нем прошлом основное внимание в лечении заболевания уделялось бронхо-дилатирующей терапии, то в настоящее время после купирования острого астматического приступа рекомендуется назначать больным противовоспа-лительные препараты в течение длительного времени (Балаболкин И.И., 1995, 2003, 2006; Зайцева О.В. с соавт., 2000; Геппе Н.А., Ревякина В.А., 2002; Иванова Н.А., 2002).

Стратегическими целями терапии бронхиальной астмы у детей являют-ся (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лече-ния и профилактика», 1997; Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагнотика, лечение и профилактика», 2004; «Global initiative for asthma», 2002; «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхи-альной астмы», 2006):

1) ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания;

2) уменьшение частоты и выраженности обострений;

3) предотвращение развития угрожающих жизни состояний и леталь-ных исходов;

4) нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыха-ния;

5) восстановление и поддержание жизненной активности (соответст-вующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;

6) отмена или снижение в потребности бронхолитической терапии;

7) предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;

8) предупреждение инвалидизации.

В комплексном лечении детей, страдающих бронхиальной астмой, можно условно выделить следующие этапы:

1) лечение бронхиальной астмы в остром периоде болезни (неотложная терапия);

2) проведение противорецидивной терапии.

Лечение неотложных состояний

при бронхиальной астме

Обострение бронхиальной астмы может протекать в виде острого при-ступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции (астматическое со-стояние), во время которого повторяются острый приступы астмы различной тяжести. При лёгком течении бронхиальной астмы у детей возникают лёгкие приступы и могут наблюдаться приступы средней тяжести, а при среднетя-жёлом и тяжёлом течении болезни регистрируются лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые астматические приступы. Степень тяжести приступа астмы опреде-ляется на основе ряда клинических симптомов и функциональных показате-лей (см. главу 2, таблицу 5).

Неотложная терапия во время приступа бронхиальной астмы направ-лена в первую очередь на выключение ведущего звена патогенеза нарушения бронхиальной проходимости – спазма гладкой мускулатуры бронхов.

В настоящее время для купирования приступа бронхиальной астмы, а также с целью профилактики повторения астматических приступов исполь-зуют β₂-агонисты короткого и пролонгированного действия, метилксантины короткого и пролонгированного действия, блокаторы М-холинорецепторов, комбинированные препараты. В случаях тяжёлых приступов астмы, сопро-вождающихся дыхательной недостаточностью, и при отсутствии эффекта от указанных выше препаратов, используют также адреналин и системные кор-тикостероиды.

В детской клинической практике наиболее часто используются следую-щие β₂-агонисты (β₂-адреномиметики) короткого действия: сальбутамол, фе-нотерол, тербуталин, гексапреналин.

Сальбутамол (вентолин, вентолин Лёгкое Дыхание, вентодиск, саль-бен, вентолин-небулы) является селективным агонистом β₂-адренорецепто-ров, локализующихся в бронхах, миометрии, кровеносных сосудах. В тера-певтических дозах сальбутамол, действуя на β₂-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, оказывает выраженное бронхолитическое действие и незначительно влияет или вообще не влияет на β₂-адренорецепторы миокар-да. Бронхорасширяющий эффект наступает через 4-5 минут, максимальное действие – через 40-60 минут, продолжительность действия составляет 4-5 часов.

Дозирующие аэрозольные ингаляторы вентолина и вентолина Лёгкое Дыхание содержат в одной дозе 100 мкг сальбутамола сульфата. Вентодиск выпускается в виде порошка для ингаляций в виде сальбутамола сульфата по 200 мкг в одной дозе в комплекте с дисковым ингалятором «Вентолин-Диск-халер». Сальбен выпускается в виде сухого порошка для ингаляций, содер-жащего в одной дозе 200 мкг сальбутамола сульфата, и вводится с помощью индивидуального ингалятора – циклохалера. Дозированные аэрозоли вен-толина, вентолина Лёгкое Дыхание, вентодиска и сальбена применяются по 100-200 мкг (1-2 ингаляции) 3-4 раза в день.

Вентолин-небулы выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл, со-держащих в физиологическом растворе 2,5 мг сальбутамола сульфата для ингаляций через небулайзер, который позволяет получить мелкодисперсные частицы препарата размером 2-5 мкм. Вентолин-небулы применяется через небулайзер в неразбавленном виде, но при необходимости длительного при-менения (более 10 минут) его можно развести стерильным физиологическим раствором. При лёгком приступе бронхиальной астмы назначается в дозе 0,1 мг/кг (0,02 мл/кг) при минимальной дозе 1,25 мг однократно; при необходи-мости ингаляцию можно повторить. При среднетяжёлом приступе астмы на-значается в дозе 0,15 мг/кг (0,03 мл/кг), но не более 5 мг. При тяжёлом при-ступе астмы вентолин-небулы назначается в дозе 0,15 мг/кг (минимальная доза 2,5 мг/кг) каждые 20 минут 3 дозы, затем 0,15-0,3 мг/кг каждые 1-4 часа. Длительная (в течение 24-48 часов) небулайзерная терапия вентолином-не-булы проводится в дозе 0,15 мг/кг каждые 4-6 часов.

Сальбутамол может вызвать тремор скелетной мускулатуры, повыше-ние двигательной активности, возбуждение. У пациентов иногда отмечается головная боль, расширение периферических сосудов, незначительное увели-чение частоты сердечных сокращений, изредка – нарушение сердечного рит-ма, раздражение слизистой оболочки рта и глотки. Применение больших доз сальбутамола может привести к гипогликемии, увеличению концентрации глюкозы в крови. У детей с сахарным диабетом возможно развитие кетоаци-доза.

Высокий бронхолитический эффект фенотерола (беротек) связан с се-лективностью к β₂-адренорецепторов и активацией аденилатциклазы, что способствует накоплению цАМФ и расслаблению мускулатуры бронхов, вызывает стабилизацию мембран тучных клеток и базофилов (снижает вы-свобождение биологически активных веществ), улучшает мукоцилиарный клиренс, обладает токолитическим эффектом.

Дозирующие аэрозольные ингаляторы беротек-100 и беротек-200 со-держат в одной дозе соответственно 100 и 200 мкг фенотерола бромида. У детей отдаётся предпочтение беротек-100, который применяется у пациен-тов старше 6 лет по 1 дозе не чаще 3-4 раз в день. Если после первой инга-ляции не наступило существенное улучшение в течение 5 минут, может быть сделана повторная ингаляция.

В растворе беротека для небулайзерной терапии в 1,0 мл содержится 1,0 фенотерола бромида. Детям старше 6 лет (масса тела до 20 кг) препарат назначается в дозе 50 мкг/кг на ингаляцию (5-20 капель – 0,25-1,0 мг) до 3 раз в день под строгим медицинским контролем.

При передозировке фенотерола могут отмечаться приливы крови к ли-цу, тремор пальцев рук, тошнота, беспокойство, возбуждение, сердцебиение, головокружение, повышение систолического при снижении диастолического артериального давления, экстрасистолы.

Бронхолитическое действие тербуталина (бриканил) обусловлено сти-муляцией β₂-адренорецепторов, уменьшением тонуса гладкомышечных клее-ток и расширением мускулатуры бронхов. Кроме того, тербуталин снижает вязкость бронхиального секрета, увеличивает подвижность ресничек мерца-тельного эпителия, стабилизирует мембраны тучных клеток и тормозит вы-свобождение медиаторов аллергии.

Дозирующий аэрозольный ингалятор бриканила содержит в одной дозе 250 мкг тербуталина сульфата, назначается по 1-2 ингаляции каждые 6 часов. Таблетки бриканила содержат 2,5 мг тербуталина сульфата, назначаются по 2,5 мг 3-4 раза в день. Эффект проявляется через 30 минут после использо-вания препарата, достигает максимума через 120-180 минут и продолжается до 4 часов.

При передозировке тербуталина могут возникать тремор, нервозность, нарушения сознания, судороги, головная боль, потливость, тахикардия, аритмия, экстрасистолия, гипотония, тошнота, рвота, гипергликемия, сме-няющаяся гипогликемией.

Гексопренилин (гинипрал, ипрадол) селективно стимулирует β₂-адрено-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов, увеличивает уровень цАМФ, сни-жает внутримышечную концентрацию кальция, препятствует высвобожде-нию биологически активных веществ (гистамин, ЛТD4 и др.) из тучных клее-ток.

Дозирующий аэрозольный ингалятор ипрадола содержит в одной дозе 200 мкг гексопренилина сульфата, назначается детям старше 3 лет по 1 дози-рованной ингаляции с интервалом не менее 30 минут. Ипрадол в таблетиро-ванной форме (1 таблетка – 50 мкг) назначается детям с лёгким и среднетя-жёлым течением бронхиальной астмы при нетяжёлом астматическом присту-пе в следующих дозах: детям в возрасте 3-6 месяцев – 0,125 мг 1-2 раза в сутки, 1-3 года – 0,125-0,25 мг 1-3 раза в сутки, 4-6 лет – 0,25 мг 1-3 раза в сутки, 7-10 лет – 0,5 мг 1-3 раза в сутки.

При передозировке гексапренилина могут возникать тревога, беспокой-ство, тремор, потливость, тахикардия, нарушения ритма, кардиалгия, арте-риальная гипотония, одышка.

Следует отметить, что длительное бесконтрольное применение β₂-аго-нистов короткого действия у больных бронхиальной астмой могут привести к усилению бронхиальной гиперреактивности и более тяжёлому течению бо-лезни.

После ликвидации острого астматического приступа у детей использу-ют β₂-агонисты (β₂-адреномиметики) пролонгированного действия: кленбу-терол, формотерол, саметерол, сальбутамол пролонгированного действия.

Кленбутерол (спиропент) возбуждает β₂-адренорецепторы, стимулиру-ет аденилатциклазу, повышает содержание в клетках цАМФ, который спо-собствует расслаблению бронхов. Кроме того, кленбутерол тормозит вы-свобождение из тучных клеток химических факторов, способствующих брон-хоспазму и воспалению бронхов, уменьшает отёк бронхов и увеличивает мукоцилиарный клиренс. Для ингаляции препарата пользуются респирато-ром, разводят 4-7 капель раствора кленбутерола (0,06 мг в 1,0 мл) в 3-5 мл дистиллированной воды и вдыхают в течение 5-10 минут. При ингаляции эффект наступает быстро и сохраняется в течение 4 часов. У детей использу-ют также сироп кленбутерола, содержащий 0,005 мг в 5 мл; назначают по 5-10 мл сиропа 2 раза в день.

Формотерол (форадил, оксис турбухалер) активирует аденилатцикла-зу и приводит к накоплению цАМФ, расслабляет гладкую мускулатуру брон-хов, повышает мукоцилиарный клиренс, ингибирует высвобождение биоло-гически активных веществ из тучных клеток и базофилов, стабилизирует их мембрану. Одна доза порошка формотерола для ингаляции через турбухалер содержит 4,5 или 9 мкг. Назначается по 4,5-9 мкг -2 раза в день (утром и на ночь). Терапевтический разовой дозы достигается через 1-2 минуты и про-должается в течение 12 часов.

Сальметерол (сальметер, серевент) расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и уменьшает их гиперреактивность, ингибирует выделение гистами-на, лейкотриенов и простагландина D₂ тучными клетками. В одной дозе аэро-золя для ингаляций содержится 25 мкг сальметерола ксиноата. Назначается по 2 дозированные ингаляции (50 мкг) 2 раза в день, в тяжёлых случаях до 4 ингаляций 2 раза в день; начало действия препарата отмечается через 5-10 минут и продолжается до 12 часов.

Сальбутамол пролонгированного действия выпускается в виде табле-ток вольмакс, содержащих по 4 и 8 мг сальбутамола сульфата, и таблеток сальтес, содержащих по 7,23 мг сальбутамола сульфата. Назначается детям в возрасте 3-12 лет по 4 мг 2 раза в день, детям старше 12 лет доза может быть увличена до 8 мг 2 раза в день.

При использовании β₂-агонистов пролонгированного действия возмож-но развитие побочных реакций в виде тремора, сердцебиения, головной боли, гипогликемии. Противопоказаниями для назначения β₂-агонистов длительно-го действия являются наличие у больных гиперчувствитеьности, артериаль-ной гипертензии, нарушений сердечного ритма, сахарного диабета и гипер-тиреоза, нарушений почечных функций.

Для купирования приступа астмы у детей используют метилксантины короткого действия – раствор эуфиллина 2,4% (в ампулах по 10 мл) и таб-летки эуфиллина (по 150 мг), которые обладают выраженным бронхолити-ческим действием, улучшают сокращение диафрагмы, увеличивают мукоци-лиарный клиренс, уменьшают лёгочное сосудистое сопротивление, оказыва-ют положительное инотропное действие и умеренное мочегонное действие. Терапевтический эффект эуфиллина обусловлен ингибированием фосфоди-эстеразы и увеличением накопления в тканях цАМФ, что приводит к тормо-жению высвобождения из клеток медиаторов аллергии, стимулированию центральной нервной системы, дыхательного центра, усилению выделения адреналина надпочечниками.

Нагрузочная доза эуфиллина при внутривенном введении сотавляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут; в последующем эуфиллин может вводить-ся при непрерывной инфузии в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответ-ствующих дозах через каждые 4-5 часов. При приёме внутрь суточная доза эуфиллина составляет 7-10 мг/кг.

После купирования астматического приступа применяют метилксанти-ны пролонгированного действия: ретифил, спофилин ретард, эуфилонг.

Таблетки ретифила содержат теофиллина безводного 200 или 300 мг, назначаются детям при массе тела до 20 кг по 100 мг, при массе тела до 30 кг – по 150 мг, при массе тела до 40 кг – по 200 мг 2 раза день. Таблетки спофи-лина ретарда содержат 100 мг теофиллина, таблетки эуфилонга – 250 мг тео-филлина; назначаются детям от 2 до 4 лет по 0,01-0,04 г, от 5 до 6 лет – 0,04-0,06 г, от 7 до 9 лет – 0,05-0,07 г, от 10 до 14 лет – по 0,05-0,1 г 2 раза в день.

При применении теофиллина могут возникнуть побочные действия: беспокойство, судороги, аритмия, тахикардия, гипотония, анорексия, тош-нота, рвота, изжога, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические реакции.

В последние годы для купирования приступов астмы у детей стали ис-пользовать блокаторы М-холинорецепторов (ипратропиум бромид) и ком-бинированные препараты (β₂-агонист + ипратропиум бромид, β₂-агонист + кромоглициевая кислота).

Ипратропиум бромид (атровент) блокирует М-холинорецепторы глад-кой мускулатуры трахеобронхиаьного дерева, расширяет преимущественно крупные и средние бронхи, снижает секрецию слизи, усиливает бронхолити-ческий эффект β₂-агонистов и метилксантинов. Назначается в дозированных ингаляциях по 2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в день; действие ипратропиума бро-мида проявляется через 20-50 минут, достигает максимума к концу первого часа и сохраняется в течение 5-6 часов. Раствор ипратропиума бромида для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл (20 капель) 250 мг препарата; детям первого года жизни назначается по 125 мг (10 капель), старше 1 года – 250 мг (20 капель) на ингаляцию, поддерживающая доза – 1 мл (20 капель – 250 мг) 3-4 раза в день.

Высокий терапевтический эффект комбинированного препарата фено-терол + ипратропиум бромид (беродуал) обусловлен тем, что фенотерол вызывает стумуляцию β₂-рецепторов гладкомышечных клеток бронхов и бы-струю бронходилатацию, а ипратропиум бромид блокирует М-холиноре-цепторы ладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева. Комбинация ве-ществ с разным механизмом действия потенцирует бронхолитический эф-фект и увеличивает его продолжительность.

Дозирующий аэрозольный ингалятор беродуала содержит в одной дозе 5 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида. Назначается детям стар-ше 3 лет по 1-2 дозы 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки).

Раствор беродуала для ингаляций через небулайзер содержит 20 мл во флаконе, 1 мл (20 капель) содержит 500 мг фенотерола и 250 мг ипратропиу-ма бромида, 1 капля содержит 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропиума бромида. У детей до 6 лет доза беродуала составляет 0,5 мл (10 капель) на 1 ингаляцию, детям 6-14 лет (масса тела от 22 до 44 кг) раствор беродуала на-значают в количестве от 0,5 до 1 мл (10-20 капель). При лёгком и среднетя-жёлом приступе астмы проводится однократная ингаляция или поторные ин-галяции (3-4 раза в сутки). Рекомендованную дозу разводят в физиологичес-ком растворе до общего объёма 2-4 мл и ингалируют через небулайзер в те-чение 5-10 минут, пока не будет израсходован весь раствор. При необходи-мости ингаляцию проводят повторно через 4-6 часов.

При передозировке беродуала могут возникать тремор пальцев рук, сердцебиение, сухость во рту, лёгкие и обратимые нарушения аккомодации.

Комбинированный препарат фенотерол + кромоглициевая кислота (дитек) обладает бронхолитическим и противовоспалительным действиями, устраняет и предупреждает бронхоспазм, улучшает функцию мерацательного эпителия, препятствует дегрануляции тучных клеток и высвобождению из них биологически активных веществ.Дитек применяется в виде дозирован-ных ингаляций, в одной дозе содержится фенотерола гипобромида 50 мкг и кромогликата натрия 1 мг. Детям в возрасте 4-6 лет назначают по 1 дозиро-ванной ингаляции 4 раза в сутки, детям старше 6 лет – по 2 дозированные ингаляции 4 раза в сутки.

При использовании дитека возможно развитие побочных реакций в ви-де тремора пальцев, сердцебиения и беспокойства.

Комбинированный препарат сальбутамол + кромоглициевая кислота (интал плюс) оказывает бронхорасширяющее действие, предупреждает брон-хоспазм, препятствует дегрануляции тучных клеток и высвобождению из них биологически активных веществ. Интал плюс применяется в виде дозирован-ных ингаляций, одна доза которой содержит 100 мкг сальбутамола сульфата и 1 мг кромогликата натрия. Назначается детям с 6 лет по 1-2 ингаляции 4 раза в сутки, в тяжёлых случаях – до 6-8 ингаляций в сутки.

Применение интала плюс сопровождается иногда першением в горле, кашлем и бронхоспазмом, головной болью, судорогами мышц, артериальной гипертензией.

При тяжёлых астматических приступах сопровождающихся выражен-ной дыхательной недостаточностью, активным участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, появлением парадоксального пульса, гиперин-фляцией грудной клетки в случаях недостаточной эффективности ингаляции-онных симпатомиметиков больным вводится подкожно адреналин в дозе 0,01 мг/кг (но не более 0,3 мл), троекратно с интервалом между введениями в 15-20 минут. Одновременно проводят оксигенотерапию через маску или носо-вой катетер. Параллельно вводят системные кортикостероиды: преднизо-лон или метилпреднизолон (1-2 мг/кг), гидрокортизон (5-7 мг/кг), целестон (до 3,5 мг) или триамцинолон (0,3 мг/кг).

Лечение острых приступов бронхиальной астмы у детей может прово-диться в амбулаторных условиях или в стационаре. Показаниями для госпи-тализации больных бронхиальной астмой являются:

1) невозможность или неэффективность (в течение 1-3 часов) проведе-ния лечения в домашних условия;

2) выраженная тяжесть состояния больного ребёнка;

3) высокий риск возникновения осложнений;

4) социальные показания;

5) необходимость установлении природы и подбора средств терапии впервые возникших приступов удушья.

Обобщение отечественного и международного опыта лечения неотлож-ных состояний при бронхиальной астме у детей позволило разработать алго-ритмы лечения лёгкого, среднетяжёлого и тяжёлого приступов астмы и тера-пии больных после ликвидации астматических приступов (Геппе Н.А. с со-авт., 1999).

Алгоритм терапии лёгкого приступа бронхиальной астмы на этапе «амбулатория – скорая помощь»:

1. Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помо-щью дозирующего аэрозольного ингалятора (дозирующий аэрозоль β₂-аго-ниста, дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида, дозирующий аэрозоль комбинированного препарата – β₂-агонист + ипратропиум бромид). У де-тей раннего возраста оптимальным для проведения ингаляций является ис-пользование спейсера или аэрочамбера.

2. Или проведение ингаляций через небулайзер β₂-агониста, ипратро-пиума бромида или комбинированного препарата - β₂-агонист + ипратропи-ум пбромид.

Оценить эффективность терапии через 20 минут:

1. Эффект хороший ( состояние стабильное, ПСВ равно или более 80%). Провести наблюдение в течение 1 часа. Терапия после ликвидации ост-рого лёгкого приступа астмы.

2. Эффект неудовлетворительный (состояние настабильное, симптомы выражены в прежней степени или нарастают, ПСВ менее 80%). Повторять ингаляции бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через не-булайзер каждые 20 минут в течение 1 часа. При неудовлетворительном эф-фекте переоценить тяжесть приступа (см. алгоритм терапии среднетяжёлого приступа астмы).

Терапия после ликвидации острого лёгкого приступа астмы:

1. Оценить состояние ребёнка через сутки и через 3 дня после присту-па.

2. Провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра.

3. Продолжить бронхоспазмолитическую терапию: β₂-агонисты каж-дые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях (возможно перорально) или метилксантины короткого действия, или метилксантины длительного дейст-вия перорально. Если ребёнок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), то продол-жить лечение этими препаратами. Консультация специалиста по бронхиаль-ной астме и решение вопроса о назначении или коррекции базисной терапии.

Алгоритм терапии среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы на этапе «амбулатория – скорая помощь – стационар»:

1. Ингаляция 1-2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора (дозирующий аэрозоль β₂-агониста, дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида, дозирующий аэро-золь комбинированного препарата - β₂-агонист + ипратропиум бромид).

2. Или проведений ингаляций через небулайзер β₂-агониста. Эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использовании-ем комбинированного препарата - β₂-агонист + ипратропиум бромид.

3. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небу-лайзера возможно внутривенное введение эуфиллина на физиологическом растворе, струйно в течение 10-15 минут.

Оценить эффективность терапии через 20 минут:

1. Эффект хороший (состояние стабильное, ПСВ равно или более 80%). Провести наблюдение в течение 1 часа. Терапия после ликвидации острого среднетяжёлого приступа астмы.

2. Эффект неудовлетворительный (состояние нестабильное, ПСВ менее 80%). Повторять ингаляции бронхоспазмолитиков из дозирующего ингаля-ционного устройства или через небулайзер каждые 20 минут, суммарно до 3 раз в течение 1 часа.

Оценить эффективность терапии через 20 минут:

1. Эффект хороший (состояние стабильное, ПСВ равно или более 80%). Провести наблюдение в течение 1 часа. Терапия после ликвидации острого среднетяжёлого приступа астмы.

2. Эффект неудовлетворительный (симптомы выражены в прежней сте-пени или нарастают). Добавить системные кортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг/кг. Повторить ингаляции бронхоспазмолитиков че-рез небулайзер.

Оценить эффективность терапии через 20 минут:

1. Эффект хороший (состояние стабильное, ПСВ равно или более 80%). Провести наблюдение в течение 1 часа. Терапия после ликвидации острого среднетяжёлого приступа астмы.

2. Эффект неудовлетворительный (симптомы выражены в прежней сте-пени или нарастают, отсутствие роста ПСВ). Госпитализация в стационар. Переоценить степень тяжести приступа астмы (см. алгоритм терапии острого тяжёлого приступа астмы).

Терапия после ликвидации острого среднетяжёлого приступа астмы:

1. Оценить состояние ребёнка через сутки и через 3 дня после присту-па.

2. Провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра.

3. Продолжать бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодр-ствования (β₂-агонисты короткого действия 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, перевод на пролонгированные бронхоспаз-молитики (β₂-агонисты или метилксантины) до нормализации клинических и функциональных показателей). Если ребёнок получает базисную терапию (недоромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), то увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать ком-бинированные препараты (β₂-агонист + кромоглициевая кислота). Консуль-тация специалиста по бронхиальной астме и решение вопроса о назначении или коррекции базисной терапии.

Алгоритм терапии тяжёлого приступа бронхиальной астмы на этапе «амбулатория – скорая помощь – стационар»:

1. Ингаляции через небулайзер β₂-агонистов периодически с интерва-лом в 20 минут в течение 1 часа, затем каждые 1-4 часа, или проведение дли-тельной небуляции. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен до-бавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированных препаратов - β₂-агонист + ипратропиум бромид.

2. При отсутствии небулайзера и при отсутствии признаков передози-ровки β₂-агонистов назначаются 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля β₂-агониста через спейсер каждые 20 минут в течение 1 часа, затем каждые 1-4 часа.

3. Если больной не может создать пик потока на выдохе, подкожно вво-дится адреналин в дозе 0,01 мг/кг (максимальная доза 0,3 мл).

4. Одновременно с бронхоспазмолитиками парентерально или внутрь вводятся системные кортикостероиды в дозе 2 мг/кг. При недостаточном эффекте через 6 часов проводят повторное введение кортикостероидов в той же дозе.

5. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

6. При отсутствии ингаляционной техники (небулайзер, дозирующий ингалятор) или недостаточном эффекте от ингаляционных методов лечения вводится 2,4% раствор эуфиллина на физиологическом растворе внутривен-но медленно в течение 20-30 минут, затем при необходимости эуфиллин вво-дится внутривенно капельно в течение 6-8 часов.

Оценить эффективность терапии в течение 1-2 часов:

1. Эффект удовлетворительный (состояние улучшилось, симптомы уменьшились, рост ПСВ более чем на 15%, рост SaO₂ (cатурация – степень насыщения кислородом артериальной крови). Небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов. Системные кортикостероиды вводятся по-вторно в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 часов. Терапия после ликвидации острого тяжёлого приступа астмы.

2. Эффект неудовлетворительный (симптомы выражены в прежней сте-пени или нарастают, рост ПСВ менее чем на 15% или отсутствие роста ПСВ, отсутствие роста SaO₂). Повторное введение системных кортикостероидов в дозе 2 мг/кг парентерально (суммарная доза до 10 мг/кг/сут). Внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в виде непрерывной нагрузки или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллинов в крови. Перевод пациента в отделение интенсивной терапии или реанимации. Показания для перевода в отделение интенсивной терапии или реанимации: некупирующийся приступ более 6 часов, резистентность к симпатомиметикам, другие признаки астматического состояния.

Основные принципы интенсивной терапии детей с некупирующимся острым тяжёлым астматическим приступом:

1. Оксигенотрапия с поддержанием SaO₂ более 55%.

2. Продолжение терапии β₂-агонистами.

3. Системные кортикостероиды парентерально или перорально в дозе до 10 мг/кг/сут.

4. Эуфиллин внутривенно 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в после-дующем непрерывная нагрузка эуфиллинов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дроб-но в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концент-рации теофиллинов в крови.

5. Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов используют изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы (1:1). Объём жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями составляет в среднем 50 мл/кг/сут. У детей раннего возраста количество вво-димой внутривенно жидкости составляет 10-20 мл/кг, общий объём жидкости – 150-300 мл, скорость введения 10-15 капель в 1 минуту (30-45 мл/час), дли-тельность нагрузки зависит от объёма вводимой жидкости.

6. Мониторинг жизненных функций (ЧСС, ЧД, ЭКГ, пульсоксиметрия (SaO₂), PaO_2, PaCO₂).

7. Постоянное врачебное наблюдение.

Терапия после ликвидации острого тяжёлого приступа астмы:

1. Оценивать состояние ребёнка ежедневно в течение 3 дней, далее – по состоянию.

2. Мониторирование ПСВ.

3. Пульсоксиметрия (SaO₂) ежедневно в течение 3 дней, повторное оп-ределение РаО₂ и РаСО₂.

4. Продолжать бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодр-твования (β₂-агонисты короткого действия в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер в течение 3-5 дней, перевод на пролонгированные бронхоспазмолитики - β₂-агонисты или метилксантины.

5. Системные кортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг/кг в течение 3-5 дней до купирования бронхиальной обструкции. Если ре-бёнок получает базисную терапию (ингалционные кортикостероиды), то уве-личить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Консультация специалиста по бонхиальной астме, назначение или коррекция базисной противовоспали-тельной терапии.

В периоде обострения бронхиальной астмы необходимо проводить ле-чебные мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции брон-хов. Отхождению мокроты у больных способствует достаточное поступление жидкости в виде питья. Для улучшения дренажной функции бронхов назна-чают бромгексин (детям до 6 лет – 4 мг 3 раза в день, детям от 6 до 14 лет – 8 мг 3 раза в день), амбраксол (амбробене, амброгексал, лазолван) – детям до 12 лет по ½ таблетки 3 раза в день, детям до 2 лет – по 2,5 мл сиропа 2 раза в день, 2-5 лет – 2,5 мл 3 раза в день, старше 5 лет – по 5 мл сиропа 3 раза в день, сироп эреспала (фенспирид) в дозе 4 мг/кг (детям с массой тела до 10 кг – по 1 чайной ложке 2-4 раза в день, детям с массой тела более 10 кг – по 1 столовой ложке 2-4 раза в день перед едой), сироп геделикса (детям 1-4 лет – по 2,5 мл 3 раза в день, детям 4-10 лет – по 2,5 мл 4 раза в день, детям 10-14 лет – по 5 мл 3-4 раза в день), которые оказывают секретомоторное действие, снижают вязкость мокроты и противодействуют бронхоконстрикции.

При обострении бронхиальной астмы показано назначение некоторых витаминов, лечение которыми следует продолжить после ликвидации острых проявлений болезни. Пиридоксин (витамин В₆) участвует в регуляции амии-нокислотного, жирового и углеводного обмена, снижает активность гиалу-ронидазы и проницаемость капилляров, предупреждает развитие гистами-нового отёка, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, неспеци-фические факторы защиты, синтез глюкокортикостероидов; препарат назна-чается по 50-100 мг 1 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Пантоте-нат кальция (витамин В₅) стимулирует синтез глюкокортикоидов в организ-ме, способствуя более быстрой ликвидации бронхоспазма, назначается по 50-100 мг 2 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Противорецидивная терапия

при бронхиальной астме

Задачами противорецидивной терапии являются уменьшение частоты и тяжести оботрений бронхиальной астмы, достижение ремиссии с максималь-ным улучшением лёгочных функций.

Противорецидивное лечение при бронхиальной астме включает приме-нение базисной противовоспалительной терапии, антилейкотриеновых и ан-тимедиаторных препаратов, иммуномодулирующей терапии, специфической иммунотерапии и немедикаментозных методов лечения.

Базисная противовоспалительная терапия. Основу фармакотерапии, направленной на предупреждение обострений бронхиальной астмы у детей, составляет применение противовоспалительных средств, которые назначают-ся с учётом тяжести течения болезни. Высокой противовоспалительной ак-тивностью обладают нестероидные противовоспалительные препараты (ин-тал, тайлед), ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будезонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолона ацетонид) и системные кортико-стероиды.

У детей с лёгкой интермиттирующей и персистирующей бронхиаль-ной астмой базисная противовоспалительная терапия состоит из назначения интала или тайледа с подключением β₂-агонистов в случае возникновения приступов.

Терапевтический эффект интала (кромоглициевая кислота, кромогли-кат натрия, кромоген, кромоглин, кромолин-натрий, талеум, ифирал, кромо-глицинратиофарм и др.) связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа через торможение процесса секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов за счёт угнетения актив-ности фосфодиэстеразы, накопления цАМФ и блокирования поступления кальция в клетку, ингибиции активности клеток, участвующих в развитии воспаления (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов). Под влиянием интала отмечается снижение числа эозинофилов и подавление аллергического вос-паления в слизистой оболочке дыхательных путей, снижение бронхиальной реактивности. Результаты наблюдений многих исследователей (Балаболкин И.И., 1985, 1986, 1995; Соколова Т.С., 1986; Лобастова Н.В., 2002; Просе-кова Е.В. с соавт., 2002; Charpin J., 1980; Wuthrich B., 1981 и др.) и резуль-таты наших собственных наблюдений свидетельствует о том, что использо-вание интала способствует урежению и более лёгкому течению приступов бронхиальной астмы, исчезновению ночных приступов, предупреждает воз-никновение приступов при физической нагрузке, обеспечивает увеличение продолжительности ремиссии.

Интал назначается детям в ингаляциях через спинхалер по 1 капсуле (20 мг) 4 раза в день. Дозирующий аэрозольный ингалятор интала содержит в одной дозе 5 мг, назначается по 2 дозированные ингаляции (10 мг) 4 раза в день. Раствор интала для ингаляций в 1 мл (20 капель) содержит 10 мг кро-моглициевой кислоты; назначается через небулайзер по 1 ампуле (20 мг) 4 раза в день. Курс лечения инталом составляет не менее 3 месяцев.

Тайлед (недокромил натрия, недокромил) стабилизирует мембрану и тормозит дегрануляцию тучных клеток слизистой оболочки дыхательных путей и высвобождение из них медиаторов аллергии (гистамина, брадикини-на, медленно действующей субстанции анафилаксии, цитокинов и др.), пре-дупреждает бронхоспазм, кашель и другие эффекты, возникающие при не-посредственном воздействии специфических и неспецифических факторов, усиливает эффект бронхоспазмолитиков. По данным ряда авторов (Геппе Н.А. с соавт., 1999; Балаболкин И.И. с соавт., 2001, 2006; Погудина Е.Н., 2003; Захарченко С.В., 2006) применение тайледа у детей с бронхиальной астмой значительно снижает количество приступов и облегчает течение забо-левания. Результаты собственных наблюдений показали, что назначение тай-леда в течение года детям с лёгкой интермиттирующей бронхиальной астмой сокращало количество приступов с 12-36 в год (в среднем 24 приступа в год) до 4-8 приступов в год (в среднем 6 приступов), т.е. в 4 раза.

Дозирующий аэрозольный ингалятор тайледа содержит в одной дозе 2 мг, назначается детям старше 2 лет по 2 ингаляции (4 мг) 4 раза в день. Пос-ле достижения эффекта (обычно через 1-2 недели) назначают поддерживаю-щую дозу – по 2 дозированые ингаляции (4 мг) 2 раза в день. Курс лечения тайледом составляет не менее 3 месяцев.

При применении интала и тайледа могут возникать побочные реакции – сухость во рту, осиплость голоса, раздражение слизистых оболочек горла.

В базисной терапии детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением бро-хиальной астмы используют ингаляционные кортикостероиды, действующие преимущественно локально и обладающие выраженной противовоспалитель-ной активностью, которая связана с их способностью ингибировать актив-ность фосфолипазы А₂ и синтез медиаторов воспаления липидного проис-хождения, уменьшать синтез Т-лимфоцитами прововоспалительных цитоки-нов, увеличивать экспрессию β₂-адренорецепторов. Местное действие инга-ляционных кортикостероидов способствует уменьшению отёка слизистой оболочки бронхов, обратному развитию воспаления, расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и уменьшению их гиперреактивности, улучшению показателей функции внешнего дыхания, урежению приступов астмы и до-стижению ремиссии и снижению тяжести течения заболевания (Балаболкин И.И., 1998, 2006; Токарев А.Н., 1999; Куимова М.Р., 2000; Лобастова Н.В., 2002; Тодорико Л.Д. с соавт., 2005; Короткова Е.И., 2005; Смирнов А.В., 2005).

Особенно часто у детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением брон-хиальной астмы используется беклометазон (бекотид, бекотид Лёгкое Дыха-ние), который назначается по 1-2 дозированной ингаляции (100-200 мкг) 2-3 раза в день.

Результаты собственных наблюдений свидетельствуют о том, что при-менение бекотида в течение года приводило у детей со среднетежёлым и тя-жёлым течением атопической бронхиальной астмы к исчезновению тяжёлых астматических приступов. При этом у детей со среднетяжёлым течением бронхиальной астмы констатировалось уменьшение общего количества приступов в 1,8 раза, а у детей с тяжёлым течением заболевания – в 2,5 раза.

Флунизолид (ингокорт) назначается детям со среднетяжёлым и тяжё-лым течением бронхиальной астмы по 2 дозированные ингаляции (500 мкг) в день, флутиказон (кутавейт, фликсонид, фликсотид) – по 1 дозированной ин-галяции (100 мкг) 2 раза в день, триамцинолона ацетонид – по 1 дозирован-ной ингаляции (500 мкг) 2 раза в день, пульмикорт (будесонид) – по 1 дози-рованной ингаляции (200 мкг) 2 раза в день. Суспензия пульмикорта содер-жит в 1 мл (20 капель) 0,5 мг пульмикорта, детям назначается через небулай-зер по 0,25-0,5 мг 2 раза в день. Увеличению поступления аэрозоля кортико-стероидов в лёгкие способствует применение спейсеров.

При применении ингаляционных кортикостероидов могут возникать побочные реакции – осиплость голоса, раздражение слизистой оболочки гор-ла, парадоксальный бронхоспазм, кандидоз слизистой оболочки рта.

Продолжительность лечения ингаляционными кортикостероидами у детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы составля-ет не менее 3 месяцев. При достижении ремиссии доза ингаляционных корти-костероидов может быть уменьшена, а в последующем они могут быть отме-нены на фоне продолжения лечения нестероидными противовоспалитель-ными препаратами (интал, тайлед) и пролонгированными формами теофил-лина. Но больным со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы в случае нестабильного состояния могут проводиться повторные кур-сы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами в течение 2-3 лет и больше.

Продолжительное применение ингаляционных кортикостероидов поз-воляет стабилизировать состояние у большинства больных с тяжёлым тече-нием бронхиальной астмы. У детей с кортикоидозависимой формой бронхи-альной астмы применение ингаляционных кортикостероидов даёт возмож-ность либо отменить, либо уменьшить поддерживающую дозу системных кортикостероидов.

Противорецидивное лечение пероральным назначением системных кортикостероидов проводят в настоящее время лишь у отдельных детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы. После короткого курса лечения преднизолоном (в течение 3-5-7 дней) в дозе 1-2 мг/кг таким больным назна-чают внутрь утром поддерживающую дозу преднизолона, составляющую 2,5-5 мг. При стабилизации состояния у таких больных преднизолон удаётся ча-ще всего отменить на фоне противовоспалительной терапии ингаляционны-ми кортикостероидами.

Рабочей группой экспертов Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997) был предложен ступенчатый подход к базисному лечению детей с бронхиальной астмой (таблица 16).

Следует отметить, что у детей с бронхиальной астмой базисная тера-пия должна проводиться при регулярном контроле показателей внешнего дыхания (во время пребывания больных в стационаре – пневмотахометри-ческое исследование, в амбулаторных условиях – использование индивиду-ального пикфлоуметра). Только после устранения симптомов болезни и стабилизации показателей функции внешнего дыхания может быть уменьше-на доза используемых в процессе базисной противовоспалительной терапии лекарственных препаратов.

Применение антилейкотриеновых и антимедиаторных препаратов. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании воспалительного процесса при бронхиальной астме в комплексном лечении больных стали использовать лейкотриеновые припараты (зафирлукаст, монтелукаст), кото-рые назначают с целью профилактики приступов и поддерживающей тера-пии. В литературе представлены данные (Петров В.И. с соавт., 1999; Бала-болкин И.И. с соавт., 2001, 2006; Мачарадзе Д.Ш., Сепиашвили Р.И., 2002),

Таблица 16.

Ступенчатый подход к базисном лечению бронхиальной астмы у детей

Противовоспалительная и бронхоспазмолитическая терапия	Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3
	лёгкое течение бронхиаль-ной астмы	среднетяжёлое течение бронхиальной астмы	тяжёлое течение бронхи-альной астмы
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)
Противовоспалительная (па-тогенетическая терапия) Бронхоспазмолитическая терапия для длительного применения	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил нат-рия 2 раза в сутки. Не показана.	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил нат-рия 2-4 раза в сутки. При не-достаточном эффекте заме-нить на ингаляционные кор-тикостероиды в среднетера-петвтических дозах. Теофиллины или β2-агонис-ты пролонгированного дей-ствия.	Ингаляционые кортикосте-роиды в высоких дозах. В случае неполного контроля симптомов астмы увеличить дозу ингаляционных корти-костероидов или добавить оральных кортикостероиды коротким курсом. Теофиллины или β2-агонис-ты пролонгированного дей-ствия.
Симптоматическое лечение (бронходилататоры для быстрого купирования приступов)
Бронхоспазмолитическая терапия для быстрого купи-рования приступа.	Эпизодически ингаляцион-ные β2-агонисты короткого действия и/или ипратропи-ум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.	Ингаляционные β2-агонисты короткого действия до 4 раз в сутки и/или ипратропиум бромид или теофиллин ко-роткого действия в дозе 5 мг/кг.	Ингаляционные β2-агонисты короткого действия до 4 раз в сутки и/или ипратропиум бромид или теофиллин ко-роткого действия в дозе 5 мг/кг.

что при использовании лейкотриеновых препаратов у детей с лёгким течени-ем бронхиальной астмы отмечается значительное уменьшение количества ночных и дневных приступов, а у детей со среднетяжёлым течением брон-хиальной астмы удаётся значительно снизить дозу базисных противовоспа-лительных препаратов, предотвратить развитие постнагрузочного бронхо-спазма и облегчить течение заболевания.

Зафирлукаст (аколат) конкурентно блокирует лейкотриеновые рецеп-торы и предупреждает сокращение гладкой мускулатуры бронхов под вли-янием соответвующих лейкотриенов (ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4), препятствует дей-ствию медиатров воспаления, уменьшает клеточный и неклеточный компо-ненты воспаления, снижает проницаемость сосудов, отёк, приток эозино-филов к лёгким, продукцию супероксидов альвеолярными макрофагами, улучшает функцию лёгких. Назначается детям старше 12 лет по 20 мг 2 раза в сутки (до 80 мг в день в 2 приёма) за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Курс лечения составляет 1-3 месяца.

Монтелукаст (сингуляр) селективно блокирует рецепторы цистеино-вых лейкотриенов (ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4) – наиболее мощных медиаторов хро-нического персистирующего воспаления при бронхиальной астме, уменьша-ет выраженность спазма гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, отёка, миграцию эозинофилов и макрофагов, уменьшает секрецию слизи и улуч-шает мукоцилиарный клиренс. Назначается детям 1-14 лет по 1 жевательной таблетке (5 мг) вечером (перед сном). Курс лечения составляет 1-3 месяца.

В комплексном лечении детей с бронхиальной астмой используют ке-тотифен (задитен, затифен), который тормозит высвобождение гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, лимфокинов и других ме-диаторов воспаления в коже, желудочно-кишечном тракте и дыхательных пу-тях, снижает гиперреактивность кожи. Применение кетотифена особенно показано больным бронхиальной астмой с сопутствующим атопическим дер-матитом. Назначается по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день в течение 1-3 ме-сяцев. Данные литературы (Балаболкин И.И., 1985, 1987, 1995; Соколова Т.С., 1986; Погудина Е.Н., 2003; Короткова Е.И., 2005; Захарченко С.В., 2006; Vilatte J., 1980; Spicak V., 1980) и результаты собственных наблюдений сви-детельствуют о терапевтической эффективности кетотифена при лёгком и среднетяжёлом течении бронхиальной астмы.

Лечение кетотифеном может сопровождаться побочными действиями – сухость во рту, головокружение, сонливость, тромбоцитопения, аллергичес-кие кожные реакции.

В литературе приводятся данные об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения (зиртек, кларитин) при бронхиальной астме у детей (Галустян А.Н. с соавт., 1998; Жилинская О.В. с соавт., 1998).

Зиртек (цетиризин) является селективным антагонистом гистаминовых Н₁-рецепторов без выраженных антихолинергических и антисеротониновых свойств, угнетает «раннюю» гистаминозависимую и «позднюю» воспалите-льную фазы аллергической реакции, снижает гиперреактивность бронхов. Назначается детям в возраст от 2 до 6 лет по 5 мг (10 капель) 1 раз в день, от 6 до 14 лет – по 10 мг (1 таблетка или 20 капель) 1 раз в день. Курс лечения составляет от 2-3 недель до нескольких месяцев.

В редких случаях при лечении зиртеком возникают побочные явления в виде головной боли, головокружения, сонливости, сухости во рту, возбуж-дения, диспептических явлений.

Кларитин (лоратадин) блокирует гистаминовые Н₁-рецепторы, инги-бирует высвобождение гистамина и лейкотриена ЛТС4 из тучных клеток, оказывает противоаллергическое, противозудное, противоэкссудативное действия, снижает гиперреактивность бронхов. Назначается детям 2-12 лет при массе тела менее 30 кг по ½ таблетке или по 1 чайной ложке сиропа, при массе тела более 30 кг – по 1 таблетке или по 2 чайные ложки сиропа 1 раз в день. Курс лечения сставляет составляет от 2-3 недель до нескольких меся-цев.

Иногда при лечении кларитином могут возникать побочные явления в виде сухости в рту и рвоты.

С целью стимуляции способности к инактивации гистамина и умень-шения выраженности аллергического воспаления у детей с лёгким и средне-тяжёлым течением бронхиальной астмы используют гистоглобулин, который вводится подкожно в возрастающих дозах (0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл) или по 1 мл через 3 дня (всего 5 инъекций); можно повторять курсы лечения гистоглобу-лином с интервалом в 1-2 месяца. По данным Каганова С.Ю. (1980), Бала-болкина И.И. (1985) и Соколовой Т.С. (1986) у многих детей с бронхиальной астмой лечение гистоглобулином приводило к урежению обострений и более лёгкому течению заболевания. При лечении гистоглобулином могут возни-кать побочные явления в виде головокружения и гиперемии на месте инъек-ции препарата.

Улучшение в течении бронхиальной астмы у детей может быть достиг-нуто применением противоаллергического иммуноглобулина (Балаболкин И.И., 1998). Препарат вводится по 1-2 мл внутримышечно через 4 дня на 5-й; курс лечения противоаллергическим иммуноглобулином состоит из 5 инъек-ций.

В настоящее время при тяжёлой бронхиальной астмой, протекающей с высоким уровнем IgE в сыворотке крови, контроль над которой не достига-ется с помощью ингаляционных кортикостероидов, используют анти-IgE-антитела (омализумаб). По данным ряда исследователей (Milgrom H. с со-авт., 1999; Busse W. с соавт., 2001; Bousquet J. с соавт., 2004; Holgate S.T. с соавт., 2004; Djakanovic R. с соавт., 2004; Humbert M. с соавт., 2005) вклю-чение омализумаба в комплексное лечение пациентов способствует уреже-нию обострений бронхиальной астмы, облегчает течение заболевания и сни-жает потребность в препаратах неотложной терапии.

Иммуностимулирующая и иммуномодулирующая терапия. Хрони-ческое течение аллергического воспаления дыхательных путей, наличие вы-раженных иммунных нарушений и снижение неспецифической резистентно-сти при бронхиальной астме являются показанием для включения в комплек-сное лечение больных лекарственных средств, обладающих иммуностиму-лирующим и иммуномодулирующим действиями.

Применение иммуностимуляторов бактериального происхождения (бронхо-мунал П, рибомунил, вакцина IRS-19, вакцина PNEUMO-23) у детей с бронхиальной астмой (Просекова Е.В. с соавт., 2002; Коровина Н.А., Заплатников А.Л., 2002; Барсегян Р.Г. с соавт., 2004; Лукачёв И.В. с соавт., 2004) снижает частоту интеркуррентных респираторных инфекций и обост-рений очагов хронической инфекции и, тем самым, обеспечивает урежение обострений основного заболевания.

Бронхо-мунал П представляет собой лиофизилированный лизат бакте-рий, чаще всего вызывающих инфекцию дыхательных путей (St. aureus, Str. pneumoniae, Str. viridians, Str. pyogenes, Bronhamella cataralis, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella azaenae). Препарат стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет, повышает количество Т-лимфоцитов в крови и содержание антител классов иммуноглобулинов G, A, M в слизистой оболочке дыхательных путей. В одной капсуле бронхо-мунала П содержится 3,5 мг лизата бактерий, препарат назначается по 3,5 мг внутрь, утром, на-тощак в течение 10-30 дней.

Рибомунил содержит рибосомные фракции Klebsiella pneumonia, Str. pneumonia, Str. pyogenes, Haemophilus influenza, вызывает образование спе-цифических антител к этим бактериям, активирует фагоцитоз, стимулирует функции Т- и В-лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных им-муноглобулинов, ИФН-α. Препарат назначается по 1 таблетке (0,75 мг) или по 1 капсуле (0,75 мг в 1 стакане воды) внутрь, утром, натощак, 4 дня в не-делю в течение 3 недель в первый месяц лечения, в последующие 5 месяцев – в первые 4 дня каждого месяца.

В литературе представлены сообщения о применении у больных брон-хиальной астмой иммуномодулирующих препаратов (левамизол, тактивин, тимоптин, тимоген).

Левамизол (декарис) влияет в основном на метаболизм и функцию Т-лимфоцитов, увеличивая количество их в крови до нормы, повышает актив-ность Т-супрессоров, естественных и антигензависимых киллеров, фагоци-тарную активность нейтрофилов, стимулирует продукцию интерферона, оказыаает противовоспалительное действие, снижая образование и актив-ность свободных радикалов в очаге воспаления. Имеются данные (Соколова Т.С., 1986; Балаболкин И.И., 1998) о положительном влиянии левамизола на клиническое течение и показатели иммунитета у детей с атопической брон-хиальной астмой. При длительном применении левамизола (в течение 2-3 месяцев) у больных бронхиальной астмой наблюдалось уменьшение частоты острых респираторных заболеваний и связанных с ними астматических при-ступов. Кроме того, применение левамизола способствовало обратному раз-витию очагов хронической инфекции у больных. Левамизол назначается по 100 или 150 мг внутрь через день.

Лечение левамизолом может привести к ряду побочных реакций – ано-рексия, тошнота, рвота, понос, повышение возбудимости вплоть до судорог, галлюцинации, повышение артериального давления, гриппоподобное состоя-ние, протеинурия, лейкопения и агранулоцитоз, аллергическая сыпь на коже.

Выраженными иммунорегуляторными свойствами обладает тимичес-кий препарат – тактивин. Он обеспечивает дифференцировку Т- и В-лимфо-цитов, повышает количество их в крови, нормализует функцию Т-лимфоци-тов, восстанавливает активность Т-киллеров и стимулирует медиаторы им-мунной системы, стимулирует продукцию ИФН-α и ИФН-γ. В литературе имеются сообщения (Балаболкин И.И. с соавт., 1993; Тюрин Н.А. с соавт., 1996), что включение тактивина в комплексное лечение детей с бронхиаль-ной астмой приводило к урежению и более лёгкому течению астматических приступов, снижению частоты интеркуррентных респираторных инфекций. Тактивин назначается в дозе 1,5 мкг/кг, подкожно, 1 раз в день, в течение 5 дней.

По составу и действию близок к тактивину тимоптин, содержащий комплекс полипетидов, включая тимозин. При применении тимоптина отме-чается иммуномодулирующий эффект и положительная динамика в течении бронхиальной астмы у детей (Низаметдинова И.Н., 1992). Тимоптин назна-чается дтям в возрасте до 3 лет по 15-35 мкг, 3-7 лет – по 35-70 мкг, от 10 до 14 лет – по 100 мкг подкожно, через 4 дня, всего 4-5 инъекций.

Иммуномодулирующим действием обладает синтетический пептид ти-муса – тимоген, представляющий собой глутамилтриптофан. По данным Балаболкина И.И. с соавт. (1993) назначение тимогена детям с бронхиальной астмой приводило к урежению частоты интеркуррентной респираторной ин-фекции и связанных с ней обострений основного заболевания. Тимоген на-значается детям до 1 года по 10 мкг (2-3 капли), в возрасте 1-3 лет – по 10-20 мкг (3-5 капель), 4-6 лет – по 20-30 мкг (5-7 капель), 7-14 лет – по 50 мкг (8-10 капель) интраназально 1 раз в день в течение 5-10 дней.

Проведенные нами исследования позволили установить, что высокой иммуномодулирующей и терапевтической эффективностью при разной тя-жести течения атопической бронхиальной астме у детей обладают отечест-венные иммуномодуляторы нового поколения – имунофан и полиоксидоний.

Имунофан (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) вы-зывает стимуляцию созревания Т-лимфоцитов, повышает активность клеток-киллеров и восстанавливает соотношение CD4/CD8-лимфоцитов, нормали-зует продукцию медиаторов иммунитета, нормализует образование Ig G, A, M и способствует снижению содержания реагинового IgE, увеличивает ре-зервную возможность нейтрофилов к батериальному киллингу, стабилизи-рует фосфолипиды клеточной мембраны и тормозит продукцию медиаторов воспаления, простагландинов и лейкотриенов, понижает активность фермен-тов печени, повышает стабильность мембран клеток и снижает повреждаю-щее действие свободнорадикальных продуктов (Лебедев В.В. с соавт., 1996, 1998). Препарат назначается в виде 0,005% раствора в дозе 0,1 мкг/кг, под-кожно или внутримышечно, 1 раз в день, через два дня на третий, курс ле-чения состоит из 5-10 инъекций. Следует отметить, что после завершения курса лечения терапевтический эффект имунофана сохраняется до четырёх месяцев. Препарат не имеет противопоказаний к применению, не вызывает развития осложнений и побочных реакций, его можно использовать в соче-тании с другими медикаментами.

Полиоксидоний (сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбо-ксиэтил)-1,4-этиленпиперазина бромида) восстанавливает показатели кле-точного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарную активность ней-трофилов, регулирует продукцию цитокинов, повышает антибактериальную и противовирусную резистентность, обладает противовоспалительным и де-токсикационным, антиоксидантным и мембраностабилизирующим действия-ми (Петров Р.В. с соавт., 2000; Пинегин Б.В., Сараф А.С., 2000) Полиоксидо-ний назначается в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, 1 раз в день, через два дня на третий, курс лечения составляет 5-10 инъекций. Пре-парат не имеет противопоказаний к применению, не вызывает развития ос-ложнений и побочных реакций, его можно назначать в сочетании с разными лекарственными средствами.

Наблюдаемым нами пациентам с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы лечение имунофаном и полиок-сидонием начинали со второго дня после ликвидации приступа. Всего в те-чение года больным проводилось по четыре курса иммуномодулирующей терапии (курс – 5 инъекций, проводимых через два дня на третий) с интер-валом между курсам в три месяца; никаких побочных реакций и осложнений у пациентов, получавших лечение имунофаном и полиоксидонием, не регист-рировалось.

Исследования показали, что у первой группы детей с лёгкой персисти-рующей бронхиальной астмы, получавших базисную терапию тайледом, и у второй и третьей групп больных, получавших лечение тайледом в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, констатировались неодно-значные сдвиги показателей периферической крови и иммунологической реактивности (таблицы 17 и 18).

Так, у первой группы больных с лёгким течением бронхиальной астмы, получавших общепринятую терапию (таблица 17), в периоде ремиссии со-хранялось достоверное увеличение абсоютного количества эозинофилов в крови, тогда как у второй и третьей групп больных, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, показатели периферической крови существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей.

У первой группы больных с лёгким течением бронхиальной астмы, по-лучавших общепринятую терапию (таблица 18), в периоде ремиссии выявля-лось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и абсолютного

количества CD8-клеток в крови, повышение уровней IgG и IgM, резко вы-

Таблица 17.

Показатели периферической крови у группы больных лёгкой БА, получавших общепринятую терапию,

и у групп больных лёгкой БА, получавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 128	Больные БА, пе-риод обострения, n = 149	Больные БА, период ремиссии, n = 107:
			получавшие об-щепринятое лече- ние, n = 47	получавшие ле-чение с имуно-фаном, n = 30	получавшие ле-чение с полиокси-донием, n = 30
Эритроциты, 1012/л Гемоглобин, г/л Цветовой показа- тель Лейкоциты, 109/л Лейкоцитарная формула,109/л: п/я нейтрофилы с/я нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч	4,33±0,03 133,4±1,1 0,92±0,01 6,72±0,17 0,21±0,01 3,70±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,5±0,4	4,31±0,07 128,1±1,2 0,90±0,01 7,18±0,31 0,24±0,02 3,56±0,19 2,56±0,17 0,40±0,03* 0,42±0,01* 6,4±0,9	4,39±0,08 126,7±1,7 0,90±0,02 6,95±0,20 0,20±0,01 3,72±0,08 2,46±0,21 0,30±0,04 0,28±0,02* 6,0±0,7	4,28±0,05 129,1±1,8 0,90±0,02 6,76±032 0,22±0,02 3,66±0,07 2,38±0,08 0,33±0,02 0,17±0,03 5,9±0,5	4,26±0,06 126,7±1,6 0,89±0,02 6,86±0,26 0,23±0,02 3,72±0,09 2,42±0,10 0,31±0,03 0,18±0,03 6,2±0,8

Примечание: «*» - р<0,02-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 18.

Показатели иммунитета у группы больных лёгкой БА, получавших общепринятую терапию, и у групп больных

лёгкой БА, получавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 532	Больные БА, пе-риод обострения, n = 149	Больные БА, период ремиссии, n = 107:
			получавшие об-щепринятое лече- ние, n = 47	получавшие лече-ние с имунофа-ном, n = 30	получавшие лече- ние c полиоксидо-ним, n = 30
Т-л,% Т-л,109/л В-л,% В-л,109/л CD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л IgE,МЕ/мл ЦИК,ед.опт.пл. ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α,пкг/мл ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	53,20±0,68 1,21±0,05 28,20±0,43 0,67±0,02 49,20±1,32 0,59±0,02 25,47±0,96 0,31±0,01 9,44±0,18 1,10±0,05 1,17±0,05 164±41 0,076±0,003 69,13±1,24 10,67±0,18 19,17±0,75 18,7±0,8 16,2±1,1 8,1±1,0	48,61±1,12* 1,24±0,03 30,22±1,08 0,77±0,03* 48,44±1,75 0,60±0,02 24,82±1,27 0,31±0,01 10,41±0,22* 1,42±0,08* 1,65±0,12* 937±92* 0,078±0,009 53,27±1,24* 8,63±0,27* 15,42±0,90* 10,6±1,5* 379,2±26,6* 85,6±19,1*	49,03±1,05* 1,20±0,02 30,32±1,08 0,72±0,02 50,44±1,45 0,60±0,02 22,82±1,31 0,27±0,01* 10,29±0,27* 1,22±0,11 1,54±0,14* 912±103* 0,082±0,010 65,62±1,01* 8,72±0,30* 16,24±0,51* 9,9±1,4* 352,1±27,8* 80,6±15,9*	52,46±1,39 1,28±0,03 28,44±1,16 0,69±0,03 47,14±1,28 0,60±0,02 26,94±1,24 0,34±0,01* 9,47±0,32 1,20±0,17 1,12±0,11 402±85* 0,079±0,009 67,92±1,32 10,88±0,27 18,79±0,53 15,2±1,2* 31,0±15,0 21,5±10,1	51,64±1,17 1,26±0,03 28,68±1,11 0,68±0,03 47,56±1,20 0,59±0,01 27,47±1,45 0,36±0,02* 10,02±0,24 1,24±0,13 1,08±0,15 358±62* 0,076±0,007 64,11±1,27* 11,08±0,32 19,03±0,41 14,3±1,3* 39,1±17,0* 27,6±12,2

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

раженное повышение уровня общего IgE в сыворотке крови, понижение по-казателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-α, значительное повышение уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови. У второй групп больных с лёг-ким течением бронхиальной астмы, получавших лечение в сочетании с иму-нофаном (таблица 18), в периоде ремиссии отмечалось увеличение абсо-лютного количества CD8-лимфоцитов в крови, менее выраженные, чем у пер-вой группы пациентов, повышение уровня IgE и снижение уровня ИФН-α, а у третьей группы больных с лёгким течением бронхиальной астмы, полу-чаших лечение в сочетании с имунофаном (таблица 18) – увеличение абсо-лютного количества CD8-клеток в крови, повышение уровня IgE, понижение показателя ФАН и уровня ИФН-α в сыворотке крови при отсутствии сущест-венных сдвигов других показателей иммунологической реактивности.

При катамнестическом наблюдении было установлено, что у первой группы детей с лёгким течением бронхиальной астмы, получавших противо-воспалительную терапию тайледом, отмечалось значительное урежение аст-матических приступов. Если у детей с лёгким течением заболевания до нача-ла наблюдения и лечения регистрировалось 12-36 приступов в течение года (в среднем 24 приступа), то у первой группы пациентов, получавших лечение тайледом, количество астматическх приступов сократилось в 4 раза – до 4-8 приступов в течение года (в среднем 6 приступов). Возникновение обост-рений заболевания у них было связано с воздействием причинно-значимых аллергенов или интеркуррентной респираторной инфекцией. У второй и третьей групп детей с лёгким течением бронхиальной астмы, которым прово-дилось лечение тайледом в сочетании соответственно с имунофаном и поли-оксидонием, возникновения приступов астмы и её эквивалентов не регист-рировалось, что позволило отменить ингаляции тайледа через полгода на-блюдения при продолжении курсов иммуномодулирующей терапии.

У наблюдаемых детей со среднетяжёлым течением бронхиальной аст-мы для купирования астматического приступа средней степени тяжести ис-пользовали ингаляции беродуала (по 0,5-1,0 мл) через небулайзер, а для ку-пирования астматического приступа тяжёлой степени – ингаляции бероду-ала (по 0,5-1,0 мл) через небулайзер и внутривенное введение преднизолона (1 мг/кг).

На второй день после купирования острого приступа первой группе больных среднетяжёлой бронхиальной астмой назначали гипоаллергенную диету, кетотифен, ЛФК и массаж, муколитики (бромгексин, ультразвуковые ингаляции с лазолваном), базисную противовоспалительную терапию беко-тидом (по 2 дозированные ингаляции (100 мкг) 3 раза в день, в течение года). Второй группе среднетяжёлой бронхиальной астмой, наряду с указанными выше лечебными мероприятиями, назначались курсы лечения имунофаном, а третьей группе больных среднетяжёлой бронхиальной астмой – курсы лече-ния полиоксидонием. Всего больным второй и третьей групп было проведе-но по 4 курса инъекций имунофана и полиоксидония (по 1 курсу в стациона-ре и по 3 курса во время диспансерно-поликлинического наблюдения).

На фоне лечения, проводимого в стационаре, у всех трёх групп детей со среднетяжёлой бронхиальной астмой констатировалось улучшение об-щего состояния и положительная динамика клинических показателей, на-ступление ремиссии.

Следует отметить, что у второй и третьей групп больных среднетяжё-лой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, отмечалась приблизительно одинаковая те-рапевтическая эффективность препаратов и регистрировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей, чем у первой группы больных, получавших общепринятую терапию.

Так, у второй и третьей групп больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием, через 2-5 дней (в среднем через 3 дня) от начала иммуномодулирующей терапии регистрировалось улучшение общего состояния. Стабильное улучшение показателя ПСВ (>80% по данным пикфлоуметрии) констати-ровалось у них через 2-6 дней (в среднем через 3 дня), а стабильное улуч-шение среднеуточной лабильности бронхов (<20%) – через 2-8 дней (в среднем через 4 дня). Улучшение отхождения мокроты регистрировалось у больных второй и третьей группы уже через 1-2 дня, урежение и исчезновение кашля происходило через 4-8 дней (в среднем через 6 дней), исчезновение влажных и сухих хрипов в лёгких – через 6-8 дней (в среднем через 7 дней) от начала иммуномодулирующей терапии. У первой группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, положительная динамика указанных клинических показателей отмечалась на 2-5 дней позже.

Повторное исследование флоуметрических показателей, параметров периферической крови и иммунологической реактивности у наблюдаемых больных среднетяжёлой бронхиальной астмой (таблицы 19, 20, 21) проводи-лось за 1-2 дня перед выпиской из стационара (в периоде ремиссии).

Проведенные исследования позволили установить, что у первой групп-пы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших общеприня-тую терапию (таблица 19), в периоде ремиссии отмечалось отсутствие до-стоверных изменений показателей ФЖЕЛ и ОФВ₁, но констатировались по-ниженные, по сравнению со здоровыми детьми, значения показателей ПСВ, МОС₂₅, МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85. У второй группы больных средне-тяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с имунофа-ном (таблица 19), в периоде ремиссии отмечалось отсутствие достоверных изменений показателей ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВ и МОС₂₅, но регистрировались пониженные значения показателей МОС₅₀, МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85. У третьей группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 19), в периоде ремиссии су-щественных изменений показателей ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВ, МОС₂₅ и МОС₅₀ не обнаруживалось, но отмечалось понижение показателей МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85.

Таблица 19.

Флоуметрические показатели (в процентах от должных значений) у группы больных среднетяжёлой БА,

получавших общепринятую терапию, и у групп больных среднетяжёлой БА, получавших лечение

в сочетании с имунофаном и полиоксидонием (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 100	Больные БА, пе-риод обострения, n = 158	Больные БА, период ремиссии, n = 113:
			получавшие об-щепринятое лече-ние, n = 46	получавшие лече-ние с имунофа-ном, n = 37	получавшие лече-ние с полиоксидо-нием, n = 30
ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ МОС25 МОС50 МОС75 СМОС25-75 СМОС75-85	104,20±0,84 104,10±0,77 105,30±1,07 107,20±1,21 106,90±1,29 106,00±1,39 110,30±1,35 110,10±3,31	77,26±5,04* 67,08±4,35* 60,44±4,71* 56,17±5,57* 56,29±6,73* 53,80±8,23* 57,46±7,68* 49,10±5,58*	99,03±4,36 96,01±4,43 84,64±4,61* 83,27±5,35* 80,80±5,68* 87,17±6,81* 88,35±6,26* 80,98±7,30*	99,11±5,17 97,14±5,24 97,64±6,27 99,64±6,25 95,72±4,26* 95,86±4,24* 90,27±5,89* 85,82±6,35*	98,11±5,48 99,64±5,19 99,46±5,46 98,52±6,58 96,50±5,26 94,55±4,46* 91,46±5,25* 87,54±6,28*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 20.

Показатели периферической крови у группы больных среднетяжёлой БА, получавших общепринятое лечение,

и у групп больных среднетяжёлой БА, получавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 128	Больные БА, пе-риод обострения, n = 158	Больные БА, период ремиссии, n = 113:
			получавшие об-щепринятое лече-ние, n = 46	получавшие лече-ние с имунофа-ном, n = 37	получавшие лече-ние с полиоксидо-нием, n = 30
Эритроциты, 1012/л Гемоглобин, г/л Цветовой показа- тель Лейкоциты, 109/л Лейкоцитарная формула,109/л: п/я нейтрофилы с/я нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч	4,33±0,03 133,4±1,1 0,92±0,01 6,72±0,17 0,21±0,01 3,70±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,5±0,4	4,70±0,08* 140,5±1,9* 0,90±0,01 7,20±0,38 0,21±0,03 3,26±0,24 2,84±0,24* 0,42±0,04* 0,46±0,01* 9,6±2,4	4,50±0,06* 132,2±2,3 0,88±0,02 7,10±0,40 0,18±0,02 3,54±0,36 2,79±0,16* 0,33±0,03 0,30±0,05* 9,4±2,6	4,36±0,05 130,2±1,2 0,90±0,02 7,07±0,34 0,20±0,03 3,48±0,27 2,81±0,21* 0,36±0,04 0,22±0,03 7,2±2,5	4,32±0,08 135,1±1,4 0,93±0,03 6,98±0,27 0,19±0,04 3,65±0,16 2,64±0,22 0,31±0,06 0,19±0,03 6,4±1,8

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 21.

Показатели иммунитета у группы больных среднетяжёлой БА, получавших общепринятое лечение, и у групп

больных среднетяжёлой БА, получавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 532	Больные БА, пе-риод обострения, n = 158	Больные БА, период ремиссии, n = 113:
			получавшие об-щепринятое лече-ние, n = 46	получавшие лече-ние с имунофа-ном, n = 37	получавшие лече-ние с полиоксидо-нием, n = 30
Т-л,% Т-л,109/л В-л,% В-л,109/л CD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л IgE,МЕ/мл ЦИК,ед.опт.пл ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α,пкг/мл ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	53,20±0,68 1,21±0,05 28,20±0,43 0,67±0,02 49,20±1,32 0,59±0,02 25,47±0,96 0,31±0,01 9,44±0,18 1,10±0,05 1,17±0,05 164±41 0,076±0,003 69,13±1,24 10,67±0,18 19,17±0,75 18,7±0,8 16,3±1,1 8,1±1,0	46,49±1,25* 1,32±0,15 28,51±1,05 0,80±0,09 47,59±1,95 0,63±0,07 23,51±1,31 0,31±0,03 10,94±0,39* 1,41±0,10* 1,78±0,17* 1287±146* 0,081±0,005 52,84±2,45* 8,65±0,39* 13,41±0,70* 8,5±1,7* 472,7±30,8* 98,4±25,0*	46,07±1,33* 1,17±0,10 27,73±0,80 0,69±0,06 45,01±1,52* 0,52±0,04 21,88±0,86* 0,25±0,02* 11,03±0,47* 1,32±0,14* 1,61±0,11* 1257±198* 0,075±0,006 63,96±0,81* 8,36±0,12* 14,56±0,48* 6,9±1,2* 425,1±33,1* 96,7±31,6*	50,32±1,77 1,54±0,10* 30,70±0,78* 0,96±0,06* 48,70±2,03 0,73±0,05* 22,47±1,89 0,34±0,02 10,27±0,53 1,24±0,11 1,21±0,19 744±176* 0,084±0,007 66,00±2,70 10,07±0,42 16,88±1,01 15,6±1,6 41,0±15,9 12,2±3,7	51,74±2,65 1,44±0,13 28,00±0,88 0,77±0,07 48,00±2,40 0,69±0,06 23,80±1,06 0,34±0,02 10,00±0,49 1,11±0,14 1,36±0,15 289±44* 0,069±0,005 61,12±3,12* 9,71±0,45 19,25±1,56 6,9±1,7* 40,8±16,5 37,1±20,0

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

У первой группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, полу-чавших общепринятую терапию (таблица 20), в периоде ремиссии констати-ровалось достоверное увеличение количества эритроцитов, увеличение аб-соютного количества лимфоцитов и эозинофилов в крови. У второй группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в соче-тании с имунофаном (таблица 20), в периоде ремиссии регистрировалось только небольшое увеличение абсолютного количества лимфоцитов, а у третьей группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 20), в периоде ремиссии показатели периферической крови существенно не отличались от этих пока-зателей у практически здоровых детей.

Исследования показали, что у первой группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 21), в периоде ремиссии обнаруживалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов, CD4- и CD8-клеток, абсолютного количества CD8-лимфоци-тов в крови, повышение уровней IgG, IgA, IgM и резко выраженное повыше-ние уровня IgE в сыворотке, значительное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-α на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови. У второй группы больных сред-нетжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с имуно-фаном (таблица 21), в периоде ремиссии выявлялось увеличение абсолют-ного количества Т-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов, относительного количества CD4-клеток в крови, повышение уровня IgE в сыворотке крови, а у третьей группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмы, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 21) – повышение уровня IgE, снижение показателя ФАН и пониже-ние уровня ИФН-α в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других параметров иммунологической реактивности.

Дети со среднетяжёлым течением бронхиальной астмы, в комплексную терапию которых были включены имунофан и полиоксидоний, выписыва-лись из стационара в среднем на четверо суток раньше пациентов, получав-ших общепринятую терапию.

У первой группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, полу-чавших общепринятую терапию, после выписки из стационара возникали астматические приступы лёгкой и средней степени тяжести с интервалами в 4-5 недель (до лечения астматические приступы отмечались у них с интер-валами в 2-3 недели), что свидетельствует об урежении приступов в 1,8 раза. Развития тяжёлых астматических приступов у них не регистрировалось. Обострения заболевания у больных этой группы возникали при воздействии причинно-значимых аллергенов или вследствие респираторной инфекции. Приступы астмы купировались β₂-агонистами и/или М-холинолитиками че-рез небулайзер.

У второй и третьей групп больных среднетяжёлой бронхиальной аст-мой, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном и поли-оксидонием, после выписки из стационара отмечались приступы лёгкой сте-пени тяжести с интервалами в 5-6 недель, что указывает на урежение при-ступов в 2,2 раза. Приступы легко купировались однократной ингаляцией β₂-агонистов короткого действия. Развития астматических приступов средней т тяжёлой степени у пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию, не отмечалось. Спустя 4-5 месяцев после выписки из стационара пациенты второй и третьей группы переводились на базисную терапию тайледом.

У наблюдаемых детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы при купировании астматического приступа тяжёлой степени использовали инга-ляции беродуала (0,5-1,0 мл) через небулайзер и внутривенное введение преднизолона (2 мг/кг) с поледующим введением преднизолона (1 мг/кг) внутрь в течение трёх дней. На второй день после купирования острого при-ступа первой группе больных тяжёлой бронхиальной астмой назначали ги-поаллергенную диету, ЛФК и массаж, кетотифен, бромгексин, ультразвуко-вые ингаляции с эуфилином, муколитиками и натрием гидрокарбонатом, ба-зисную противовоспалительную терапию бекотидом (по 2 дозированные ин-галяции (100 мкг) 4 раза в день, в течение года). Второй и третьей группам больных тяжёлой бронхиальной астмой, наряду с указанными выше лечеб-ными мероприятиями, назначались инъекции соответственно имунофана и полиоксидония. Всего больным второй и третьей групп было проведено по 4 курса иммуномодулирующей терапии (первый – в стационаре, остальные – в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения) с интервалом между курсами в три месяца. Никаких осложнений и побочных реакций у пациен-тов, получавших лечение имунофаном и полиоксидонием, не отмечалось.

Во время пребывания в стационаре у больных тяжёлой бронхиальной астмой повторные астматические приступы не возникали, на фоне проводи-мой терапии констатировалось улучшение общего состояния, положитель-ная динамика клинических показателей и наступление ремиссии. При этом у второй и третьей групп больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, кон-статировалась приблизительно одинаковая терапевтическая эффективность этих иммуномодулирующих препаратов и регистрировалась более быстрая положительная динаиика клинических показателей, нежели у первой группы больных тяжёлой бронхиальной астмой. Так, у второй и третьей групп бо-льных тяжёлой бронхиальной астмой значительное улучшение общего со-стояния регистрировалось через 2-6 дней (в среднем через 4 дня) от начала иммуномодулирующей терапии. Улучшение отхождения мокроты отмеча-лось у них уже через 1-2 дня, урежение и исчезновение кашля – через 4-7 дней (в среднем через 5 дней), исчезновение влажных и сухих хрипов в лёг-ких – через 5-8 дней (в среднем через 6 дней), стабильное улучшение ПСВ (>80% по данным пикфлоуметрии) – через 4-7 дней (в среднем через 5 дней), а стабильное уменьшение среднесуточной лабильности бронхов (<20%) – че-рез 3-5 дней (в среднем через 4 дня) от начала иммуномодулирующей тера-пии. У первой группы больных тяжёлой бронхиальной астмой положитель-ная динамика указанных выше показателей отмечалась на 3-5 дней позже.

Данные, полученные при повторном исследовании флоуметрических показателей, параметров периферической крови и иммунологической реак-тивности у наблюдаемых групп больных тяжёлой бронхиальной астмой за 1-2 дня перед выпиской из стационара (период ремиссии), представлены в таб-лицах 22, 23 и 24.

Как следует из материала, приведенного в таблице 22, у первой групп-пы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую те-рапию, в периоде ремиссии констатировалось отсутствие достоверных из-менений показателя ФЖЕЛ, но выявлялось понижение показателей ОФВ₁, ПСВ, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85. У второй и третьей групп больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в соче-тании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, в периоде ремиссии показатели ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВ и МОС₂₅ существенно не отличались от их значений у практически здоровых детей, но показатели МОС₅₀, МОС_75, СМОС_25-75 и СМОС_75-85 были пониженными.

У первой группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 23), в периоде ремиссии выявлялось увели-чение количества эритроцитов и повышение цветового показателя, увеличе-ние абсолютного количества эозинофилов в крови. В то же время, у второй и третьей групп больных тяжёлой бронхиальной астмой, полчавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием (таблица 23), в периоде ремис-сии показатели периферической крови существенно не отличались от тако-ремиссии обнаруживались сдвиги показателей иммунологичес-кой реактивности близкие по своему характру и выраженности тем, которые выявлялись в периоде обострения заболевания. У второй группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с имунофа-ном (таблица 24), в периоде ремиссии выявлялось повышение уровня IgE, понижение показателя ФИ и уровня ИФН-α в сыворотке, а у третьей группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 24) – повышение уровня IgE, снижение показате-ля ФАН и уровня ИФН-α в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других показателей иммунологической реактивности.

Дети с тяжёлым течением бронхиальной астмы, в комплексное лече-ние которых были включены имунофан и полиоксидоний, выписывались из стаионара в среднем на четверо суток раньше пациентов, получавших обще-принятое лечение.

После выписки из стационара у первой группы детей с тяжёлым тече-нием бронхиальной астмы, получавших общепринятое лечение, с интерва-лами в 2-3 недели отмечались эпизоды затруднённого дыхания, астматичес-кие приступы лёгкой и средней тяжести в дневное и ночное время (до лече-

Таблица 22.

Флоуметрические показатели (в процентах от должных значений) у группы больных тяжёлой БА, получавших

общепринятую терапию, и у группы больных тяжёлой БА, получавших лечение сочетании

c имунофаном и полиоксидонием (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 100	Больные БА, пе-риод обострения, n = 143	Больные БА, период ремиссии, n = 102:
			получавшие об-щепринятую тера-пию, n = 41	получавшие лече-ние с имунофа-ном, n = 31	получавшие лече-ние с полиоксидо-нием, n = 30
ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ МОС25 МОС50 МОС75 СМОС25-75 СМОС75-85	104,20±0,84 104,10±0,77 105,30±1,07 107,20±1,21 106,90±1,29 106,00±1,39 110,30±1,35 110,10±2,31	75,68±7,43* 72,89±5,97* 68,15±5,81* 64,47±6,94* 58,12±7,21* 61,64±6,43* 64,68±7,67* 58,89±6,00*	95,75±6,95 87,94±4,80* 80,37±3,50* 78,07±5,95* 72,89±5,86* 74,34±7,30* 79,12±6,91* 70,36±6,70*	99,12±6,54 97,50±5,48 97,62±5,43 95,88±6,89 88,56±5,64* 86,83±6,83* 85,29±7,39* 84,36±7,21*	98,92±6,89 97,45±5,92 96,56±6,89 97,53±5,48 90,56±5,49* 88,47±5,58* 86,47±5,58* 83,46±6,21*

Примечание: «*» -р<0,01-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 23.

Показатели периферической крови у группы больных тяжёлой БА, получавших общепринятую терапию,

и у групп больных тяжёлой БА, получавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 128	Больные БА, пе-риод обострения, n = 143	Больные БА, период ремиссии, n = 102:
			получавшие об-щепринятое лече-ние, n = 41	получавшие лече-ние с имунофа-ном, n = 31	получавшие лече-ние с полиоксидо-нием, n = 30
Эритроциты, 1012/л Гемоглобин, г/л Цветовой пока- Затель Лейкоциты, 109/л Лейкоцитарная формула,109/л: п/я нейтрофилы с/я нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч	4,33±0,03 133,4±1,1 0,92±0,01 6,72±0,17 0,21±0,01 3,70±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,5±0,4	4,81±0,13* 140,6±3,2* 1,02±0,02* 8,70±0,86* 0,30±0,07 4,52±0,57 2,76±0,29 0,58±0,07* 0,60±0,11* 8,1±1,7	4,65±0,07* 135,0±2,5 1,04±0,02* 7,15±0,40 0,18±0,02 3,61±0,28 2,70±0,24 0,35±0,03 0,30±0,04* 8,4±1,9	4,41±0,09 136,3±1,9 0,93±0,03 7,28±0,70 0,22±0,03 3,64±0,25 2,84±0,31 0,33±0,04 0,19±0,02 7,6±1,3	4,43±0,06 137,2±1,5 0,93±0,03 7,43±0,82 0,24±0,05 3,85±0,24 2,64±0,24 0,42±0,05 0,16±0,01 7,8±1,2

Примечание: «*» -р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 24.

Показатели иммунитета у группы больных тяжёлой БА, получавших общепринятую терапию, и у групп

больных тяжёлой БА, получавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 532	Больные БА, пе-риод обострения, n = 143	Больные БА, период ремиссии, n = 102:
			получавшие об-щепринятое лече-ние, n = 41	получавшие лече-ние с имунофа-ном, n = 31	получавшие лече-ние с полиоксидо-нием, n = 30
Т-л,% Т-л,109/л В-л,% В-л,109/л CD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л IgE,МЕ/мл ЦИК,ед.опт.пл. ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α,пкг/мл ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	53,20±0,68 1,21±0,05 28,20±0,43 0,67±0,02 49,20±1,32 0,59±0,02 25,47±0,96 0,31±0,01 9,44±0,18 1,10±0,05 1,17±0,05 164±41 0,076±0,003 69,13±1,24 10,67±0,18 19,17±0,75 18,7±0,8 16,3±1,1 8,1±1,0	46,10±2,04* 1,23±0,11 27,68±1,09 0,75±0,08 46,78±2,75 0,57±0,05 21,71±1,35* 0,27±0,02 10,94±0,34* 1,55±0,14* 1,95±0,23* 1512±218* 0,079±0,008 51,54±3,06* 8,24±0,55* 13,43±0,93* 5,1±0,7* 429,6±43,2* 151,6±12,8*	47,56±1,13* 1,31±0,08 27,42±1,41 0,66±0,05 44,57±2,63 0,58±0,03 22,26±1,05* 0,29±0,02 10,47±0,28* 1,57±0,21* 2,10±0,26* 1459±241* 0,080±0,009 62,00±1,35* 8,25±0,24* 16,71±0,66* 5,7±0,3* 477,5±56,3* 104,5±37,5*	49,80±1,98 1,40±0,12 27,58±1,21 0,77±0,07 46,00±2,18 0,64±0,05 22,73±1,14 0,32±0,03 9,37±0,45 1,33±0,12 1,29±0,10 727±195* 0,079±0,012 64,32±2,23 9,42±0,20* 17,64±0,90 13,5±1,4* 39,8±12,4 28,6±11,5	50,87±1,82 1,32±0,87 26,63±0,87 0,69±0,06 44,74±2,17 0,59±0,05 25,84±1,49 0,34±0,04 10,16±0,43 1,31±0,26 1,55±0,22 348±49* 0,061±0,010 59,84±3,54* 9,45±0,61 18,18±1,74 5,9±0,7* 60,2±29,5 49,3±27,9

Примечание: «*» -р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

ния приступы возникали у них 1 раз в неделю и чаще), но тяжёлых приступов астмы у них не возникало. Таким образом, у пациентов первой группы кон-статировалось сокращение общего количества астматических приступов в 2,5 раза. У второй и третьей групп пациентов, получавших лечение соответст-венно имунофаном и полиоксидонием, возникновения среднетяжёлых и тя-жёлых астматических приступов в дневное и ночное время не отмечалось, а приступы лёгкой степени тяжести регистрировались у них с интервалами в 4-8 недели, что свидетельствует о сокращении количества приступов в среднем в 6 раз. Это позволило у пациентов второй и третьей групп, получавших ле-чение в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, спустя 4 месяца после выписки из стационара уменьшить дозу бекотида в два раза (с 4 до 2 ингаляций в день), а спустя 8 месяцев после выписки из стационара пе-ревести их на базисную терапию тайледом.

Высокая терапевтическая эффективность комплексного лечения в соче-тании с иммуномодуляторами нового поколения при бронхиальной астме объсняется тем, что противовоспалительное действие базисных препаратов (тайлед, бекотид) дополняется противовоспалительным действием имунофа-на и полиоксидония. Кроме того, имунофан и полиоксидоний обладают вы-раженными иммуномодулирующими свойствами, значительно повышают антибактериальную и противовирусную резистентность, предотвращая воз-никновение острых респираторных инфекций, являющихся частой причиной обострений бронхиальной астмы.

Специфическая иммунотерапия. Патогенетически обоснованным ме-тодом лечения больных атопической бронхиальной астмой является специи-фическая иммунотерапия. Благоприятное влияние специфической иммуноте-рапии (СИТ) на течение болезни связано с переключением Тh₂-иммунного ответа на Th₁-иммунный ответ, увеличением выработки сывороточных спе-цифических IgE-антител, повышением содержания IgG и IgA в секретах, уве-личением продукции блокирующих IgE-антител, уменьшением продукции общего и специфического IgE, уменьшением высвобождения тучными клет-ками и базофилами медиаторов аллергии, снижением содержания лимфоки-нов и лимфопролиферативного ответа, восстановлением баланса между Т-хелперами и Т-супрессорами, снижением продукции ИЛ-1 и ИЛ-2 (Каганов С.Ю., 1980; Балаболкин И.И., 1985, 1987, 1994, 1998, 2006; Соколова Т.С., 1986; Зисельсон А.Д., 1989; Хаитов Р.М. с соавт., 1993; Смолкин Ю.С. с со-авт., 1994; Гусева С.В., 2006). Специфическая иммунотерапия способствует обратному развитию аллергического воспаления слизистой оболочки дыха-тельных путей, снижению бронхиальной гиперреактивности, урежению обо-стрений бронхиальной астмы и уменьшению частоты возникновения интер-куррентных респираторных заболеваний.

Для получения максимального терапевтического эффекта и уменьше-ния вероятности возникновения побочных явлений следует осуществлять тщательный отбор больных для специфической иммунотерапии. Показано проведение СИТ детям с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы, у которых чётко доказана причинная значимость аллергенов и когда невозможно устранить их из окружающей среды. Проведение специфической иммунотерапии особенно необходимо в случаях неэффективного медикамен-тозного лечения у больных с ограниченным спектром сенсибилизации. СИТ проводится в период ремиссии бронхиальной астмы, она может выполняться на фоне противорецидивного лечения (нестероидные противовоспалитель-ные препараты, ингаляционные кортикостероиды).

Противопоказаниями для проведения СИТ являются системные заболе-вания соединительной ткани, туберкулёз в активной фазе, почечная недоста-точность, сердечная недостаточность, геморрагический васкулит, психичес-кие заболевания, наличие у больных бронхиальной астмой инфекционного процесса.

Для проведения специфической иммунотерапии могут быть использо-ваны различные группы аллергенов. Наиболее часто её проводят с аллерге-нами домашней пыли, клещевыми, пыльцевыми и грибковыми аллергенами. СИТ может проводиться с использованием водных, депонированных или модифицированных экстрактов аллергенов. Водные аллергены быстро вса-сываются из места введения, на их введение возможно развитие местных ре-акций по немедленному типу и сравнительно редко – системных аллергичес-ких реакций. Для получения терпевтического эффекта требуется многократ-ное введение водных экстрактов аллергенов. Депонированные экстракты ал-лергенов, в которых аллергены связаны с алюминием или солями кальция, или тирозином, медленно всасываются с места инъекции, что обусловливает (в случае возникновения) более мягкое течение аллергических реакций. При проведении СИТ с использованием модифицированных аллергенов, полу-ченных с помощью полимеризации, денатурации, замещения и связывания с различными носителями, она выполняется быстрее, меньшими дозами и практически без побочных явлений благодаря сниженной аллергической ак-тивности препаратов.

Специфическую иммунотерапию начинают с подкожного введения ал-лергенов в том разведении, с которым при постановке кожных проб был от-мечен отрицательный результат в сравнении с прешествующим положитель-ным результатом после использования аллергенов другого разведения. У детей СИТ чаще начинают с разведения аллергенов 1:1000000 или 1:10000. Но при высоком уровне сенсибилизации к причинно-значимым аллергеным или наличии в анамнезе больных системных аллергических реакций иммуно-терапия может быть начата с введения меньших концентраций аллергенов (1:10000000 или 1:100000000). Специфическую иммунотерапию начинают с подкодного введения в наружную поверхность средней части плеча 0,1 мл подобранного разведения аллергенов. При хорошей переносимости первой инъекции (отсутствие системной аллергической реакции, незначительная местная реакция) последующие инъекции делают 1-2 раза в неделю, увели-чивая каждую вводимую дозу на 0,1 мл. При завершении введения аллер-генов одного разведения переходят к следующему разведению, содержащее-му аллерген в большей концентрации. В условиях стационара при хорошей переносимости аллергенов в разведениях 1:1000000, 1:100000, 1:10000, 1:1000 инъекции можно делать ежедневно, осуществляя при этом и более быстрое наращивание дозы аллергенов, вводя их последовательно в дозах 0,1, 0,2, 0,4 и 0,8, а в разведении аллергенов 1:100 и 1:10 следует вводить их 1-2 раза в неделю.

Схема специфической иммунотерапии неинфекционными аллергенами у детей с атопической бронхиальной астмой (Балаболкин И.И., 1998) приве-дена в таблице 25.

Таблица 25.

Схема СИТ неинфекционным аллергеном у больных БА

Разведения ал-лергенов	PNU, мл	Доза вводимого аллергена, мл
1:1000000 1:100000 1:10000 1:1000 1:100 1:10	0,01 0,10 1,00 10,00 100,0 1000,0	0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9

В зависимости от уровня повышенной чувствительности к причинно-значимому аллергену поддерживающей дозы достигают обычно через 3-6 ме-сяцев от начала лечения. О многих случаях поддерживающая доза соствляет 0,5 мл аллегена в возведении 1:100. У некоторых пациентов она может быть меньше указанной дозы из-за возникновения выраженных побочных реак-ций. Поддерживающая доза аллергена вводится вначале 1 раз в 1-2 недели, затем 1 раз в 3 недели и после этого 1 раз в месяц. При выявлении положи-тельных сбвигов в течении бронхиальной астмы после первого года специи-фической иммунотерапии её рекомендуется проводить в целом в течение 3-4-5 лет. СИТ может быть прекращена при наличии устойчивой ремиссии бо-лезни или выраженном уменьшении её проявлений в течение 1-2 лет.

При проведении специфической иммунотерапии у ряда больных по-являются слабовыраженные симптомы бронхиальной астмы (небольшое ко-личество сухих хрипов в лёгких), которые не являются притивопоказанием для её продолжения, так как назначение адекватной терапии позволяет бы-стро ликвидировать эти признаки. У многих больных на месте введения ал-лергена возникает небольшая гиперемия и волдырь, при которых можно про-водить последующие увеличения дозы аллергена. При местной реакции в ви-де волдыря даметром от 1 до 2 см введение этой доха аллергена повторяют. Если местная реакция очень выражена (волдырь диаметром более 2 см), по-следующую дозу вводимого аллергена уменьшают на 0,1-0,3 мл. Большая местная реакция свидетельствует о риске возникновения системной аллергической реакции; в то же время, следует иметь ввиду возможность возникновения системной аллергической реакции и при отсутствии местной реакции. При введении слишком больших доз аллергена возможно развитие замедленной реакции (через 12-24 часа), проявляющейся в виде обострения бронхиальной астмы.

В случаев возникновения у больного системной аллергической реакции (слабость, ринорея, зуд в носу, охриплость голоса, свистящие хрипы в груди, генерализованная крапивница) незамедлительно в место введения аллергена вводят подкожно 0,1-0,25 мл 0,1% раствора адреналина и такое же количе-ство его вводят подкожно в другое плечо. На плечо выше места введения аллергена накладывают жгут.

По данным литературы положительный результат СИТ при лёгком и среднетяжёлом течении бронхиальной астмы отмечается у 70-84% больных. У этих пациентов наблюдается урежение приступов и более лёгкое течение болезни, а у некоторых детей возникает длительная ремиссия. Причинами не-эффективности СИТ у больных могут быть недостаточная активность аллер-генных экстрактов, неадекватность используемых доз аллергенов, ошибки, допущенные при проведении аллергологической диагностики. По данным литературы (Вязникова М.Л., 1997; Балаболкин И.И., 1998; Куимова М.Р. с соавт., 1999) и собственным наблюлениям СИТ недостаточно эффективна при наличии у больных бронхиальной астмой сенсибилизации к широкому спектру аллергенов.

В литературе представлены данные (Балаболкин И.И., 1998) об эффек-тивности эндоназальной специфической иммунотерапии клещевыми, бакте-риальными и грибковыми аллергенами (положительные результаты соот-ветственно в 73,3, 87,5 и 65,2% случаев) при атопической бронхиальной аст-ме у детей. Имеются сообщения (Балаболкин И.И., 1998) об эффективности пероральной специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами при бронхиальной астме, связанной с бактериальной сенсибилизацией. По-ложительные результаты были получены у этих больных после проведения первого курса пероральной специфической иммунотерапии в 81,9% случаев, а после второго курса – в 87,5% случаев и проявлялись в улучшении течения болезни и уменьшении частоты интеркуррентных респираторных инфекций.

Схемы проведения эндоназальной специфической иммунотерапии кле-щевыми аллергенами и пероральной специфической иммунотерапии бакте-риальными аллергенами (Балаболкин И.И., 1998) представлены в таблицах 26 и 27.

По данным автора при проведении эндоназальной специфической им-мунизации клещевыми аллергенами у больных бронхиальной астмой не от-мечалось случаев возникновения системных аллергических реакций. Но у от-дельных пациентов наблюдалось обострение сопутствующего аллергическо-го ринита, прекратившегося после назначения декогестантов или антигиста-

Таблица 26.

Схема эндоназальной специфической иммунизации у больных БА

Разведения	PNU	Доза:
		мл	капли
1:1000000	0,0005 0,001 0,002 0,003 0,004	0,1 0,2 0,4 0,6 0,8	2 4 8 12 16
1:100000	0,005 0,01 0,02 0,03 0,04	0,1 0,2 0,4 0,6 0,8	2 4 8 12 16
1:10000	0,05 0,1 0,2 0,3 0,4	0,1 0,2 0,4 0,6 0,8	2 4 8 12 16
1:1000	0,5 1 2 3 4	0,1 0,2 0,4 0,6 0,8	2 4 8 12 16
1:100	5 10 15 20 25 30 35 40	0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8	2 4 6 8 10 12 14 16
1:10	50 100 150 200 250	0,1 0,2 0,3 0,4 0,5	2 4 6 8 10

Примечание: поддерживающая доза – 0,5мл разведения 1:10 (250 PNU):

1-й месяц – 1 раз в 1 неделю, 2-й месяц – 1 раз в 2 недели, далее – 1 раз в

1 месяц.

Таблица 27.

Схема пероральной специфической иммунтерапии бактериальными

аллергенами у больных БА

Разведение ал-лергенов	Интервал	Количество капель
0,1 PNU в 1 мл 1 PNU в 1 мл 10 PNU в 1 мл 100 PNU в 1 мл 1000 PNU в 1 мл	через 2 дня на 3-й через 2 дня на 3-й через 2 дня на 3-й через 3 дня на 4-й через 3 дня на 4-й	1, 2, 4, 7, 12, 18 2, 4, 7, 12, 18 2, 4, 7, 12, 18 2, 3, 4, 5, 7, 10, 14, 19 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 17, 20 далее даётся по 20 капель 1 раз в неделю до окончания данного разве-дения аллергена

минных препаратов. При проведении пероральной специфической иммуно-терапии бактериальными аллергенами у отдельных больных бронхиальной астмой отмечалось обострение хронического тонзиллита и разжижение сту-ла, после устранения которых иммунотерапия была продолжена.

Немедикаментозные методы лечения. В настоящее время накоплен достаточно большой материал, свидетельствующий о том, что у детей с ато-пической бронхиальной астмой положительный эффект даёт использование в комплексной терапии немедикаментозных методов лечения.

Ценность немедикаметозных методов лечения бронхиальной астмы за-ключается в том, что при правильно выбранных показаниях они не приводят к каким-либо осложнениям, являются патогенетически обоснованными, хо-рошо сочетаются с бронхоспазмолитической и базисной терапией, позволяют уменьшить объём и длительность применения лекарственных препаратов, психологически хорошо переносятся больными детьми.

Среди психических особенностей пациентов с бронхиальной астмой следует отметить углубление преморбидных личностных свойств на фоне хронической психотравмирующей ситуации, что необходимо учитывать психотерапевту при работе с больными детьми (Иванова Н.А., 1989; Norris M. с соавт., 1987). В приступном периоде бронхиальной астмы у детей от-мечается состояние депрессии, а в периоде ремиссии – астенизация (ожида-ние приступа, страх); для больных бронхиальной астмой детей характерн социальная дезадаптация. Исключение стрессовых ситуаций и чрезмерных нагрузок, нормализация жизни в семье, детских коллективах, школе оказыва-ет положительное влияние на общее состояние ребёнка и облегчает течение болезни.

Эффективным этиотропным и патогенетическим методом лечения де-тей с бронхиальной астмой является диетотерапия (Воронцов И.М. с соавт., 1987). Диетические режимы при бронхиальной астме должны строиться на принципах элиминации, детоксикации, гармонизации динамичности и сба-лансированности. Существует большое количество специальных диет, иск-лючающих наиболее распространённые аллергезирующие продукты. При бронхиальной астме следует ограничить употребление в пищу продуктов, со-держащих гистамин, или способствующих его высвобождению (консервы, копчёности, помидоры, шпинат). Положительное влияние на течение брон-хиальной астмы оказывает не столько гипоаллергенная, как индвивидуаль-ная диета с абсолютным исключением из рациона продуктов, специфичных для данного больного (Потёмкина А.М., 1990).

В комплексном лечении больных бронхиальной астмой примеяются внутрь и вв одятся в виде аэрозолей отвары лекарственных растений (тер-мопсиса трава, солодки голой корневище и корень, алтей лекарственный, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, по-дорожник большой), которые способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижают мокроту, увеличивают её отхождение, оказывают брон-хоспазмолитическое и противовоспалительное действия (Смульская О.А. с соавт., 1992). Противопоказанием для проведения фитотерапии у больных бронхиальной астмой служит наличие пыльцевой сенсибилиации.

В процессе комплесного лечения детей с бронхиальной астмой исполь-зуют иглорефлексотерапию (Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1986; Струков А.В., 1989), которая оказывает седативное и успокаивающее действие, уменьшает тяжесть и продолжительность астматического приступа, увеличивает продол-жительность ремиссии, оказывает положительное влияние на функцию эн-кринной системы. Эффективность иглорефлексотерапии повышается при со-четании её с другими немедикаментозного лечения (специфическая иммуно-терапия, лечебная гимнастика, массаж).

Применение индуктотермии на область надпочечников улучшает функцию эндокринной системы у больных бронхиальной астмой и облегчает течение болезни (Клячкин Л.М. с соавт., 1997). Использование магнитоте-рапии (Степанов А.Г. с соавт., 1991; Клячкин Л.М. с соавт., 1997) у больных бронхиальной астмой оказывает иммунокоррегирующий эффект, улучшает функцию эндокринной системы, показатели внешнего дыхания и ликвидиру-ет нарушение бронхиальной проходимости.

В литературе представлены данные об эффективности лазеротерапии при бронхиальной астме. Так, применение гелий-неонового лазера «Магик» с длиной волны 0,78 мкм (Самсонов В.П. с соавт., 1997) при бронхиальной астме сокращало сроки лечения в среднем на 5-12 дней в зависимости от тя-жести течения заболевания; при этом у всех больных отмечалось улучшение бронхиальной проходимости. При проведении повторных профилактичес-ких курсах (1 раз в 6 месяцев) внутривенной лазерной терапии у 66% боль-ных бронхиальной астмой удалось избежать обострений заболевания, а у остальных больных (34%) – уменьшить выраженность и длительность обо-стрения бронхиальной астмы (Барт Б.Я. с соавт., 1997).

При использовании в лечении больных среднетяжёлой бронхиальной астмой аппарата «Мустанг» (Никитин А.В., Трещалина Ю.Б., 2003), в кото-ром применяется низконтенсивное лазерное излучение инфракрасного спект-ра интрааурикулярно, курсом 7-10 дней, отмечена клиническая эффектив-ность проявляющаяся в более быстрой регрессии симптомов бронхиальной астмы и, как следствие, уменьшение сроков лечения, снижении мадикамен-тозной нагрузки, значительном улучшении показателей функции внешнего дыхания. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения гелий-нео-новым лазером в качестве монотерапии бронхиальной астмы (Остроносова Н.С., Кичигин В.А., 2003) приводило к результатам, в целом сопоставимым с эффектами ьрадиционной медикаментозной терапии. При внутривенном ле-чении больных бронхиальной астмой низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером с помощью аппарата АФЛ-2 в комплексе со стандртной медика-ментозной терапией (Шевель В.А. с соавт., 2003) отмечалось выраженное улучшение состояние у большинства пациентов, которое проявлялось в виде уменьшения частоты или полного прекращения приступов удушья и сопро-вождалось улучшением отхождения мокроты; у ряда больных удалось уменьшить дозы кортикостероидов или даже полностью отменить их. При-менение низкоэнергеического лазерного излучения с использованием аппа-рата ЛГН-111 давало положительный терапевтический эффект у 86,7%, а сочетание лазеротерапии с базисной противовоспалительной терапией – у 89% больных бронхиальной астмой. Лазерное облучение крови аппаратом Алок-1 и Биолаз в сочетании с курсом лечения полиоксидонием (Басиева О.З. с соавт., 2004) приводило у больных бронхиальной астмой к положительной динамике процесса и сокращало сроки стационарного лечения; вместе с тем, авторами установлено потенцирующее влияние лазерного облучения крови на иммуномодулирующий эффект полиоксидония. При проведении лазерной пунктуры аппаратом ЛГ-78 в сочетании с базисной терапией (интал, тайлед), бронходилататорами и муколитиками (Ахмедова М.М., 2004) у детей с лёг-ким и среднетяжёлым течением атопической бронхиальной астмы отмеча-лось стимулирование гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, факторов неспецифической защиты организма, снижение гиперреактивности бронхов, предотвращение эволюции лёгких форм болезни в тяжёлую.

Среди различных модификаций лазерных медицинских аппаратов осо-бое место принадлежит аппарату магнитоинфракрасной лазерной терапии «РИКТА», в котором используется одновременно постоянное магнитное по-ле, импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона волн, непре-рывное инфракрасное излучение и излучение видимого красного света. До-казано, что одновременное воздействие различных илучений даёт усиленный лечебный эффект по сравнению с тем, когда эти излучения используются от-дельно (Куссельман А.И. с соавт., 2002; Хейфец Ю.Б., 2002). Установлено, что магниоинфракрасная лазерная терапия оказывает противовоспалитель-ный, противоотёчный, аналгезирующий, иммуномодулирующий, антиокси-дантный, мембраностабилизирующий эффекты, улучшает крово- и лимфо-обращение. Лечение аппаратом «РИКТА» совместимо с лекарственной тера-пией, использование этого аппарата отличается экологической чистотой, бе-зопасностью и безболезненностью, удобством применения. Накоплен мате-риал (Аникин В.В. с соавт., Курочкина А.А. с соавт., 2000; Тухватуллин Р.Р. с соавт., 2000; Грейс М.М., 2004; Галанина А.В. с соавт., 2004, 2005, 2006; Иллек Я.Ю. с соавт., 2004, 2005, 2006; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006), свидетельствующий об эффективности магнитоинфракрасной ла-зерной терапии при заболеваниях нервной системы, эндокринной и уроло-гической патологии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, анкилозирующем спондилоартрите и ювенильном ревматоидном артрите, тяжёлом течении атопического дерматита.

Нами установлена высокая эффективность магнитоифракрасной лазер-ной терапии (МИЛТ) у детей с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы. Магнитоинфракрасную лазерную тера-пию наблюдаемых больных бронхиальной астмой проводили аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) с использованием 50% уровня мощности инфракрасно-го и лазерного излучения в соответствии с «Методическими рекомендаци-ями по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» (2002). Методика воздействия магнитоинфракрасным лазерным излучением с помощью аппарата «РИКТА-02/1» (М1) на зоны у наблюдаемых больных бронхиальной астмой представлена в таблице 27.

Магнитоинфракрасную лазерную терапию у детей с лёгкой персисти-рующей бронхиальной астмой начинали со второго дня наблюдения, а у де-тей со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания – со второго-треть-его дня пребывания в стационаре (после купирования острого приступа). Курс магнитоинфракрасной лазерной терапии состоял из 10 сеансов, про-волимых ежедневно, один раз в день, в течение 10 дней. Максимальные до-зы, получаемые пациентами при проведении магнитоинфракрасной лазер-ной терапии аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) за одну процедуру и за один курс лечения, составляли 15,12 мДЖ и 151,2 мДж или 0,15 Дж, что соответ-ствует разовым и курсовым терапевтическим дозам. Кроме основного курса магнитоинфракрасной лазерной терапии детям с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы проводились три повторных курса МИЛТ с интервалом между ними в три месяца. Никаких осложнений и по-бочных реакций у пациентов, получавших магнитоинфракраную лазерную терапию, не возникало.

Данные, полученные при исследовании показателей периферической крови, иммунологической реактивности и функционального состояния эндо-кринных желез у больных лёгкой бронхиальной астмой, представлены в таб-лицах 28, 29 и 30.

Таблица 27.

Методика воздействия магнитоинфракрасным лазерным излучением

с помощью аппарата «РИКТА-02/1» (М1) на зоны у больных БА

Зона воздействия	Частота	Экспозиция
1. Рукоятка грудины 2. Тело грудины 3. Трахея в зоне щитовидного хряща 4. Надключичная ямка справа 5. Надключичная ямка слева 6. Подключичная ямка справа 7. Подключичная ямка слева 8. Правое подреберье 9. Левое подреберье 10. Эпигастрий 11. Зона у позвоночника на уровне верх-него края правой лопатки 12. Зона у позвоночника на уровне верх-него края левой лопатки 13. Зона у позвоночника на уровне сере-дины правой лопатки 14. Зона у позвоночника на уровне сере-дины левой лопатки 15. Зона у позвоночника на уровне угла правой лопатки 15. Зона у позвоночника на уровне угла левой лопатки	5 Гц 5 Гц 50 Гц, затем 5 Гц 50 Гц 50 Гц 5 Гц 5Гц 50 Гц 50 Гц 50 Гц 50 Гц 50 Гц 50 Гц 50 Гц 50 Гц 50 Гц	2 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин 1мин 1 мин 1 мин 1 мин 1 мин

При исследовании показателей периферической крови у первой группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию (ингаляции тайледа) в периоде ремиссии было выявлено увеличение абсолютного количества эозинофилов (таблица 28), но другие параметры ге-мограммы у них существенно не отличались от соответствующих пока-зателей у практически здоровых детей. У второй группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магнитоинфра-красной лазерной терапией (таблица 28), в периоде ремиссии достоверных изменений показателей периферической крови не обнаруживалось.

Таблица 28.

Показатели периферической крови у группы больных лёгкой БА, получавших общепринятую терапию,

и у группы больных лёгкой БА, получавших лечение в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 128	Больные БА, период обострения, n = 149	Больные БА, период ремиссии, n = 89:
			получавшие обще-принятое лечение, n = 47	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 42
Эритроциты,1012/л Гемоглобин,г/л Цветовой показатель Лейкоциты,109/л Лейкоцитаная форму-ла,109/л: п/я нейтрофилы с/ нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч	4,33±0,03 133,4±1,1 0,92±0,01 6,72±0,17 0,21±0,01 3,72±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,5±0,4	4,31±0,07 128,1±2,2 0,90±0,01 7,81±0,31 0,24±0,02 3,56±0,19 2,56±0,17 0,40±0,03* 0,42±0,01* 6,4±0,9	4,39±0,08 128,7±2,7 0,89±0,02 6,95±0,20 0,20±0,01 3,72±0,08 2,46±0,21 0,30±0,04 0,28±0,02* 6,0±0,7	4,32±0,03 129,2±2,5 0,90±0,02 6,65±0,21 0,22±0,01 3,62±0,12 2,37±0,15 0,28±0,03 0,18±0,02 6,4±0,6

Примечание: «*» - р<0,02-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблетка 29.

Показатели иммунитета у группы больных лёгкой БА, получавших общепринятую терапию,

и у группы больных лёгкой БА, получавших лечение в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 532	Больные БА, период обострения, n = 149	Больные БА, период ремиссии, n = 89:
			получавшие обще-принятое лечение, n = 47	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 42
Т-лимфоциты,% Т-лимфоциты,109/л В-лимфоциты,% В-лимфоциты,109/л CD4-лимфоциты,% CD4-лимфоциты,109/л CD8-лимфоциты,% CD8-лимфоциты,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л IgE,МЕ/мл ЦИК,ед.опт.пл. ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α,пкг/мл ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	53,20±0,68 1,21±0,05 28,20±0,43 0,67±0,02 49,20±1,32 0,59±0,02 25,47±0,06 0,31±0,01 9,44±0,18 1,10±0,05 1,17±0,05 164±41 0,076±0,003 69,13±1,24 10,67±0,18 19,17±0,75 18,7±0,8 16,3±1,1 8,1±1,0	48,61±1,12* 1,21±0,03 30,22±1,08 0,77±0,03* 48,44±1,75 0,60±0,02 24,82±1,27 0,31±0,01 10,41±0,22* 1,42±0,08* 1,65±0,12* 937±92* 0,078±0,009 57,25±1,24* 8,63±0,27* 15,42±0,90* 10,6±1,5* 379,2±20,6* 88,6 ±19,0*	49,03±1,05* 1,20±0,02 30,32±1,08 0,72±0,02 50,44±1,45 0,60±0,02 22,84±1,31 0,27±0,01* 10,29±0,27* 1,22±0,11 1,54±0,14* 912±103* 0,082±0,010 65,52±1,01* 8,72±0,30* 16,24±0,51* 9,9±1,4* 352,1±27,8* 80,6±15,9*	52,05±1,28 1,27±0,03 28,56±1,13 0,68±0,03 47,35±1,24 0,35±0,02 27,20±1,34 0,35±0,02 9,74±0,28 1,23±0,15 1,10±0,13 380±73* 0,077±0,008 66,01±1,29 10,98±1,29 18,91±0,47 14,8±1,3* 35,0±16,1 24,5±11,2

Примечание: «*» - р<0,01-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 30.

Показатели функционального состояния эндокринных желез у группы больных лёгкой БА,

получавших общепринятую терапию, и у группы больных лёгкой БА, получавших лечение

в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 43	Больные БА, период обострения, n = 97	Больные БА, период ремиссии, n = 97:
			получавшие обще-принятое лечение, n = 57	получавшие лечение В сочетании с МИЛТ, n = 40
ТТГ,мед/л Т3,нмоль/л Т4,нмоль/л Кортизол,нг/мл Инсулин,пмоль/л Фруктозамин,мкмоль/л	3,42±0,10 1,59±0,04 110,60±2,28 147,17±4,11 91,40±3,23 60,57±3,30	3,37±0,21 3,48±0,19* 182,02±5,16* 249,52±6,11* 82,44±2,22* 247,00±2,48*	3,58±0,26 3,43±0,22* 164,25±7,45* 189,26±5,28* 82,02±2,11* 192,98±3,45*	3,71±0,34 1,64±0,21 118,64±7,24 136,28±6,42 101,56±6,32 66,57±5,64

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

У первой группы детей с лёгким течением бронхиальной астмы, получавших общепринятое лечение (таблица 29), в периоде ремиссии уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и абсолютного коли-чества CD8-клеток в крови, повышение уровней IgG и IgM, резко выраженное повышение уров-ня общего IgE в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-α, резко выраженное повышение уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови. В то же время, у второй группы детей с лёгким течением бронхиальной астмы, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 29), в периоде ремиссии выявлялось только повышение уровня IgE и снижение уровня ИФН-α в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других показателей иммунологической реактивности.

В периоде ремиссии у первой группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших общепринятое лечение (таблица 30), выявлялись при-знаки повышения функциональной активности щитовидной железы, что нашло отражение в повышении уровней трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови. Вместе с тем, у них отмечались признаки повышения функ-циональной активности коры надпочечников, что проявлялось в повышение уровня кортизола в сыворотке крови, и признаки снижения функциональной активности инкреторного аппарата поджелудочной железы, проявляющиеся в снижении уровня инсулина и резко выраженном повышении уровня фруктозамина в сыворотке крови. У второй группы больных лёгкой брон-хиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 30), в периоде ремиссии показатели функцио-нального состояния эндокринных желез существенно не отличались от тако-вым у практически здоровых детей.

Катамнестическое наблюдение больных лёгкой бронхиальной астмой осуществлялось в течение года. Результаты этих исследований показали, что у первой группы пациентов, получавших общепринятую терапию, основу которой составлял тайлед, констатировалось сокращение количества лёгких астматических приступов в 4 раза. У второй группы пациентов, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, развития астматических приступов не регистрировалось в течение всего наблюдения. У этой группы пациентов базисная терапия тайледом была отменена через 6 месяцев наблюдения и в течение последующих шести месяцев они получали сеансы магнитоинфракрасной лазерной терапии (два курса МИЛТ с интерва-лами между ними в три месяца).

Во время пребывания в стационаре у детей со среднетяжёлым тече-нием бронхиальной астмы отсутствовали случаи повторения астматических приступов, констатировалось улучшение общего состояния и клинико-функ-циональных показателей с наступлением ремиссии. Следует отметить, что у второй группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, в комплекс-ное лечение которых была включена магнитоинфракрасная лазерная терапия, значительное улучшение общего состояния регистрировалось после 2-6 сеан-сов МИЛТ (в среднем после 3-х сеансов). Стабильное улучшение показателя ПСВ (>80% по данным пикфлоуметрии) констатировалось у них после 2-7 сеансов МИЛТ (в среднем после 3-х сеансов), а стабильное уменьшение среднесуточной лабильности бронхов (<20%) – после 1-6 сеансов МИЛТ (в среднем после 3-х сеансов). Улучшение отхождения мокроты регистрирова-лось у всех больных этой группы уже после 1-го сеанса магнитоинфракрас-ной лазерной терапии, урежение и исчезновение кашля происходило после 2-7 сеансов МИЛТ (в среднем после 4-х сеансов), а исчезновение влажных и сухих хрипов в лёгких – после 2-6 сеансов МИЛТ (в среднем после 4_сеан-сов). Эпизодов затруднённого дыхания и потребности в применении β₂-аго-нистов короткого действия у второй группы пациентов, получавших комп-лексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, не возникало. У первой группы детей со среднетяжёлым течением бронхиаль-ной астмы, получавших во время пребывания в стационаре общепринятое ле-чение, положительная динамика указанных выше показателей регистриро-валась на 2-6 дней позже. Вместе с тем, при наступлении ремиссии у наблю-даемых групп больных среднетяжёлой бронхиальной астмой ыявлялись не-одинаковые изменения клинико-функциональных показателей (таблицы 31, 32, 34 и 34).

Повторное исследование флоуметрических показателей, проведенное у первой и второй групп больных среднетяжёлой бронхиальной астмой за 1-2 дня перед выпиской из стационара (период ремиссии), позволило выявить у них неоднозначные сдвиги показателей функции внешнего дыхания. Так, у первой группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 31), при наступлении ремиссии достовер-ных изменений показателей ФЖЕЛ и ОФВ₁ не обнаруживалось, однако у них регистрировалось выраженное снижение показателей ПСВ, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85, что свидетельствует о нарушении бронхиаль-ной проходимости преимущественно в средних и периферических отделах дыхательных путей. У второй группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магнитоифракрасной лазерной терапией (таблица 31), в периоде ремиссии ремиссии достоверных изменений ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВ и МОС₂₅ не выявлялось, но отмечалось сравнительно небольшое снижение показателей МОС₅₀, МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85, указывающее на нарушение бронхиальной проходимости преимущественно в периферических отделах дыхательных путей.

У первой группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, полу-чавших общепринятую терапию (таблица 32), в периоде ремиссии конста-тировалось увеличение количества эритроцитов, абсолютного количества лимфоцитов и эозинофилов в крови. У второй группы больных среднетяжё-лой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магнитоинфра-красной лазерной терапией (таблица 32), при наступлении ремиссии констатировалось небольшое понижение общего количества лейкоцитов при

Таблица 31.

Флоуметрические показатели (в процентах от должных значений) у группы больных среднетяжёлой БА,

получавших общепринятую терапию, и у группы больных среднетяжёлой БА, получавших лечение

в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 100	Больные БА, период обострения, n = 158	Больные БА, период ремиссии, n = 91:
			получавшие обще-принятое лечение, n = 46	получавшие лечение в сочетании МИЛТ, n = 45
ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ МОС25 МОС50 МОС75 СМОС25-75 СМОС75-85	104,20±0,84 104,10±0,77 105,30±1,07 107,20±1,21 106,90±1,29 106,00±1,39 110,30±1,35 110,10±2,31	77,26±5,04* 67,08±4,35* 60,44±4,71* 56,17±5,57* 56,29±6,73* 53,80±8,23* 57,46±7,68* 49,10±5,58*	98,03±4,36 96,01±4,43 84,64±4,61* 83,27±5,35* 80,80±5,68* 87,17±6,81* 88,35±6,25* 80,98±7,30*	98,79±3,56 98,13±3,60 101,16±3,86 103,10±3,60 97,47±4,39* 95,52±4,54* 96,17±6,41* 96,65±5,15*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 32.

Показатели периферической крови у группы больных среднетяжёлой БА, получавших общепринятую терапию,

и у группы больных среднетяжёлой БА, получавших лечение в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 128	Больные БА, период обоcтрения, n =158	Больные БА, период ремиссии, n = 91:
			получавшие обще-принятое лечение, n = 46	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 45
Эритроциты,1012/л Гемоглобин,г/л Цветовой показатель Лейкоциты,109/л Лейкоцитарная фор-мула,109|л: п/я нейтрофилы с/я нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч	4,33±0,03 133,4±1,1 0,92±0,01 6,72±0,17 0,21±0,01 3,70±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,5±0,4	4,70±0,08* 140,5±1,9* 0,90±0,01 7,20±0,28 0,21±0,03 3,26±0,24 2,82±0,24* 0,42±0,04* 0,46±0,01* 9,6±2,4	4,50±0,06* 132,2±2,3 0,88±0,02 7,10±0,40 0,18±0,02 3,54±0,36 2,79±0,16* 0,33±0,03 0,30±0,05* 9,4±2,6	4,42±0,05 132,2±1,8 0,89±0,01 6,03±0,23* 0,21±0,02 3,27±0,29 2,16±0,10 0,30±0,02 0,14±0,02 7,9±1,6

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 33.

Показатели иммунитета у группы больных среднетяжёлой БА, получавших общепринятую терапию,

и у группы больных среднетяжёлой БА, получавших лечение в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 532	Больные БА, период обострения, n = 158	Больные БА, период ремиссии, n = 91:
			получавшие обще- принятое лечение, n = 46	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 45
Т-лимфоциты,% Т-лимфоциты,109/л В-лимфоциты,% В-лимфоциты,109/л CD4-лимфоциты,% CD4-лимфоциты,109/л CD8-лимфоциты,% CD8-лимфоциты,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л IgE,МЕ/мл ЦИК,ед.опт.пл. ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α,пкг/мл ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	53,20±0,68 1,21±0,05 28,20±0,43 0,67±0,02 49,20±1,32 0,59±0,02 25,47±0,96 0,31±0,01 9,44±0,18 1,10±0,05 1,17±0,05 164±41 0,076±0,003 69,13±1,24 10,67±0,18 19,17±0,75 18,7±0,8 16,3±1,1 8,1±1,0	46,49±1,25* 1,32±0,15 28,51±1,05 0,80±0,09 47,95±1,95 0,63±0,07 23,51±1,31 0,31±0,03 10,94±0,39* 1,41±0,10* 1,78±0,17* 1287±146* 0,081±0,005 52,84±2,45* 8,65±0,39* 13,41±0,70* 8,5±1,7* 472,7±30,8* 98,4±25,0*	46,07±1,33* 1,17±0,10 27,73±0,80 0,69±0,06 45,01±1,52* 0,52±0,04 21,88±0,86* 0,25±0,02* 11,03±0,47* 1,32±0,14 1,61±0,11* 1257±198* 0,075±0,006 63,96±0,81* 8,36±0,81* 14,55±0,48* 6,9±1,2* 425,1±33,1* 96,7±31,6*	50,66±1,12 1,22±0,05 24,96±0,55* 0,53±0,04* 41,19±1,06* 0,44±0,04* 26,38±0,41 0,29±0,03 9,91±0,42 1,18±0,12 1,29±0,20 327±48* 0,073±0,003 68,75±1,63 10,36±0,28 19,89±0,68 8,3±1,8* 40,0±14,4 14,9±4,2

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 34.

Показатели функционального состояния эндокринных желез у группы больных среднетяжёлой БА,

получавших общепринятую терапию, и у группы больных среднетяжёлой БА, получавших лечение

в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 43	Больные БА, период обострения, n = 78	Больные БА, период ремиссии, n = 78:
			получавшие обще-принятое лечение, n = 53	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 25
ТТГ,мед/л Т3,нмоль/л Т4,нмоль/л Кортизол,нг/мл Инсулин,пмоль/л Фруктозамин, мкмоль/л	3,42±0,10 1,59±0,04 110,60±2,28 147,17±4,11 91,40±3,22 60,57±3,30	3,21±0,19 3,25±0,16* 167,24±6,19* 242,26±8,55* 80,53±2,11* 259,35±2,56*	3,19±0,35 3,22±0,45* 144,32±8,21* 156,73±7,19* 83,63±2,17* 235,00±2,28*	3,85±0,42 1,65±0,03 105,68±8,12 137,98±5,63 96,07±4,54 82,34±8,32*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

отсутствии существенных изменений других показателей периферической крови.

Исследования показали, что у первой группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 33), в периоде ремиссии выявлялось уменьшение относительного количества Т- и CD4-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества CD8-клеток в крови, повышение уровней IgG и IgM, резко выраженное повышение уровня IgE в сыворотке, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-α, резко выраженное повышение уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови.

У второй группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших во время пребывания в стационаре общепринятое лечение в сочетании с маг-нитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 33), в периоде ремиссии от-мечалось достоверное уменьшение относительного и абсолютного количест-ва В-лимфоцитов, увеличение относительного и абсолютного количества CD4-лимфоцитов в крови, повышение уровня IgE и понижение уровня ИФН-α в сыворотке крови.

При наступлении ремиссии у первой группы больных среднетяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 34), сохранялись признаки повышения функциональной активности щитовидной железы и коры надпочечников при понижении функциональной активности инкреторного аппарата поджелудочной железы, что нашло отражение в со-ответствующих сдвигах уровней трийодтиронина, тироксина, кортизола, ин-сулина и фруктозамина в сыворотке крови. У второй группы больных сред-нетяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магни-тоинфракрасной лазерной терапией (таблица 34), в периоде ремиссии выяв-лялось сравнительно небольшое повышение уровня фруктозамина в сыво-ротке крови при отсутствии достоверных сдвигов других показателей функ-ционального состояния желез внутренней секреции.

Больные среднетяжёлой бронхиальной астмой, в комплексную терапию которых была включена магнитоинфракрасная лазерная терапия, выписыва-лись из стационара в среднем на неделю раньше больных, получавших обще-принятое лечение.

После выписки из стационара у первой группы больных среднетяжё-лой бронхиальной астмой возникали приступы лёгкой и средней степени тя-жести с интервалами в 4-5 недель, что свидетельствует об урежении частоты приступов в 1,8 раза. Развития тяжёлых астматических приступов у больных первой группы во время катамнестического наблюдения (в течение года по-сле выписки) не отмечалось. У второй группы больных среднетяжёлой брон-хиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, после выписки из стационара регистрировалось возник-новение астматических приступов лёгкой степени тяжести с интервалом в 1-2 месяца, что свидетельствует об урежении количества приступов в 2,5 раза. Приступы астмы у этих пациентов ликвидировались спонтанно или купиро-вались однократной ингаляцией β₂-агонистов короткого действия. Развития среднетяжёлых и тяжёлых астматических приступов у пациентов, получав-ших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, не ре-гистрировалось. Спустя 4 месяца после выписки из стационара эти пациенты были переведены на базисную противовоспалительную терапию тайледом.

Выраженный терапевтический эффект магнитоинфракрасной лазерной терапии отмечался и при тяжёлом течении атопической бронхиальной астме. Так, у обеих групп больных тяжёлой бронхиальной астмой во время пребы-вания в стационаре констатировалось отсутствие повторения приступов, от-мечалось улучшение общего состояния, положительная динамика клиничес-ких показателей и наступление ремиссии. При этом у второй группы боль-ных тяжёлой бронхиальной астмой, в комплексное лечение которых была включена магнитоинфракрасная лазерная терапия, значительное улучшение общего состояния регистрировалось после 2-6 сеансов МИЛТ (в среднем после 4-х сеансов). Улучшение отхождения мокроты отмечалось у всех па-циентов этой группы уже после первого сеанса магнитоинфракрасной ла-зерной терапии, урежение и исчезновение кашля происходило после 2-7 се-ансов МИЛТ (в среднем после 4-х сеансов), а исчезновение влажных и сухих хрипов в лёгких – после 2-6 сеансов МИЛТ (в среднем после 4-х сеансов). Стабильное улучшение ПСВ (>80% по данным пикфлоуметрии) констатиро-валось у второй группы больных, получавших лечение в сочетании с магни-тоинфракрасной лазерной терапией, после 2-7 сеансов МИЛТ (в среднем по-сле 3-х сеансов), а стабильное уменьшение среднесуточной лабильности бронхов (<20%) – после 1-6 сеансов МИЛТ (в среднем после 3-х сеансов). В то же время, у первой группы детей с тяжёлым течением бронхиальной аст-мы, получавших во время пребывания в стационаре общепринятую терапию, положительная динамика указанных выше показателей регистрировалась на 2-6 дней позже.

У группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших обще-принятую терапию, и у группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, по-лучавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, перед выпиской из стационара регистрировались неоднозначные сдвиги флоуметрических показателей, параметров периферической крови, иммуно-логической реактивности и функционального состояния эндокринных желез (таблицы 35, 36, 37 и 38).

Исследования показали, что у первой группы больных тяжёлой брон-хиальной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 35), за 1-2 дня перед выпиской из стационара (период ремиссии) достоверных измене-ний показателя ФЖЕЛ не обнаруживалось, однако у них отмечалось пониже-ние показателей ОФВ, ПСВ, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85, что указывает на сохранение нарушения бронхиальной проходимости в верх-них, средних и периферических отделах дыхательных путей. У второй групп-пы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магниоинфракрасной лазерной терапией (таблица 35), в периоде ремис-

Таблица 35.

Флоуметрические показатели (в процентах от должных значений) у группы больных тяжёлой БА,

получавших общепринятую терапию, и у группы больных тяжёлой БА, получавших лечение

в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 100	Больные БА, период обострения, n = 143	Больные БА, период ремиссии, n = 82:
			получавшие обще-принятую терапию, n = 41	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 41
ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ МОС25 МОС50 МОС75 СМОС25-75 СМОС75-85	104,20±0,84 104,10±0,77 105,30±1,07 107,20±1,21 106,90±1,29 106,00±1,39 110,30±1,35 110,10±2,31	75,68±7,43* 72,89±5,97* 68,15±5,81* 64,47±6,94* 58,12±7,21* 61,64±6,43* 64,68±7,67* 58,89±6,00*	95,75±6,95 87,94±4,80* 80,37±3,50* 78,07±5,95* 72,89±5,86* 74,34±7,30* 79,12±6,91* 70,36±6,70*	98,89±7,25 98,26±5,48 96,82±5,63 98,67±7,28 88,68±7,50* 86,60±6,26* 84,80±4,68* 82,48±5,74*

Примечание: «*» - р<0,02-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 36.

Показатели периферической крови у группы больных тяжёлой БА, получавших общепринятую терапию,

и у группы больных тяжёлой БА, получавших лечение в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 128	Больные БА, период обострения, n = 143	Больные БА, период ремиссии, n = 82:
			получавшие обще-принятое лечение, n = 41	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 41
Эритроциты,1012/л Гемоглобин,г/л Цветовой показатель Лейкоциты,109/л Лейкоцитарная фор-мула,109/л: п/я нейтрофилы с/я нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч	4,33±0,03 133,4±1,1 0,92±0,01 6,72±0,17 0,21±0,01 3,70±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,5±0,4	4,81±0,13* 140,6±3,2* 1,02±0,02* 8,70±0,86* 0,30±0,07 4,52±0,57 2,76±0,29 0,58±0,07* 0,60±0,11* 8,1±1,7	4,65±0,07* 135,0±2,5 1,04±0,02* 7,15±0,40 0,18±0,02 3,61±0,28 2,70±0,24 0,35±0,03 0,30±0,04* 8,4±1,9	4,39±0,08 126,7±1,7 0,89±0,02 6,95±0,20 0,20±0,01 3,82±0,08 2,46±0,21 0,30±0,04 0,18±0,02 6,0±0,7

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 37.

Показатели иммунитета у группы больных тяжёлой БА, получавших общепринятую терапию,

и у группы больных тяжёлой БА, получавших лечение в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 532	Больные БА, период обострения, n = 143	Больные БА, период ремиссии, n = 82:
			получавшие обще-принятое лечение, n = 41	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 41
Т-лимфоциты,% Т-лимфоциты,109/л В-лимфоциты,% В-лимфоциты,109/л CD4-лимфоциты,% CD4-лимфоциты,109/л CD8-лимфоциты,% CD8-лимфоциты,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л IgE,МЕ/мл ЦИК,ед.опт.пл. ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α,пкг/мл ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	53,20±0,68 1,21±0,05 28,20±0,43 0,67±0,02 49,20±1,32 0,59±0,02 25,47±0,96 0,31±0,01 9,44±0,18 1,10±0,05 1,17±0,05 164±41 0,076±0,003 69,13±1,24 10,67±0,18 19,17±0,75 18,7±0,8 16,3±1,1 8,1±1,0	46,10±2,04* 1,23±0,11 27,68±1,09 0,75±0,08 46,78±2,75 0,57±0,05 21,71±1,31* 0,27±0,02 10,54±0,34* 1,55±0,14* 1,95±0,23* 1512±218* 0,079±0,008 51,54±3,06* 8,24±0,55* 13,43±0,93* 5,1±0,7* 429,6±43,2* 151,6±12,8*	47,56±1,13* 1,31±0,08 27,42±1,41 0,66±0,05 44,57±2,63 0,58±0,03 22,26±1,05* 0,29±0,02 10,47±0,28* 1,57±0,21* 2,10±0,26* 1459±241* 0,080±0,009 62,00±1,35* 8,25±0,24* 16,71±0,66* 5,7±0,3* 477,5±56,3* 104,5±37,5*	52,64±1,17 1,26±0,04 28,68±1,22 0,68±0,03 47,56±1,20 0,59±0,02 28,48±1,15* 0,38±0,02* 9,79±0,36 1,34±0,18 1,28±0,25 458±62* 0,078±0,011 65,11±1,28* 10,38±0,41 18,62±052 15,3±1,1* 39,1±18,0 29,6±12,1

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 38.

Показатели функционального состояния эндокринных желез у группы больных тяжёлой БА,

получавших общепринятую терапию, и у группы больных тяжёлой БА, получавших лечение

в сочетании с МИЛТ (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 43	Больные БА, период обострения, n = 39	Больные БА, период ремиссии, n = 39:
			получавшие обще- принятое лечение, n = 21	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 18
ТТГ,мед/л Т3,нмоль/л Т4,нмоль/л Кортизол,нг/мл Инсулин,пмоль/л Фруктозамин, мкмоль/л	3,42±0,10 1,59±0,04 110,60±2,28 147,17±4,11 91,40±3,22 60,57±3,30	3,17±0,27 1,39±0,09* 80,36±2,19* 124,64±4,45* 73,13±2,29* 250,00±3,35*	3,16±0,40 1,31±0,10* 84,75±5,69* 127,97±4,35* 75,21±2,15* 234,93±2,98*	3,82±0,43 1,46±0,27 98,39±6,27 148,21±3,64 92,48±4,64 92,24±8,04*

Примечание: «*» - p<0,02-0,01 по сравнению с показателями у здоровых детей.

сии достоверных изменений показателей ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВ и МОС₂₅ не вы-являлось, но отмечалось сравнительно небольшое понижение показателей МОС₅₀, МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85, указывающее на нарушение бронхи-альной проходимости преимущественно в периферических отделах дыха-тельных путей.

У первой группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 36), в периоде ремиссии выявлялось уве-личение количества эритроцитов и повышение цветового показателя, увели-чение абсолютного количества эозинофилов в крови. Но у второй группы больных тяжёлой бронхиальной астмы, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 36), в периоде ремиссии показатели периферической крови существенно не отличались от показа-телей гемограммы у практически здоровых детей.

При наступлении ремиссии у первой группы больных тяжёлой бронхи-альной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 37), обнару-живались сдвиги показателей иммунологической реактивности, аналогичные тем, которые выявлялись в периоде обострения заболевания. В то же время, у второй группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 37), в пе-риоде ремиссии регистрировалось увеличение относительного и абсолютно-го количества CD8-лимфоцитов в крови, повышение уровня IgE, понижение показателя ФАН и понижение уровня ИФН-α в сыворотке крови при отстст-вии достоверных сдвигов других параметров иммунитета.

В периоде ремиссии у первой группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию (таблица 38), сохранялись при-знаки пониженной функциональной активности щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы. Однако у второй группы больных тяжёлой бронхиальной астмой, в комплексное лече-ние которых была включена магнитоинфракрасная лазерная терапия (таблица 38), в периоде ремиссии отмечалось только повышение уровня фруктозамина в сыворотке крови, тогда как другие показатели функции желез внутренней секреции у них существенно не отличались от таковых у практически здоро-вых детей.

Катамнестическое наблюдение больных тяжёлой бронхиальной астмой осуществлялось в течение года. Наблюдение показало, что у пациентов пер-вой группы, получавших общепринятую терапию, возникали лёгкие и сред-нетяжёлые приступы с интервалом в 2-3 недели дневное и ночное время, но тяжёлых астматических приступов у них не отмечалось. У пациентов второй группы, подвергавшихся во время пребывания в стационаре лечению в со-четании с магнитоинфракрасной лазерной терапией и поличивших в периоде диспансерно-поликлинического наблюлдения три повторных курса МИЛТ, эпизоды затруднённого дыхания и астматические приступы лёгкой степени тяжести регистрировались с интервалами в 1-2 месяца. Таким образом, ко-личество астматических приступов у второй группы пациентов по сравнению первой группой пациентов сократилось в 5 раз. Среднетяжёлых и тяжёлых асмтматических приступов в дневное и ночное время у пациентов второй группы не отмечалось, что позволило спустя три месяца после выписки из стационара уменьшить дозу бекотида в два раза (с 4 до 2 ингаляция день), а спустя шесть месяцев после выписки из стационара перевести пациентов этой группы на базисную терапию тайледом.

Представленные выше результаты собственных клинических наблюде-ний и специальных исследований свидетельствуют о том, что включение магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных ато-пической бронхиальной астмой приводило к улучшению функции внешнего дыхания, нормализации гемограммы, большинства показателей иммуноло-гической реактивности и функционального состояния эндокринных желез, обеспечивало снижение тяжести течения заболевания.

Всем больным бронхиальной астмой, не имеющих соответствующих противопоказаний, показан классический массаж, курс которого состоит из 10-12 процедур. Массаж способствует уменьшению бронхоспазма и гиперре-активности бронхов, увеличивает количество отделяемой мокроты и повыша-ет выносливость дыхательной мускулатуры. Простота выполнения вибрации-онного массажа, хорошая переносимость его детьми и высокая эффектив-ность (Ширяева И.С. с соавт., 1987) позволяют рекомендовать его на всех этапах реабилитации детей с бронхиальной астмой. Частью повседневной жизни больных бронхиальной астмы должна стать лечебная физкультура, так как в результате специальных физических упражнений дыхательная мускула-тура, участвующая в выдохе, приобретает достаточную силу и выносливость. Механизм средств лечебой физкультуры рассматривается в настоящее время с позиций стимулирующего, трофического и компенсаторного эффектов и с позиций адаптации к физической нагрузке.

Физическая реабилитация детей с бронхиальной астмой включает раз-личные аспекты респираторной терапии – «лечение дыхания через дыха-ние». Цель тренировки дыхания с помощью различных методик преследует, в частности, повышение устойчивости к гипоксическим и гиперкапническим воздействиям. Обучение управлению дыханием включает гиповентиляцион-ные упражнения, дыхание через сопротивление, медленный удлинённый вдох, пассивный выдох, звуковую дыхатльную гимнастику, абдоминальное дыхание. Методика респираторной терапии тесно связана с релаксационной и аутогенной тренировкой. Ребёнок учится дышать максимально расслабен-но в различных позах и при физических нагрузках, эти навыки переносятся в повседневную жизнь, что позволяет уменьшать реакцию дыхания на различ-ные стрессовые ситуации. В лечении больных бронхиальной астмой распро-странение получили методы интервальной гипоксической тренировки с ис-пользованием аппаратов – гипоксикаторов, позволяющих создавать необхо-димую концентрацию кислорода (до 11-12%) во вдыхаемой газовой смеси (Геппе Н.А. с соавт., 1993; Клячкин Л.М. с соавт., 1997). Курсы дозированной гипоксии позволяют осуществлять комплексную тренировку различных функциональных систем организма за счёт «перекрёстной адаптации», кото-рая проходит без стресса и больших энергозатрат. При гипоксической гипо-ксии мобилизуются специфические функциональные системы организма больного, ответственные за транспорт и утилизацию кислорода.

В литературе представлены данные (Горбенко П.П., Страшнова О.В., 1993; Клячкин Л.М. с соавт., 1997) об использовании гипоксической бароте-рапии, галотерапии и спелеотерапии в лечении больных бронхиальных аст-мой, на фоне которых у больных уменьшалась частота и тяжесть астмати-ческих приступов, снижалось количество употребляемых лекарственных пре-паратов, улучшались показатели функции внешнего дыхания и вегетативной регуляции. Положительный эффект от указанных лечебных мероприятий со-хранялся у больных бронхиальной астмой в течение 3-6 месяцев.

Благоприятное влияние на состояние детей, страдающих бронхиальной астмой, оказывает горноклиматическое лечение (Топадзе Э.Г. с соавт., 1981; Якушенко М.Н., 1981, 1991). Конкретными звеньями механизма терапевти-ческого воздействия горного климата является особенности биомеханики дыхательного процесса в условиях разряженной атмосферы, экстренная адап-тационная реакция организма на горную гипоксию, заключающаяся в акти-вации функций систем дыхания и кровобращения, системы крови, переходя-щая в дальнейшем на более экономные адаптационные режимы. У больных бронхиальной астмой отмечается стресс-реакция на горный климат с изме-нением функций вегетативной нервной системы, повышенным выделением в русло крови гидрокортизона и альдостерона, повышение чувствительности адренорецепторов и снижение чувствительности холинорецепторов, увеличе-ние чувствительности больного ребёнка к адреналину и гидрокортизону, про-исходит иммунная перестройка организма. Даже после горноклиматического лечения, проведенного однократно, у детей с лёгким и среднетяжёлым тече-нием бронхиальной астмы увеличивается продолжительность ремиссии, сни-жается тяжесть приступов удушья, уменьшается частота острых респиратор-ных заболеваний. У большинства пациентов с бронхиальной астмой благо-приятное действие горноклиматического лечения сохраняется в течение 2-3 лет.

При условии адекватной терапии в периоде обострения заболевания и рационального противорецидивного лечения у большинства детей, страдаю-щих атопической бронхиальной астмой, удаётся значительно уменьшить ча-стоту и тяжесть астматических приступов, облегчить течение болезни, избе-жать развития осложнений и летальных исходов, предотвратить раннюю ин-валидизацию, добиться наступления продолжительной ремиссии.