Глава 3

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Диагностика бронхиальной астмы основана на распознавании заболева-ния как нозологической единицы и её специфической диагностике. Вместе с тем, лежащие в основе бронхиальной астмы аллергические процессы и со-провождающая её тканевая гипоксия приводят к функциональным наруше-ниям многих органов и систем, что оказывает определённое влияние на те-чение болезни и прогноз. Поэтому современный диагностический комплекс при бронхиальной астме у детей включает тщательное общеклиническое об-следование, проведение дифференциального диагноза, применение аллерго-логических, инструментальных, клинико-лабораторных, биохимических, иммуногенетических и иммунологических исследований.

Дифференциальный диагноз

Диагноз бронхиальной астмы в большинстве случаев не представляет существенных трудностей. Однако при некоторых патологических состояни-ях отмечаются клинические проявления, напоминающие астматический при-ступ. Чаще всего бронхиальную астму у детей приходится дифференциро-вать с заболеваниями органов дыхания.

При обострении бронхиальной астмы у детей раннего возраста отмеча-ется выраженный экссудативный компонент, проявляющийся значительным количеством разнокалиберных влажных хрипов в лёгких во время приступа. В этих случаях возникает необходимость дифференцировать бронхиальную астму с бронхиолитом. У детей с бронхиолитом клиническая картина обыч-но развёртывается на фоне респираторной инфекции (в частности, аденови-русной инфекции), у них отсутствует наследственная предрасположенность к аллергии, редко выявляются сопутствующие аллергические заболевания, от-сутствует выраженное повышение уровня общего IgE в сыворотке крови.

У детей раннего возраста необходимо дифференцировать бронхиаль-ную астму с обструктивным бронхитом, при котором тоже выслушиваются сухие, а иногда и влажные среднепузырчатые хрипы. Однако у детей с об-структивным бронхитом выявляются все признаки инфекционного воспали-тельного процесса (повышение температуры тела, лейкоцитоз, нейтрофиль-ный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), отсутствует значительное повышение уровня общего IgE в сыворотке крови и отмечают-ся отрицательные результаты аллергологического обследования.

У детей раннего возраста с ложным крупом возникают затруднения дыхания, которые могут быть ошибочно приняты за астматический приступ. Однако у детей с ложным крупом отмечается лающий кашель и, в отличие от приступа бронхиальной астмы, больше затруднён вдох, нежели выдох, или наблюдается одышка смешанного типа. В сомнительных случаях диагноз ложного крупа подтверждает ларингоскопия, при которой обнаруживают выступающие непосредственно под голосовыми связками красные валики, образованные отёчной гиперемированной слизистой оболочкой гортани.

Остро развивающийся аллергический отёк гортани в случае её стено-зирования может протекать с затруднённым шумным дыханием и втяжением межреберий. Но при отёке гортани, в отличие от астматического приступа, регистрируется грубый лающий кашель, преимущественное затруднение дыхания на вдохе и отсутствие хрипов в лёгких. В сомнительных случаях диагноз аллергического отёка гортани может быть подтверждён ларингоско-пией. Однако следует учитывать возможность одновременного развития ал-лергической реакции в гортани и бронхах, когда наблюдаются сочетанные клинические проявления отёка гортани и приступа бронхиальной астмы.

При муковисцидозе у детей может отмечаться обструкция мелких брон-хов и бронхиол, клинически проявляющаяся рассеянными сухими хрипами. Однако при муковисцидозе обнаруживаются распространённые инфильтра-тивные и склеротические изменения в лёгких, множественные ателектазы лё-гочной ткани. Диагноз муковисцидоза подтверждают очень высокая концент-рация натрия и хлора в поте, низкие уровни ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови, тогда как содержание их у детей с бронхиальной астмой находится в пределах нормы.

Аспирация инородного тела в дыхательные пути вызывает приступо-образный кашель и цианоз с последующей экспираторной одышкой в случае стенозирования дистальных отделов бронхов, симптомами ателектаза при за-купорке бронха. Исключить бронхиальную астму в таких случаях помогает уточнение анамнеза, рентгенографическое и бронхоскопические исследова-ния. После удаления инородного тела из дыхательных путей исчезают и клинические признаки, симулировавшие астматический приступ.

У детей с диффузным прогрессирующим интерстициальным фиброзом лёгких (синдром Хаммана-Рича) и фиброзирующим альвеолитом возникают приступы одышки вначале при физическом напряжении, а затем и в покое, что может быть ошибочно принято за приступы бронхиальной астмы. Одна-ко приступы затруднённого дыхания при интерстициальном фиброзе лёгких и фиброзирующем альвеолите связаны с утолщением альвеолярно-капилляр-ных мембран и обусловленным им нарушением соотношения вентиляции и кровотока. В таких случаях правильный диагноз позволяет поставить рент-генографическое исследование.

При узелковом периартериите у детей может развиться бронхо-спазма-тический синдром, клинически напоминающий асматический приступ. Но при узелковом периартериите отмечается в течение длительного времени высокая температура тела, гиперлейкоцитоз и гипергаммаглобулинемия, что в сочетании с другими лабораторными показателями позволяет установить диагноз заболевания.

У детей с левожелудочковой сердечной недостаточностью, возникаю-щей при ревматических пороках сердца, отмечается картина выраженного удушья, которая может быть ошибочно принята за приступ бронхиальной астмы. Однако при сердечной недостаточности одышка имеет инспиратор-ный характер, выслушиваются преимущественно влажные хрипы в нижних отделах лёгких, отмечается аритмический пульс, расширение границ сердца. При бронхиальной астме густая и тягучая слизистая мокрота отходит с трудом, а при сердечной астме она выделяется легко и представляет собой розовую пенящуюся жидкость.

Карциноидные опухоли бронхиального дерева или желудочно-кишечно-го тракта сопровождаются гиперсекрецией серотонина, что вызывает у больных детей приступы удушья, весьма похожие на астматические, прили-вы к коже шеи и лица, рук, слабость и головокружение. Выявление истинной причины заболевания основывается на учёте клинической картины и повы-шенного уровня серотонина в сыворотке крови. Хирургическое удаление карциноидной опухоли приводит к полному прекращению приступов удушья у больных.

Возникновение у детей экспираторной одышки с приступообразным кашлем и периодическими приступами удушья характерно для трахеоброн-хиальных дискинезий, обусловленных провисанием задней мембранной стен-ки трахеи и крупных бронхов при выдохе и кашле. Распознаванию трахео-бронхиальных дискинезий помогают рентгенографические и бронхоскопии-ческое исследования.

Нарушение бронхиальной проходимости у детей может быть вызвано праворасположенной аортой с дополнительным стволом, увеличенными лимфатическими узлами, опухолью. В таких случаях установить причины нарушения бронхиальной проходимости позволяет рентгенографическое исследование.

Специфическая диагностика

бронхиальной астмы

Специфическая диагностика бронхиальной астмы направлена на опре-деление аллергена или спектра аллергенов, ответственных за возникновение заболевания и его последующих обострений. Специфическая диагностика бронхиальной астмы у детей включает сбор аллергологического анамнеза, постановку кожных и ингаляционных провокационных аллергопроб, аллер-годиагностику in vitro.

В определении факторов, влияющих на формирование и течение бронхиальной астмы, существенную роль играет аллергологический анамнез. Исследования многих отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что у большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, отмеча-ется отягощённая наследственность в отношении аллергических заболеваний и реакций. У родственников пробандов обнаруживаются такие аллергические заболевания, как бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит и ри-носинусит, экзема и нейродермит, пищевая и лекарственная аллергия. У род-ственников детей с бронхиальной астмой также выявляется наличие иммуно-воспалительных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит, гломеруло-нефрит и др.), хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях (хронический ринит, риносинусит, хронический тонзиллит, фарингит), по-вторные бронхиты и пневмонии, что может служить фактором, предраспола-гающим к снижению барьерных функций слизистой оболочки дыхательных путей по отношению к экзогенным аллергенам.

Данные аллергологического анамнеза позволяют выявить и такие важ-ные для формирования хронического аллергического процесса факторы, как влияние профессиональных вредностей и вредных привычек матери на плод во время беременности, наличие внутриутробной сенсибилизации, анте- и интранатальной гипоксии, дефектов вскармливания ребёнка, проявлений экс-судативно-катаральной аномалии конституции в раннем детском возрасте, перенесенных заболеваний органов дыхания. Анамнез даёт чёткое представ-ление о влиянии сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит и риносинусит, пищевая и лекарственная ал-лергия) и других болезней, неспецифических факторов (физическая и психо-эмоциональная нагрузки, резкие изменения метеоусловий и гелиогеомагнит-ной обстановки, экологическое неблагополучие) на течение бронхиальной астмы.

По данным тщательно собранного аллергологического анамнеза можно получить достаточно полное представление об особенностях формирования и течения бронхиальной астмы у пациента.

Основные результаты, полученными при сборе аллергологического анамнеза у наблюдаемых нами детей с атопической бронхиальной астмой, представлены в таблице 6.

Аллергологический анамнез помогает в выявлении причинно-значимых аллергенов при бронхиальной астме у детей. Так, более частое возникнове-ние астматических приступов в домашней обстановке, урежение обострений болезни при выезде из дома или в случае госпитализации ребёнка позволяет заподозрить ведущую роль бытовых аллергенов в происхождении болезни. Наличие в доме пациента ковров, мягкой мебели, перовых перин и пуховых подушек тоже позволяет предположить важную роль бытовой сенсибилиза-ции в формировании бронхиальной астмы у пациента.

Таблица 6.

Данные аллергологического анамнеза

у детей с атопической БА

Факторы, способствовавшие формированию БА и вызывающие обострения заболевания

Частота,%

Наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний: бронхиальная астма у одного из родителей поллиноз аллергический ринит и риносинусит пищевая аллергия лекарственная аллергия Обструктивный бронхит у одного из родителей Токсикоз во время беременности у матери Анте- и интранатальная гипоксия Ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание Проявления экссудативно-катаральной аномалии конституции Частые респираторные вирусные инфекции Перенесенный обструктивный бронхит Перенесенная очаговая пневмония Сопутствующие аллергические заболевания у детей с БА: аллергический ринит и риносинусит, аденоидит атопический дерматит пищевая аллергия лекарственная аллергия Факторы, способные вызвать астматический приступ у боль-ных БА: воздействие причинно-значимых аллергенов острая респираторная вирусная инфекция физическая и психоэмоциональная нагрузки резкие изменения метеоусловий и гелиогеомагнитной обста-новки

16 25 25 20 14 5 35 32 41 57 84 32 36 88 34 38 32 100 100 66 27

В случаях бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам, в анамнезе больных можно встретить указания на возникновение астматических приступов ппри контакте с животными и птицами, содержащимися в квартире (собака, кошка, попугай, канарейка). В таких случаях после удаления животных и птиц из квартиры обычно отмеча-ется урежение астматических приступов, а при моновалентной сенсибилиза-ции – полное прекращение приступов бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма, вызванная грибковой сенсибилизацией, обычно развивается при проживании в климатических зонах с повышенной влажно-стью или при длительном проживании в сырых помещениях. Вместе с тем, приступы бронхиальной астмы у таких пациентов могут возникать при посе-щении склада, подвала, при прогулке в сыром хвойном лесу или вблизи водоёмов. В анамнезе у больных могут быть указания на пищевую аллергию (непереносимость продуктов, содержащих грибы или произведенных с по-мощью грибов – сыр, творог, кефир, дрожжевое тесто) и лекарственную ал-лергию (непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда).

Возникновение обострений бронхиальной астмы в сезон цветения рас-тений указывает на возможное значение пыльцевых аллергенов как причин-ных факторов. В случаях моновалентной сенсибилизации возникновение астматических приступов у пациентов отмечается только в период пыления какого-либо одного растения.

На основании данных анамнеза можно заподозрить этиологическую значимость пищевых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы. В анам-незе некоторых пациентов имеются указания на возникновение астматичес-ких приступов при употреблении в пищу продуктов с высокими аллергези-рующими свойствами (рыба, орехи, цитрусовые, шоколад, мёд, томаты, зе-лёный горошек и др.).

Данные аллергологического анамнеза у ряда детей указывают на зна-чение лекарственной аллергии в возникновении бронхиальной астмы. Осо-бенно часто этиологически значимыми бывают антибиотики пенициллино-вого и тетрациклинового ряда. У части детей развитие сенсибилизации к ан-тибиотикам возникает во внутриутробном периоде, она связана с приёмом беременными женщинами антибактериальных препаратов по поводу острых или обострений хронических заболеваний. Но чаще сенсибилизация к анти-биотикам возникает у детей при лечении каких-либо инфекционных заболе-ваний (пневмония, ангина и др.).

Ценная информация может быть получена из данных анамнеза отно-сительно участия респираторной вирусной инфекции как фактора, усиливаю-щего действие причинных факторов и способствующего формированию бронхиальной астмы, и фактора, вызывающего обострение заболевания. На это указывает частое развитие приступов у больных бронхиальной астмой детей при острой респираторной вирусной инфекции.

Таким образом, тщательно собранный аллергологический анамнез позволяет определить причинно-значимые факторы у детей с бронхиальной астмой и, кроме того, даёт возможность наиболее целесообразно отобрать аллергены для постановки аллергопроб.

Объективным и доступным методом исследования, позволяющим вы-явить наличие сенсибилизации к различного рода аллергенам, являются кож-ные аллергопробы (Балаболкин И.И., 1985, 1998, 2006). Постановка этих проб основана на присутствии в биологических средах организма, в том числе и коже, аллергических антител (реагинов) или сенсибилизированных лимфоид-ных клеток, имеющих сродство к тканям поражённого «шокового» органа (при бронхиальной астме это прежде всего слизистая оболочка бронхов). По-мещённый на кожу аллерген взаимодействует с фиксированными на ней реа-гинами и сенсибилизированными лимфоцитами с последующим развёртыва-нием кожной аллергической реакции на месте нанесения аллергена. Посколь-ку в процессе сенсибилизации организма на каждый вид аллергена вырабаты-ваются специфические IgE-антитела (при аллергической реакции немедлен-ного типа) или специфические клеточные антитела, представленные разными классами иммуноглобулинов, фиксированных на мембранах сенсибилизиро-ванных лимфоцитов (при гиперчувствительности замедленного типа), то и метод постановки кожных аллергопроб является специфичным и высокоин-формативным в диагностическом отношении.

Постановка кожных аллергопроб проводится у больных бронхиальной астмой в периоде ремиссии после санации очагов хронической инфекции. Не следует проводить кожное тестирование в периоде обострения бронхиальной астмы, так как экспозиция причинно-значимых аллергенов может усилить бронхоспазм. Кожная реакция на испытуемые аллергены менее выражена в случае выполнения проб на фоне лечения нестероидными противовоспали-тельными препаратами, кортикостероидами и антигистаминными средства-ми. В этой связи указанные препараты рекомендуется отменить за 1-2 дня до проведения проб. Вместе с тем, за 2-3 дня до тестирования необходимо ис-ключить из рациона больных продукты, в состав которых входят грибы (сыр, творог, кефир, дрожжевое тесто и др.).

Кожное тестирование с неинфекционными аллергенами у больных бронхиальной астмой начинают со скарификационных проб, дающих в боль-шинстве случаев возможность выявить гиперчувствительность к тем или иным аллергенам. Для постановки тестов применяют экстракты аллергенов, в 1 мл которых содержится 10000 PNU (1 единица белкового азота (PNU) со-ставляет 0,00001 мг белкового азота). Пробы выполняются на дистальной поверхности предплечья; при этом одновременно с целью оценки кожной ре-акции на аллерген проводят тест с гистамином в разведении 1:10000, позво-ляющий судить о реактивности кожи, и ставят пробу с экстрагирующей жид-костью, которая служит показателем специфичности кожных тестов с аллер-генами и позволяет исключить ложноположительные реакции. Возникаю-щую после тестирования реакцию оценивают через 10-20 минут с момента выполнения проб и рассматривают при наличии положительной реакции на гистамин и отрицательной реакции с экстрагирующей жидкостью как диаг-ностически значимую в случае появления гиперемии и волдыря на коже в месте постановки пробы. При наличии в аллергологическом анамнезе указа-ний на значение тех или иных ингаляционных аллергенов в развитии астма-тических приступов при отрицательных или сомнительных результатах ска-рификационных тестов следует проводить внутрикожные пробы с неинфек-ционными аллергенами.

Кожное тестирование с бактериальными аллергенами проводят у боль-ных бронхиальной астмой, применяя внутрикожное введение этих аллерге-нов, одна кожная доза которых содержится в 0,1 мл раствора. Для исключе-ния неспецифических реакций параллельно внутрикожно вводят 0,1 мл бо-ратного буфера. Для суждения о кожной реактивности ставят скарификации-онную пробу с 0,01% раствором гистамина. Реакцию читают через 10-20 минут (для оценки нередко возникающей реакции немедленного типа) и че-рез 24-48-72 часа (для оценки реакции замедленного типа).

При проводимом для выявления грибковой аллергии внутрикожном тестировании с водно-солевыми экстрактами из спор и мицелия грибов тоже учитывают аллергические реакции немедленного и замедленного типа, а так-же возникающие у некоторых детей на месте постановки проб отсроченные (через 6-8 часов) реакции.

Оценку кожных проб с неинфекционными, инфекционными и грибко-выми аллергенами проводят с учётом выраженности местной воспалитель-ной реакции (таблицы 7, 8, 9).

При постановке кожных проб одновременно с возникновением диагно-стически значимой кожной реакции может наблюдаться клинически опреде-ляемый бронхоспазм, что подтверждает этиологическую значимость испы-туемого аллергена. Следует учитывать возможность неспецифических реак-ций при выполнении кожных проб, которые могут быть связаны с повышен-ной реактивностью кожи на механическое раздражение (случаи сильно вы-раженного дермографизма), а также с возможным наличием общих антиген-ных детерминант у ряда аллергенов.

У некоторых больных бронхиальной астмой данные аллергологичес-кого анамнеза и дополнительных методов исследования не подтверждают этиологической значимости аллергенов, выявленных по положительным ре-зультатам кожного тестирования; в таких случаях речь идёт чаще всего о ла-тентной сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам. У ряда паци-ентов бывают отрицательными кожные пробы со стандартными аллергенами домашней пыли, тогда как в аллергологическом анамнезе имеются чёткие указания на значение этих аллергенов в провоцировании астматических при-ступов; в таких случаях бытовую сенсибилизацию нередко может подтвер-дить появление гиперчувствительности к экстрактам аллергенов из домаш-ней пыли, собранной в квартире больного ребёнка.

Этиологическая значимость аллергенов считается доказанной при сов-падении результатов кожного тестирования (положительные пробы) и дан-

Таблица 7.

Оценка скарификационных и внутрикожных проб с неинфекционными аллергенами

Реакция	Условные обозна-чения выражен-ности реакции	Размеры и проявления местной реакции:
		скарификационная проба	внутрикожная проба
Отрицательная Сомнительная Слабоположительная Положительная средней степени Резкоположительная Очень резкоположительная	– ± + ++ +++ ++++	Размеры как в контроле Гиперемия без волдырей в месте скарификации Волдырь диаметром 2-3 мм, заметен только при натягива-нии кожи Волдырь диаметром не более 5 мм, окружённый гипереми-ей Волдырь диаметром не более 10 мм с гиперемией и псевдо-подиями Волдырь диаметром более 10 мм с гиперемией и псевдопо-диями	Размеры как в контроле Волдырь рассасывается мед-ленней, чем в контроле Волдырь диаметром 4-8 мм, ок-ружённый гиперемией Волдырь диаметром 8-15 мм, окружённый гиперемией Волдырь диаметром 15-20 мм с псевдоподиями, окружённый ги-перемией Волдырь диаметром более 20 мм с псевдоподиями, лимфангитом и яркой гиперемией

Таблица 8.

Оценка внутрикожных проб с инфекционными аллергенами

Реакции	Условные обозна-чения выражен-ности реакции	Размеры и проявления местной реакции:
		немедленного типа	замедленного типа
Отрицательная Сомнительная Слабоположительная Положительная средней степени Резкоположительная Очень резкоположительная	– ± + ++ +++ ++++	Размеры как в контроле Волдырь рассасывается мед-леннее, чем в контроле Волдырь диаметром 4-8 мм с гиперемией вокруг Волдырь диаметром 8-15 мм с гиперемией вокруг Волдырь диаметром 15-20 мм с псевдоподиями и гипереми-ей вокруг Волдырь диаметром более 20 мм с псевдоподиями, допол-нительными волдырями по периферии и яркой гипере-мией	Размеры как в контроле Слабая гиперемия без инфиль-трации Слабая гиперемия и инфильтра-ция диаметром до 5 мм Гиперемия и инфильтрат диа-метром 10-20 мм Эритема и инфильтрат диамет-ром 10-20 мм Эритема и инфильтрат диамет-ром более 20 мм с возможной везикулой, изъязвлением, цент-ральным некрозом

Таблица 9.

Оценка внутрикожных проб с грибковыми аллергенами

Реакции	Условные обозна-чения выражен-ноти реакции	Размеры и проявления местной реакции:
		немедленного типа	замедленного типа
Отрицательная Сомнительная Слабоположительная Положительная средней степени Резкоположительная Очень резкоположительная	– ± + ++ +++ ++++	Изменения отсутствуют Волдырь диаметром 4 мм, эритема Волдырь диаметром 4-8 мм, эритема Волдырь диаметром 9-15 мм, эритема Волдырь диаметром 16-21 мм, эритема, псевдоподии Волдырь диаметром более 21 мм, эритема, псевдоподии	Изменения отсутствуют Слабая эритема диаметром 5 мм Папула и эритема диаметром 6-10 мм Папула и эритема диаметром 11-15 мм Папула и эритема диаметром 16-20 мм Папула и эритема более 20 мм

ных аллергологического анамнеза, указывающих на участие этих аллергенов как причинных факторов в развитии приступов бронхиальной астмы.

Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о том, что в настоящее время у детей, страдающих бронхиальной астмой, чаще выяв-ляются признаки поливалентной, нежели моновалентной сенсибилизации ор-ганима. Это нашло подтверждение при оценке результатов постановки скари-фикационных кожных аллергопроб с бытовыми, эпидермальными и пыль-цевыми аллергенами у наблюдаемых нами больных атопической брон-хиальной астмой (таблица 10). Следует отметить, что признаки поливалент-ной сенсибилизации выявлялись у наблюдаемых нами пациентов не только при среднетяжёлом и тяжёлом течении атопической бронхиальной астмы, но и при лёгком течении заболевания.

Таблица 10.

Результаты скарификационных кожных аллергопроб

с разными аллергенами у больных атопической БА

Сочетания бытовых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов	Частота положи-тельных и резкопо-ложительных реак-ций,%
Аллергены домашней пыли + домашнего клеща + библиотечной пыли Аллергены домашней пыли + домашнего клеща + пера подушки Аллергены домашней пыли + эпидермальные аллер-гены домашних животных Аллергены домашней пыли + пыльцевые аллергены злаковых трав, сорняков, берёзы	36 35 17 12

Высокую специфичность в этиологической диагностике бронхиальной астмы имеет реакция Праустница-Кюстнера. Она основана на пассивном пе-реносе реагинов с сывороткой крови больного на кожу здорового человека-реципиента, которому затем ставится скарификационная кожная проба с предполагаемым причинно-значимым аллергеном. Однако в настоящее вре-мя этот метод диагностики применяется очень редко в связи с возможностью передачи возбудителей гепатита В и других заболеваний, а также в связи с трудностями подбора реципиентов.

В случаях, когда при постановке кожных аллергопроб выявляется ги-перчувствительность к определённым аллергенам, а в аллергологическом анамнезе не обнаруживается указаний на значение их в развитии астмати-ческих приступов, или когда при отрицательных результатах кожного тести-рования отмечаются положительные данные аллергологического анамнеза, возникает необходимость в проведении провокационного ингаляционного теста с указанными аллергенами.

Провокационный ингаляционный тест рассматривается как наиболее достоверный метод аллергологической диагностики бронхиальной астмы (Балаболкин И.И., 1985; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1986; Рачинский С.В., Та-точенко В.К., 1987). При постановке этой пробы аллергическая реакция раз-вёртывается непосредственно в бронхолёгочном аппарате и сопровождается бронхоспазмом разной степени выраженности. В клинической практике про-вокационный ингаляционный тест используется при бронхиальной астме, в основном связанной с бытовой, пыльцевой и эпидермальной сенсибилиза-цией. Иногда этот тест применяют для определения степени гиперчувстви-тельности бронхов, оценки эффективности специфической иммунотерапии и действия лекарственных средств.

Принцип провокационного ингаляционного теста состоит в том, что при ингаляции больному бронхиальной астмой раствора аллергена в посте-пенно возрастающих концентрациях в случае положительного результата пробы возникает бронхоспазм и нарушение бронхиальной проходимости. При этом уменьшается общая жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), объём вы-дохнутого в первую секунду воздуха (ФЖЕЛ₁), процентное отношение ФЖЕЛ₁ к ЖЕЛ (коэффициент Тиффно – КТ) и увеличивается коэффициент бронхоспазма (КБ), который рассчитывается по формуле:

КБ = (КТ до ингаляции – КТ после ингаляции/КТ до ингаляции) · 100.

Провокационный ингаляционный тест расценивается как положитель-ный при уменьшении ЖЕЛ после ингаляции аллергена не менее чем на 10%, снижении ФЖЕЛ₁ не менее чем на 20% и увеличении КБ более 20%.

В случае высокой чувствительности к испытуемому аллергену возмож-но развитие астматического приступа, который купируется бронхоспазмоли-тическими препаратами. Провокационный ингаляционный тест проводят у детей старше 4 лет в условиях стационара.

Проведение кожных аллергопроб и провокационного теста с учётом данных аллергологического анамнеза позволяет выявить причинно-значи-мые аллергены у большинства больных бронхиальной астмой. Однако у час-ти больных применение прямых методов аллергодиагностики невозможно в связи с частыми и тяжёлыми обострениями бронхиальной астмы, которые требуют продолжительного лечения бронхоспазмолитиками и кортикосте-роидами. Ограничена возможность кожного тестирования у больных брон-хиальной астмой, протекающей на фоне распространённого атопического дерматита, а также у детей раннего возраста. У таких больных особую зна-чимость приобретают методы аллергодиагностики in vitro.

Из методов аллергодиагностики in vitro в клинической практике ис-пользуют определение уровня общего иммуноглобулина Е и специфического иммуноглобулина Е в сыворотке крови, реакцию пассивной гемагглютина-ции и клеточные реакции.

По данным многих исследователей (Балаболкин И.И., 1985; Романова Л.А., 1987; Рачинский С.В., Таточенко В.К., 1987; Вельтищев Ю.Е., 1992; Хавкин А.Х., 1993; Студеникин М.Я., Балаболкин ИИ., 1998; Баранов А.А., Балаболкин И.И, 2006 и др.) у большинства детей с бронхиальной астмой отмечается высокий уровень общего IgE в сыворотке крови, что нашло под-тверждение в результатах наших исследований. У наблюдаемых нами детей с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной аст-мы в периоде обострения заболевания уровни общего IgE в сыворотке крови превышали его уровень у практически здоровых детей в 6,8-9 раз, а в пери-оде ремиссии – в 3,5-5 раз. Однако у некоторых детей с бронхиальной астмой уровень общего IgE в сыворотке крови может находиться в пределах нормы (Ошват П., 1983), что связано с абсорбцией его на тучных клетках.

Выявление специфических IgE-антител в сыворотке крови у больных бронхиальной астмой проводится при помощи радиоаллергосорбентного теста (РАСТ) и методом иммуноферментного анализа (ИФА). Применение указанных тестов позволяет оределить наличие специфических IgE-антите-тел к широкому спектру бытовых, пыльцевых, эпидермальных, грибковых и пищевых аллергенов.

Важная в диагностическом плане информация может быть получена у больных бронхиальной астмой при постановке реакции пассивной гемаг-глютинации (РПГА) по Бойдену, которая применяется для выявления сен-сибилизации к ряду пищевых, бытовых, эпидермальных, грибковых и инфек-ционных аллергенов. Сущность РПГА заключается в том, что при контакте эритроцитов барана, предварительно обработанных танином и нагруженных антигеном, с сывороткой крови больного, содержащей антитела к этому ан-тигену, происходит гемагглютинация.

Сенсбилизация к пищевым, бытовым, эпидермальным, грибковым, пыльцевым и инфекционным аллергенам у больных бронхиальной астмой может быть выявлена при помощи клеточных реакций – реакции специфи-ческого лейкоцитолиза (РСЛ) по Ельчиновой Е.А. и Журба М.Д., реакции повреждения нейтрофилов (тест ППН) по Фрадкину В.А., непрямого теста дегрануляции базофилов по Шелли, непрямого теста дегрануляции тучных клеток, реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ).

Сущность реакций специфического лейкоцитолиза и повреждения ней-трофилов заключается в том, что при контакте лейкоцитов крови сенсибили-зированного пациента со специфическим аллергеном происходит поврежде-ние клеток белой крови вплоть до полного разрушения их. Реакции деграну-ляции базофилов и тучных клеток принадлежат к числу проб, в которых ба-зофилы кролика или тучные клетки крысы используются в качестве клеток-индикаторов, непосредственно участвующих в аллергических реакциях, раз-вивающихся по типу гиперчувствительности немедленного типа; при контак-те базофилов и тучных клеток со специфическим аллергеном отмечается уменьшение количества гранул в этих клетках. Феномен бластной трансфор-мации основан на трансформации этих клеток в бласты при контакте со спе-цифическим аллергеном. Следует отметить также, что постановка РПГА, РСЛ, теста ППН и РБТЛ с антигеном, приготовленным из интактной ткани лёгкого, может применяться для выявления аутоиммунных изменений при бронхиальной астме.

Диагностика изменений органов и систем

при бронхиальной астме

У многих детей, страдающих бронхиальной астмой, выявляются при-знаки атопического дерматита, который рассматривается в качестве фак-тора, способствующего формированию болезни.

У наблюдаемых нами детей с атопической бронхиальной астмой про-явления аллергического воспаления кожи в виде экземы и папулёзной сыпи, лихенизации отмечались в 34% случаев; указанные изменения кожи обнару-живались преимущественно в области шеи, лучезапястных суставов, локте-вых и коленных сгибов.

По данным многих исследователей у значительной части детей с брон-хиальной астмой диагностируются синуситы. При этом патологический про-цесс в придаточных пазухах носа, в отличие от синусита инфекционного про-исхождения, носит двухсторонний характер, имеет черты аллергического во-спаления и сопровождается аллергическим ринитом. У многих детей с брон-хиаьной астмой выявляются увеличенные аденоидные вегетации, которые чаще обнаруживаются при сопутствующем аллергическом риносинусите. У некоторых детей с бронхиальной астмой обнаруживается искривление носо-вой перегородки; присоединение аллергического ринита в таких случаях при-водит к значительному нарушению носового дыхания. У ряда больных вы-является хронический тонзиллит, который рассматривается как фактор, спо-собствующий формированию сенсибилизации к инфекционным аллергенам при бронхиальной астме.

У наблюдаемых нами детей с атопической бронхиальной астмой перед началом приступа отмечалась заложенность в носу, водянистое или слизис-тое отделяемое из носа. При микроскопическом исследовании носового сек-рета у больных обнаруживалось большое количество эозинофилов. Патоло-гия ЛОР-органов была выявлена у всех наблюдаемых нами пациентов. При этом у 40% больных был диагностирован аллергический ринит, у 36% боль-ных – аллергический риносинусит, у 22% больных – аденоидит и у 2% бо-льных – хронический тонзиллит. Вместе с тем, у 4% наблюдаемых детей с бронхиальной астмой было выявлено искривление носовой перегородки.

При бронхиальной астме у детей, особенно при наличии сопутствую-щего воспалительного процесса в носовых ходах, пазухах носа и миндали-нах, нередко наблюдается развитие хронического катарального или гипер-трофического фарингита в сочетании с проявлениями трахеита. Домини-рующим в клинической картине фаринготрахеита является наличие навязчи-вого приступообразного кашля, вслед за возникновением которого часто от-мечается усиление бронхоспазма.

Формирование бронхиальной астмы и её течение сопровождается во-влечением в патологический процесс всего бронхолёгочного аппарата. Нару-шение проходимости бронхов при бронхиальной астме имеет в своей основе хронический аллергический воспалительный процесс, который у детей ран-него возраста локализуется преимущественно в средних и крупных бронхах, а у детей более старших возрастных групп – преимущественно в мелких бронхах и бронхиолах (Балаболкин И.И., 1985; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1986; Рачинский С.В., Таточенко В.К., 1987; Студеникин М.Я., Соколова Т.С., 1987; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998).

При бронхоскопическом исследовании в периоде обострения бронхи-альной астмы обнаруживается резко выраженный диффузный отёк слизис-той оболочки бронхов; в периоде ремиссии аллергический отёк хотя и умень-шается и не всегда имеет диффузный характер, но выявляется у подавляюще-го большинства больных. При бронхографическом исследовании у больных бронхиальной астмой отмечаются признаки повышенного тонуса бронхов, у некоторых больных отмечается нерезко выраженная деформация отдельных участков бронхов. При наслоении инфекции у ряда больных бронхиальной астмой обнаруживаются признаки долевого или сегментарного эндобронхи-та.

При микроскопическом исследовании мокроты у больных бронхиаль-ной астмой выявляются изменения, характерные для аллергического воспа-ления бронхов. Так, у всех наблюдаемых нами детей с атопической бронхи-альной астмой в периоде обострения заболевания обнаруживалось большое количество лейкоцитов, эозинофилов и эпителиальных клеток; наличие в мо-кроте кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана отмечалось у 13% детей с лёгким течением бронхиальной астмы и у всех детей со среднетяжё-лым и тяжёлым течением заболевания. При бактериологическом исследова-нии мокроты у больных бронхиальной астмой выявляются различные штам-мы стафилококка и стрептококка, а у ряда больных высеваются дрожжепо-добные грибы.

У больных бронхиальной астмой отмечается вовлечение в процесс лё-гочной паренхимы, что обусловлено нарушением бронхиальной проходи-мости. В периоде обострения заболевания у пациентов появляются признаки эмфиземы лёгких. У наблюдаемых нами детей с лёгким течением атопичес-кой бронхиальной астмы эмфизема проявлялась коробочным оттенком пер-куторного звука, на рентгенограммах отмечалась повышенная прозрачность лёгочных полей и усиление бронхососудистого рисунка. У наблюдаемых де-тей со среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной аст-мы в периоде обосторения заболевания констатировалось вздутие грудной клетки и расширение межрёберных промежутков, коробочный перкуторный звук, ограничение экскурсии лёгких и опущение их нижних границ, сужение границ относительной тупости сердца. На рентгенограммах у больных со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы в периоде обост-ения обнаруживалось расширение межрёберных промежутков с обеих сто-рон, низкое стояние диафрагмы, сужение средостения, повышенная прозрач-ность лёгочных полей и усиление бронхососудистого рисунка. При стихании проявлений астматического приступа вздутие лёгких уменьшается и во вре-мя продолжительной ремиссии признаки эмфиземы могут отсутствовать. Од-нако у детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы, особенно в старшем возрасте, эмфизема лёгких сохраняется постоянно, что приводит к выражен-ным нарушениям лёгочных функций и деятельности сердечно-сосудистой си-стемы.

Данные литературы и результаты собственных клинических наблюде-ний свидетельствуют о том, что у многих детей первые приступы бронхи-альной астмы появляются на фоне острого респираторного вирусного забо-левания или бронхолёгочной бактериальной инфекции. Значение интеркур-рентных заболеваний прослеживается и при последующих обострения брон-хиальной астмы. Особенно существенную роль играет наслоение острой рес-пираторной вирусной инфекции, бронхита и пневмонии в возникновении астматического состояния у детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы. Результаты исследований Балаболкина И.И. (1985) показали, что присоеди-нение бронхолёгочной инфекции является причиной развития астматическо-го состояния у 55% больных бронхиальной астмой, а у 30% пациентов воз-никновение астматического состояния было связано с острой респираторной вирусной инфекцией. На наличие активного воспалительного бронхолёгоч-ного процесса у больных бронхиальной астмой указывает выявление при аускультации влажных хрипов в лёгких, наличие лейкоцитоза, увеличение СОЭ, повышение температуры тела. Проведение рентгенологического ис-следования в таких случаях. Проведение рентгенографического исследова-ния в таких случаях помогает уточнить характер возникновения бронхолё-гочных изменений.

Бронхиальная астма характеризуется повышенной реактивностью тра-хеобронхиального дерева на воздействие различных эндогенных и экзоген-ных факторов, что выражается в распространённом сужении просвета воздухоносных путей вследствие спазма гладкой мускулатуры, отёка слизис-той оболочки и гиперсекреции слизи. Степень бронхиальной обструкции наиболее выражена во время периодически повторяющихся астматических приступов, однако она сохраняется, хотя и в меньшей степени, и в послепри-ступном периоде, а у многих детей с тяжёлым течением заболевания и в пе-риоде ремиссии (Студеникин М.Я., Соколова Т.С., 1986; Silverman M., 1985). Помимо обструкции бронхов в развитии нарушений вентиляции лёгких у детей существенную роль играет обнаружение в приступном периоде брон- хиальной астмы снижения динамической растяжимости бронхолёгочного аппарата, что обусловлено инфильтрацией и отёком бронхиального дерева, уменьшением количества вентилируемых альвеол и изменением метаболизма коллагеновых белков соединительной ткани лёгкого (Розинова Н.Н. с соавт., 1983). Нарушение проходимости бронхов у больных бронхиальной астмой приводит к более быстрому падению внутрибронхиального давления и кол-лапсу воздухоносных путей при большом большом объёме лёгких, что уменьшает объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и воз-душный поток на разных участках форсированной жизненной ёмкости лёг-ких.

Степень нарушения вентиляционной способности лёгких и наличие бронхиальной обструкции можно оценить по спирометрическим показате-лям внешнего дыхания. Для этой цели оценивают следующие параметры: форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. В современ-ных приборах (спирометр, пневмотахометр) информация выдаётся в абсо-лютных значениях и процентах к должным величинам этих показателей. По-казатель ОФВ₁ в норме составляет не менее 80% от должной величины, уме-ренным снижением считается уровень ОФВ₁ от 79 до 70%, заметным сниже-нием – менее 70% и значительным снижением – менее 60%. Нижней грани-цей нормы отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ у детей считается 78%.

В периоде обострения заболевания у детей с бронхиальной астмой от-мечается генерализованная обструкция (на всех уровнях воздухоносных пу-тей), в периоде ремиссии у пациентов при отсутствии клинических симпто-мов бронхоспазма обнаруживаются изменения показателей функции внешне-го дыхания, что указывает на сохранение нарушений бронхиальной проходи-мости (Коцага В.С. с соавт., 1990; Переверзев Н.Ю., 1990, 1993). Исследова-ние функции внешнего дыхания при бронхиальной астме является непремен-ным компонентом оценки состояния больного при лечении стационаре и при поликлиническом наблюдении. У каждого больного ребёнка при подозрении на бронхоспазм на любом из доступных приборов следует регистрировать кривую ФЖЕЛ, рассчитывать ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ.

При бронхиальной астме ещё более информативна оценка флоуметри-ческих показателей – регистрация и расчёт параметров кривой «поток-объём», так как она позволяет выявить обструкцию на разных участках воз-духоносных путей, в том числе обструкцию периферических бронхов, сохра-нение которой в периоде ремиссии говорит о готовности к развитию нового астматического приступа.

В таблице 11 приведены результаты, полученными нами при регист-рации и расчёте параметров кривой «поток-объём» у детей с лёгким, средне-тяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы.

Из материала, приведенного в таблице 11, следует, что у детей с лёг-ким течением бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания досто-

верных изменений показателей форсированной жизненной ёмкости лёгких

Таблица 11.

Флоуметрические показатели (в процентах от должных значений) у детей с разной тяжестью течения БА (М±m)

Показатели	Здоровые де-ти, n = 100	Больные лёгкой БА, n = 149		Больные среднетяжёлой БА, n = 158		Больные тяжёлой БА,n =143
		период обо-стрения	период ре-миссии	период обо-стрения	период ре-миссии	период обо-стрения	период ре-миссии
ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ МОС25 МОС50 МОС75 СМОС25-75 СМОС75-85	105,20±0,84 104,10±0,77 105,30±1,07 107,20±1,21 106,90±1,29 106,00±1,35 110,30±1,35 110,10±2,31	98,62±4,66 96,94±5,02 92,75±4,92* 90,04±5,04* 86,60±4,68* 84,94±5,48* 84,25±5,24* 82,48±4,24*	102,76±4,18 101,68±3,90 101,33±4,61 104,14±4,21 103,54±4,52 103,39±4,27 104,63±5,35 103,44±5,24	77,26±5,04* 67,08±4,35* 60,44±4,71* 56,17±5,57* 56,29±6,73* 53,80±8,28* 57,46±7,68* 49,10±5,58*	98,15±4,64 97,64±4,61 95,72±5,05 96,13±5,44* 92,62±4,90* 93,27±5,01* 91,56±5,95* 87,75±6,27*	75,68±7,43* 72,89±5,97* 68,15±5,81* 64,47±6,94* 58,12±7,21* 61,64±6,43* 64,68±7,67* 58,89±6,00*	98,19±6,91 95,29±5,42 92,84±5,35* 92,54±6,40* 85,17±6,12* 84,06±6,49* 83,89±6,30* 80,16±6,46*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

(ФЖЕЛ) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) не от-мечалось. Однако у них обнаруживалось понижение пиковой скорости вы-доха (ПСВ), снижение максимальных объёмных скоростей потока кривой в точках, соответствующих 25, 50 и 75% форсированной жизненной ёмкости лёгких (МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅), снижение средних значений максимальных объёмных скоростей потока кривой в интервалах от 25 до 75% и от 75 до 85% форсированной жизненной ёмкости лёгких (СМОС_25-75, СМОС_75-85). В перио-де ремиссии флоуметрические показатели у детей с лёгким течением бронхи-альной астмы существенно не отличались от этих показателей у практически здоровых детей.

У детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы (таблица 11) в периоде обострения заболевания регистрировалось выражен-ное снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВ, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, СМОС_25-75 и СМОС_75-85, что указывает на нарушение бронхиальной прохо-димости в центральных, средних и периферических отделах дыхательных путей. В периоде ремиссии у детей со среднетяжёлым течением бронхиаль-ной астмы отсутствовали существенные изменения показателей ФЖЕЛ, ОФВ₁ и ПСВ, а у детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы – показа-телей ФЖЕЛ и ОФВ₁, однако другие флоуметрические показатели у этих групп больных были значительно ниже этих показателей у практически здоровых детей, что указывает на сохранение нарушения бронхиальной про-ходимости преимущественно в средних и периферических отделах дыхатель-ных путей.

Представленые выше результаты собственных исследований свиде-тельствуют о том, что выраженность нарушения бронхиальной проходимо-сти у детей с бронхиальной астмой зависит в большое мере от тяжести тече-ния заболевания.

Полное исследование функции лёгких в периоде ремиссии бронхиаль-ной астмы включает пробы на выявление гиперреактивности бронхов. С этой целью проводят бронхоконстикторные тесты с применением метахолина, гистамина, физической нагрузки. В настоящее время большинство исследо-вателей используют две методики ингаляции бронхоконстрикторов – не-прерывную и дозиметрическую (Sterk P.J. c cоавт., 1993), отдавая предпоч-тение последней как наиболее точной. Изменение бронхиального просвета в ответ на провоцирующий стимул может быть зарегистрировано измерением показателя ОФВ₁ после каждой дозы провокационного агента. Смысл брон-хоконстрикторного теста состоит в том, что проводимым до и между ступен-чато возрастающими дозами провокационного вещества измерением показа-теля ОФВ₁ должно быть зарегистрировано 20% падения этого показателя. Бронхоконстрикторный тест не является специфическим для бронхиальной астмы, однако имеет диагностическое значение в сомнительных случаях у больных подросткового возраста.

В последние годы обсуждается применение мониторинга оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOexh) для суждения о выраженности аллергическо-го воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме (Вознесенский Н.А. с соавт., 1998; Fuglsand I. с соавт., 1998; Ronchchetti R. с соавт., 1999; Chedevergne M. с соавт., 2000). Оксид азота образуется из L-аргинина под действием NO-синтетаз (индуцибельной, конституциональной) эндотелиаль-ными клетками и эпителием верхних дыхательных путей. Уровень оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе отражает концентрацию NO, образую-щегося клетками воздухоносных путей и альвеол. Уровень NOexh достоверно повышается в периоде обострения бронхиальной астмы по срав-нению с таковым в период ремиссии.

При обострении бронхиальной астмы выявляются признаки альвео-лярно-респираторной недостаточности, на что указывает обнаруживаемая гипоксемия, а в случае тяжёлого приступа удушья – гиперкапния. Возникаю-щее в периоде обострения заболевания расстройство газообмена является следствием неравномерности альвеолярной вентиляции, обусловленное на-рушением в результате обструкции бронхов соотношением вентиляции и кровотока. Тканевая гипоксия, сопровождающая острый период бронхиаль-ной астмы, и связанное с ней нарушение окислительно-восстановительных процессов являются причиной развития сдвигов кислотно-основного состо-яния, чаще всего в виде респираторного и метаболического ацидоза. В пе-риоде ремиссии показатели вентиляционной функции лёгких улучшаются, но полной нормализации их не происходит, что особенно отчётливо про-слеживается при тяжёлом течении бронхиальной астмы.

В силу тесных функциональных взаимоотношений органов дыхания и кровообращения обострение бронхиальной астмы сопровождается измене-ниями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Во время астматического приступа большинство больных детей жалоб на нарушения деятельности сердца не предъявляют, но отдельные пациенты старшего возраста указывают на сердцебиение, боли и чувство давления в сердечной области. У наблюдаемых нами детей с лёгким течением бронхи-альной астмы во время приступа определялась тахикардия и небольшое при-глушение тонов сердца, а у детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением бо-лезни – тахикардия, повышение артериального давления, сужение границ относительной тупости сердца за счёт эмфиземы лёгких, приглушенность тонов сердца и акцент второго тона на лёгочной артерии.

При электрокардиографическом исследовании у наблюдаемых нами детей с лёгким течением атопической бронхиальной астмы регистрировалась тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо и расширение зубца Р. У детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной аст-мы в периоде обострения заболевания отмечались тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, расширение зубца Р, зазубренность и расширение комплекса QRS, смещение интервала S-T книзу, что в ряде слу-чаев сочеталось со снижением зубца Т. У отдельных больных со средне-тяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы имело место нарушение сердечного ритма в виде нечастых суправентрикулярных экстрасистол (2%), был диагностирован синдром слабости синусового узла и синоаурикулярной блокады (3%).

По данным Балаболкина И.И. (1985) у детей со среднетяжёлым и тяжё-лым течением бронхиальной астмы при поликардиографическом исследо-вании отмечается удлинение электрической систолы за счёт увеличения фазы напряжения и изгнания; при этом увеличение фазы напряжения обусловлено, главным образом, удлинением периода изометрического сокращения желу-дочков. Во время астматического приступа у больных уменьшается сердеч-ный выброс, что указывает на ухудшение сократительной способности мио-карда. Особенно страдает мышечная стенка правого желудочка, что обу-словлено гипертензией в малом круге кровообращения. По данным реопуль-монографии во время астматического приступа выявляется уменьшение ударного объёма и ослабление механической активности правого желудочка, одновременно обнаруживается повышение давления в малом круге крово-обращения. При астматическом состоянии у детей отмечается увеличение минутного объёма сердца, сердечного индекса и общей работы сердца. На ФКГ отмечается уменьшение первого тона и выраженное расщепление его, у некоторых больных регистрируется увеличение четвёртого тона.

После купирования приступа у детей с лёгким течением бронхиальной астмы изменения физикальных показателей и сдвиги на ЭКГ отсутствуют. У детей со среднетяжёлым и, особенно, тяжёлым течением заболевания про-должительное время сохраняется приглушенность тонов сердца и систоли-ческий шум функционального характера, вызванный тканевой гипоксией и нарушением нейроэндокринной регуляции. При наступлении ремиссии у де-тей со среднетяжёлым течением бронхиальной астмы в большинстве случаев изменения на ЭКГ отсутствуют, но у детей с тяжёлым течением заболевания они могут сохраняться в течение длительного времени.

Течение бронхиальной астмы у детей сопровождается нарушением ге-модинамики (Тюрин Н.А., 1986; Келлер И.В., 1986). При реовазографичес-ком исследовании у больных обнаруживается удлинение времени максималь-ного кровонаполнения сосудов, увеличение реографических коэфициентов, появление венозной волны, отмечается увеличение скорости пульсовой вол-ны и повышается периферическое сопротивление. У большинства детей с бронхиальной астмой отмечаются начальные признаки нарушения капил-лярного кровообращения (спастико-атоническое состояние капилляров). У части больных отмечаются признаки венозного застоя, расширение венозно-го и артериального отделов капиллярной петли, анастомозы между капил-лярными петлями.

Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы при брон-хиальной астме возникают в результате гипоксемии и связанной с ней тка-невой гипоксией, которые влияют на метаболизм миокарда и оказывают ва-зоконстрикторное действие. Эти нарушения могут быть основой для форми-рования начальных проявлений хронического «лёгочного сердца» при тяжё-лом течении заболевания у детей старшего возраста.

Течение бронхиальной астмы у детей сопровождается изменениями функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта.

При тяжёлом течении бронхиальной астмы и, особенно, при развитии астматического состояния у больных может отмечаться увеличение печени, исчезающее после купирования приступов. Эти изменения связаны с застой-ными явлениями, обусловленными перегрузкой правого желудочка сердца, влиянием гипоксемии на метаболизм гепатоцитов, воздействием медиаторов аллергического воспаления на микроциркуляцию в печени. Однако в ряде случаев нельзя исключить непосредственное вовлечение печени в аддерги-ческий процесс с развитием аллергической реакции в ткани органа (Балабол-кин И.И., 1985). В периоде обострения бронхиальной астмы у многих боль-ных отмечаются признаки нарушения функционального состояния печени, что проявляется диспротеинемией со снижением уровня альбуминов при по-вышении уровней альфа-, бета- и гамма-глобулинов, повышением уровня холестерина в сыворотке крови; у ряда больных также обнаруживается по-вышение активности аминотрансфераз. У наблюдаемых нами больных ато-пической бронхиальной астмой при ультразвуковом исследовании в 32% случаев обнаруживались признаки реактивных изменений ткани печени.При наступлении ремиссии функциональное состояние печени нормализуется, но при тяжёлом течении бронхиальной астмы может оставаться нарушенным в течение продолжительного времени.

У ряда больных бронхиальной астме сопутствует дискинезия желче-выводящих путей (Балаболкин И.И., 1985; Захарова Н.В. с соавт., 1988). У некоторых детей с бронхиальной астмой отмечаются явления холестаза, воспалительные изменения желчевыводящих путей, признаки холецистохо-лангита (Захарова Н.В. с соавт,, 1988). Данные, полученные нами при уль-тразвуковом исследовании, показали, что у 27% детей с атопической бронхи-альной астмой отмечаются признаки дискинезии желчевыводящих путей. У этих больных отмечалось понижение аппетита, периодически регистрирова-лись тошнота и рвота, возникали непостоянные без определённой локализа-ции боли в животе.

У большинства детей с бронхиальной астмой констатируется снижение функциональной активности экзосекреторного аппарата поджелудочной же-лезы и слюнных желез, что является следствием тканевой гипоксии и дезин-теграции нейроэндокринной регуляции (Балаболкин И.И., 1985). При этом не исключается наследственно обусловленный характер изменений функции поджелудочной и слюнных желез, так как стойкость отклонений в функцио-нировании этих органов позволяет предположить их развитие в периоде, предшествующем формированию бронхиальной астмы. При ультразвуковом исследовании у 38% наблюдаемых нами детей с атопической бронхиальной астмой были выявлены признаки реактивных изменений ткани поджелудоч-ной железы, что предполагает наличие функциональных нарушений этого органа.

Следует отметить, что почти у трети (31%) наблюдаемых нами детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы при эндоскопическом исследовании были выявлены признаки хронического гастродуоденита (из них у 18% больных – эрозивного), у 6% больных был диагностирован дуоденогастральный рефлюкс. У 58% наблюдаемых нами детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы с сопут-ствующим хроническим гастродуоденитом было обнаружено присутствие в сыворотке крови специфических IgG-антител к Helicobacter pylory в титрах 15,3-200,0 Е/мл. Вместе с тем, у 38% наблюдаемых нами детей с атопичес-кой бронхиальной астмой отмечались признаки пищевой аллергии, а у 65% больных были выявлены признаки компенсированного дисбактериоза кишеч-ника.

Психический статус детей с бронхиальной астмой характеризуется эмоциональной лабильностью, истероидностью и эгоцентризмом. Страх перед возникновением астматического приступа формирует тревожность, чувство отверженности у подростков, больных бронхиальной астмой. Лич-ностные особенности детей с бронхиальной астмой включают сдержи-ваемую неадекватную агрессивность, проблемы в конструктивном разреше-нии межперсональных отношений, инфантильное поведение, зависимость, требовательный характер. Для детей, страдающих бронхиальной астмой, характерным является более высокий уровень негативных явлений, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений (Иванова Н.А., 1989; Norris M. с со-авт., 1987). Около 25-30% обострений заболевания у детей старшего возра-ста со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы связаны с периодами эмоционального напряжения, хотя эмоциональный стресс сам по себе не может быть пусковым фактором обострения астмы. Смех, плач, страх, психологическое давление в семье могут привести к гипервентиляции и реакции бронхоспазма; к такому же эффекту приводят приступы паники у больных бронхиальной астмой.

Психопатические изменения чаще наблюдаются у детей с тяжёлым те-чением бронхиальной астмы, существенно ограничивающей жизнедеятель-ность ребёнка и его социальное развитие. Отягощают течение заболевания неспособность ребёнка самостоятельно справиться с кризисными ситуация-ми, обслуживать себя. С увеличением тяжести заболевания уменьшается ин-тенсивность общения больных со сверстниками, усиливается их отвержен-ность, снижается стремление к общению и любознательность, формируется «недетская психика». В возникновении слабых защитных механизмов против стресса у детей с бронхиальной астмой важная роль отводится семейной си-туации, психологическим особенностям родителей, нарушениям внутрисе-мейных отношений.

Состояние нервной системы при бронхиальной астме у детей в значи-тельной мере определяется преморбидным статусом и аллергической реак-цией бронхолёгочного аппарата.

В анамнезе у 32% наблюдаемых нами больных атопической бронхиаль-ной астмой отмечалась анте- и интранатальная гипоксия, 19% больных на первом году жизни наблюдались невропатологом по поводу перинатального поражения центральной нервной системы, у 7% больных было диагностиро-вано повышение внутричерепного давления. До формирования бронхиаль-ной астмы у 4% наблюдаемых нами детей отмечалось отставание психорече-вого развития, в 2% случаев – неврозоподобный синдром в форме навязчи-вых движений. Данные анамнеза свидетельствуют о том, что у большинства наблюдаемых пациентов (88%) до развития бронхиальной астмы, так и на фоне болезни отмечалась повышенная возбудимость и эмоциональная ла-бильность, у 19% детей была диагностирована вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу.

Течение бронхиальной астмы сопровождается изменениями функцио-нального состояния вегетативной нервной системы (Балаболкин И.И., 1985). В периоде обострения заболевания наблюдается более выраженное повыше-ние активности симпатического звена вегетативной нервной системы, что может рассматриваться как компенсаторная реакция, направленная на выве-дение организма из стрессовой ситуации, каковой является для него астмати-ческий приступ. Реализация повышенной активности симпатического звена вегетативной нервной системы осуществляется посредством влияния через простагландины и циклические нуклеотиды на обмен веществ с мобилизаци-ей энергетических ресурсов, активации гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы, изменения уровня выделяемых медиаторов аллергической реакции. При стихании клинических проявлений обострения бронхиальной астмы начинает преобладать влияние парасимпатического звена, а в периоде ремиссии устанавливается равновесие функционального состояния симпати-ческого и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы.

Симптомы вовлечения нервной системы в патологический процесс при бронхиальной астме особенно отчётливо выражены у больных с тяжёлым течением заболевания. Во время тяжёлого приступа и при астматическом ста-тусе третьей стадии отмечаются головная боль, адинамия, судороги, что обу-словлено воздействием гипоксемии на центральную нервную систему и воз-можным отёком головного мозга.

У детей с атопической бронхиальной астмой отмечаются изменения показателей периферической крови, выраженность которых зависит в опре-делённой мере от тяжести течения болезни (таблица 12).

Так, у наблюдаемых нами детей с лёгким течением бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания существенных изменений количе-ства эритроцитов, уровня гемоглобина и цветового показателя, СОЭ, общего количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов в крови не обнаруживалось (таблица 12). Однако у них регистрировалось

увеличение абсолютного количества моноцитов и эозинофилов в крови. В пе-риоде ремиссии у детей с лёгким течением бронхиальной астмы отмечалось

Таблица 12.

Показатели периферической крови у детей с разной тяжестью течения БА (М±m)

Показатели	Здоровые де-ти, n = 128	Больные лёгкой БА, n = 149		Больные среднетяжёлой БА, n = 158		Больные тяжёлой БА, n =143
		период обо-стрения	период ре-миссии	период обо-стрения	период ре-миссии	период обо-стрения	период ре-миссии
Эритроциты, 1012/л Гемоглобин, г/л Цветовой по-казатель Лейкоциты, 109/л Лейк.форму-ла, 109/л: п/я нейтроф. с/я нейтроф. лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч	4,33±0,03 133,4±1,1 0,92±0,01 6,72±0,17 0,21±0,01 3,70±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,5±0,4	4,31±0,07 128,1±2,2 0,90±0,01 7,18±0,31 0,24±0,02 3,56±0,19 2,56±0,17 0,40±0,03* 0,42±0,01* 6,4±0,9	4,31±0,07 127,9±1,9 0,89±0,02 6,80±0,25 0,22±0,01 3,68±0,09 2,41±0,13 0,30±0,03 0,20±0,02* 6,1±0,6	4,70±0,08* 140,5±1,9* 0,90±0,01 7,20±0,38 0,24±0,03 3,26±0,24 2,82±0,24* 0,42±0,04* 0,46±0,01* 9,6±2,4	4,40±0,06 132,4±1,7 0,90±0,02 6,79±0,31 0,19±0,03 3,58±0,27 2,60±0,17 0,32±0,04 0,21±0,02* 7,7±2,1	4,81±0,13* 140,6±3,2* 1,02±0,02* 8,70±0,86* 0,30±0,07 4,52±0,57 2,76±0,29 0,58±0,07* 0,60±0,11* 8,1±1,7	4,47±0,07 133,8±1,9 0,95±0,02 7,20±0,53 0,21±0,03 3,73±0,21 2,66±0,25 0,35±0,04 0,21±0,02* 7,4±1,3

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

сравнительно небольшое увеличение абсолютного количества эозинофилов при отсутствии существенных изменений других показателей периферичес-кой крови.

В периоде обострения заболевания у детей со среднетяжёлым течении-ем бронхиальной астмы отмечалось увеличение количества эритроцитов и повышение уровня гемоглобина в крови (таблица 12), что можно рассматри-вать как компенсаторную реакцию на гипоксию. Вместе с тем, у них выявля-лось небольшое увеличение аболютного количества лимфоцитов, выражен-ное увеличение количества моноцитов и эозинофилов в крови. При наступ-лении ремиссии у детей со среднетяжёлым течением бронхиальной астмы обнаруживалось только небольшое увеличение абсолютного количества эо-зинофилов в крови.

У детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы в периоде обостре-ния заболевания констатировалось увеличение количества эритроцитов, по-вышение уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества моноцитов и эозинофилов в крови (таблица 12). В периоде ремиссии у пациентов этой группы выявля-лось увеличение абсолютного количества эозинофилов, тогда как сущест-венных сдвигов других показателей периерической крови не обнаружива-лось.

Состояние иммунной системы при бронхиальной астме в значитель-ной мере отражает общие закономерности, лежащие в основе формирования иммунологической реактивности у детей с наследственным предрасположе-нием к аллергическим реакциям и заболеваниям.

Проведенные нами исследования позволили подтвердить существова-ние ассоциативной связи атопической бронхиальной астмы с иммуногене-тическими параметрами (таблица 13).

У общей группы больных атопической формой бронхиальной астмы констатировалась высокая частота встречаемости HLA-антигена А26 и HLA-антигена В18. Представительство указанных антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) ассоциировалось с повышением относительного риска развития атопической бронхиальной астмы в 3,00-15,06 раза (RR = 3,00-15,06).

У наблюдаемых нами детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы были выявлены существенные отличия в представи-тельстве антигенов главного комплекса гистосовместимости (таблица 13). Так, лёгкое течение бронхиальной астмы ассоциировалось с представитель-ством HLA-антигенов I класса А1, А26 и HLA-антигена II класса DRB1*08, среднетяжёлое течение бронхиальной астмы – с представительством HLA-антигена В18, а тяжёлое течение бронхиальной астмы – с представительст-вом HLA-антигенов А26 и В8.

Данные, полученые при HLA-типировании, указывают на то, что у на-блюдаемых пациентов отмечалась не только генетическая предрасположен-

Таблица 13.

Представительство HLA-антигенов у детей с разной тяжестью течения атопической БА

Группы больных БА	HLA-антиге-ны	Частота встречаемости,%		Χ2	р	RR	EF
		Здоровые де-ти, n = 153	Больные БА
Общая группа бо-льных БА (n = 122) Больные с лёгким течением БА (n = 48) Больные со средне-тяжёлым течением БА (n = 53) Больные с тяжёлым течением БА (n = 21)	А26 В18 A1 A26 DRB1*08 B18 A26 B8	2,9 6,5 17,6 0,6 2,9 6,5 2,9 10,5	9,0 17,2 35,4 8,3 3,6 24,5 19,0 28,6	9,46 6,71 5,75 6,00 9,40 11,10 16,28 5,97	<0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05	15,06 3,00 2,56 13,82 9,57 4,65 35,76 3,42	0,08 0,11 0,22 0,08 0,64 0,19 0,18 0,20

ность к развитию атопической бронхиальной астмы, но и склонность к раз-ной тяжести течения заболевания.

У наблюдаемых детей с атопической бронхиальной астмой констати-ровались выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности. Результаты, полученные при исследовании содержания популяций Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4- и CD8-клетки) в крови, иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, E и циркулирующим иммунных комплек-сов (ЦИК) в сыворотке, фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фа-гоцитарного индекса (ФИ), теста восстановления нитросинего тетразолия β(НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, уровней интерферона-альфа (ИФН-α), интерлейкина-1бета (ИЛ-1β) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α) в сыворотке крови у детей с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы, представлены в таблице 14.

Исследования показали, что у детей с лёгким течением бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания костатировалось уменьшение от-ностельного количества Т-лимфоцитов и увеличение абсолютного количест-ва В-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG, IgA, Ig M и резко выра-женное повышение уровня общего IgE в сыворотке крови, значительное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-α на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови (табли-ца 14). В периоде ремиссии у пациентов этой группы обнаруживалось резко выраженное повышение уровня IgE, снижение уровня ИФН- , повышение уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови.

У детей со среднетяжёлым течением бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG, IgA, IgM, резко выражен-ное повышение уровня IgE, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, значительное снижение уровня ИФН-α, резко выраженное повышение уров-ней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови (таблица 14). При наступлении ре-миссии у детей со среднетяжёлым течением бронхиальной астмы сохраня-лось значительное повышение уровней IgE, ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке, понижение ФИ и уровня ИФН-α в сыворотке крови.

При тяжёлом течении бронхиальной астмы в периоде обострения забо-левания у пациентов выявлялось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и CD8-клеток в крови, повышение уровней IgG, IgA, IgM и резко выраженное повышение уровня IgE в сыворотке, значительное сниже-ние показателей ФАН, ФИ, НСТ-теста и уровня ИФН-α на фоне резко выра-женного повышения уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови (таблица 14). В периоде ремиссии у детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы сохранялось понижение показателей ФАН и ФИ, уровня ИФН-α и значитель-ное повышение уровней IgE, ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови.

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы, несмотря на не-

Таблица 14.

Показатели иммунологической реактивности у детей с разной тяжестью течения БА (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n=532	Больные лёгкой БА, n = 149		Больные среднетяжёлой БА, n = 158			Больные тяжёлой БА,n =143
		период обо-стрения	период ре-миссии	период обо-стрения	период ре-миссии	период обо-стрения		период ре-миссии
Т-л,% Т-л,109/л В-л,% В-л,109/л CD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л IgE,МЕ/мл ЦИК,ед.опт.пл ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α,пкг/мл ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	53,20±0,68 1,21±0,05 28,20±0,43 0,67±0,02 49,20±1,32 0,59±0,02 25,47±0,96 0,31±0,01 9,44±0,18 1,10±0,05 1,17±0,05 164±41 0,076±0,003 69,13±1,24 10,67±0,81 19,17±0,75 18,72±0,81 16,3±1,1 8,1±1,0	48,61±1,12* 1,24±0,03 30,22±1,08 0,77±0,03* 48,44±1,75 0,60±0,02 24,82±1,27 0,31±0,01 10,41±0,22* 1,42±0,08* 1,65±0,12* 937±92* 0,078±0,009 57,25±1,24* 8,63±0,27* 15,24±0,90* 10,62±1,55* 379,2±20,6* 88,6±19,1*	51,29±1,22 1,25±0,03 29,00±1,12 0,69±0,03 48,12±1,29 0,59±0,02 26,11±1,33 0,33±0,02 9,88±0,28 1,22±0,14 1,21±0,13 513±81* 0,078±0,008 65,89±1,22 10,41±0,29 18,24±0,48 13,54±1,30* 114,3±19,0* 38,6±12,3*	46,49±1,25* 1,32±0,15 28,51±1,05 0,80±0,09 47,59±1,95 0,63±0,07 23,51±1,31 0,31±0,03 10,94±0,39* 1,41±0,10* 1,78±0,17* 1287±146* 0,081±0,005 52,84±2,45* 8,65±0,39* 13,41±0,70* 8,50±1,75* 472,7±30,8* 98,4±25,0*	49,70±1,72 1,34±0,09 27,85±0,75 0,74±0,06 45,72±1,75 0,59±0,05 23,63±1,05 0,30±0,02 10,30±0,48 1,21±0,13 1,34±0,12 645±116* 0,075±0,005 64,95±2,06 9,61±0,32* 17,64±0,83 9,44±1,59* 136,7±20,0* 40,2±15,9*	46,10±2,04* 1,23±0,11 27,68±1,09 0,75±0,08 46,78±2,75 0,57±0,05 21,75±1,31* 0,27±0,02 10,54±0,34* 1,55±0,14* 1,95±0,23* 1512±218* 0,079±0,008 51,54±3,06* 8,24±0,55* 13,43±0,93* 5,13±0,68* 429,6±43,2* 151,6±12,8*		50,09±1,52 1,32±0,10 27,58±0,10 0,70±0,05 45,72±2,04 0,60±0,04 24,83±1,21 0,33±0,03 9,95±0,38 1,39±0,19 1,55±0,21 748±137* 0,074±0,010 62,82±2,11* 9,37±0,36* 17,79±0,95 10,08±0,86* 154,2±29,1* 53,0±22,2*

Примечание: «*» -р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

которые отличия отдельных показателей, в целом отмечался одинаковый ха-рактер изменений иммунологической реактивности. В периоде обострения заболевания у пациентов регистрировались признаки относительной недо-статочности клеточного звена иммунитета, повышение уровней иммуногло-булинов основных классов (IgG, IgA, IgM) и гипериммуноглобулинемия Е, снижение показателей неспецифической антибактериальной резистентности (ФАН, ФИ, НСТ-тест) и противовирусной резистентности (ИФН-α), резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α) в сыворотке крови. Изменения иммунологической реактивности, хо-тя и выраженные в меньшей степени, сохранялись у больных бронхиальной астмой и в периоде ремиссии. У них отмечались признаки понижения неспе-цифической антибактериальной и противовирусной резистентности, значи-тельное повышение уровня общего IgE и уровней провоспалительных цито-кинов в сыворотке крови.

Результаты исследований ряда авторов (Ландышев Ю.С. с соавт, 1985; Балаболкин И.И., 1985; Корецкая Л.Р., 1988; Келина Т.И., 1995; Вязникова М.Л., 1997; Куимова М.Р., 2000 и др.) свидетельствуют о том, что у детей с бронхиальной астмой при отсутствии клинических проявлений патологии желез внутренней секреции обнаруживаются признаки дисфункции эндо-кринной системы. По мнению исследователей функциональное состояние желез внутренней секреции при бронхиальной астме определяется генетичес-кой предрасположенностью этих больных к эндокринным нарушениям, существованием тесных функциональных взаимоотношений между эндо-кринной и иммунной системами, влиянием тканевой гипоксии.

Проведенные нами исследования позволили установить, что у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы отмечаются не-однозначные изменения функционального состояния желез внутренней се-креции (таблица 15).

Результаты исследований показали, что у детей с лёгким и среднетя-жёлым течением бронхиальной астмы в периодах обострения заболевания и ремиссии констатировались признаки повышения функциональной активно-сти щитовидной железы, проявляющиеся в повышении уровней трийодти-ронина (Т₃) и тироксина (Т₄) при отсутствии существенных сдвигов уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови (таблица 15). В то же время, у детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания выявлялись признаки пониженной функциональной активности щитовидной железы (снижение уровней Т₃ и Т₄ при отсутствии сущест-венных сдвигов уровня ТТГ) в сыворотке крови); в периоде ремиссии у них сохранялось снижение уровня Т₄ при отсутствии достоверных изменений уровней Т₃ и ТТГ в сыворотке крови.

В периоде обострения заболевания у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы выявлялись признаки повышения функцио-нальной активности коры надпочечников, что нашло отражение в повыше-

Таблица 15.

Показатели функционального состояния эндокринных желез у детей с разной тяжестью течения БА (М±m)

Показатели	Здоровые де-ти, n = 43	Больные лёгкой БА, n = 97		Больные среднетяжёлой БА, n = 78			Больные тяжёлой БА, n = 39
		период обо-стрения	период ре-миссии	период обо-стрения	период ре-миссии	период обо-стрения		период ре-миссии
ТТГ,мед/л Т3,нмоль/л Т4,нмоль/л Кортизол, нг/мл Инсулин, нмоль/л Фруктоза-мин,мкмоль/л	3,42±0,10 1,59±0,04 110,60±2,28 147,17±4,11 91,40±3,22 60,57±3,30	3,37±0,21 3,48±0,19* 182,02±5,16* 249,52±6,11* 82,44±2,22* 247,00±2,48*	3,64±0,30 2,53±0,22* 141,44±7,37* 162,77±5,85* 91,79±4,21 129,97±4,54*	3,21±0,19 3,25±0,16* 167,24±8,19* 242,26±8,55* 80,53±2,11* 259,35±2,56*	3,52±0,34 2,43±0,39* 125,00±5,20* 147,55±3,77 89,85±3,35 158,67±5,30*	3,17±0,27 1,39±0,09* 80,36±2,19* 124,64±4,45* 73,13±2,29* 250,00±3,35*		3,49±0,41 1,38±0,18 91,57±5,98* 138,09±3,99 83,84±3,39 163,58±5,51*

Примечание: «*» -р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

нии уровня кортизола в сыворотке крови (таблица 15). В периоде ремиссии уровень кортизола в сыворотке крови у больных с лёгким течением брон-хиальной астмы продолжал оставаться повышенным, а у больных со средне-тяжёлым течениием заболевания существенно не отличался от его уровня у практически здоровых детей. У детей с тяжёлым течением бронхиальной аст-мы в периоде обострения заболевания выявлялось снижение уровня кортизо-ла в сыворотке крови, что указывает на снижение функциональной активно-сти коры надпочечников, но в периоде ремиссии уровень кортизола в сыво-ротке крови у больных этой группы не отличался от его уровня у практи-чески здоровых детей.

В периоде обострения заболевания у детей с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы регистрировались признаки сниже-ния функциональной активности инкреторного аппарата поджелудочной железы, что проявлялось в снижении уровня инсулина и резко выраженном повышении уровня фруктозамина в сыворотке крови (таблица 15). В перио-де ремиссии уровень инсулина в сыворотке крови у детей с лёгким, средне-тяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы существенно не отличал-ся от его уровня у практически здоровых детей, однако уровень фруктоза-мина в сыворотке крови у наблюдаемых пациентов продолжал оставаться по-вышенным, что свидетельствует о сохранении функциональных нарушений инкреторного аппарата поджелудочной железы.

Вместе с тем, в литературе представлены данные (Юхтина Н.В. с со-авт., 1999), свидетельствующие о расстройстве функции половых желез при тяжёлом течении атопической бронхиальной астмы у мальчиков, которое проявлялось в снижении уровней пролактина и тестестерона в сыворотке крови.

Изменения функциональной активности желез внутренней секреции при атопической бронхиальной астме у детей сопровождаются нарушением эндокринной регуляции иммунологических реакций, сдвигами в обмене про-стагландинов и циклических нуклеотидов, активно участвующих в процесс-сах внутриклеточного метаболизма.

Таким образом, диагноз атопической бронхиальной астмы базируется на проведении дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, имею-щих схожие клинические проявления, тщательно собранном аллергологи-ческом анамнезе, определении причинно-значимых факторов и выявлении сенсибилизации организма, оценке функции внешнего дыхания в динамике. Вместе с тем, для клинициста чрезвычайно важное значение имеет диагно-стика сопутствующих аллергических заболеваний у детей с бронхиальной астмой, исследование состояния иммунологической реактивности, функции эндокринной системы, функционального состояния других органов и систем, расстройство деятельности которых способствует формированию болезни и оказывает существенное влияние на её динамику и прогноз. Применение диагностического комплекса при бронхиальной астме позволяет выявить особенности течения и тяжесть болезни у каждого пациента, назначить адекватное лечение в остром периоде заболевания, разработать план рацио-нального противорецидивного лечения и проведения эффективных профи-лактических мероприятий.