5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_1_2017

Неизвестные агенты

Повреждение ниши стволовых клеток альвеолоцитов

Персистирующее

воспаление

TGFβ

ET-1

VEGF

в активации пролиферации МФБ, ангиогенеза и прогрессировании склеротических изменений путем секреции им факторов роста и онкобелков. Как показало наше исследование, при ОИП и эпителиальные клетки продуцируют TGFβ и FGFb и тем самым усиливают склеротические изменения. Интерстициальный фибробласт является основной эффекторной клеткой в развитии склероза при ФА различной этиологии. Интерстициальный склероз приводит к нарушениям регенерации эпителия в респираторных отделах легкого и может способствовать развитию рака легкого.

Повреждение эпителия переходной зоны может объяснить развитие ранних и тяжелых дисрегенераторных изменений эпителия вплоть до развития предрака и рака легкого.

Интересна статистически достоверная разница (р<0,001) в экспрессии ЦК 18 в очагах АГ и ААГ, это подтверждает связь ААГ с аденокарциномой легкого.

Заключение: ремоделирование легочной ткани при прогрессировании ИЛФ от ранней до поздней стадии заболевания включает в себя взаимосвязанные процессы, которые локализуются преимущественно в области БАПЗ, такие как иммунное воспаление с патологической репарацией, неоангиогенез, апоптоз и пролиферация эпителиальных клеток и МФБ, приводящие к развитию интерстициального фиброза и предраковых изменений и рака легких.

Патогенез рака легкого на фоне хронического воспаления и фиброза легких

В патогенезе рака легкого на фоне легочного фиброза можно проследить цепочку последовательно происходящих и взаимосвязанных событий:

•хроническое воспаление;

•склероз;

•предраковые изменения;

•рак.

Хроническое воспаление в ткани легкого при таком интерстициальном заболевании, которое наиболее часто приводят к развитию рака легких, как ИЛФ, поддерживается следующими факторами:

•персистенцией неустановленного повреждающего фактора;

•вторичным повреждением, возникающим за счет факторов иммунного патогенеза (активированных альвеолярных макрофагов, секретирующих провоспалительные цитокины, а также антительных, иммунокомплексных и цитотоксических реакций);

•локализацией повреждения в зоне НСК легких;

•активацией TLR;

•дефектом репаративных процессов, приводящих к нарушениям структуры, фиброзированию и аденоматозу легких.

Cклероз легочного интерстиция возникает в результате глубокого повреждения и дефекта репаративных процессов, что приводит к ремоделированию легочной ткани и формированию «сотового легкого». Ключевыми патогенетическими факторами интерстициального склероза являются:

•глубокое повреждение НСК с разрушением базальных мембран и накоплением коллагена 3-го типа, а также на фоне хронической гипоксии;

•усиление дифференцировки стволовых и прогениторных клеток в МФБ и фибробласты, что направлено на «латание» очагов повреждения легочной паренхимы в условиях персистирующего повреждения и воспалительной реакции в зоне ниш стволовых клеток;

•активация альвеолярных и интерстициальных макрофагов, а также фибробластических элементов, секретирующих просклеротические цитокины;

•дисбаланс между матриксными металлопротеиназами и их ингибиторами в сторону последних, секретируемых альвеолярными и интерстициальными макрофагами, а также фибробластическими элементами;

•гиперплазия МФБ и фибробластов за счет нарушения баланса между процессами апоптоза и пролиферации в сторону последних;

•гиперэкспрессия TLR.

Предраковые процессы на фоне интерстициального склероза проходят стадии от аденоматозной гиперплазии без атипии и плоскоклеточной метаплазии до атипической аденоматозной гиперплазии и плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии. Атипическая аденоматозная гиперплазия развивается на фоне ОИП (ИЛФ), а плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия при десквомативной интерстициальной пневмонии (ДИП). Ключевыми патогенетическими факторами развития предраковых изменений являются следующие:

•глубокое повреждение НСК с разрушением базальных мембран и развитием склеротических изменений с накоплением коллагена 3-го типа

ив условиях хронической гипоксии;

•нарушение трансдифференцировки стволовых

идифференцировки прогениторных клеток в кубический и цилиндрический эпителий бронхиолярного типа, при блоке образования пневмоцитов 1-го и 2-го типов;

•активация альвеолярных и интерстициальных макрофагов, а также фибробластических элементов, секретирующих факторы роста;

•гиперплазия эпителия за счет нарушения баланса между процессами апоптоза и пролиферации в сторону последних;

•гиперэкспрессия TLR.

Рак легкого на фоне интерстициального фиброза

является результатом клеточной трансформации в связи с накоплением генетических и эпигенетических перестроек и появлением раковой стволовой клетки. Здесь уместно вспомнить высказывание Менетрие о том, что хроническое воспаление готовит ложе для развития рака. Современный уровень знаний и накопленные факты подтверждают правильность этого мнения. Ключевыми патогенетическими факторами развития рака на фоне хронического воспаления и фиброза следует считать следующие:

•накопление мутаций в репарирующих эпителиальных клетках в очагах предраковой аденоматозной гиперплазии;

•сохранение и накопление мутаций в репарирующем эпителии за счет процессов поддержания пролиферации клеток в очаге хронического воспаления;

•появление раковой стволовой клетки в результате трансформации тканевой стволовой клетки или перепрограммирования уже трансформированной клетки в очаге предраковых изменений;

•пролиферация раковых клеток на удобной подложке — коллагене эмбрионального легкого

3-го типа.

Резюмируя все изложенное выше, следует отметить, что развитие рака легкого на фоне ИЛФ является закономерным событием, поскольку возникает повреждение легочной паренхимы в наиболее уязвимой зоне — нише стволовых клеток, что ведет к патологической репарации, фиброзу, аденоматозу и злокачественной трансформации (рис. 4.16). Остается открытым вопрос, на какой стадии процесса возникает раковая стволовая клетка и какая клетка является предшественницей раковой стволовой клетки — тканевая стволовая клетка или за счет перепрограммирования уже трансформированная эпителиальная клетка из фокуса атипической аденоматозной гиперплазии.

Список литературы

См.

4.2. Общая и частная патология легких

А.Л. Черняев, М.В. Самсонова

Введение

В основе патогенеза болезней, в частности, органов дыхания лежат механизмы повреждения клеток и тканей; объем поражения клеток, тканей и органов. Течение заболевания связано с прогрессированием повреждений, вторичными эффектами и регенерацией. В основе лежат молекулярные и биохимические механизмы, инициирующие заболевание, в частности клеточное повреждение и клеточная смерть.

Основные причины повреждения клетки

1.Гипоксия (аноксия).

2.Иммунологические реакции.

3.Действие биологических, физических и химических факторов.

4.Генетические нарушения.

Повреждение респираторного тракта возникает за счет действия различных внешних и внутренних биохимических и физических факторов.

Клеточное повреждение и смерть клетки

Повреждение клетки, как правило, приводит к ее смерти, однако в ряде случаев это не нарушает нормальную функцию органа или ведет к различным процессам адаптации, сохраняющим функцию органа или системы. При повреждении снижается функция клетки, изменяется трансмембранный потенциал, энергия регенерации, гомеостатический контроль, приводя к изменению синтеза, секреции, нарушению клеточных взаимодействий, возбудимости и репродуктивной способности.

Выделяют два типа гибели клеток: апоптоз — программируемая или регулируемая клеточная смерть, и некроз. Апоптоз — это гибель клеток, включающая комплекс высокой регуляции двух патологических путей — внешний (рецептор-ини- циированный) путь или внутренний (митохондриальный). Оба пути регулируются специфическими каскадами, ведущими к внутриклеточной деградации, фрагментации и фагоцитозу. Апоптоз — это физиологический механизм элиминации избытка клеток в процессе онтогенеза и поврежденных клеток, что имеет большое значение для перестройки (ремоделирования) тканей при развитии органа,

его восстановлении, при изменении размера органа и дифференцировки в течение нормальной жизни [1]. Патологический апоптоз наблюдается при врожденной патологии, аутоиммунных заболеваниях, при развитии опухолей. При этом апоптоз сочетается с ишемией, реперфузией, различными инфекциями, острыми и хроническими дегенеративными заболеваниями [2]. При электронной микроскопии в клетках, находящихся в состоянии апоптоза, выявляются конденсация

ифрагментация, хроматин ядра четко очерчен и конденсирован, всегда имеются апоптозные тельца, плазматическая мембрана и митохондрии долго сохраняются.

Вотличие от апоптоза, при некрозе наблюдается лизис цитоплазмы, плазматическая мембрана рано разрушается (лизируется), митохондрии сморщиваются, содержат много кальция, наблюдается пикноз ядер. Такое состояние возникает при прямом действии токсического агента или при действии свободных радикалов, вызывающих пероксидацию липидных мембран [3].

Некроз и аутолиз наблюдается в живом организме при воспалительных реакциях. Среди компонентов воспалительной реакции выделяют: цитоплазматические белки, поступающие из кровеносных сосудов, и лизосомальные белки, содержащиеся в лейкоцитах, помогающих лизису клеток (гетеролизис). Аутолиз тканей после смерти человека (посмертные изменения) могут быть связаны с гетеролизисом при отсутствии воспаления.

При апоптозе фагоцитоз апоптозных телец макрофагами и другими фагоцитирующими клетками осуществляется без протеолитических ферментов

исвободных радикалов. При некрозе выделяют протеолиз, коагуляцию белка и кальцификацию. В легких можно наблюдать три типа некроза: коагуляционный, колликвационный, казеозный.

При коагуляционном некрозе (восковидном перерождении) наблюдаются свертывание белков

инеобратимая их денатурация. В основе механизма коагуляционного некроза лежит проникновение в омертвевшие ткани кальция, что активирует ферменты, свертывающие белки. Такое явление возникает при ишемии. При макроскопическом исследовании зона некроза отграничена, плотна

ислегка выступает над поверхностью разреза в ранней стадии, в поздней стадии размягчается и желтеет. Гистологически при окраске гематоксилином и эозином за счет денатурации белка цитоплазма не воспринимает окраску, наблюдается кариорексис (вслед за аутолизом ядра наблюдаются аутолиз и распад цитоплазмы). Как правило, лейкоциты отграничивают зону некроза [4].

При колликвационном некрозе происходит растворение мертвого поля. При этом типе некроза большое значение имеют гидролитические ферменты лейкоцитов, при бактериальной инфекции колликвационный некроз приводит к фор-

мированию абсцессов. При исследовании такой ткани в мертвые клетки проникают любые краски, ядро и цитоплазма окрашиваются как инертное вещество. Микроскопически мертвые клетки и лейкоциты сконцентрированы в центральной зоне абсцесса, а фибробласты и гранулоциты — на периферии.

По данным И.В. Давыдовского (1961) [4], казеозный (творожистый) некроз относится к коагуляционному некрозу и возникает при микобактериальной и грибковой инфекции, другие полагают, что казеозный некроз — это сочетание коагуляционного и колликвационного некрозов [5]. Макроскопически такой некроз желтоватого цвета, мягкий, гранулированный, отграничен от окружающих тканей. Микроскопически в центре наблюдается аморфный гранулярный материал — некроз, окруженный эпителиоидными клетками (эпителиоидными макрофагами)

игигантскими многоядерными клетками типа Пирогова–Ланхганса, в сочетании с фибробластами, плазматическими клетками, лимфоцитами

игистиоцитами (рис. 4.17).

Среди процессов адаптации, которые возникают, как правило, при действии комплекса внешних факторов, приводящих к повреждению клеток, тканей и органов, выделяют атрофию, гипертрофию, гиперплазию и метаплазию.

Атрофия — это процесс уменьшения органа

иткани за счет уменьшения в объеме составляющих их клеток, а в далеко зашедших случаях

иих числа. Микроскопически в первую очередь уменьшается объем цитоплазмы, а затем и ядра. Электронно-микроскопически уменьшаются количество митохондрий, объем эндоплазматического ретикулума и число аутофагосом. Иногда при этом процессе наблюдается апоптоз. Атрофия не занимает заметного места в респираторной си-

Рис. 4.17. Фрагмент туберкулезной гранулемы с некрозом в центре и наличием по периферии эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантской многоядерной клетки Пирогова– Ланхганса. Окраска гематоксилином и эозином. ×100

стеме. Атрофию можно видеть в эпителии бронха,

вхрящевых пластинках бронха, иногда она встречается при эмфиземе, в железах подслизистого слоя при синдроме Съегрена.

Гипертрофия — увеличение объема клетки вследствие усиления работы клетки и органа, что приводит к увеличению массы и повышению функции ткани или органа без клеточного деления. Увеличение объема клетки происходит за счет увеличения синтеза РНК, белков и числа клеточных органелл.

Гиперплазия — это увеличение объема ткани или органа за счет деления клеток и увеличения их количества, довольно часто сочетается с гипертрофией. В легких гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя происходят при хроническом бронхите, БА и МВ. Бокаловидноклеточная гиперплазия в бронхиальном эпителии наблюдается при катаральном воспалении (рис. 4.18), при ХОБЛ, БА [6]. При БА выявляются гипертрофия и гиперплазия гладких мышц стенки бронха. При повреждении АЭ, довольно часто при ИЛФ возникает гиперплазия альвеолоцитов II типа [7].

Метаплазия — это переход одного типа клеток

вдругой. Метаплазия эпителия — как правило, адаптационный процесс при хроническом раздражении или неспецифическом воспалении. В легких чаще всего встречается плоскоклеточная метаплазия, при которой реснитчатые клетки меняются на стратифицированные плоские (рис. 4.19). Такие изменения наблюдаются в бронхах и альвеолах при табакокурении, вирусной инфекции, бронхоэктатической болезни, при лучевой и химиотерапии. Метаплазия является адаптационной реакцией, тем не менее оказывает протективное действие на секрецию бокаловидных клеток и движение слизи реснитчатыми клетками. В то же время при ХОБЛ в бронхиолах наблюдается метаплазия бокаловидных клеток [8]. При воздействии внешних факторов, в частности, при табакокурении возникает генотоксическое повреждение эпителиальных клеток в виде дисплазии (рис. 4.20), при этом наблюдается атипичное увеличение ядер и увеличение размеров клеток вследствие множественного десмосомного повреждения, мутации генов и нарушения синтеза белков. В отличие от метаплазии, дисплазия увеличивает риск развития рака легких [9]. В легких выделяют слабую, умеренную и сильную дисплазию.

Одним из вариантов метаплазии мезенхимальных тканей является остеохондробластическая трахеобронхопатия — заболевание неизвестной этиологии с образованием узелков из кости и хряща в собственной пластинке и подслизистом слое трахеи и хрящевых бронхов [10, 11].

При разных видах повреждений внутри клеток аккумулируются нормальные и патологические метаболиты и пигменты, такие как гемосидерин (большие, неправильной формы, изолированные частицы ферритина в альвеолярных макрофагах —

Рис. 4.18. Бокаловидноклеточная гиперплазия эпителия бронха. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

Рис. 4.19. Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронха, умеренно выраженная лимфоидная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

Рис. 4.20. Дисплазия 2-й степени эпителия бронха. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

сидерофагах (рис. 4.21)), который наблюдается при кровоизлияниях, при бурой индурации легких, сердечных пороках, альвеолярном геморрагическом синдроме, возникающем при идиопатическом легочном гемосидерозе, гранулематозе Вегенера, системной красной волчанке (СКВ), веноокклюзивной болезни и после трансплантации легких

Железо в сочетании с белком формирует асбестовые тельца (рис. 4.22) и другие минеральные частицы, включающие кремний, углерод, частички пепла, железо в виде железистых телец. При гемолизе или болезнях печени в легких аккумулируются желчные пигменты. У новорожденных при респираторном дистресс-синдроме билирубин может быть обнаружен в гиалиновых мембранах (желтые гиалиновые мембраны) [12, 13].

В легких встречаются дистрофические и метаболические отложения кальция (рис. 4.23). Образование кальцификатов в легких не сопровождается гиперкальциемией крови, но довольно часто наблюдаются при туберкулезе. При этом функция

легких не изменяется или изменяется незначительно. С возрастом наблюдаются дистрофические отложения кальция в хрящевых пластинках трахеи и бронхов, кальцификаты возможны при хроническом воспалении или после трансплантации легких. Кальцификаты встречаются при различных нарушениях кальциевого обмена, в стенках альвеол, бронхов и сосудов. Существует такое заболевание, как альвеолярный микролитиаз, при котором отмечается отложение слоистых кальцификатов внутри альвеол и интерстиция. Окостенение может наблюдаться при очаговом амилоидозе легких, после перенесенных плевритов, иногда это идиопатические расстройства.

Выделяют диффузную, трахеобронхиальную, узловую и реже плевральную формы амилоидоза легких (рис. 4.24). Легкие вовлекаются в процесс при системном первичном и вторичном амилоидозе, который носит диффузный характер. Кроме того, легкие поражаются и при системном сенильном амилоидозе [7, 14].

В легких могут накапливаться различные жиры. Такие состояния носят название «эндогенная жировая пневмония, связанная с обструкцией дыхательных путей», они могут развиваться также при нарушениях мукоцилиарного клиренса. Микроскопически внутри альвеол появляются альвеолярные макрофаги, содержащие жировые капли (липофаги). Иногда такие макрофаги обнаруживаются при хроническом интерстициальном воспалении, с одновременной гиперплазией альвеолоцитов II типа, при бронхиолитах, бронхоэктатической болезни, МВ, токсическом действии лекарственных препаратов (в частности, амиодарона). Кроме того, при этих состояниях и при очаговых кровоизлияниях в клеточных мембранах накапливаются кристаллы холестерина (игольчатые структуры), чаще всего их можно обнаружить в гигантских многоядерных клетках.

При экзогенном поступлении липидов выраженность поражений легких зависит от вида и объема аспирированного (ингалированного) жирового вещества и длительности воздействия. Минеральные масла, получаемые из нефтепродуктов, и растительные масла вызывают минимальную воспалительную реакцию, которая заканчивается инкапсулированием масляных капель и формированием парафиномы, окруженной фиброзной тканью и гигантскими клетками инородных тел (рис. 4.25). Парафинома может создавать впечатление опухолевого процесса. Повторные массивные аспирации приводят к диффузной консолидации легочной ткани, что требует дифференциальной диагностики с лобарной пневмонией. В отличие от насыщенных растительных и минеральных масел, животные жиры, попадая в легкие, гидролизуются легочными липазами с образованием свободных жирных кислот, которые являются мощными триггерами воспалительных реакций с локальным отеком и внутриальвеолярными кровоизлияниями. Затем жирные кислоты фагоцити-

Рис. 4.25. Скопление липофагов в полости альвеол. Окраска суданом красным. ×100

руются альвеолярными макрофагами, в цитоплазме которых в результате появляются включения жировых капель. «Нагруженные» жиром макрофаги по лимфатическим сосудам достигают межальвеолярных перегородок и аккумулируются в них. На более поздних стадиях может развиваться интерстициальный фиброз с уменьшением объема легких.

Воспаление

При остром воспалении в легких доминируют нейтрофилы, при хроническом — лимфоциты и макрофаги. Типичным проявлением острого экссудативного воспаления является пневмония.

Пневмония — острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими. Клиникопатологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничивающегося грануляционной тканью и макрофагами.

Среди пневмоний выделяют долевые, бронхо- и интерстициальные пневмонии.

По распространенности пневмонии могут быть одно- и двусторонними, ацинарными, сегментарными, полисегментарными, долевыми, тотальными, милиарными (очаговыми), очагово-сливными.

Патологическая анатомия пневмоний, вызванных разными возбудителями, имеет сходные и отличительные признаки [6, 7, 15].

При пневмококковой этиологии заболевания морфологическая картина пневмонии может быть представлена очагами серого либо красного опеченения или же их сочетанием (рис. 4.26). Это может быть связано с видом пневмококка и/или с реактивностью макроорганизма.

Абсцедирование для пневмококковой пневмонии нехарактерно. Появление абсцессов при этом виде пневмонии связано с суперинфекцией или ассоциацией с другими возбудителями. Этиология очаговой пневмококковой пневмонии связана с менее вирулентными штаммами возбудителя, такая пневмония характерна для всех возрастов, но чаще встречается у детей.

При пневмококковой пневмонии в период прилива развивается внутриальвеолярный отек с единичными нейтрофилами в полостях альвеол. При красном опеченении в полостях альвеол вы-

Рис. 4.26. Макропрепарат. Лобарная плевропневмония. Серое опеченение

являют большое число эритроцитов и лейкоцитов на фоне отека. При сером опеченении в полостях альвеол — скопление нейтрофилов, отек и лейкоцитарная инфильтрация перегородок. При затяжном течении пневмонии наблюдается организация фибрина в альвеолах с метаплазией АЭ и разрастанием в этих участках грануляционной, а затем и соединительной ткани в виде альвеолярных телец Массона (карнификация или организация).

Стафилококковая пневмония, как правило, является бронхопневмонией, при ней макроскопически видны фокусы кровоизлияний, сероватые участки некрозов неправильного очертания и абсцессы. В бронхах определяют серозно-гнойно-ге- моррагический экссудат со скоплением большого числа нейтрофилов, фагоцитированных и нефагоцитированных стафилококков. При затяжном течении возможно образование деструктивных БЭ, сетчатого и очагового пневмосклероза.

При стрептококковой пневмонии макроскопически отмечается спектр различных изменений от очаговой до лобарной пневмонии, при этом очаги, как правило, серо-пурпурного цвета на разрезе, в бронхиолах определяется бесцветный экссудат. Для гистологической картины характерно наличие некрозов ткани со стрептококками по периферии. Дистальнее центра некроза фибрин, нейтрофилы, фрагменты их ядер в альвеолах сменяются серозным экссудатом без стрептококков. Характерно наличие гиалиновых мембран. Довольно часто некрозы в бронхах и бронхиолах преобладают над некрозами в респираторной части легких.

Клебсиеллезная пневмония носит лобарный характер, располагается, главным образом, в задних отделах легких. При этом виде пневмонии легочная ткань уплотнена, серо-розового или серого цвета, выявляются обширные очаги безвоздушной ткани, нередко видны кровоизлияния. При макроскопическом исследовании поверхность разреза слегка зернистая или гладкая, с нее отделяется тягучая слизистая розовая жидкость, от ткани исходит запах, напоминающий запах пригорелого мяса. При гистологическом исследовании в бронхиолах и альвеолярных ходах обнаруживают рыхлый экссудат с преобладанием нейтрофилов с умеренной примесью серозной жидкости и фибрина (рис. 4.27), встречается множество клебсиелл, большая часть из которых фагоцитирована нейтрофилами, по периферии в альвеолах — густой серозный экссудат с клебсиеллами, часто встречаются лимфангииты и лимфадениты, а также инфаркты легкого, ограниченные лейкоцитарным валом.

Для пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, характерно ее сочетание с выраженным трахеобронхитом. Макроскопически напоминает очаговую пневмококковую пневмонию, на разрезе ткани легких очаги поражения серозно-красного цвета, с гладкой влажной поверхностью, могут поражаться все доли легких, но чаще нижние отделы (47%). Гистологически в бронхах и бронхиолах определяются слизисто-гнойный экссудат, стенки их инфильтрированы мононуклеарами преимущественно лимфоцитами с примесью нейтрофилов, макрофагов, очаги некроза эпителия, в окружающих альвеолах — отек и интерстициальные кровоизлияния. Встречаются тромбы в мелких сосудах, чаще в острой фазе воспаления.

Легионеллезная пневмония макроскопически может быть очаговой и лобарной. Макроскопически легкие на разрезе имеют серовато-красный или

Рис. 4.27. Лобарная пневмония. Серое опеченение — массивные скопления нейтрофилов в полостях альвеол, отек межальвеолярных перегородок. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

сероватый вид с ржавым оттенком, встречаются мелкие полости абсцессов, довольно часто развивается серозный или серозно-фибринозный плеврит. Возможно распространение возбудителей по лимфатическим и кровеносным сосудам с поражением лимфатических узлов, почек, сердца, кожи. Микроскопически в альвеолах экссудат состоит из нейтрофилов, макрофагов, отдельных эритроцитов, фибрина и серозной жидкости, встречаются гиалиновые мембраны, типичным считается значительный распад нейтрофилов с кариорексисом, обнаруживают тромбоз мелких вен, в зонах поражения можно обнаружить легионеллы, лежащие свободно в цитоплазме лейкоцитов и макрофагов, иногда в просветах сосудов. Васкулиты встречаются в 30% наблюдений.

При микоплазменной пневмонии макроскопически, как правило, определяется поражение одной нижней доли, преимущественно перибронхиально, возможны субсегментарные ателектазы. Микроскопически в цитоплазме АЭ обнаруживаются мелкие тельца, окруженные просветленной цитоплазмой, сами альвеолоциты и их ядра увеличены в размерах, большинство клеток десквамируется в просвет, такие же изменения наблюдают в реснитчатых клетках бронхов. В просветах бронхов

иальвеол — серозная жидкость с единичными или многочисленными эритроцитами, макрофагами, возможно — с небольшим числом нейтрофилов. Межальвеолярные перегородки полнокровны, местами утолщены, с ограниченными периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами. Встречаются мелкие очаги дистелектазов.

При макроскопическом исследовании хламидийных пневмоний поражение чаще носит очаговый характер, реже — долевой, очаги поражения хорошо отграничены от неизмененной легочной ткани. Микроскопически в альвеолах обнаруживают серозный и фибринозный экссудат с примесью моноцитов, макрофагов и десквамированных альвеолоцитов, инфильтрация межальвеолярных

имеждолевых перегородок моноцитами и нейтрофилами.

Для вирусного поражения, особенно при гриппе, характерно нарушение микроциркуляторного русла в виде отека и диапедезных кровоизлияний. Нарушение кровообращения, отек, кровоизлияния придают легким при вирусных пневмониях характерный вид. Легкие увеличены в размерах, тяжелые, цианотичные, резко выражен отек, консистенция ткани разной плотности. Продуктивные изменения в легких приводят к тому, что они становятся «резиновой плотности». Во всех наблюдениях в той или иной степени выражен геморрагический трахеобронхит. Тем не менее без вирусологического исследования патологоанатомическая диагностика таких пневмоний крайне затруднена [7, 12].

При гриппозной пневмонии описанные выше макроскопические изменения присутствуют почти

всегда, при этом чаще поражаются нижние отделы, встречаются точечные кровоизлияния, участки ателектазов. Микроскопически в первые 3 дня от начала заболевания преобладают дистрофические изменения реснитчатых клеток с базофильными включениями в цитоплазме, десквамация клеток, отек, выраженная метаплазия эпителия, мононуклеарная инфильтрация, выявляются гиалиновые мембраны. Бактериальные изменения присоединяются на 4–6-е сутки. При тяжелой форме гриппа после присоединения бактериальной инфекции возникает «большое пестрое гриппозное легкое» из-за появления очагов некроза, нередко встречается серозный или фибринозный плеврит, иногда эмпиема плевры.

Аденовирусная пневмония возникает, как правило, у детей до 1 года. Гистологически экссудат в альвеолах в виде хлопьев и комочков, содержит небольшое количество макрофагов, лимфоидных клеток.

Пневмонии, вызванные респираторно-синтици- альным вирусом, также чаще возникают у детей раннего возраста и могут носить эпидемический характер. Для этого вида вирусной инфекции характерно образование гигантских многоядерных клеток и синцития. Вначале поражаются бронхиолы, а затем более крупные бронхи. В межальвеолярных перегородках обнаруживают лимфоидные инфильтраты с деструкцией стенок альвеол.

Для пневмонии при парагриппе характерно преобладание пролиферативных изменений эпителия бронхов и альвеолоцитов — появления в бронхах клеток с пузырьковидным или пикнотическим ядром, подушкообразное разрастание эпителия, в альвеолах — серозно-дескваматив- ный экссудат с 2–4-ядерными клетками, ядра клеток глыбчатые, иногда с вакуолизацией, нередко они гиперхромны из-за перераспределения хроматина.

Цитомегаловирусная пневмония может развиваться внутриутробно у новорожденных, у взрослых встречается при иммунодефицитных состояниях. В 59% наблюдений цитомегаловирусная инфекция носит генерализованный характер. Легкие по частоте поражения вирусом занимают второе место после слюнных желез. Вирус размножается в эпителиальных клетках, при этом в бронхиолах, стенках альвеол появляются гигантские клетки (гигантоклеточный патоморфоз), измененные ядра которых напоминают совиный глаз. Диаметр этих клеток составляет 28–70 мкм. Такие клетки появляются через 2 мес и более после возникновения инфекции. При цитомегаловирусной инфекции поражается интерстиций по типу альвеолита с лимфогистиоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом, формируются аденоматозные структуры с пролиферацией и метаморфозом альвеолоцитов II типа. В просветах альвеол наблюдают скопления лимфоцитов, отечной жидкости, фибрина с наличием цитомегаловирусных

клеток (рис. 4.28). Нередки васкулиты с цитомегаловирусным превращением клеток эндотелия.

Пневмоцистная пневмония развивается чаще всего у людей с иммунодефицитными состояниями. Развитию такой пневмонии зачастую способствует длительное лечение кортикостероидными препаратами. Микроскопически пневмоцисты при пневмонии в начальной фазе обнаруживают на слизистой оболочке бронхиол, а в последующем — в альвеолярных ходах и альвеолах, в альвеолярном эпителии в виде большого скопления пенистых масс, окрашивающихся реактивом Шиффа и по Грам–Вейгерту (рис. 4.29, а, б). Кроме этого в альвеолах встречаются единичные лейкоциты и макрофаги. На более поздней стадии вокруг компактных масс увеличивается число макрофагов. Встречаются очаговые ателектазы, отмечаются расширение альвеол, полнокровие сосудов, перибронхиальные скопления плазмоцитов, лимфоцитов, макрофагов, отдельных лейкоцитов. Встречаются участки изменений по типу фиброзирующего альвеолита [12].

При микозах грибы размножаются в просветах дыхательных путей и альвеол. Макроскопически пневмония при грибковом поражении выглядит как небольшие безвоздушные очаги сероватого или красно-серого цвета, с четко отграниченными контурами. В местах скопления грибов накапливаются лейкоциты, серозная жидкость. При прогрессировании процесса развиваются очаговые разрастания грануляционной ткани с эпителиоидными, лимфоидными и гигантскими многоядерными клетками, в цитоплазме последних иногда можно обнаружить грибы. Кроме того, в местах скопления грибов (кандиды, аспергиллы) могут возникать зоны некроза, вплоть до образования абсцессов (рис. 4.30). При аспергиллезе нередки центральные БЭ.

Рис. 4.28. Цитомегаловирусная пневмония. В полости альвеолы эритроциты и клетки типа «совиного глаза». Окраска гематоксилином и эозином. ×400

а

б

Рис. 4.29. Скопление пенистых масс в альвеолах — пневмоцистная пневмония. ШИК-реакция. а — ×100, б — ×600

Рис. 4.30. Мицелий аспергилл в зоне пневмонии. Окраска гематоксилином и эозином. ×200