5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Тромбоэмболия_лёгочной_артерии_Классическая_диагностика

Отделение медицинских наук

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

КЛАССИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, НОВЕЙШИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией академика РАН Л.С. Кокова

Москва

2022

УДК 611.131; 611.14 ББК 54.102

Т 72

Рецензенты:

Академик РАН, профессор Кириенко А.И., Академик РАН, профессор Багненко С.Ф.

Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С.

Кокова. М.: РАН, 2022. – с. 378, ил. 217

Тромбоэмболия лёгочной артерии – важнейшая проблема современной клинической медицины. Это тяжёлое, нередко смертельное осложнение многих заболеваний, признано ВОЗ одним из самых распространённых в мире.

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения и высокой летальностью, но и трудностями, с которыми сталкивается классическая диагностика.

Руководствоотражаетвозможностисовременныхтехнологий−МСКТ,ОФЭКТ-КТ,Эхо- кардиографии,которыесущественноизменилиустоявшийсяподходкинструментальнойдиагностике ТЭЛА. В книге сформулирована идея комплексной лучевой диагностики, которая позволяет с максимальной точностью, эффективностью и быстротой обследовать пациентов с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии.

Значительная часть глав руководства посвящена путям профилактики ТЭЛА и лечения тромбоза вен нижних конечностей и нижней полой вены, удалению тромбоэмболов из ветвей лёгочной артерии в остром и отдалённом постэмболическом периоде. Использование эндоваскулярных технологий, наряду с кардиохирургией, позволило по-новому определить эти пути.

Изданиепредназначенодляслушателейфакультетовпослевузовскогообразованияполучевой диагностике, сердечно-сосудистой хирургии, рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, общей хирургии, реаниматологии.

Pulmonary embolism. Classical diagnostics, the latest methods of prevention and treatment. Physician's Guide. Editor Kokov L.S − M.: RAS, 2022. – p. 378, pict. 217

Pulmonary embolism is the most important problem in modern clinical medicine. This is a severe, often fatal complication of many diseases, recognized by the WHO as one of the most widespread in the world.

The relevance of the problem of PE is not only due to the severity of the course and high lethality, but also to difficulties faced by classical diagnosis.

The guide reflects capabilities of modern technologies - MSCT, SPECT-CT, echocardiography, which have significantly changed the established approach to the instrumental diagnosis of PE.The book formulates the idea of a comprehensive radiation diagnosis, which allows with maximum accuracy, efficiency, and speed to examine patients with suspicion on pulmonary embolism.

Asignificant part of chapters of the guide is devoted to ways of prevention of PE and treatment of thrombosis of lower limb veins and the inferior vena cava, the removal of thromboembolism from branches of the pulmonary artery in the acute and distant postembolic period. The use of endovascular technologies, along with cardiac surgery, has made it possible to define these pathways in a new way.

The guide is intended for students of different postgraduate education faculties.

Авторский коллектив руководства

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ РУКОВОДСТВА

Абучина Вера Михайловна − врач отдела лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Авдеева Ирина Юрьевна – кандидат медицинских наук, заведующая кардиологическим отделением для больных с острым инфарктом миокарда ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Аязян Эрик Аветисович − кандидат медицинских наук, член совета директоров, Института усовершенствования здравоохранения, Гаага, Нидерланды. (Eric Ayazyan − MD, PhD, Board Member, Advanced Healthcare Institute, Den Haag, The Netherlands).

Бабкова Анна Сергеевна – врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Боломатов Николай Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи».

Бочаров Сергей Михайлович – кандидат медицинских наук, врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

ВасильцеваОксанаЯрославна–доктормедицинскихнаук,профессор, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии аорты, коронарных и периферических артерий института патологии кровообращения ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Верижников Владимир Владимирович – врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 ДЗМ.

Гиляревский Сергей Руджерович – профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Горшков Никита Сергеевич – младший научный сотрудник, врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Гранкин Денис Сергеевич – кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-исследовательского отдела эндоваскулярной хирургии института патологии кровообращения ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Данилов Николай Михайлович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела гипертонии НИИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

3

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Едемский Александр Геннадьевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии аорты, коронарных и периферических артерий института патологии кровообращения ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Ерошкин Иван Анатольевич – доктор медицинских наук, заведующий научным отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Забавская Ольга Александровна – кандидат медицинских наук, врач отделалучевойдиагностики,старшийпреподавательучебногоцентраГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Завадовский Константин Валерьевич – доктор медицинских наук, заведующий отделом лучевой диагностики НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН».

Каниболоцкий Александр Алексеевич – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», заведующий организацион- но-методическим отделом по патологической анатомии ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ».

Клычникова Елена Валерьевна – кандидат медицинских наук, заведующая научной клинико-биохимической лабораторией экстренных методов исследования ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ.

Коков Леонид Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, руководитель научного отдела неотложной кардиологии и сер- дечно-сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», заведующий кафедрой лучевой диагностики ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Кокова Наталья Игоревна – кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики диагностического отделения ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ.

Косолапов Денис Александрович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии №2 ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Кудряшова Наталья Евгеньевна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник руководитель отделения радиоизотопной диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Кузьмина Ирина Михайловна – кандидат медицинских наук, заведующаянаучнымотделениемнеотложнойкардиологиидлябольныхинфарктом миокарда ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

ЛапшинаЕкатеринаАлексеевна–врачотделенияультразвуковойдиа- гностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

4

Авторский коллектив руководства

Ларин Андрей Геннадьевич – заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ МО «Красногорская городская больница №1».

Лопотовский Павел Юрьевич – кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Маркина Анастасия Дмитриевна – врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Матвеев Павел Дмитриевич – врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Федеральный центр мозга и Нейротехнологий» ФМБА России.

Матчин Юрий Георгиевич – доктор медицинских наук, руководитель лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях при научно-диспансерном отделе НИИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

Мигунова Екатерина Валентиновна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Мишкина Анна Ивановна − кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН».

Москаленко Владислав Александрович – младший научный сотрудник, врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Муслимов Рустам Шахисмаилович – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Никитина Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук, старшийнаучныйсотрудникотделениянеотложнойхирургии,эндоскопиииинтенсивной терапии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Новикова Наталья Валерьевна – младший научный сотрудник науч- но-исследовательского отдела эндоваскулярной хирургии института патологии кровообращения ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Осипов Николай Геннадьевич – доктор медицинских наук, начальник отделения хирургии поликлиники ВА РВСН им. Петра Великого МО РФ.

5

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Пархоменко Мстислав Васильевич – заведующий отделением рент-

генхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Петриков Сергей Сергеевич − доктор медицинских наук, профессор РАН, член-корреспондент РАН, директор ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Писанкина Мария Михайловна – младший научный сотрудник, врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Протопопов Алексей Владимирович − доктор медицинских наук, про-

фессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ИПО, ректор ФГБОУ ВО«КрасГМУим.проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого»МинздраваРоссии,руко- водитель регионального сосудистого центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

Романов Александр Борисович – доктор медицинских наук, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Рыбалко Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, заведующая отделением функциональной диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Селина Ирина Евгеньевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Середицкий Алексей Викторович – кандидат медицинских наук, заве-

дующийотделениемрентгенхирургическихметодовдиагностикиилечения БУЗОО«Орловскаяобластнаяклиническаябольница»,доценткафедрыобщей хирургии и анестезиологии ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева».

Спасский Александр Андреевич – врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Суковатых Борис Семёнович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО «КГМУ» Минздрава России.

Суковатых Михаил Борисович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «КГМУ» Минздрава России.

Татаринов Илья Вадимович – врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Трофимова Елена Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Федченко Ярослав Олегович − врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

6

Авторский коллектив руководства

Хамидова Лайлаъ Тимарбековна – доктор медицинских наук, заведующая научным отделом лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Хубутия Могели Шалвович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Черная Наталья Рэсовна – кандидат медицинских наук, cтарший научный сотрудник отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Чернявский Александр Михайлович – доктор медицинских наук, про-

фессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Шипулин Владимир Владимирович – кандидат медицинских наук,

младший научный сотрудник лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН».

Яровой Сергей Юрьевич – кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела гипертонии НИИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

7

8

Часть 4 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОЙ СТАДИИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ И В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

9

Тромбоэмболия лёгочной артерии

ПРЕДИСЛОВИЕ

Коков Л.С.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – важнейшая проблема современной клинической медицины и, являясь тяжёлым, нередко смертельным осложнением многих других болезней, признана Всемирной организацией здравоохраненияоднимиз самыхраспространённыхсердечно-лёгочныхза- болеваний среди населения развитых стран.

В структуре причин внезапной смерти массивная ТЭЛА занимает 3-е место (после инфаркта миокарда и инсультов) и 2-е место (до 50%) среди причин смерти у кардиологических больных. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения Земного шара, причём летальность среди больных, не получавших антитромботическую терапию, достигает 30%. ТЭЛА − причина летальности у 60% больных с патологией сердечно-сосудистой системы. При инфаркте миокарда отмечается высокая частота ТЭЛА (до 60%), причём около 10% смертей при инфаркте миокарда обусловлены ТЭЛА из глубоких вен голени. Недиагностированная и нелеченная ТЭЛА может иметь отдалённыепоследствия−рецидивыэмболии,развитиехроническойлёгочной гипертензии. ТЭЛА − самая частая причина острого лёгочного сердца. В США ежегодно около 600 000 больных госпитализируются по поводу ТЭЛА и треть из них ежегодно умирают от массивной ТЭЛА, причём около 60 000 человек в первый час.

Тромбоэмболия лёгочной артерии является поистине интернациональной проблемой: во Франции регистрируется ежегодно 100 тысяч случаев ТЭЛА, в Англии и Уельсе − 65 тысяч, в Италии − 60 тысяч новых случаев. В России эта цифра достигает 100 000 новых случаев в год. Летальность среди нелеченных пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10%. При патологоанатомических вскрытиях ТЭЛА выявляют в 4−33% случаев, а в старшей возрастной группе–болеечемна60%аутопсий.Приэтомдажемассивнаялёгочнаяэм- болия прижизненно не диагностируется у 40-70% больных. Практическая значимость проблемы ТЭЛА, несмотря на неуклонное повышение уровня возможностей современных диагностических и лечебных мероприятий, определяется нарастанием частоты возникновения этого осложнения. В последние годы частота ТЭЛА возросла в 2,5 раза. Это происходит после травм (24%), оперативных вмешательств (25%) и различных заболеваний, протекающих с нарушением гемодинамики (51%). В большинстве случаев (90%) причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и магистральных венозных сосудов малого таза. Ежегодная частота возникновения ТГВ в России составляет 100 случаев на 100 тысяч населения. Патогенез тромбоза связан с тремя основными факторами (триада Вирхова) – повреждением сосудистой стенки, нару-

10