5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Тромбоэмболия_лёгочной_артерии_Классическая_диагностика

Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии

(например, кардиолипина), или, точнее, с наличием плазменных белковых антигенов, которые меняются при присоединении к таким фосфолипидам (например, протромбин). In vivo эти антитела вызывают гиперкоагулянтное состояние, вызывая прямую активацию тромбоцитов или вмешиваясь в продукцию ПГ I2 эндотелиальной клеткой. Однако in vitro (при отсутствии тромбоцитов и эндотелия) антитела лишь вмешиваются в сборку фосфолипидного комплекса и, таким образом, ингибируют коагуляцию (отсюда термин  антикоагулянт волчанки). Пациенты с антителами к кардиолипинам также имеют ложноположительный серологический тест на сифилис, потомучтовстандартныхтестахэтотантигенинтегрированвкардиолипин. Различают 2 типа антифосфолипидного синдрома:

–многие пациенты имеют вторичный антифосфолипидный синдром при наличии выявленной аутоиммунной болезни, такой, как системная красная волчанка;

–при развитии у лиц лишь гиперкоагулянтного состояния при отсутствии другого аутоиммунного нарушения заболевание определяется как первичный антифосфолипидный синдром. У пациентов с антифосфолипидным синдромом существует повышенный риск фатального исхода (до 7%). Терапия включает антикоагуляцию с иммуносупрессией в рефрактерных случаях. Хотя антитела к фосфолипидам ассоциированы с тромботическими диатезами, они также были идентифицированы у 5–15% объективно здоровых людей. Таким образом, наличия антител недостаточно (хотя и необходимо) для развития развёрнутого антифосфолипидного синдрома [4].

ВЕНОЗНЫЕ БАССЕЙНЫ – ИСТОЧНИКИ ТЭЛА

В большинстве случаев ТЭЛА при патолого-анатомическом вскрытии в том или ином отделе лёгочной артерии выявляется тромб. Иногда удаётся обнаружить его остаток в каком-либо венозном сегменте – истинный источник эмболии. К эмбологенным формам тромбоза обычно относят флотирующий (плавающий) тромб. [5]. Он имеет одну точку фиксации в дистальном отделе, а остальная, бóльшая часть тромба, свободно плавает в вене и не связана с её стенкой. Длина таких тромбов может достигать 20 см и более. Форма тромба – цилиндрическая, с закруглённой верхушкой. Диаметр основания флотирующего тромба меньше, чем свободной части, что, собственно, и придаёт тромбу подвижность.

Образование тромбов в кровеносном русле имеет большое клиническое значение, так как тромбы вызывают обструкцию артерий и вен и являются потенциальными источниками эмболов. В зависимости от локализации тромбов они имеют разные по значимости последствия. Венозные тромбы могут вызвать застой и отёк сосудистого русла (дистального по отношению к месту обструкции), и они являются наиболее опасными из-за склонности к лёгочной эмболии со смертельным исходом. Артериальные тромбы,

21

Тромбоэмболия лёгочной артерии

наоборот, могут эмболизировать и вызывать инфаркт нижележащей ткани. Их роль в обструкции сосудов в опасных местах (например, коронарных и мозговых сосудах) клинически является также существенной.

Рассмотрим наиболее частые места образования тромбов, играющих важнейшую роль в развитии ТЭЛА.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Большинство венозных тромбов образуются в поверхностных или глубоких венах нижних конечностей. Вены нижних конечностей поражаются наиболее часто (90% венозных тромбозов). Поверхностные венозные тромбыобычноформируютсявсистемеповерхностныхвен,особенноприналичии у пациентов варикозного расширения вен. Такие поверхностные тромбы могут вызывать местный застой, припухлость, боль и болезненность вдоль вовлечённой вены, но они редко выступают источником эмболии. Однако местный отёк и ослабленный венозный отток приводят к ишемизации тканей и предрасполагают прилежащую кожу к инфицированию от малой травмы с развитием варикозных язв.

Рис. 2. Тромбы в просвете глубоких вен нижних конечностей; а) тромб в бедренной вене, представлен головкой, телом и фрагментом хвоста; б) место фиксации головки тромба к интиме бедренной вены

Тромбы в более крупных и глубоких венах голеней или в сосудах выше коленного сустава (например, в подколенных, бедренных и подвздошных венах) более опасны, так как имеют тенденцию к эмболизации (рис. 2).

Хотяпритромбозеглубокихвениногдавозникаетлокальнаябольиотёк, венозная обструкция быстро компенсируется обходными коллатеральными протоками. В итоге глубокие венозные тромбозы бессимптомны приблизительно у 50% пациентов и распознаются ретроспективно только после развития ТЭЛА.

Тромбоз глубоких вен возникает, как уже обсуждалось, при застое или при различных гиперкоагулянтных состояниях. Сердечная недостаточность − наиболее распространённая и очевидная причина застоя в веноз-

22

Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии

ном кровотоке. Травмы, хирургические вмешательства и ожоги обычно обусловливают уменьшение физической активности, повреждение сосудов, высвобождение прокоагулянтных веществ из тканей и/или снижение активности АТП. Существует множество факторов, способствующих формированию склонности к тромбообразованию в послеродовом (postpartum) и предродовом (peripartum) периодах; в дополнение к возможности попадания амниотической жидкости в кровоток во время родов поздняя беременностьипослеродовойпериодассоциированысгиперсвёртываемостью. Высвобождение из опухолевых клеток прокоагулянтов в значительной степени ответственно за повышение риска тромбоэмболии, замеченной при распространённых злокачественных новообразованиях (и называемой миграционным тромбофлебитом или синдромом Труссо).

Независимо от специфических клинических условий пожилой возраст, постельный режим и длительная иммобилизация увеличивают риск развития глубокого венозного тромбоза, потому что пониженная физическая активность уменьшает выдавливающий эффект от действия мышц нижних конечностей и, таким образом, замедляет венозный отток.

Тромбы в полостях сердца и артериальных сосудах

Тромбы могут сформироваться в любом месте сердечно-сосудистой системы − в сердечных камерах, на клапанах, в артериях или капиллярах. Пристеночный тромбоз в ушке правого предсердия сердца – наблюдается при различных заболеваниях, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности (рис. 3).

Рис. 3. Пристеночные тромбы на эндокарде ушка правого предсердия сердца; а) мелкие множественные смешанные тромбы между трабекул ушка; б) большой преимущественно красный тромб, пролабирующий в полость предсердия

Парадоксальная эмболия

Парадоксальная эмболия встречается при наличии соустья между правыми и левыми камерами сердца (незаращение овального окна, дефект

23

Тромбоэмболия лёгочной артерии

межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Тромбы, образовавшиеся на сердечных клапанах, обычно связаны с вегетациями. Бактериальные или грибковые гематогенные инфекции могут вызвать повреждение клапана, впоследствии приводя к формированию больших разрастаний тромботических масс на поверхности клапана сердца, например, при инфекционном эндокардите. Асептические вегетации могут также развиться на незаражённых клапанах при гиперкоагулянтных состояниях, например, при так называемом небактериальном тромботическом эндокардите. Реже асептический бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана − Сакса) развивается на фоне системной красной волчанки.

Тромбоз венозных синусов твёрдой мозговой оболочки

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) также может являться источником ТЭЛА, даже на фоне проводимой антикоагулянтной терапии (рис. 4) [6]. Но, всё же, частота развития ТЭЛА у пациентов с ЦВТ в течение госпитализации, а также в последующие 5 лет значительно ниже, чем у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей [7].

Diaz J.M. и соавт. провели анализ сообщений, опубликованных между 1942 г. и 1990 г., посвящённых проблеме ЦВТ, и установили, что летальность от этой патологии в среднем составила 49,3% [8].

При этом было выявлено, что у 11,3% пациентов с ЦВТ развилась ТЭЛА, а общая летальность при этом возросла до 95,6% [9].

Следует отметить, что в настоящее время в связи с внедрением в рутинную практику раннего назначения антикоагулянтной терапии пациентам с ЦВТ летальность не превышает 2% [10].

венозные тромбы обнаруживаются в венах брыжейки тонкой или толстой кишки, воротной или печёночной вене, в венах парапанкреатической жировой клетчатки (рис. 5).

24

Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 5. Тромбы в сосудах парапанкреатической жировой клетчатки

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОМБОВ

Размер и форма тромба зависят от локализации и причины образования. Артериальныеилисердечныетромбыобычнопоявляютсявместахповреждения эндотелия или турбулентности; тромбы в венах, как правило, возникают в местах застоя крови. Тромбы интимно присоединены к подлежащей сосудистойповерхности;артериальныетромбысклоннырастивретроградном направлении от места прикрепления, в то время как венозные тромбы простираются в направлении кровотока (таким образом, оба вида имеют тенденцию продвигаться к сердцу). Растущая часть тромба, как правило, слабо прикреплена и поэтому склонна к фрагментации, генерируя эмболы.

Эмбол − неприкреплённая к стенке сосуда плотная, жидкая или газообразная масса (расположенная внутрисосудисто), переносимая кровью в отдалённые от её происхождения места. Практически 99% всех эмболов представляют собой часть оторвавшегося тромба, отсюда наиболее часто в русскоязычной литературе используют термин − тромбоэмболия.

Макроскопически (и микроскопически) тромбы могут иметь заметную слоистость, называемую линиями Зана; они представлены поперечным чередованием бледных слоев из тромбоцитов и фибрина, а также более тёмных, богатых эритроцитами. Значение таких линий состоит лишь в указании на условия кровотока при тромбозе; их присутствие потенциально помогает отличить прижизненные тромбы от мягких неслоистых посмертных сгустков. Хотя линии Зана практически незаметны в венах и более видны в мелких артериях (тромбы, сформированные в вялом венозном потоке, обычно напоминают статически коагулированную кровь), при внимательном изучении удается обнаружить нечёткую слоистость (рис. 6).

25

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 6. Тромб в просвете вены; линии Зана. Окраска MSB, увеличение ×200

Тромбы, располагающиеся в сердечных полостях или в аортальном просвете, называются пристеночными. Аномальное сокращение миокарда вследствие аритмии, дилатационной кардиомиопатии или инфаркта миокарда или эндомиокардиальное повреждение, вызванное миокардитом или травмой при катетеризации, способствуют образованию сердечных пристеночных тромбов (рис. 7).

Рис. 7. Тромб на эндокарде ушка правого предсердия. Окраска MSB, увеличение ×50

Венозныйтромбоз(флеботромбоз)почтивсегдаобтурирующий.Причём тромб может сформировать длинный слепок в просвете; венозный тромбоз ‒ в значительной степени результат активации каскада коагуляции, а тромбоциты играют вторичную роль. Поскольку эти тромбы формируются

26

Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии

в медленном венозном кровотоке, они также имеют тенденцию к содержанию большего количества замурованных эритроцитов и поэтому называются красными, или застойными, тромбами.

Виды тромбов

Белые тромбы

Белые тромбы (тромбоцитарные) представлены серовато-белыми массами, припаянными к стенке сосуда на всём протяжении, более или менее плотно,суховатые,крошащиеся,снеровнойповерхностью(рис.8).Примикроскопическом исследовании белый тромб − однородная мелкозернистая масса, с примесью волокнистых, сетчатых, грубозернистых масс, положительно окрашивающихся на фибрин (фибринозные), возможно с примесью лейкоцитов, которые распознаются по ядрам. Если их много, это тромбоз инфекционного происхождения. При подавляющем преобладании определённого вида лейкоцитов – тромб называется лейкемическим.

Рис. 8. Белый тромб

Красные тромбы

Красные тромбы − тёмно-красные массы, выполняющие просвет сосуда, которые более или менее плотно припаяны головкой к стенке сосуда. На ощупь это плотноватые массы неровной поверхностью, крошащиеся при надавливании. Красный тромб обычно имеет головку, которая микроскопически представлена белым тромбом (см. выше), тело, включающее фибрин с эритроцитами и лейкоцитами в соотношении, соответствующем составу крови (рис. 9). По степени гемолиза эритроцитов можно судить о примерном сроке его образования (аналогия с кровоизлиянием) – происхождение обычно связано с нарушением кровообращения в месте локализации.

27

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 9. Красный тромб

Смешанные тромбы

Разные отделы смешанных тромбов обладают признаками и красных, и белых тромбов. Головка чаще всего представлена белым тромбом, тело составляют чередующиеся слои белого и красного тромба, хвост имеет строение красного тромба. Тело и хвост образуют ствол тромба. Наличие ствола свидетельствует о росте тромба.

Рис. 10. Смешанный тромб с чередованием структур белого (жёлтая стрелка) и красного (синяя стрелка) тромба

Гиалиновые тромбы

Гиалиновые тромбы выявляются микроскопически в капиллярах и мелких венах. Они представлены однородной массой со стекловидным блеском, заполняющей просвет сосуда. Гиалиновые тромбы характерны для инфекций и интоксикаций различного генеза.

28

Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии

Тромбы в кава-фильтрах

В современных условиях зачастую находкой при патолого-анатомиче- скихисудебно-медицинскихвскрытияхявляетсяобнаружениеловушекдля тромбов − кава-фильтров. Какправило, тромботическиемассыв кава-филь- трах имеют смешанный характер (рис. 11).

Рис. 11. Кава-фильтр, извлечённый из нижней полой вены при патолого-анатомическом вскрытии. В петлях кава-фильтра содержатся фрагменты тромба

Отличие посмертных свёртков крови от прижизненных тромбов

На аутопсии иногда принимают посмертные сгустки за венозные тромбы. Однако, посмертные сгустки   желатинообразные, тёмно-красные из-за осевших под действием гравитации эритроцитов, эластичные, с жёлтым, похожим на куриный жир, супернатантом (надосадочной жидкостью) и не связанные с подлежащей стенкой сосуда. Напротив, красные тромбы − это более плотные массы, которые интимно спаяны с подлежащей стенкой сосуда. На поверхности разреза тромба видны серые нити фибрина.

ИСХОДЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ

Если пациент переживает начальную стадию тромбоза, в последующие дни или недели тромбы подвергаются следующим преобразованиям (в различной комбинации).

•Прогрессирование − в тромбах накапливаются дополнительные тромбоциты и фибрин, в конечном итоге вызывающие обструкцию сосуда.

•Эмболия − тромбы отрываются или фрагментируются и разносятся с током крови, попадая, например, в лёгочные артерии.

•Расплавление − тромбы удаляются путём активации фибринолиза. Расплавление − это самый благоприятный исход тромбообразования [11]. В результате фибринолитической активации происходит быстрое уменьшение и даже полный лизис недавних тромбов. В более старых тромбах обширная

29

Тромбоэмболия лёгочной артерии

полимеризацияфибринаделаеттромбзначительноболеестойкимкпротеолизу и лизис здесь неэффективен. Это имеет клиническое значение, так как терапевтическое назначение фибринолитических агентов эффективно только в течение нескольких часов после формирования тромба.

• Организация и реканализация − тромбы вызывают воспаление и фиброз (организация). Более старые тромбы организуются путём врастания в их массу эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также фибробластов внутрь богатого фибрином сгустка (рис. 12).

Рис. 12. Обтурирующие тромбы в ветвях лёгочной артерии; а) организованныи облитерирующии фиброзныи тромб в лёгочной артерии; окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100; б) обтурирующии организованныи тромб в лёгочной

артерии; окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100 (микропрепараты любезно предоставлены проф. А.Л. Черняевым)

Вконечномитогетромбымогутреканализироваться(восстановитьнекоторую степень проходимости для кровотока) или стать частью утолщённой стенки сосуда (рис. 13).

Рис. 13. Реканализация тромба; а) окраска гематоксилином и эозином; увеличение ×100; б) окраска по Массону; увеличение ×100 (микропрепараты любезно предоставлены д.м.н. М.В. Самсоновой)

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/