5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Тромбоэмболия_лёгочной_артерии_Классическая_диагностика

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

На участке катетера, расположенном внутри капюшона, имеется дополнительное отверстие для поступления рентгеноконтрастного вещества, что позволяет контролировать ход вмешательства.

Рис. 4. Конструкция ТРЭКС; а) общий вид – капюшон-чехол на катетере с металлической нитиноловой петлёй в горловине (вверху) и управляющая канюля (внизу); б) ТРЭКС после удаления тромба (вверху); удалённый тромб (внизу)

Подготовка больного и техника удаления тромба из нижней полой вены

Подготовка пациента не отличается от таковой при обычном ангиографическом исследовании. Вмешательство проводят после предварительного ангиографического обследования, позволяющего достоверно подтвердить наличие флотирующего тромба, определить его локализацию и протяжённость, а также выяснить анатомические особенности инфраренального отдела нижней полой вены.

Положение больного на спине с повернутой влево головой. Под местной анестезией выделяют правую внутреннюю яремную вену. Через флеботомическое отверстие в яремную вену вводят проводник 0,035˝, который устанавливают в нижней полой вене. Тромбэкстрактор в закрытом состоянии по проводнику вводят в яремную вену и продвигают под контролем рентгеноскопиивнижнююполуювену,располагаяегочутьвышеверхушки флотирующего тромба. Затем открывают капюшон тромбэкстрактора. Для этого, удерживая несущий катетер, выдвигают металлическую петлю, которая формирует открытый капюшон так, чтобы он полностью перекрывал просвет нижней полой вены, прижимаясь к её стенкам. При этом боковые отверстия на верхушке капюшона свободно пропускают кровь, не нарушая её приток к правым отделам сердца. Открытый капюшон тромбэкстрактора продвигают по нижней полой вене и надевают на флотирующую часть тромба вплоть до его основания (рис.5 а, б)

Подтвердить попадание флотирующей части тромба в капюшон помогает контрольная инъекция рентгеноконтрастного вещества. Далее, удержи-

201

Тромбоэмболия лёгочной артерии

вая несущий катетер на месте, затягивают металлическую петлю до полного закрытия капюшона (рис. 5в). При этом петля срезает флотирующий тромб у его основания, и он оказывается внутри закрытого капюшона. В таком положении тромбэкстрактор с осторожностью удаляют через флеботомическое отверстие. Следует учитывать опасность эмболии фрагментов тромба из полости мешка-капюшона. После контрольной кавографии (рис. 5д), подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швом.

При флотирующих тромбах значительной протяжённости не следует стремиться к одномоментному захвату его флотирующей части максимальной длины, поскольку это может вызвать определённые трудности при извлечении тромбэкстрактора через флеботомическое отверстие и сопровождается риском фрагментации тромба и эмболии в правые полости сердца и лёгочную артерию. В этих случаях тромбэктомию выполняют в несколько этапов, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной не более 4‒5 см (рис. 5 в, г).

Рис. 5. Этапы тромбэкстракции из нижней полой вены (пояснения в тексте)

Следует подчеркнуть, что, в зависимости от состояния больного, характера основного и сопутствующих заболеваний, катетерная тромбэктомия может быть завершена постановкой постоянного или временного ка- ва-фильтра, который имплантируют тем же доступом до ушивания вены.

При эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из подвздошных вен для удаления тромбов используется дополнительное приспособление ‒ кор-

202

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

зинка Дормиа с изменяемой конфигурацией, которая служит для непосредственного срезания и перемещения тромба в открытый капюшон тромбэкстрактора. Методика катетерной тромбэктомии из подвздошных вен практически не отличается от описанной выше (рис. 6).

Рис. 6. Этапы тромбэкстракции из подвздошных вен

В зависимости от клинической задачи вмешательство либо завершают путём освобождения части инфраренального отдела нижней полой вены для последующей имплантации интравенозного кава-фильтра (частичная тромбэктомия), либо повторяют до окончательного удаления всего тромба из нижней полой вены (полная тромбэктомия).

Контроль результатов тромбэкстракции из нижней полой вены

Для интраоперационного контроля результатов тромбэктомии применяется кавография. В послеоперационном периоде целесообразно выполнение контрольного ультразвукового дуплексного исследования нижней полой вены и глубоких вен нижних конечностей для исключения рецидива тромбоза.

Ведение больных и терапия после тромбэкстракции из нижней полой вены

При отсутствии противопоказаний больным назначают антикоагулянтную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам с последующим переводом больного на антагонист витамина К (Варфарин) с целевым значением МНО 2,0-3,0. В схему лечения включают также неспецифические противовоспалительные препараты.

203

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Ношение компрессионного трикотажа и приём флеботропных препаратов также являются обязательными компонентами послеоперационной реабилитации больных [3]. Также допускается активизация пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1.Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасных тромбозов системы нижней полой вены и их эмболических последствий / Г.Г. Хубулава, Е.К. Гаврилов, Х.Л. Болотоков, С.В. Садовой // Флебология. ‒ 2019. ‒ № 4. ‒ С. 335‒344.

2.Алгоритм ведения больных с острым венозным тромбозом / А.И. Кириенко [и др.] // Флебология. ‒ 2008. ‒ № 1. ‒ С. 58‒62.

3.Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены / И.М. Игнатьев [и др.] // Флебология. ‒ 2011. ‒ № 4. ‒ С. 44‒51.

4.Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) / Л.А. Бокерия [и др.]

//Флебология. ‒ 2015. ‒ № 4. ‒ С. 1‒52.

5.Савельев, В.С. Флебология: Руководство для врачей / В.С. Савельев [и др.]. ‒ М.: Медицина, 2001. ‒ 664 с.: ил.

6.Фокин, А.А. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии / А.А. Фокин [и др.]. ‒ Челябинск, 2010. ‒ 297 с.

7.Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены / В.С. Савельев, В.Г. Яблоков, В.И. Прокубовский, С.А. Капранов // Ангиоло -

гия и сосудистая хирургия. ‒ 2000. ‒ № 1. ‒ С. 61‒71.

204

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН

КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Суковатых Б.С., Середицкий А.В., Суковатых М.Б., Боломатов Н.В., Ерошкин И.А.

•ВВЕДЕНИЕ

•СИСТЕМНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

•РЕГИОНАРНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

•ЧРЕСКОЖНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ

•ФАРМАКОМЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ

•ВЕНОЗНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

•ИМПЛАНТАЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРА ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЭКТОМИЯ ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

•МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗОВ ВЕН В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

•КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

•ЗАКЛЮЧЕНИЕ

•ЛИТЕРАТУРА

СОКРАЩЕНИЯ

КТ – компьютерная томография МНО – международное нормализованное отношение ПТС − посттромботический синдром ТГВ − тромбозы глубоких вен

ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии ФНС − фибриннеспецифичный (тромболитический препарат)

ФС – фибрин-специфичный (тромболитический препарат)

ВВЕДЕНИЕ

Тромбозыглубокихвен(ТГВ)иассоциированнаяснимитромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему остаётся актуальной проблемой медицины. Краеугольным камнем в лечении этой патологии являются антико-

205

Тромбоэмболия лёгочной артерии

агулянты. С внедрением в начале XXI века новой генерации пероральных антикоагулянтов в широкую клиническую практику наблюдалась положительная динамика результатов лечения больных. Так, рецидивы тромботического процесса уменьшились с 30% до 15%, развитие посттромботиче-

ской болезни с 75‒80% до 45‒50% [1].

Однакоимеютсядвенастораживающиетенденции.Во-первых,наблюда- ется неуклонный рост больных с ТГВ и ТЭЛА. Если в XX веке регистрировалось 100 человек на 100 тыс. населения, то в начале XXI века уже 200, а в третьем десятилетии среди лиц пожилого и старческого возраста эта цифра возросладо300[2].Во-вторых,можноконстатировать,чтоновыеперораль- ные антикоагулянты достигли пика своих лечебных возможностей и уже не позволяют добиться более позитивных результатов лечения ТГВ и ТЭЛА. Результаты консервативного лечения больных с ТГВ первого десятилетия XXI века статистически достоверно не отличаются от результатов лечения второго десятилетия [3]. В последние годы для лечения ТГВ и ТЭЛА начали широко применяться эндоваскулярные методы лечения, такие, как: системная и регионарная катетерная тромболитическая терапия, чрескожная механическая тромбэктомия, фармакомеханическая тромбоэкстракция, имплантация специализированных стентов в вены, катетерная тромбэктомия

иимплантация кава-фильтра. Показаниями для их применения являются проксимальные и тотально-субтотальные тромбозы глубоких вен нижних

иверхних конечностей, осложнённые развитием острой венозной недостаточностью, белой или синей флегмазией.

СИСТЕМНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Первой технологией для лечения ТГВ и ТЭЛА была системная тромболитическая терапия (системный тромболизис). Она заключается в введении тромболитического препарата в венозное русло. Под действием тромболитика тромботические массы разрушаются во всех сосудистых бассейнах, где они образовались. Существует 2 группы тромболитических препаратов: прямые ‒ непосредственно расщепляющие фибрин, и непрямые ‒ механизм действия которых основан в переводе плазминогена в плазмин. К сожалению, прямыефибринолитики обладаютслабойэффективностьюидлялечения ТГВ не применяются. Непрямые препараты для проведения тромболитической терапии делятся на два класса: фибриннеспецифичные (ФНС) ‒ стрептокиназа и урокиназа и фибрин-специфичные (ФС) ‒ тканевые активаторы плазминогена (tPA). В России для клинического применения разрешены стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе), ретеплаза. После трансформации плазминогена в плазмин последний расщепляет фибрин, который является основой острых тромбозов. Стрептокиназа и урокиназа имеют фибриннеспецифичный механизм действия и активируют не только плазминоген, находящийся на поверхности тромба, но и плазминоген,

206

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

свободно циркулирующий в крови. При их применении отмечена высокая частота геморрагических осложнений от 2,2% до 26,7%. Частота геморрагий при введении стрептокиназы на 5%‒10% выше, чем после применения урокиназы.Стрептокиназуиурокиназувводятвдваэтапа.Сначала250‒500 тысяч \МЕ болюсно в течение 10‒20 минут, затем по 40‒100 тысяч МЕ в час в течение 24‒48 часов. Суточная доза составляет 1,5‒2 млн МЕ [4].

Фибрин-специфические тромболитики алтеплаза и ретеплаза активируют плазминоген, находящийся на нитях фибрина. Введение этих препаратов проводится также в два этапа. Начальную дозу алтеплазы 10 мг вводят струйно в течение 1‒2 минут, а основную дозу инфузионно ‒ 90 мг в течение 2 часов. Суточная доза составляет 100 мг. Ретеплазу вводят дважды по 10 ЕД в течение 2 минут с 30-минутным интервалом. К сожалению, происходит и лизис фибрина в гемостатических образованиях, которые являются физиологическим ответом организма на повреждения сосудов и именно это может служить причиной кровотечения при использовании фибринспецифических агентов. Тромболизис может приводить к внутричерепному кровотечению и, как следствие, обусловливать высокую летальность [5].

Внутричерепные кровотечения после тромболитической терапии возникают в 0,5‒1,3% случаях. В исследовании ICOPER, где проводился анализ общемировых данных, этот показатель составлял 3% [6].

Системная активация плазминогена фибрин-специфическими тромболитическими препаратами протекает намного результативнее при участии фибрина, а также комплекса D-димер-Е (DDE). После того, как DDE появляется в системе циркуляции, он соединяется с фибрин-специфическим тромболитическим препаратом, и значительно увеличивает их способность активировать плазминоген. Кроме того, DDE блокирует гомеостатическое ингибирование плазмина α-2-антиплазмином. Плазмин, циркулирующий в сосудистой системе, расщепляет фибриноген с образованием фрагмента Х – продукта деградации фибриногена. Фрагмент Х встраивается в гемостатический блок, что повышает его чувствительность к лизису. В течение продолжительной инфузии фибрин-специфических агентов, их литический эффект пролонгируется, даже несмотря на короткий период полувыведения [7].

Анализ частоты геморрагических осложнений при применении ФС − и ФНС тромболитиков не обнаружил статистически достоверных различий между частотой возникновения кровотечений исходя из группы применяемого лекарственного препарата [8].

На сегодня нет ни одного рандомизированного клинического исследования, где бы сравнивалась частота геморрагических осложнений при применении этих групп лекарственных препаратов. При сравнении эффективности фибриннеспецифических и фибрин-специфических тромболитиков при лечении лёгочной эмболии последние оказались более эффективными, что связано с их активизацией комплексом DDE.

207

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Эффективность системного тромболизиса стрептокиназой и урокиназой при лечении ТГВ была изучена в 13 исследованиях у 591 пациента. Лизис тромба на ранних сроках развития тромбоза достигался в 45% случаев. На поздних сроках (6 и более суток) его эффективность резко падала [9]. При проведении системного тромболизиса происходит быстрое расщепление венозного тромба, что приводит к меньшему повреждению клапанного аппарата. Кроме того, при проведении системного тромболизиса требуется введения больших доз фибринолитического препарата, что приводит к увеличению частоты кровотечений. Поэтому в настоящее время системный тромболизис применятся только для лечения ТЭЛА с развитием острого лёгочного сердца при нестабильной гемодинамике у пациента.

РЕГИОНАРНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Стремление устранить недостатки системного тромболизиса привело в конце ХХ века к созданию методики регионарного катетерного тромболизиса. Данная технология заключается в установке катетера эндоваскулярно непосредственно в тромб с последующим селективным введением тромболитических препаратов через катетер. Обычно проводится пункция и катетеризация подколенной вены. По катетеру вводится фибринолитический препарат. Первое использование регионарного катетерного тромболизиса с введением урокиназы у 21 пациента с ТГВ было опубликовано в 1994 г. Лизис тромба произошёл в 72% случаев, что дало толчок внедрению этого метода в широкую клиническую практику [10]. В начале XXI века проведён ряд исследований по сравнению эффективности системной антикоагулянтной терапии и регионарного катетерного тромболизиса. Они подтвердили высокую эффективность и безопасность нового метода лечения ТГВ. При проведении тромболизиса отсутствие рефлюкса или обструкции регистри- ровалосьу70%‒75%больных,авгруппеантикоагулянтнойтерапии–лишь у12%‒15%[11].Основнымпрепаратомдляпроведениярегионарноготромболизиса остаётся урокиназа, которая вводится по схеме, описанной ниже. Алтеплаза и ретеплаза, согласно инструкциям, применяются при ТЭЛА, остром инфаркте миокарда, ишемическом инсульте. За рубежом указан тромбозглубокихвенкакпоказаниедляпроведениятромболизисапрепаратомальтеплаза.ВинструкцияхпоприменениюальтеплазывРоссииТГВне указан в качестве показания к проведению тромболизиса этим препаратом. В отечественной литературе имеется единичная публикация о применении препарата альтеплаза при тромбозе плечевой, подмышечной и подключичной вен. Альтеплазу вводили в два приема. Сначала болюсно − 5 мг приготовленного раствора альтеплазы, а затем основную дозу − 45 мг в течение 45 часов с постоянной инфузией препарата через инфузомат со скоростью 1 мг/ч. Контрольное флебографическое исследование показало полный лизис тромботических масс [12].

208

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Следует подчеркнуть, что эффективность тромболитической терапии зависит от сроков начала лечения. На ранних сроках (до 5 суток) эффективностьможетдостигать90%,анапозднихнепревышает50%.Через5сутокот момента развития тромботического процесса возникает воспалительная реакция со стороны венозной стенки и паравазальной клетчатки, которая плотно фиксирует тромб и препятствует его разрушению фибринолитическим веществом.Поэтому Российскиеклинические рекомендацииподиагностике, лечению и профилактике ТГВ и ТЭЛА считают оптимальными сроками проведенияэндоваскулярныхспособовлеченияпервые5сутокзаболевания[13].

Вторыммоментом,ухудшающимрезультатылечениятотально-субтоталь- ныхтромбозовглубокихвеннижнихконечностей,являетсявыборсосудистого доступа через подколенную вену. При поражении задних большеберцовых вен они становятся недоступными для фибринолитического препарата. Для лечения тотально-субтотальных тромбозов разработан оригинальный способ регионарного тромболизиса. Суть способа заключается в проведении катетера с микроперфорационными отверстиями по всей длине тромбированной венозной магистрали. Под ультразвуковым контролем вначале катетеризируется задняя большеберцовая вена в медиальной подлодыжечной ямке. Затем эндоваскулярный катетер последовательно проводится через подколенную\ бедренную и подвздошную вены. Кончик катетера устанавливается в головке тромба. Равномерно и одновременно по всей длине тромба вводят фибринолитический препарат. Применение данной методики лечения позволяет на поздних сроках развития заболевания (от 6 до14 суток) полностью восстановитьпросветтромбированныхвену30%,частичноу50%,минимальноу20% больных с тотально-субтотальными формами ТГВ [14].

Третий отрицательный момент заключается в проведении тромболизиса на фоне антикоагулянтной терапии варфарином, что ведёт к увеличению частоты геморрагических осложнений. Поэтому в последние годы до, во время проведения, и после тромболизиса начали применять новые оральные антикоагулянты, из которых наибольшее распространение получили ингибиторы Ха фактора свёртывания крови − ривароксобан и апиксабан. Проведение тромболизиса на фоне варфаринотерапии приводило к развитию кровотечений у 25%‒30%, а на фоне ингибиторов Ха фактора свертывания крови у 10%‒12% больных ТГВ. Необходимо подчеркнуть, что при их применении большие кровотечения развиваются в единичных случаях, а на фоне варфарина ‒ у 3%‒5% больных [15].

ЧРЕСКОЖНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ

В настоящее время для чрескожной механической тромбоэктомии при-

меняются четыре системы: Angiojet (Angiojet Thrombectomy system, Boston Scientific), Trellis-8 (Trellis-8 Peripheral Infusion System, Bacchus Vascular, Inc), Aspirex® S (Straub Medical) и ClotTriever (Inari Medical). В России разрешены

209

Тромбоэмболия лёгочной артерии

к применению две системы:Angiojet иAspirex® S. Первой системой, которая начала применяться в клинической практике, являетсяAngiojet [16].

Механизм работы периферической инфузионной системы Trellis-8 (Peripheral Infusion System) (рис. 1а), основан на изолировании тромбированного венозного сегмента двумя баллонами, расположенными на спиральном проводнике (рис. 1б). После раздувания баллонов создают интенсивное вращающее движение проводника, который расщепляет тромб (рис. 1в). После этого проводят сдувание дистального баллона и аспирацию тромба (рис. 1г). Преимуществом системы является высокая безопасность из-за меньшего риска развития ТЭЛА. Восстановление просвета тромбированных вен на 50% и более отмечено в 92% случаев. Данных о серьёзных тромбоэмболических или геморрагических осложнениях не опубликовано [17].

Рис. 1. Периферическая инфузионная система Trellis-8 (Peripheral Infusion System, Bacchus Vascular, Inc); а) внешний вид; б) раздувание проксимального и дистального баллонов) в) вращение проводника (указано стрелкой); г) сдувание проксимального баллона и аспирация тромботических масс

Роторная системаAspirex® S (Straub Medical) представляет собой катетер диаметром 6F, 8F и 10F с металлической спиралью внутри и атравматической головкой на конце катетера, в которой имеются два отверстия по бокам

210

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/