5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / СППВР_Пульмонология_Клинические_протоколы_лечения_2021_
.pdf
Консультации специалистов:
Таблица 6 – Показания для направления на консультации к специалистам
Специалист Критерий
Инфекционист |
Подозрение на вирусную или другую инфекционную |
|
этиологию заболевания |
||
|
При наличии инфильтрации в легких через 2 недели Пульмонолог от начала лечения, наличии выпота в плевральной
полости
При локализации инфильтративных изменений Фтизиатр в верхних долях легких, предшествующий анамнез
туберкулеза
3.6.Заключительный клинический диагноз
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
Таблица 7 – Критерии постановки заключительного клинического диагноза
Критерий |
Диагноз |
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0 °С);
б) кашель с мокротой;
J13−18
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %).
59
3.7. Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента)
Таблица 8 – Правила маршрутизации пациентов по уровням ведения
Уровень ведения |
|
Критерий |
ВОП |
|
Нетяжелая пневмония |
|
||
|
|
|
|
|
При наличии инфильтрации в легких через 2 недели |
Пульмонолог |
|
от начала лечения, наличии выпота в плевральной |
|
полости, признаков ДН, отягощенный анамнез по брон- |
|
|
|
|
|
|
холегочной патологии, кровохарканье |
|
|
|
Референсные центры |
|
Трудности дифференциального диагноза, невозмож- |
|
ность поставить окончательный диагноз |
|
|
|
|
Консервативное |
|
Тяжелая пневмония |
лечение в стационаре |
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирургическое |
|
Только в стационаре при развитии осложнений пнев- |
лечение в стационаре |
|
монии (эмпиема, абсцесс легкого и др.) |
|
|
|
3.8.Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза
Таблица 9 – Показатели оценки качества диагностики
Показатель |
|
Нормативное |
|
Источник данных |
|
значение |
|
||
|
|
|
|
|
Срок назначения лечения после |
|
4 часа |
|
ЕМИАС |
|
|
|||
обращения |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% пациентов, удовлетворенных каче- |
|
|
|
|
ством работы специалиста (оценка |
|
80 % |
|
Опрос |
3 и более баллов по шкале от 1 до 5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% клинических эпизодов, когда была |
|
|
|
|
проведена оценка эффективности |
|
100 % |
|
Ручной ввод |
лечения на 3-и и 7-е сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пульсоксиметрия |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
|
|
|
|
|
60 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
4 / ЛЕЧЕНИЕ
Лечение пациентов с внебольничной пневмонией предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АМП, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний.
4.1. Немедикаментозное лечение
4.1.1.Рекомендации по изменению образа жизни
•Заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе.
•Соблюдение гигиены рук. Мытье рук водой с мылом как можно чаще, особенно после кашля или чихания. Также эффективными являются средства для обработки рук на основе спирта.
•Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).
•Прикрывать рот и нос бумажной салфеткой во время кашля или чихания, а не руками.
•Вакцинация против гриппа, пневмококка.
•В холодное время года нужно одеваться по погоде, избегать переохлаждений, а в летнее − сквозняков.
• Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки
в помещениях.
•Как можно чаще промывать носовые ходы солевыми растворами (аквалор, аквамарис, квикс и др.).
•Санация хронических очагов инфекции.
61
4.1.2. Процедуры
Таблица 10 – Процедуры
|
|
|
Частота прове- |
Длитель- |
Повто- |
Показания Процедуры |
дения (в рамках |
ность |
рение |
||
|
|
|
курса) |
курса |
курса |
Затруд- |
|
Альвео- |
|
|
|
|
|
|
|
||
ненное |
|
|
|
По |
|
|
лярная |
Ежедневно |
10−14 дней |
||
отхождение |
|
показаниям |
|||
|
перкуссия |
|
|
||
мокроты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1.3. Применение вспомогательных приспособлений и устройств
Таблица 11 − Вспомогательные приспособления и устройства
Показания |
|
Приспособления и устрой- |
|
Порядок использо- |
|
ства |
|
вания |
|
|
|
|
||
Затрудненное отхож- |
|
Небулайзерная терапия |
|
Курсовой прием |
|
|
|||
дение мокроты |
|
отхаркивающими, бронхоли- |
|
|
|
|
по клиническим |
||
Бронхообструктивный |
|
тическими лекарственными |
|
|
|
|
показаниям |
||
синдром |
|
средствами |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Затрудненное отхож- |
|
Дыхательные тренажеры |
|
Курсовой прием |
|
|
по клиническим |
||
дение мокроты |
|
в домашних условиях |
|
|
|
|
показаниям |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1.4. Обучение, образование пациентов
Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент-ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.
62 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
4.2.Медикаментозное лечение
Пакетные назначения для ВОП и для специалиста в амбулаторном звене.
Таблица 12 – Пакетные назначения на лечение (для ВОП и для специалиста в амбулаторном звене)
Показания для назнаГруппа МНН чения
|
Способ |
Длитель- |
Режим дози- |
введения |
ность / |
рования |
и приме- |
Критерий |
|
нения |
отмены |
Пневмония |
Пеницил- |
Амокси- |
Амоксициилин |
внутрь |
До дости- |
у пациента |
лины |
циллин |
0,5−1 г каждые |
|
жения |
моложе 65 лет |
Макролиды |
Кларитро- |
8 ч |
|
3 дней |
без сопут- |
|
мицин |
Кларитромицин |
|
нормальной |
ствующих |
|
Азитромицин |
0,5 г каждые |
|
или субфе- |
заболеваний |
|
|
12 ч или |
|
брильной |
и не прини- |
|
|
0,5 г каждые |
|
темпе- |
мавшего |
|
|
24 ч (ЛФ |
|
ратуры, |
антибиотики |
|
|
с замедленным |
|
но не менее |
за последние |
|
|
высвобожде- |
|
5 дней |
3 месяца более |
|
|
нием) |
|
|
2 дней |
|
|
Азитромицин |
|
|
|
|
|
0,5 г 1 р./сут. |
|
|
Пневмония |
Защи- |
Амокси- |
Амоксициллин/ внутрь |
До дости- |
у пациента |
щенные |
циллин/ |
клавуланат |
жения |
старше 65 лет |
пеницил- |
клавуланат |
625 мг (3 |
3 дней |
и/или с сопут- |
лины |
Амокси- |
раза в сутки) |
нормальной |
ствующими |
Респира- |
циллин / |
или 1−2 г (2 раза |
или субфе- |
заболева- |
торные |
сульбактам |
в сутки) |
брильной |
ниями и/или |
фторхино- |
Левофлок- |
Амоксициллин/ |
темпе- |
принимавшего |
лоны |
сацин |
сульбактам 1 г |
ратуры, |
антибиотики |
Цефало- |
Моксифлок- |
(3 раза в сутки) |
но не менее |
за последние |
спорин III |
сацин |
или 2 г (2 раза |
5 дней |
3 месяца более |
поколения |
Гемифлок- |
в сутки) |
|
2 дней |
|
сацин |
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
|
|
|
|
500−1000 мг/ |
|
|
|
|
сут.; |
|
|
|
|
Моксифлок- |
|
|
|
|
сацин 400 мг/ |
|
|
|
|
сут. |
|
|
|
|
Гемифлоксацин |
|
|
|
|
320 мг/сут. |
|
|
|
|
Цефдиторен |
|
|
|
|
200 мг, 400 мг |
|
|
|
|
по 1 таб. 2 р./сут. |
|
63
Показания для назнаГруппа МНН чения
|
Способ |
Длитель- |
Режим дози- |
введения |
ность / |
рования |
и приме- |
Критерий |
|
нения |
отмены |
Трудноотделя- |
Мукоак- |
Ацетилци- |
Ацетилцистеин |
Внутрь |
Для |
емая мокрота |
тивные |
стеин |
600−1200 мг/ |
|
разжижения |
|
препараты |
Амброксол |
сут. |
|
и стиму- |
|
|
|
|
|
ляции |
|
|
|
Амброксол |
|
выведения |
|
|
|
60−90 мг/сут. |
|
мокроты. |
|
|
|
|
|
Применя- |
|
|
|
|
|
ются в зави- |
|
|
|
|
|
симости |
|
|
|
|
|
от клини- |
|
|
|
|
|
ческой |
|
|
|
|
|
ситуации, |
|
|
|
|
|
дозировка |
|
|
|
|
|
согласно |
|
|
|
|
|
стан- |
|
|
|
|
|
дартным |
|
|
|
|
|
режимам |
|
|
|
|
|
применения |
|
|
|
|
|
|
Бронхо |
β2-агонист |
Сальбутамол |
100 мкг, по 1−2 |
Ингаля- |
По потреб- |
обструктивный |
короткого |
|
ингаляции |
ционный, |
ности, |
синдром |
действия |
|
Раствор |
посред- |
не более |
|
(КДБА) |
|
для ингаляций |
ством ДАИ |
8 доз |
|
|
|
2,5 мг/2,5 мл |
или небу- |
в сутки |
|
|
|
по 1−2 небулы |
лайзера |
|
|
|
|
|
|
|
Бронхо |
β2-агонист |
Фенотерол + |
50 мкг +21 мкг |
Ингаля- |
По потреб- |
обструктивный |
короткого |
Ипратропия |
по 1−2 |
ционный, |
ности, |
синдром |
действия |
бромид |
ингаляции |
посред- |
не более |
|
+ М-холи- |
|
|
ством ДАИ |
8 доз |
|
нолитик |
|
0,25 мг/мл + |
или небу- |
в сутки |
|
короткого |
|
0,5 мг/мл |
лайзера |
|
|
действия |
|
по 20 капель |
|
|
|
(комбини- |
|
|
|
|
|
рованный |
|
|
|
|
|
бронхо- |
|
|
|
|
|
литик) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
64 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
4.3.Критерии оценки качества лечения
Таблица 13 –Показатели оценки качества лечения
Цель |
Показатель |
Нормативное |
Источник |
|
значение |
данных |
|||
|
|
|||
|
стойкое снижение |
|
|
|
|
|
|
||
Температура |
температуры тела |
100 % |
ЕМИАС |
|
|
<37,2 ºС в течение |
|||
|
|
|
||
|
не менее 48 ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
Интоксикаци- |
отсутствие интоксика- |
100 % |
ЕМИАС |
|
онный синдром |
ционного синдрома |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
частота дыхания |
|
|
|
ЧДД |
<20/мин (у пациентов |
100 % |
ЕМИАС |
|
|
без хронической ДН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие |
|
|
|
|
гнойной мокроты |
|
|
|
Мокрота |
(за исключением |
100 % |
ЕМИАС |
|
пациентов |
||||
|
|
|
||
|
с ее постоянной |
|
|
|
|
продукцией) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
количество лейкоцитов |
|
|
|
Лейкоциты |
в крови <10 х 109/л, |
100 % |
ЕМИАС |
|
крови |
нейтрофилов <80 %, |
|||
|
|
|||
|
юных форм <6 % |
|
|
|
|
|
|
|
65
5 / ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
5.1. Критерии направления на диспансерное наблюдение
Таблица 14 – Критерии направления на диспансерное наблюдение
Критерии |
Уровень |
Перио- |
Срок или другие |
|
дичность |
критерии окончания |
|||
выбора уровня |
наблюдения |
|||
осмотра |
наблюдения |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
В течение 6 месяцев |
|
Все пациенты |
ВОП |
1, 3, 6 месяцев |
после перенесенной |
|
|
|
|
пневмонии |
|
|
|
|
|
|
Частые пнев- |
|
|
|
|
монии, затяжное |
|
|
|
|
или тяжелое |
|
|
|
|
течение пнев- |
Пульмонолог |
По показаниям |
Длительность |
|
монии, сопут- |
по показаниям |
|||
ствующая |
|
|
|
|
бронхолегочная |
|
|
|
|
патология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частые |
|
1 раз в год |
Длительность |
|
Стоматолог |
или по показа- |
|||
пневмонии |
по показаниям |
|||
|
|
ниям |
|
|
Частые |
|
1 раз в год |
Длительность |
|
ЛОР |
или по показа- |
|||
пневмонии |
по показаниям |
|||
|
|
ниям |
|
5.2.Обследования и консультации специалистов
Таблица 15 − Пакетные назначения для диспансерного наблюдения
Тип назна- |
|
Назначения |
|
Обязательность |
|
Периодич- |
чений |
|
|
|
ность |
||
ЛИ |
|
Клинический |
|
да |
|
1−2 раза в год |
|
|
|
||||
|
анализ крови |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛИ |
|
Клинический |
|
да |
|
1−2 раза в год |
|
анализ мочи |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Тип назна- |
Назначения |
Обязательность |
Периодич- |
|
чений |
|
|
ность |
|
ЛИ |
СРБ |
да |
1−2 раза в год |
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенография |
|
|
|
ИИ |
грудной клетки/ |
да |
1−2 раза в год |
|
цифровая |
||||
|
|
|
||
|
флюорография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компьютерная |
|
|
|
ИИ |
томография |
нет |
По показаниям |
|
органов грудной |
||||
|
|
|
||
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спироме- |
|
|
|
ИИ |
трия + проба |
да |
1 раз в год |
|
|
с бронхолитиком |
|
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Стоматолог |
да |
1 раз в год |
|
|
|
|
|
|
Консультация |
ЛОР |
да |
1 раз в год |
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Пульмонолог |
нет |
По показаниям |
|
|
|
|
|
5.3.Критерии оценки качества диспансерного наблюдения
Таблица 16 – Показатели оценки качества диспансерного наблюдения
Показатель |
Нормативное |
Источник данных |
|
значение |
|||
|
|
||
Выздоровление |
|
ЕМИАС |
|
80 % |
|||
|
|
|
67
6 / ПРИЛОЖЕНИЯ
6.1. Состав Клинического комитета
Таблица 17 – Показатели оценки качества диспансерного наблюдения
ФИО |
Роль в комитете |
|
Должность |
|
|
Куратор Клинического |
|
Заместитель руководителя |
|
|
|
|||
Хавкина |
комитета от Департа- |
|
||
|
Департамента здравоохра- |
|||
Елена Юрьевна |
мента здравоохранения |
|
||
|
нения города Москвы |
|||
|
города Москвы |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Д. м. н., профессор, главный |
|
|
|
|
внештатный специалист |
|
|
|
|
пульмонолог ДЗМ, заве- |
|
Белевский |
|
|
дующий кафедрой пуль- |
|
Андрей |
Председатель комитета |
|
монологии ФДПО ФГАОУ |
|
Станиславович |
|
|
ВО РНИМУ им. Н. И. Пиро- |
|
|
|
|
гова Минздрава России, |
|
|
|
|
президент Российского |
|
|
|
|
респираторного общества |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Д. м. н., профессор, член-кор- |
|
|
|
|
респондент РАН, директор |
|
|
|
|
клиники пульмонологии |
|
|
|
|
и респираторной медицины, |
|
|
|
|
заведующий кафедрой |
|
|
|
|
пульмонологии ФГАОУ |
|
|
|
|
ВО «Первый Москов- |
|
Авдеев |
|
|
ский государственный |
|
Специалист категории А |
|
медицинский универ- |
||
Сергей Николаевич |
|
|||
|
|
ситет им. И. М. Сеченова» |
||
|
|
|
||
|
|
|
Минздрава |
России (Сеченов- |
|
|
|
ский университет), руково- |
|
|
|
|
дитель клинического отдела |
|
|
|
|
ФГБУ НИИ пульмонологии |
|
|
|
|
ФМБА, главный внештатный |
|
|
|
|
специалист пульмонолог |
|
|
|
|
Минздрава России |
|
|
|
|
|
|
Баймаканова |
|
|
Заведующая отделом |
|
|
|
пульмонологии ГБУЗ «МКНЦ |
||
Гульсара |
Специалист категории В |
|
||
|
им. А. С. Логинова ДЗМ», |
|||
Есенгельдиевна |
|
|
д. м. н. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
68 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ