5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / СППВР_Пульмонология_Клинические_протоколы_лечения_2021_
.pdf
5 / ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
5.1. Определение
Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие измененийобычногорежиматерапии.ДляобостренияБАхарактерноснижение ПСВ и ОФВ1. Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА,так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают при трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10−14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.
Пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА, рекомендуется обучать обращению за медицинской помощью в самом начале обострения. К этой группе относятся пациенты с наличием таких факторов риска, как:
•наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;
•наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких ИВЛ по поводу обострения БА;
•наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;
•госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;
•психологические проблемы (отрицание заболевания);
•социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);
•недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема ГКС;
•низкий комплайнс к терапии;
•снижение перцепции (восприятия) одышки.
29
5.1.1. Диагностика
5.1.1.1. Жалобы Таблица 14 − Жалобы
Жалоба |
Характеристики |
|
|
|
|
|
Усиление кашля |
|
Кашель |
Затрудненное отхождение мокроты |
|
Увеличение количества мокроты |
||
|
||
|
Появление мокроты гнойного характера |
|
|
|
|
Свисты в грудной клетке |
Побочные шумы преимущественно экспиратор- |
|
ного характера, ощущаемые самим пациентом |
||
|
||
|
|
|
Одышка |
Экспираторного характера |
|
|
|
|
|
При обострении заболевания возможно повы- |
|
Повышение температуры |
шение температуры тела до субфебрильных цифр. |
|
тела |
Более высокие цифры – требуют дифференци- |
|
|
альной диагностики с ОРВИ, пневмонией и т. д. |
|
|
|
|
Общая слабость, недо- |
Могут присутствовать, особенно при затруд- |
|
могание, повышенная |
ненном отхождении мокроты, гнойном характере |
|
потливость |
секрета |
|
|
|
5.1.1.2. Анамнез Анамнез заболевания:
Таблица 15 – Анамнез заболевания
Раздел |
Параметр |
Характери- |
Уточнение |
|
анамнеза |
стика |
характеристики |
||
|
||||
|
Вирусные инфекции, |
|
Катаральные |
|
|
|
|||
|
переохлаж- |
|
||
Провоциру- |
|
явления верхних |
||
дение, аллергены, |
ОРЗ |
|||
ющие факторы |
дыхательных |
|||
загрязнители |
|
|||
|
атмосферного воздуха |
|
путей |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
30 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Анамнез жизни:
Таблица 16 – Анамнез жизни
|
Раздел |
Подраздел |
Характеристика |
Уточнение |
|
|
анамнеза |
анамнеза |
характеристики |
|
|
|
|
Хобби |
Контакт с красками, |
|
|
|
|
|
лаками, раствори- |
|
|
|
Образ жизни |
|
телями и т. д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Климатические |
Сырой и холодный |
|
|
|
|
факторы |
климат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аллергологиче- |
Контакт |
|
|
|
|
ский анамнез |
с аллергенами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1.1.3. Осмотр врача |
|
|
|
||
Таблица 17 – Данные объективного осмотра |
|
|
|||
|
Раздел |
Показатель |
Характеристика |
Уточнение |
|
|
|
||||
|
характеристики |
|
|||
|
|
|
|
Повышенной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологические |
влажности |
|
|
Кожные покровы |
|
изменения есть |
кожные покровы, |
|
|
|
|
при обострении |
при развитии |
|
|
|
|
|
ДН − цианоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
Витальные |
ЧСС |
Патологические |
Тахикардия, |
|
|
изменения есть |
ЧДД – норма |
|
||
|
показатели |
ЧДД |
|
||
|
при обострении |
или тахипноэ |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологиче- |
Норма |
|
|
|
SpO2 |
ские изменения |
|
|
|
Пульсоксиметрия |
или снижение |
|
||
|
|
могут быть |
|
||
|
|
|
при обострении |
|
|
|
|
|
при обострении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологические |
Нормальная |
|
|
Температуратела |
|
изменения есть |
или субфе- |
|
|
|
|
при обострении |
брильная |
|
|
|
|
|
|
|
31
Раздел |
Показатель |
Характеристика |
Уточнение |
|
характеристики |
||||
|
|
|
Низкие пока- |
|
|
|
|
||
|
|
|
затели пиковой |
|
|
|
|
скорости выдоха |
|
|
|
|
(ретроспективно |
|
Пикфлоуметрия |
ПСВ |
|
или в серии |
|
|
|
|
исследований), |
|
|
|
|
необъяснимые |
|
|
|
|
другими |
|
|
|
|
причинами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рассеянные |
|
Дыхательная |
Аускультация |
Патологические |
сухие свистящие |
|
или разното- |
||||
система |
легких |
изменения есть |
||
нальные хрипы |
||||
|
|
|
||
|
|
|
в легких |
|
|
|
|
|
5.1.1.4. Критерии направления на экстренную госпитализацию Таблица 18 – Критерии экстренной госпитализации
№ критерия |
Критерий |
Тяжелое обострение БА: ПСВ 33−50 % от лучших значений.
1Частота дыхания ≥ 25 мин-1. Пульс ≥ 110 мин-1. Невозможность произнести фразу на одном выдохе
|
Жизнеугрожающая астма: ПСВ< 33 % от лучших значений. |
|
2 |
SрO2< 92 %. «Немое» легкое. Цианоз. Слабые дыхательные |
|
усилия. Брадикардия. Гипотензия. Утомление. Оглушение. |
||
|
||
|
Кома |
|
|
|
|
3 |
Появление кровохарканья |
|
|
|
|
4 |
Отсутствие эффекта оттерапии, необходимость проведения |
|
дифференциальной диагностики |
||
|
||
|
|
|
|
Обострение серьезных сопутствующих заболеваний |
|
5 |
с признаками функциональной недостаточности (сердеч- |
|
|
но-сосудистая, почечная патологии и др.). |
32 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
5.1.1.5. Обследования и консультации специалистов
Таблица 19 – Пакетные назначения на диагностику
Показания для направления на консультации к специалистам.
Тип назна- |
Назначения |
Обязательность |
Периодичность |
|
чений |
||||
|
|
|
||
|
Общий анализ |
|
1 раз в год |
|
|
|
|||
ЛИ |
да |
или по клиническим |
||
крови |
||||
|
|
показаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Общий анализ |
|
1 раз в год |
|
ЛИ |
да |
или по клиническим |
||
мокроты |
||||
|
|
показаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
при назначении |
|
|
ЛИ |
Глюкоза крови |
СГКС и ИГКС |
|
|
|
|
|
|
|
ЛИ |
Газовый |
при наличии ДН |
|
|
анализ крови |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Мониторирование |
|
|
|
|
пиковой скорости |
|
|
|
|
выдоха утром |
|
ИИ |
Пикфлоуме- |
да |
и вечером, ведение |
|
трия |
дневника пикфлоу- |
|||
|
|
|||
|
|
|
метрии при впервые |
|
|
|
|
выявленной |
|
|
|
|
БА, подборе терапии |
|
|
|
|
|
|
|
Спироме- |
|
1 раз в год |
|
|
трия + проба |
|
||
ИИ |
да |
или по клиническим |
||
с бронхоли- |
||||
|
|
показаниям |
||
|
тиком |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз в год |
|
ИИ |
ЭКГ |
да |
или по клиническим |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Рентгено- |
|
|
|
|
логическое |
|
|
|
|
исследование |
|
|
|
|
органов |
|
1 раз в год |
|
ИИ |
грудной |
да |
или по клиническим |
|
|
клетки (флюо- |
|
показаниям |
|
|
рография |
|
|
|
|
или рентгено- |
|
|
|
|
графия) |
|
|
|
|
|
|
|
33
Тип назна- |
Назначения |
Обязательность |
Периодичность |
|
чений |
||||
|
|
|
||
|
Пульсоксиме- |
|
1 раз в год |
|
|
|
|||
ИИ |
да |
или по клиническим |
||
|
трия |
|
показаниям |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Компьютерная |
|
|
|
|
томография |
|
|
|
ИИ |
органов |
по показаниям |
|
|
|
грудной |
|
|
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИИ |
Бронхоскопия |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Пульмонолог |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Фтизиатр |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
ЛОР |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Гастроэнте- |
по показаниям |
|
|
ролог |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Консультация |
Аллерголог |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Кардиолог |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
34 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Таблица 20 – Показания для направления на консультации к специалистам
|
|
|
|
Другие |
|
Специалист |
Анамнез |
Жалобы |
Осмотр |
признаки/ |
|
|
|
|
|
условия |
|
|
|
Эпизоды |
|
|
|
|
|
затрудненного |
Разнока- |
|
|
|
Неэффектив- |
дыхания, свистов |
либерные |
Снижение |
|
Пульмонолог |
ность прово- |
в грудной |
хрипы |
||
SpO2 |
|||||
|
димой терапии |
клетке, одышка |
при аускуль- |
||
|
|
||||
|
|
при физической |
тации легких |
|
|
|
|
нагрузке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Охриплость и/ |
|
|
|
ЛОР |
- |
или афония |
Гнусавость |
|
|
голоса, заложен- |
голоса |
|
|||
|
|
|
|||
|
|
ность носа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фтизиатр |
- |
Длительный |
|
|
|
субфебрилитет |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Гастроэнте- |
Язвенный |
Диспепсия |
|
|
|
ролог |
анамнез |
|
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Давящие, |
Тахикардия, |
|
|
Кардиолог |
ИБС, ГБ |
сжимающие боли |
нерит- |
Гипотония, |
|
за грудиной, |
мичный |
аритмия |
|||
|
|
||||
|
|
сердцебиение |
пульс |
|
|
|
|
|
|
|
35
5.1.1.6. Заключительный клинический диагноз
Таблица 21 – Критерии постановки заключительного клинического диагноза
Анамнез |
|
Жалобы |
|
Осмотр |
|
ИИ / ЛИ / |
|
Диагноз |
|
|
|
Консультации |
|
||||
Симптомы |
|
Свистящее |
|
Распростра- |
|
Низкие пока- |
|
J45.0 – |
|
|
|
|
|||||
провоцируются |
|
дыхание; |
|
ненные сухие |
|
затели пиковой |
|
Бронхи- |
респира- |
|
удушье; |
|
свистящие |
|
скорости |
|
альная астма |
торными |
|
чувство |
|
хрипы в легких |
|
выдоха |
|
с преоблада- |
вирусными |
|
заложен- |
|
с двух сторон; |
|
или объема |
|
нием аллер- |
инфекциями, |
|
ности, |
|
отсутствие |
|
форсирован- |
|
гического |
физическими |
|
тяжести |
|
хрипов в легких |
|
ного выдоха |
|
компонента. |
упражнениями, |
|
в груди; |
|
не исключает |
|
за 1 секунду |
|
J45.1 – Неал- |
воздействием |
|
одышка; |
|
диагноз бронхи- |
|
(ретро- |
|
лергическая |
аллергенов, |
|
кашель, |
|
альной астмы |
|
спективно |
|
бронхи- |
изменениями |
|
особенно |
|
|
|
или в серии |
|
альная астма. |
погоды, |
|
ночью |
|
|
|
исследований), |
|
J45.8 – |
контактом |
|
или ранним |
|
|
|
необъяснимые |
|
Смешанная |
с неспецифиче- |
|
утром |
|
|
|
другими |
|
бронхи- |
скими ирритан- |
|
|
|
|
|
причинами; |
|
альная астма. |
тами, приемом |
|
|
|
|
|
эозинофилия |
|
Клиническая |
НПВС (аспирин |
|
|
|
|
|
перифериче- |
|
форма: брон- |
и др.), бета-бло- |
|
|
|
|
|
ской крови, |
|
хиальная |
каторов |
|
|
|
|
|
необъяснимая |
|
астма |
|
|
|
|
|
|
другими |
|
|
|
|
|
|
|
|
причинами |
|
|
5.1.1.7. Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза Таблица 22 − Показатели оценки качества диагностики
Показатель |
Нормативное |
Источник данных |
|
значение |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Срок назначения лечения после |
72 часа |
ЕМИАС |
|
обращения |
|||
|
|
||
|
|
|
|
% пациентов, удовлетворенных |
|
|
|
качеством работы специалиста |
80 % |
Опрос |
|
(оценка 3 и более баллов по шкале |
|||
|
|
||
от 1 до 5) |
|
|
|
|
|
|
|
% клинических эпизодов, когда была |
|
|
|
проведена оценка эффективности |
100 % |
Ручной ввод |
|
лечения на 3-и сутки |
|
|
|
|
|
|
36 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
5.1.2. Лечение обострения
5.1.2.1. Немедикаментозное лечение
•Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА.
•Отказ от курения.
•Выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов.
•Снижение массы тела при ожирении.
•У всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу реабилитации обучение пациентов и методы физической реабилитации. Применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшаюттечение БА.
5.1.2.1.1. Процедуры Таблица 23 – Процедуры
|
|
Частота |
|
|
Показания Процедуры |
проведения |
Длительность |
Повторение |
|
(в рамках |
курса |
курса |
||
|
|
курса) |
|
|
|
Лечебная |
Ежедневно |
10−14 дней |
2 раза в год |
|
физкультура |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Массаж |
|
|
По |
|
грудной |
Ежедневно |
10 дней |
|
|
показаниям |
|||
Затруд- |
клетки |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ненное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отхождение |
|
|
|
По |
мокроты |
Физиотерапия |
Ежедневно |
10 дней |
|
|
показаниям |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альвеолярная |
Ежедневно |
10−14 дней |
По |
|
перкуссия |
показаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
37
5.1.2.1.2. Применение вспомогательных приспособлений и устройств
Таблица 24 – Вспомогательные приспособления и устройства
Показания |
Приспособления |
Порядок использования |
|
и устройства |
|||
|
|
Небулайзерная
терапия отхаркиваю- Весь период обострения, ежедневно щими и бронхолити-
ческими средствами
Затрудненное
отхождение
мокроты
Дыхательные тренажеры в домашних Ежедневно условиях
5.1.2.2. Медикаментозное лечение
Пакетные назначения для ВОП и специалистов в амбулаторном звене:
Таблица 25 – Пакетные назначения на лечения (для ВОП и специалистов в амбулаторном звене)
Показания |
|
|
Режим |
Способ |
Длитель- |
|
|
|
введения |
ность / |
|||
для назна |
Группа |
МНН |
дозиро- |
|||
и приме- |
Критерий |
|||||
чения |
|
|
вания |
нения |
отмены |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
По 1−2 |
|
|
|
|
|
|
ингаляции |
|
|
|
|
|
|
по потребности |
|
|
|
Комби- |
|
|
посредством |
|
|
|
|
|
ДАИ |
|
||
|
ниро- |
Фенотерол + |
|
До |
||
Обострение |
50 мкг + |
или |
||||
ванный |
ипратропия |
купирования |
||||
БА |
бронхо- |
бромид |
21 мкг |
по 20 кап. + 2,0 |
обострения |
|
|
|
0,9 % хлорида |
||||
|
литик |
|
|
натрия 3−4 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
через |
|
|
|
|
|
|
небулайзер |
|
|
|
|
|
|
|
|
38 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ