5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Скворцова_Е_С_Инфильтративный_туберкулез_легких,_язвенная_болезнь

4.3.Эндоскопическая, морфологическая и лабораторная характеристика пациентов с ЯБ в сочетании с ИТЛ до начала лечения заболевания………...75

4.4.Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика пациентов с инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью в динамике заболевания…………………………………………………………...81

4.5.Инструментальная и морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с язвенной болезнью в сочетании с инфильтративным туберкулезом легких…………...88 ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ, СТРАДАЮЩИХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ……………………………………………………….94

5.1. Общая характеристика ВИЧ-инфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью...94 5.2. Клинико-инструментальная, лабораторная и морфологическая характеристика инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧинфицированных, страдающих язвенной болезнью до начала терапии……..97

5.3.Клинико-инструментальная и морфологическая характеристика язвенной болезни у ВИЧ-инфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких до начала терапии……………………………………...103

5.4.Клиническая, инструментальная и лабораторная характеристика ВИЧинфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезньюв динамике заболевания…………………...110 5.5.Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ВИЧ-инфицированных с инфильтративным туберкулезом легких и язвенной болезнью в динамике заболевания………117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...121 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………130

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….132 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………133

3

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ – антиретровирусная терапия ВСВИС – воспалительный синдром восстановления иммунной системы ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПП – ингибиторы протонной помпы КЖ – качество жизни ККФ – крупнокадровая флюорография

КТ – компьютерная томография МБТ – микобактерии туберкулеза М.л.с. – места лишения свободы

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ПЦР – полимеразная цепная реакция СОЖ – слизистая оболочка желудка ТЛ – туберкулез легких ФБС – фибробронхоскопия

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЦМВ - цитомегаловирус ЯБ – язвенная болезнь

ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ – язвенная болезнь желудка

Helicobacterpylori–H. pylori

4

ВВЕДЕНИЕ

ВИЧ и туберкулёз – это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всем мире [Фролова О.П. с соавт., 2007; Шилова М.В., 2011, JohnG.Bartlett, 2007].

По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро [Пантелеев А.М. и

соавт., 2007; Бабаева И.Ю. и соавт., 2007].

Только в 2006 году по сравнению с 2005 годом в РФ отмечено увеличение на 33,3% числа зарегистрированных случаев туберкулеза у больных ВИЧ-

инфекцией. За 2005-2006 гг. темпы роста впервые выявленной сочетанной патологии составили более 30%. Среди лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-

инфекции, туберкулез диагностируется у 30-75% пациентов, при этом госпитальная смертность таких больных возрастает до 43-89 % [Корнилова 3.X.

и. соавт., 2008; WHO, 2010]. Во всем мире рост числа ВИЧ-инфицированных пациентов способствовал повышению заболеваемости туберкулезом. В

глобальном масштабе туберкулез - одна из главных причин смертности у ВИЧ-

инфицированных лиц [Кравченко А.В., и соавт. 2009; WHO, 2010, Беляков Н.А.

и соавт., 2012]. Рост абсолютного числа лиц, умерших от сочетанной инфекции в 2006 году, по сравнению с 2005 годом, составил 41% [Фролова О.П. и соавт.,

2007].

У пациентов с туберкулезом легких (ТЛ), инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в патологический процесс вовлекаются все органы и системы организма, в том числе органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Часто регистрирующейся патологией ЖКТ, ассоциированной с ТЛ у ВИЧ-инфицированных, являются кандидозные и пептические эзофагиты, стоматиты, вирусные и токсические гепатиты, язвенная болезнь

(ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственный панкреатит,

энтериты и колиты [Михайлова Э.С., 1987; Шевяков М. А., 2006; Николаева

5

О.Д., 2005; ТрефильеваЕ.И., 2012].

Туберкулез легких и ВИЧ-инфекция утяжеляют течение патологии ЖКТ, тогда как заболевания органов пищеварения в значительной мере отягощают состояние больного, страдающего ТЛ и ВИЧ-инфекцией.

Одной из самых актуальных проблем, находящихся на стыке фтизиатрии и гастроэнтерологии является особенности течения инфильтративного ТЛ (ИТЛ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией, страдающих ЯБ. Несмотря на хорошо изученные этиологию и патогенез ТЛ, ВИЧ-

инфекции и ЯБ, взаимоотношения между ними все еще требуют изучения. У

пациентов с ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией существуют множество факторов, способных поражать слизистую оболочку ЖКТ и, в том числе,

желудка (гипоксия, массивная химиотерапия, хеликобактерная,

цитомегаловирусная, герпетическая, кандидозная, криптоспоридиозная инфекция и т.д.) [Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Губергриц Н.Б. и соавт., 2008].

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных и пациентов с ТЛ могут встречаться, как ЯБ, ассоциированная с H. pylori, так и хеликобактер-

негативные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, частота определения которых не достаточно изучена. Не известна степень эффективности противоязвенной терапии у пациентов с ТЛ, страдающих ВИЧ-инфекцией в сочетании с различными формами ЯБ (H. pylori-позитивная ЯБ и H. pylori-

негативная ЯБ). Для оптимизации проводимой терапии у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфекцией, необходимо определить характер влияния противоязвенной терапии у пациентов с различными формами ЯБ на течение основной патологии. Требуется оценка эффективности проведения противоязвенной терапии у больных с ИТЛ и ВИЧ-инфицированных с ИТЛ.

Цель исследования. Оптимизировать терапию ВИЧ инфицированных пациентов с инфильтративным туберкулезом легких и с язвенной болезнью.

6

Задачи исследования.

Изучить клинические проявления инфильтративного туберкулеза

легких у пациентов с язвенной болезнью и у ВИЧ-инфицированных в стадии

IV Б, страдающих язвенной болезнью;

Установить роль H.pylori в патогенезе язвенной болезни у пациентов с инфильтративным туберкулезом и у ВИЧ-инфицированных в стадии IV Б с инфильтративным туберкулезом легких;

Оценить эффективность лечения при мультиморбидности инфильтративного туберкулеза легких, язвенной болезни и ВИЧ-инфекции;

Разработать алгоритм лечения инфильтративного туберкулеза легких в сочетании с язвенной болезнью у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Научная новизна.

Изучены особенности клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких при коморбидности с язвенной болезнью и мультиморбидности ВИЧ-инфекции и язвенной болезни.

Определена частота встречаемости H.pylori при язвенной болезни у пациентов как с инфильтративным туберкулезом легких, так и у ВИЧ-

инфицированных с инфильтративным туберкулезом легких.

Выявлены особенности течения и эффективность излечения инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с язвенной болезнью в зависимости от ассоциации с H.pylori.

Разработаны схемы лечения пациентов, нуждающихся в специфической противотуберкулезной терапии, антиретровирусной терапии и лечении язвенной болезни.

Практическая значимость.

Определена частота встречаемости хеликобактер-ассоциированной и хеликобактер-негативной ЯБ у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфицированных с ИТЛ. Выявлены особенности течения коморбидной патологии: ЯБ, ИТЛ и

7

ВИЧ-инфекции. Оценена роль H. pylori в течение ЯБ у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфицированных с ИТЛ. Разработаны схемы комплексного лечения больных с сочетанной патологией.

Положения, выносимые на защиту.

Инфильтративный туберкулез при мультиморбидности с язвенной болезнью и ВИЧ-инфекцией имеет выраженные клинические проявления,

включающие симптомы всех заболеваний, что затрудняет как диагностику,

так и лечение, делая прогноз менее благоприятным.

Язвенная болезнь у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких, независимо от наличия ВИЧ-инфекции чаще локализуется в 12-

перстной кишке. Основным этиологическим фактором возникновения язвенной болезни является H. pylori; H. pylori – ассоциированная ЯБ доминирует как у пациентов с ИТЛ, так и среди ВИЧ-инфицированных с ИТЛ.

Эффективность химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких при наличии ЯБ, зависит от ассоциации с H. Pylori. Наличие H. Pylori. -

негативной язвенной болезни и ВИЧ-инфекции ассоциируется с низкой эффективностью излечения туберкулеза.

Верификация H.pylori у ВИЧ-инфицированных больных инфильтративным туберкулезом, позволяет проводить эрадикационную терапию на фоне противотуберкулезной терапии, что повышает эффективность излечения как ЯБ так и ИТЛ.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации

применяются в ГБУЗ СОКПТД. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-фтизиатров на кафедрах

8

фтизиатрии и пульмонологии и госпитальной терапии c курсом трансфузиологии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано

14 научных работ, в том числе, 5 в журналах, рекомендованных для опубликования ВАК, 1 патент. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на аспирантских чтениях Поволжья, 2012г., на 1 съезде ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург), 2012г., Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва, 2012, Казань, 2013,), научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез и ВИЧ-инфекция – угроза двойной эпидемии. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения» (Москва, 2014), заседаниях научно-практических обществ фтизиатров Самарской области (2011, 2012, 2013, 2014), Международном конгрессе ERS (Мюнхен 2014).

Структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 2 схемами, 4

рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы

«Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования»,

результатов собственных наблюдений, представленных в 3 главах,

обсуждения полученных результатов, выводов. Список литературы содержит

150 источников, из которых 66 отечественных авторов.

9

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА,

ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Актуальные аспекты эпидемиологии туберкулеза легких,

ВИЧ-инфекции и язвенной болезни

Проблема коморбидности туберкулеза и ВИЧ-инфекции приобрела особую значимость в первом десятилетии ХХ века. Так, в РФ до 2003 года эпидемии ВИЧ-инфекции и туберкулеза развивались параллельно, не оказывая взаимоусугубляющего влияния на эпидемиологическую обстановку в стране. При этом заболеваемость туберкулезом у ВИЧ-инфицированных была несколько выше общепопуляционной за счет значительного количества лиц, входивших в социальные группы риска по туберкулезу [Якубовяк В. и

соавт., 2005]. В настоящее время ВИЧ и туберкулёз – это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире. Заболеваемость ТЛ у пациентов с ВИЧ-

инфекцией в 5-10 раз превышает средне-популяционную [Фролова О.П.

исоавт., 2007, 2013; CorbettE.L. etal., 2006]. По данным ВОЗ, в 2007 г. в мире количество сочетанной инфекции составляет около 13% от всех случаев туберкулеза. В наиболее экономически развитых странах Западной Европы и США туберкулез на стадии СПИДа развивается не более, чем у 5-7%

пациентов, тогда как в странах Южной Африки, Восточной Европы и России

30-80% ВИЧ-инфицированных заболевают туберкулезом [Friedland G. etal., 2007;MetcalfeJ.Z. etal., 2013]. Столь высокая степень коморбидности ВИЧ-

инфекции и туберкулеза обусловлена, вовлечением в эпидемиологический процесс одних и тех же групп риска при условии высокой инфицированности

10