5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Скворцова_Е_С_Инфильтративный_туберкулез_легких,_язвенная_болезнь

Достоверных различий в показателях крови у пациентов с ИТЛ и ИТЛ в

сочетании с ЯБ не наблюдалось.

4.4. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика

пациентов с инфильтративным туберкулезом легких в сочетании

сязвенной болезнью в динамике заболевания

Упациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ определялись достоверно худшие результаты химиотерапии туберкулеза по сравнению с больными с изолированным ИТЛ. Так, у больных 2 группы наблюдалось достоверно более длительное бактериовыделение (2,57±0,45 мес.), сроки заживления полостей распада (7,3±0,81 мес.) по сравнению с пациентами 1 группы. Во 2 группе больных значительно чаще, по сравнению с 1 группой пациентов,

регистрировался интенсивный диспепсический синдром, сопровождающийся временной отменой противотуберкулезного лечения и, соответственно,

достоверным увеличением времени проводимой химиотерапии до 9,33±0,49 мес.

В подгруппе пациентов с ИТЛ с НР-негативной ЯБ, результаты химиотерапии были достоверно хуже, по сравнению с подгруппой больных c

ИТЛ в сочетании с НР-позитивной ЯБ. Так, заживление полостей распада достигалось у всех пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-позитивной ЯБ в среднем за 6,93±0,77месяца. У больных с H. pylori-негативной ЯБ заживление полостей распада определялось всего у 7 (58,3%) чел. При этом, полости распада закрывались через 7,83±0,83 месяцев от начала химиотерапии. У 2 (16,7%) больных полости распада уменьшались, но не заживали полностью. У 3 (25%) больных происходило прогрессирование инфильтративного ТЛ с распадом: у 2 (16,7%) больных – с образованием каверн; у 1 (8,3%) пациента – с

образованием туберкулем. Бактериовыделение сохранялось у 3 (25%)

пациентов.

Проведенное исследование показало, что сроки рубцевания язвенных дефектов у пациентов 1 подгруппы были достоверно короче, а рецидивы ЯБ в течение года наблюдения реже, по сравнению с пациентами 2 подгруппы. Так,

81

среди НР-негативных пациентов у 9 (75%) определялись труднорубцующиеся язвы (ТРЯ), характеризующиеся чрезмерной длительностью рубцевания язвенных дефектов и последующим рецидивом в течение 12 месяцев наблюдения даже на фоне профилактического приема омепразола в дозе по 20

мг на ночь. При этом среди пациентов с ЯБЖ таковых было 6 (85,7%) человек,

а среди больных с ЯБДК 3 (60%) пациента. У пациентов с HP-позитивной язвенной болезнью ТРЯ определялись у 4 (20%) пациентов: у 2 (10%)

пациентов с ЯБДК и у 2 (10%) больных с ЯБЖ. При этом, ни у одного больного в течение 12 месяцев наблюдения не отмечалось рецидивов ЯБ (табл.19).

Таблица 19

Общие результаты терапии различных категорий пациентов с ИТЛ

Примечание: знаком «*» показаны достоверные различия (р<0,05) между группами пациентов с ИТЛ и ИТЛ в сочетании с ЯБ; знаком «**» показаны достоверные различия (р<0,05) между подгруппами пациентов с ИТЛ в сочетании с НР-негативной ЯБ и НР-позитивной ЯБ.

82

Наличие ТРЯ и рецидивирующего течения H. pylori-негативной ЯБ у пациентов с ИТЛ предопределяло медленное и неполное купирование диспепсического синдрома в течение 12 месячного периода наблюдения.

Наличие стойкого диспепсического синдрома у пациентов с ИТЛ в сочетании с

H. pylori-негативной ЯБ сопровождало худшую переносимость химиотерапии и менее благоприятное течение ТЛ. Так, в конце 12 месячного периода наблюдения только у 7 (35%) пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-

позитивной ЯБ определялись жалобы на незначительной интенсивности общую слабость, тогда как у пациентов с H. pylori-негативной ЯБ общая слабость определялась в 83,3% случаев: соответственно, у 5 (41,7%) больных – незначительная, у 2 (16,7%) – умеренная и у 3 (25%) – выраженная. Спустя 12

месяцев от начала наблюдения достоверно чаще в группе пациентов с H. pylori-

негативной ЯБ в сочетании с ЯБ регистрировались жалобы на одышку, кашель,

повышение температуры тела. Диспепсический синдром через 12 месяцев наблюдения за пациентами достоверно чаще определялся в группе пациентов с

H. pylori-негативной ЯБ. При этом, его интенсивность значимо превышала таковую в группе пациентов с H. pylori-позитивной ЯБ в сочетании с ИТЛ.

Перерывы в проведении химиотерапии во 2 подгруппе пациентов способствовали формированию множественной лекарственной устойчивости МБТ, вследствие чего у 3 (25%) не удавалось добиться их элиминации (таблица

20).

83

Таблица 20

Клиническая и лабораторная характеристика пациентов с

инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с различными формами ЯБ

Примечание: знаком «*»показаны достоверные различия (р<0,05) до назначения химиотерапии и спустя 2 месяца. Знаком «**» показаны достоверные различия (р<0,05) между соответствующими показателями спустя 2 месяца после и 6 месяцев после назначения химиотерапии. Знаком «***» показаны достоверные различия (р<0,05) между соответствующими показателями спустя 6 месяца после и 12 месяцев после назначения химиотерапии. Знаком «●» показаны достоверные различия (р<0,05) между соответствующими показателями между 1 и 2 подгруппами пациентов через 12 месяцев от начала наблюдения.

85

Все выше сказанное определяло более низкое КЖ у пациентов с H. pylori-

негативной язвенной болезнью через 2 месяца и последующие сроки наблюдения. Так, у пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-позитивной ЯБ определялась положительная динамика по всем шкалам КЖ, характеризующие физическое здоровье через 2 месяца от начала химиотерапии, через 6 месяцев по шкалам физическая активность общее здоровье, жизнеспособность и психическое здоровье. У пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-негативной ЯБ достоверно положительная динамика через 2 месяца от начала химиотерапии определялась по шкалам физическая активность, боль и общее здоровье. Соответственно, через 6 и 12 месяцев существенной положительной динамики у пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-негативной ЯБ не отмечалось. Через 12 месяцев от начала терапии все показатели КЖ у пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-негативной ЯБ отличались в худшую сторону от таковых у пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-позитивной ЯБ.

Проведенные исследования показали, что в первые 2 месяца от начала наблюдения за больными с ИТЛ в сочетании с ЯБ улучшаются показатели КЖ,

ответственные за физическую активность больных, что связано с уменьшением боли и других проявлений диспепсического синдрома, связанных с ЯБ. На завершающем этапе наблюдения в группе пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-позитивной ЯБ отмечается преимущественно положительная динамика по шкалам, характеризующим психическое благополучие, что связано с окончанием химиотерапии, выпиской из стационара и расширением социального функционирования (таблица 21).

86

Таблица 21

Показатели КЖ у пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ в динамике заболевания

Примечание:знаком «*» показаны достоверные различия (р<0,05) между соответствующими показателями до назначения химиотерапии и спустя 2 месяца. Знаком «**» показаны достоверные различия (р<0,05) между соответствующими показателями спустя 2 месяца и 6 месяцев после назначения химиотерапии. Знаком «***» показаны достоверные различия (р<0,05) между соответствующими показателями спустя 6 и 12 месяцев после назначения химиотерапии. Знаком «●» показаны достоверные различия (р<0,05) между показателями КЖ у пациентов с H.pylori-позитивной ЯБ в сочетании с ИТЛ и H. pylori-негативной ЯБ в сочетании с ИТЛ спустя 12 месяцев после начала наблюдения.

87

4.5. Инструментальная и морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с язвенной болезнью в сочетании с инфильтративным туберкулезом легких

Упациентов с ЯБ оценка состояния верхних отделов ЖКТ производилась

синтервалом 2 недели после начала терапии. Через 2 месяца после начала терапии достигалось рубцевание всех язв. Показано, что H. pylori, как правило,

определяется у пациентов с ЯБДК, тогда как наличие ЯБЖ у пациентов с ИТЛ достаточно часто ассоциируется с отсутствием H. pylori. У 3 (15%) из 20

пациентов требовалось проведение повторного курса эрадикационной терапии.

Необходимо отметить, что у пациентов с H. pylori-позитивной ЯБ ТРЯ встречались гораздо реже, по сравнению с подгруппой лиц с H. pylori-

негативной ЯБ. Так, среди пациентов с H. pylori-позитивной ЯБ у 4 (20%)

определялись ТРЯ. Соответственно с этим, только у 2 (10%) пациентов с ИТЛ в сочетании с Н. pуlori-позитивной ЯБДК через 4 недели от начала терапии сохранялись эндоскопические признаки открытой язвы двенадцатиперстной кишки. Через 6 недель после начала терапии у 2 (10%) пациентов определялись эндоскопические признаки открытой язвы желудка. Через 6 недель у всех пациентов с Н. pylori-позитивной ЯБДК определялось рубцевание язвенных дефектов и через 8 недель у всех пациентов с ЯБЖ отмечалось рубцевание

язвенных дефектов.

В подгруппе пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-негативной ЯБ отмечалась более замедленное рубцевание язвенных дефектов по сравнению с подгруппой пациентов с ИТЛ в сочетании с Н. pylori-позитивной ЯБ. Во 2 подгруппе пациентов через 4 недели от начала терапии при эндоскопическом исследовании определялись открытые язвы двенадцатиперстной кишки у 3 (25%) человек и через 6 недель открытые язвы желудка у 6 (50%) человек. Полное рубцевание язв двенадцатиперстной кишки определялось через 6 недель, а желудка – через 8 недель. Соответственно, через 4 недели у пациентов с ЯБДК и 6 недель у пациентов с ЯБЖ определялось уменьшение

двенадцатиперстной кишки. Атрофические и метапластические изменения СОЖ констатировались в таком же проценте случаев, как и до проведения противоязвенной терапии. Уровень диспластических изменений несколько снижался, что вероятно связано с уменьшением воспалительного процесса и улучшением процессов клеточного обновления. Необходимо отметить, что у лиц с ЯБ 1 подгруппы, наблюдалось достоверно более частое обнаружение атрофических, метапластических и диспластических изменений СОЖ. У 2 (16,7%) пациентов 2 подгруппы (Н. pylori-негативных) и у 3 (15%) больных 1 подгруппы (Н. pylori-позитивных) определялась цитомегаловирусная инфекция. Условно-патогенная кокковая микрофлора в СОЖ определялась у 1 (8,3%) пациентов с Н. pylori-негативной ЯБ. За время наблюдения у всех пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-позитивной ЯБ определялось постепенное уменьшение воспалительной инфильтрации СОЖ. При этом, рецидивирование ЯБ не определялось. С другой стороны, у 9 (75%) пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-негативной ЯБ наблюдалось рецидивирование ЯБ: соответственно, у 6 (50%) пациентов с ЯБЖ и у 3 (25%) – с ЯБДК (таблица 22).

Проведенные исследования свидетельствуют о достоверно лучших результатах химиотерапии ИТЛ у пациентов с H. pylori-позитивной ЯБ по сравнению с больными с ИТЛ в сочетании с H. pylori-негативной ЯБ. Это объясняется отсутствием рецидивирования H. pylori-позитивной ЯБ у пациентов с ИТЛ, соответственно, меньшей интенсивностью диспепсического синдрома, что предопределило отсутствие перерывов в проводимой химиотерапии. У большинства пациентов с ИТЛ в сочетании с Н. pyloriнегативной ЯБ определялось затяжное рубцевание язвенных дефектов и рецидивирование язвенной болезни в течение текущих 12 месяцев наблюдения, даже на фоне поддерживающей терапии ИПП (омепразол). Соответственно, с этим упорный диспепсический синдром ухудшал переносимость химиотерапии, обусловливал перерывы в ее проведении и предопределял к худшим результатам лечения ИТЛ.

89

Таблица 22

Морфологическая характеристика гастрита у пациентов с ЯБ и ИТЛ

в динамике заболевания

90