5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Скворцова_Е_С_Инфильтративный_туберкулез_легких,_язвенная_болезнь

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных превышает в 5-10 раз средне-популяционную [Фролова О.П. и соавт., 2007; CorbettE.L. etal., 2006]. Выявление туберкулеза легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией свидетельствует о наступлении стадии СПИДа [Бартлетт Д. и соавт., 2010].

Более того, туберкулез легких является одной из ведущих причин летальности ВИЧ-инфицированных лиц [UNAIDS, 2010]. Пациенты с туберкулезом легких и ВИЧ-инфицированные требуют длительной химиотерапии, успех от применения которой во многом обусловливается степенью переносимости назначаемых лекарственных препаратов. Отсутствие адекватной переносимости АРВТ и противотуберкулезной терапии нередко обусловливается наличием диспепсического синдрома у данной группы пациентов. В многочисленных исследованиях показано, что диспепсический синдром, обусловленный применением химиотерапии, определяется у 18,6-60% пациентов с ТЛ [Холева А.О. и соавт., 2012]. Сопоставимый уровень диспепсических расстройств определяется у ВИЧ-инфицированных, получающих АРВТ. С другой стороны,

существует множество причин появления диспепсического синдрома у пациентов с ТЛ и ВИЧ-инфекцией, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики [Иоанниди Е.А. и соавт., 2008]. Одним из наиболее частых факторов, обусловливающих развитие диспепсического синдрома у данной группы больных, является ЯБ, типичная клиническая картина которой может изменяться под воздействием основных заболеваний

(ИТЛ и ВИЧ-инфекция). Наличие ЯБ у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфекцией ухудшает клиническое течение и прогноз основных заболеваний, тогда как ИТЛ и ВИЧ-инфекция могут оказывать неблагоприятное воздействие на течение ЯБ. Так, наличие ЯБ у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфекцией способствует нарушению трофологического статуса больных. Кроме того, ЯБ предрасполагает к развитию рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и

121

в дыхательные пути, обусловливая развитие эндобронхита, снижение местного иммунитета, мукоциллиарного клиренса и прогрессирование ТЛ. В свою очередь, наличие ТЛ предопределяет возникновение гипоксии, возможное развитие системной воспалительной реакции в организме, способствующие повреждению слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, формированию ТРЯ,

часто рецидивирующей ЯБ. У ВИЧ-инфицированных в развитии и рецидивировании язвенных поражений верхних отделов ЖКТ может играть роль патогенная и условно-патогенная микрофлора. Таким образом, у ВИЧ-

инфицированных пациентов с ТЛ могут диагностироваться, как хеликобактер-

ассоциированная ЯБ, так и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, не связанные с H. pylori. В настоящее время эпидемиология язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у ВИЧ-инфицированных с ТЛ исследована не достаточно. Не известна степень эффективности противоязвенной терапии у пациентов с ТЛ, страдающих ВИЧ-инфекцией в сочетании с различными формами ЯБ (H. pylori-позитивная ЯБ и H. pylori-негативная ЯБ). Для оптимизации проводимой терапии у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфекцией,

необходимо определить характер влияния противоязвенной терапии у пациентов с различными формами ЯБ на течение основной патологии.

Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка системного подхода к лечению пациентов с ИТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией и различными формами ЯБ.

Для решения поставленной цели и задач при формировании групп было обследовано 392 пациента с инфильтративным туберкулезом легких,

находящихся на лечении в ГБУЗ СОКПТД в 2010-13 годах, предъявляющих жалобы диспепсического характера. Было создано 3 группы пациентов:

1 группа - пациенты с ИТЛ (30 человек)

2 группа - пациенты с ЯБ, страдающие инфильтративным туберкулезом легких (32 человека). Пациенты 2 группы разделены на 2 подгруппы. В 1

122

подгруппе (20 человек) ЯБ ассоциировалась с H.pylori, во 2 подгруппе (12 человек) ЯБ не ассоциировалась с H. pylori.

3 группа - больные с ЯБ, страдающие инфильтративным ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией (46 человек). Пациенты 3 группы разделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппе (27человек) ЯБ ассоциировалась с H. pylori. Во 2 подгруппе (19 человек) ЯБ не ассоциировалась с H. pylori.

В исследовании включались пациенты с впервые выявленным ИТЛ и ВИЧ-инфекцией, соответствующей стадии IV Б [Покровский В. И. 2001].

Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали индикацией в крови специфических антител методом твердофазного ИФА, при получении первичного положительного результата проводилась референс диагностика с помощью иммуноблота в лаборатории ТГЦ СПИД. Клинические стадии ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.И. Покровского, утвержденной приказом МЗ РФ №166 от 17.03.2006 г. и рекомендованной для применения в России. После включения в исследование, все пациенты наблюдались в динамике на протяжении 12 месяцев.

Химиотерапия пациентам с ИТЛ, АРВТ больным с ВИЧ-инфекцией и противоязвенная терапия выполнялась в соответствии с существующими стандартами. Терапия пациентов с ИТЛ реализовывалась в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №932 н «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Терапия ЯБ осуществлялась в соответствии с приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки». Терапия ВИЧ-инфицированных проводилась в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 13 августа 2004 г. №77 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией».

Для постановки диагноза использовался комплекс клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических методов исследования.

123

Проводилась социометрическая оценка пациентов, определение КЖ в соответствии с тестом SF-36. Проводилась статистическая обработка полученных результатов с использованием программ «SPSS 15.0 for

WINDOWS».

Врезультате проведенных исследований показано, что у 62,5% пациентов

сИТЛ в сочетании с ЯБ, диагностировалась H. pylori-ассоциированная ЯБ и у

37,5% больных – хеликобактер-негативная ЯБ. В группе ВИЧ-инфицированных с ИТЛ в сочетании с ЯБ (46 человек), составивших основную группу изучения в зависимости от наличия или отсутствия H. pylori, пациентов, имеющих ЯБ,

ассоциированную с H. pylori было 27 (58,6%) составивших 1 подгруппу,

больных, страдающих H. pylori-негативной ЯБ было 19 человек (41,3%),

составивших 2 подгруппу. У 26 (56,5%) пациентов диагностировалась ЯБДК, а

у 20 (43,5%) – ЯБЖ. При этом 18 (69,2%) пациентов с ЯБДК были H.pylori-

позитивны и 8 (30,8%) H. pylori-негативны. Среди пациентов с ЯБЖ 9 (45%)

человек являлись H.pylori-позитивными и 11 (55%) - H. pylori-негативными.

Всего в 1 подгруппе больных было 9 (33,3%) человек с ЯБЖ и 18 (66,7%) – с

ЯБДК. Во 2 подгруппе больных находилось 11 (57,9%) пациентов с ЯБЖ и 8

(42,1%) – с ЯБДК.

Тенденция более частого распространения ЯБ, ассоциированная с H. Pylori, сохранилась в обеих группах с некоторым преобладанием на 4% в

группе без ВИЧ-инфекции.

По половозрастному составу отмечается преобладание мужчин во всех группах. Группа ВИЧ-инфицированных лиц отличалась несколько более молодым возрастом. Так, ВИЧ-инфицированные были на 4 года моложе пациентов с ТЛ без ВИЧ-инфекции.

По изучению результатов лечения ИТЛ отмечено, что наличие H. pylori-

негативной ЯБ у пациентов с ИТЛ ассоциируется с худшими результатами химиотерапии ИТЛ, по сравнению с подгруппой пациентов с H. pylori-

позитивной ЯБ у пациентов с ИТЛ.

124

Наличие H. pylori-негативного статуса у пациентов с ЯБ сопровождается появлением ТРЯ, более длительным существованием и большей интенсивностью диспепсического синдрома, мешающего проведению химиотерапии. Показано, что наличие H. pylori-негативной ЯБ сопровождается рецидивами заболевания в течение 1 года у 75% пациентов даже на фоне длительной противорецидивной терапии (20 мг омепразола на ночь). Тогда как противорецидивное лечение у пациентов с H. pylori-позитивной ЯБ полностью исключало возможность обострения заболевания в течение года наблюдения.

Наличие H.pylori-негативной ЯБ определяет худшие результаты химиотерапии ИТЛ по сравнению с подгруппой пациентов с H. pylori-позитивной ЯБ. Так, у

всех пациентов с H.pylori-позитивной ЯБ в сочетании с ИТЛ удавалось достичь заживления полостей распада и прекращения бактериовыделения в течение

6,93±0,77 месяцев с начала проведения химиотерапии. При этом только

58,3%пациентов с H. pylori-негативной ЯБ в сочетании с ИТЛ удавалось достигать заживления полостей распада. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности однократного приема омепразола в течение суток для эффективного предотвращения рецидивов H. pylori-негативной ЯБ у пациентов с ИТЛ, что требует увеличения дозы указанного препарата и пролонгации антикислотной терапии. В свою очередь для профилактики рецидивов у пациентов с H. pylori-позитивной ЯБ у пациентов с ИТЛ вполне достаточен однократный прием омепразола в дозе 20 мг на ночь.

При этом излечение основного заболевания и окончание химиотерапии ИТЛ позволяет рассмотреть вопрос о прекращении профилактического приема омепразола в данной группе пациентов.

У ВИЧ-инфицированных с ИТЛ и H. pylori-негативной ЯБ определяется в значительной мере менее благоприятное течение как ИТЛ, так и ВИЧ-

инфекции по сравнению с H. pylori-позитивной ЯБ. Так, у 84,2% ВИЧ-

инфицированных с ИТЛ пациентов наблюдалось затяжное рубцевание и обострение в течение 12 мес. наблюдения H. pylori-негативной ЯБ на фоне

125

проведения анкислотной терапии ИПП (омепразол по 20 мг на ночь). У 59,3%

ВИЧ-инфицированных с ИТЛ регистрировались затяжное рубцевание H. pylori-

позитивной ЯБ, что было достоверно реже по сравнению с подгруппой больных с H. pylori-негативной ЯБ. При этом обострение ЯБ у пациентов с H. pylori-

положительным статусом определялось лишь в 11,1% случаев. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточности однократного приема омепразола

вдозе 20 мг на ночь для предотвращения рецидивов как в первой, так и во второй подгруппе ВИЧ-инфицированных с ЯБ и ИТЛ, что требует увеличение дозы препарата и продолжения противорецидивной терапии ЯБ.

Интегрируя полученные нами данные, и сведения литературных источников

ввыборе терапевтической тактики пациентов с ИТЛ требуется руководствоваться определенными принципами. Так, все пациенты с ИТЛ могут быть разделены на две группы: пациенты с ИТЛ без симптомов желудочной диспепсии и пациенты с ИТЛ с симптомами диспепсии. В соответствии с существующими стандартами пациентам с ИТЛ необходимо определение маркеров ВИЧ-инфекции. При наличии симптомов желудочной диспепсии с учетом высокого риска возникновения ЯБ в группе пациентов, страдающих ИТЛ, требуется выполнение ФГДС. По итогам проведенных исследований, среди пациентов с ИТЛ с симптомами желудочной диспепсии могут быть выделены группы больных с ИТЛ и отсутствием органической патологии верхних отделов ЖКТ или, имеющие признаки хронического гастрита, больные с ИТЛ и ЯБ, ВИЧ-инфицированные с ИТЛ и ЯБ. В соответствии с Маастрихтскими соглашениями III и IV, всем пациентам с ИТЛ и симптомами желудочной диспепсии требуется определение маркеров H. pylori, по крайней мере, двумя из известных способов. Обнаружение маркеров H. pylori вне зависимости от наличия или отсутствия ЯБ у пациентов с ИТЛ диктует необходимость проведения эрадикационной терапии. У пациентов с ИТЛ в сочетании с H. pylori-позитивной ЯБ требуется одновременное назначение химиотерапии туберкулеза с рифабутином и эрадикационной терапии с добавлением амоксициллина в стандартной дозе и ИПП по 1 табл. 2 р/сутки в

126

течение 14 дней. В соответствии с Маастрихтскими соглашениями IV, у

пациентов с ЯБЖ требуется прием ИПП вплоть до рубцевания язвенных дефектов. Поддерживающей антикислотной терапии не требуется. Через 4-6

недель после завершения эрадикационной терапии и спустя 2 недели после отмены ИПП требуется проведения контроля элиминации H. pylori и, при необходимости, назначения повторных курсов эрадикационной терапии.

Определение H.pylori-негативного статуса у пациентов с ИТЛ и ЯБ диктует необходимость назначения ИПП по 1 табл. 2 раза в/сутки длительно, сначала до полного рубцевания язвенных дефектов и далее постоянно, в качестве поддерживающей терапии. При наличии ВИЧ-инфекции у пациентов с ИТЛ терапевтическая тактика определяется наличием ЯБ и уровнем CD4-лимфоцитов.

При уровне CD4 менее 500 /мкл требуется назначения АРВТ. В связи с высоким риском появления диспепсического синдрома у пациентов с ИТЛ, назначение АРВТ целесообразно отсрочить на 4 недели. При обнаружении ЯБ у ВИЧ-

инфицированного с ИТЛ назначение АРВТ рационально отложить на 8 недель, до периода рубцевания язвенного дефекта. Наличие диспепсического синдрома у пациентов с ИТЛ независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции или ЯБ требует обнаружение маркеров H. pylori и при их наличии – выполнения эрадикационной терапии. Последнее обусловлено высоким риском появления ЯБ у пациентов с ИТЛ и наличием диспепсического синдрома, генез которого может быть обусловлен сопутствующим хеликобактериозом. Наличие у пациентов с ИТЛ симптомов желудочной диспесии, отсутствие маркеров H. pylori и

эндоскопических признаков ЯБ определяет необходимость назначения прокинетиков или антикислотных препаратов в режиме «по требованию» (схема

2).

127

Диспепсический синдром определяется у значительной части пациентов, страдающих ИТЛ. Приблизительно у 20% больных с ИТЛ с наличием диспепсического синдрома определяется ЯБ. Сочетание этих двух заболеваний требует совместных действий врачей различных специальностей: фтизиатра и гастроэнтеролога, а успех в лечении таких пациентов определяется своевременностью постановки диагноза и правильно выбранной терапевтической тактикой.

129

ВЫВОДЫ

1.Для мультиморбидного сочетания туберкулеза легких, ВИЧ-инфекции и язвенной болезни характерно: малосимптомное начало туберкулеза,

доминирование астенического синдрома, проявлений диспепсии, похудания

(в 2-4 раза чаще, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции), менее выраженная деструкция легочной ткани.

2.Инфильтративный туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных, страдающих язвенной болезнью отличается на фоне выраженного интоксикационного и диспепсического синдрома меньшей выраженностью проявлений самого туберкулеза и при этом, низкой степенью эффективности химиотерапии,

сопровождающейся его прогрессированием у 41,3% пациентов.

3.Язвенная болезнь диагностируется у 20,5% пациентов с инфильтративным туберкулезом легких и у 19,5% ВИЧ-инфицированных в стадии IV Б,

страдающих инфильтративным туберкулезом легких, предъявляющих жалобы диспепсического характера. H. pylori является этиологическим фактором язвенной болезни у 62,5% пациентов с инфильтративным туберкулезом легких и у 58,7% ВИЧ-инфицированных.

4.Сочетание H. pylori-негативной язвенной болезни и инфильтративного туберкулеза легких отличается более неблагоприятным прогнозом по сравнению с коморбидностью H.pylori-позитивной язвенной болезни и инфильтративного туберкулеза легких. Эрадикационная терапия у ВИЧ-

инфицированных с инфильтративным туберкулезом легких, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori и получающих противотуберкулезную химиотерапию, сопровождается излечением инфильтративного туберкулеза легких у 55,6% пациентов и стойкой ремиссией язвенной болезни у 11,1% больных.

5.У ВИЧ-инфицированных пациентов с инфильтративным туберкулезом

легких, страдающих H. pylori-ассоциированной язвенной болезнью и получающих противотуберкулезную и антиретровирусную терапию

130