5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Система_поддержки_принятия_врачебных_решений
.pdf
4.2.3. Критерии оценки качества лечения
Цели лечения:
•минимизация хронического воспалительного процесса в бронхах;
•купирование острой дыхательной недостаточности;
•облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля;
•устранение симптомов интоксикации, улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, профилактика осложнении;
•восстановление трудоспособности.
Таблица 13 – Показатели оценки качества лечения
Цель |
Показатель |
Нормативное |
Источник |
|
значение |
данных |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Купирование ДН |
SpO2 95 % и выше |
100 % |
ЕМИАС |
|
|
|
|
|
|
Минимизация |
|
|
|
|
хронического |
|
|
|
|
воспалитель- |
Общий анализ |
90 % |
ЕМИАС |
|
ного процесса |
мокроты |
|||
|
|
|||
в бронхах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормализация |
Температура тела |
100 % |
ЕМИАС |
|
температуры тела |
36,9 и ниже |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество |
|
|
|
Восстановление |
дней нетрудоспо- |
80 % |
ЕМИАС |
|
трудоспособности |
собности |
|
|
|
|
7−10 дней |
|
|
|
|
|
|
|
129
5 / ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
5.1. Определение
Под обострением хронического бронхита понимают ухудшение в состоянии пациента, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки, которое выходитза рамки ежедневных колебаний и является основанием для модификации терапии.
5.1.1.Диагностика
5.1.1.1. Жалобы Таблица 14 − Жалобы
Жалоба |
|
Характеристики |
|
Продуктивный |
|
Усиление кашля |
|
|
|
||
|
Увеличение количества мокроты |
|
|
кашель |
|
|
|
|
Появление мокроты гнойного характера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хрипы в грудной |
|
Побочные шумы преимущественно экспираторного |
|
клетке |
|
характера, ощущаемые самим пациентом |
|
|
|
|
|
Одышка при физи- |
|
Экспираторного характера |
|
ческой нагрузке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При обострении заболевания возможно повышение |
|
Повышение темпе- |
|
температуры тела до субфебрильных цифр. Более |
|
ратуры тела |
|
высокие цифры требуют дифференциальной диагностики |
|
|
|
с ОРВИ, пневмонией и т. д. |
|
|
|
|
|
Общая слабость, |
|
Могут присутствовать, особенно при затрудненном |
|
недомогание, повы- |
|
отхождении мокроты, гнойном характере секрета, повы- |
|
шенная потливость |
|
шении температуры тела |
|
|
|
|
|
130 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
5.1.1.2.Анамнез
Таблица 15 – Анамнез заболевания
Раздел |
Параметр |
Характеристика |
Уточнение |
|
анамнеза |
характеристики |
|||
|
Вирусные |
|
|
|
|
|
|
||
|
инфекции, |
|
|
|
Провоцирующие |
переохлаждение, |
|
Катаральные |
|
аллергены, |
ОРЗ |
|||
факторы |
явления ВДП |
|||
загрязнители |
|
|||
|
|
|
||
|
атмосферного |
|
|
|
|
воздуха |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 16 – Анамнез жизни |
|
|
||
Раздел |
Подраздел |
|
Характеристика |
Уточнение |
анамнеза |
анамнеза |
|
характеристики |
|
|
Хобби |
|
Контакт |
|
|
|
|
||
|
|
|
с красками, |
|
|
|
|
лаками, раствори- |
|
Образ жизни |
|
|
телями и т. д. |
|
|
Климатические |
|
Сырой и холодный |
|
|
факторы |
|
климат |
|
|
|
|
|
|
Аллергологиче- |
Контакт |
|
|
|
ский анамнез |
с аллергенами |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1.1.3.Осмотр врача
Таблица 17 – Данные объективного осмотра
Раздел |
Показатель |
Характеристика |
|
Уточнение |
|
характеристики |
|||
|
|
Патологические |
|
Повышенной |
|
|
|
||
Кожные покровы |
|
|
влажности кожные |
|
|
изменения есть |
|
||
|
|
|
покровы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
131
Раздел |
Показатель |
Характеристика |
Уточнение |
|
характеристики |
||||
|
|
|
Тахикардия, |
|
|
|
|
||
Витальные |
ЧСС |
Патологические |
SpO2 – норма |
|
SpO2 |
или снижение, |
|||
показатели |
изменения есть |
|||
ЧДД |
ЧДД – норма |
|||
|
|
|||
|
|
|
или тахипноэ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологические |
Нормальная |
|
Температура тела |
Температура тела |
или субфе- |
||
изменения есть |
||||
|
|
|
брильная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание везику- |
|
|
|
|
лярное жесткое |
|
|
|
|
или ослабленное, |
|
|
|
|
рассеянные |
|
Дыхательная |
Аускультация |
Патологические |
низкотональные |
|
сухие хрипы |
||||
система |
легких |
изменения есть |
||
Форсированное |
||||
|
|
|
||
|
|
|
дыхание может |
|
|
|
|
провоцировать |
|
|
|
|
продуктивный |
|
|
|
|
кашель |
|
|
|
|
|
5.1.1.4. Критерии направления на экстренную госпитализацию Таблица 18 – Критерии экстренной госпитализации
№ критерия |
Критерий |
1появление острой дыхательной недостаточности
2появление кровохарканья
3отсутствие эффекта оттерапии, необходимость проведения дифференциальной диагностики
обострение серьезных сопутствующих заболеваний с призна-
4ками функциональной недостаточности (сердечно-сосу- дистая, почечная патологии и др.)
132 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
5.1.1.5. Обследования и консультации специалистов Таблица 19 – Пакетные назначения на диагностику
Тип |
Назначения |
Обязательность |
Периодичность |
|
назначений |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Общий анализ |
|
1 раз в год |
|
ЛИ |
да |
или по клиниче- |
||
мокроты |
||||
|
|
ским показаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Микробиологи- |
|
1 раз в год |
|
ЛИ |
ческий анализ |
нет |
или по клиниче- |
|
|
мокроты |
|
ским показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Спироме- |
|
1 раз в год |
|
ИИ |
трия + проба |
да |
или по клиниче- |
|
|
с бронхолитиком |
|
ским показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенологиче- |
|
|
|
|
ское исследование |
|
1 раз в год |
|
|
органов грудной |
|
||
ИИ |
да |
или по клиниче- |
||
клетки (флюоро- |
||||
|
|
ским показаниям |
||
|
графия или рентге- |
|
||
|
|
|
||
|
нография) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компьютерная |
|
|
|
ИИ |
томография |
по показаниям |
|
|
органов грудной |
|
|||
|
|
|
||
|
клетки |
|
|
|
ИИ |
Бронхоскопия |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Пульмонолог |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Фтизиатр |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
ЛОР |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Гастроэнтеролог |
по показания |
|
|
|
|
|
|
133
Показания для направления на консультации к специалистам заполняются в виде таблицы.
Таблица 20 – Показания для направления на консультации к специалистам
|
|
|
|
Другие |
|
Специалист |
Анамнез |
Жалобы |
Осмотр |
признаки / |
|
|
|
|
|
условия |
|
|
|
Эпизоды |
|
|
|
|
|
затруднен- |
|
|
|
|
Неэффек- |
ного дыхания, |
Разнокали- |
|
|
Пульмонолог |
тивность |
свистов |
берные хрипы |
Снижение |
|
|
проводимой |
в грудной |
при аускуль- |
SpO |
2 |
|
терапии |
клетке, одышка |
тации легких |
|
|
|
|
|
|||
|
|
при физиче- |
|
|
|
|
|
ской нагрузке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Охриплость |
|
|
|
ЛОР |
- |
и/или афония |
Гнусавость |
|
|
голоса, зало- |
голоса |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
женность носа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фтизиатр |
- |
Длительный |
|
|
|
субфебрилитет |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гастроэнте- |
Язвенный |
Диспепсия |
|
|
|
ролог |
анамнез |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
5.1.1.6.Заключительный клинический диагноз
Таблица 21 – Критерии постановки заключительного клинического диагноза
Анамнез |
Жалобы |
Осмотр |
ИИ / ЛИ / |
Диагноз |
|
Консультации |
|||||
Продуктивный |
|
Влажные |
|
J42 − Хрони- |
|
|
|
||||
кашель, |
|
|
|||
|
кожные |
Лейкоцитоз, |
ческий |
||
продол- |
|
||||
|
покровы |
сдвиг лейко- |
бронхит |
||
жающийся |
Продуктивный |
||||
Низкото- |
формулы |
неуточненный |
|||
не менее |
|||||
кашель |
нальные |
влево, повы- |
Клиниче- |
||
3 месяцев |
|||||
|
сухие хрипы |
шение СОЭ, |
ская форма: |
||
в году |
|
||||
|
при аускуль- |
СРБ |
хронический |
||
в течение |
|
||||
|
тации легких |
|
бронхит |
||
2 лет подряд |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
134 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Анамнез |
Жалобы |
Осмотр |
ИИ / ЛИ / |
Диагноз |
|
Консультации |
|||||
|
|
|
Лейкоцитоз, |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
сдвиг лейко- |
|
|
|
|
|
формулы |
|
|
|
|
|
влево, повы- |
|
|
Продуктивный |
|
Влажные |
шение СОЭ, |
J 41 − Простой |
|
кашель, |
|
кожные |
СРБ |
||
Продуктивный |
Лейкоцитоз |
хронический |
|||
продол- |
покровы |
||||
жающийся |
кашель |
Низкото- |
мокроты |
бронхит |
|
со слизи- |
Основные |
Клиниче- |
|||
не менее |
нальные |
показатели |
|||
сто-гнойной |
ская форма: |
||||
3 месяцев |
сухие хрипы |
спирометрии |
|||
в году |
или гнойной |
при асукуль- |
в норме |
хронический |
|
мокротой |
При рентге- |
бронхит |
|||
в течение |
тации легких |
||||
|
нологическом |
|
|||
2 лет подряд |
|
|
|
||
|
|
исследовании |
|
||
|
|
|
органов |
|
|
|
|
|
грудной |
|
|
|
|
|
клетки – |
|
|
|
|
|
без патологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоцитоз, |
|
|
|
|
|
сдвиг лейко- |
|
|
|
|
|
формулы |
|
|
|
|
|
влево, повы- |
|
|
|
|
|
шение СОЭ, |
|
|
|
|
|
СРБ |
|
|
|
|
|
Лейкоцитоз |
|
|
|
|
|
мокроты |
|
|
|
|
|
Нарушение |
|
|
|
Продуктивный |
|
вентиляции |
|
|
Продуктивный |
кашель |
|
легких |
J 41.1 − Слизи- |
|
кашель, |
со слизи- |
Низкото- |
по обструк- |
сто-гнойный |
|
тивному типу |
|||||
продол- |
сто-гнойной |
хронический |
|||
нальные |
|||||
жающийся |
или гнойной |
по данным |
бронхит |
||
сухие хрипы |
спирометрии |
||||
не менее |
мокротой, |
Клиниче- |
|||
3 месяцев |
эпизоды |
при асукуль- |
При рентге- |
ская форма: |
|
тации легких |
нологическом |
||||
в году |
хрипов |
|
исследовании |
хронический |
|
в течение |
в грудной |
|
органов |
бронхит |
|
2 лет подряд |
клетке, общая |
|
|
||
|
грудной |
|
|||
|
слабость |
|
клетки – |
|
|
|
|
|
без патологии |
|
|
|
|
|
Этиоло- |
|
|
|
|
|
гически |
|
|
|
|
|
значимые |
|
|
|
|
|
бактерии |
|
|
|
|
|
в микробио- |
|
|
|
|
|
логическом |
|
|
|
|
|
исследовании |
|
|
|
|
|
мокроты |
|
|
|
|
|
|
|
135
5.1.1.7. Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза Таблица 22 − Показатели оценки качества диагностики
Показатель |
Нормативное значение |
Источник данных |
|
|
|
|
|
Число дней |
7−10 дней |
ЕМИАС |
|
нетрудоспособности |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Число случаев |
|
|
|
обострений заболевания |
0−2 раза в год |
Опрос + ЕМИАС |
|
в год |
|
|
|
|
|
|
|
% пациентов, удовлет- |
|
|
|
воренных качеством |
|
|
|
работы специалиста |
80 % |
Опрос |
|
(оценка 3 и более баллов |
|
|
|
по шкале от 1 до 5) |
|
|
|
|
|
|
|
% клинических эпизодов, |
|
|
|
когда была проведена |
100 % |
Ручной ввод |
|
оценка эффективности |
|||
|
|
||
лечения на 3-и сутки |
|
|
|
|
|
|
5.1.2.Лечение обострения
5.1.2.1.Немедикаментозное лечение
•Устранить внешние причинные факторы (курение, вдыхание вредных веществ и другое).
•Для облегчения выделения мокроты − поддержание адекватной гидратации (обильное питье воды, морсов до 2−3 л/сутки).
•Увлажнение воздуха в помещении, особенно в условиях засушливого климата и зимой (поддержание температурного режима в помещении
20−22 градуса).
•Устранениевоздействиянабольногофакторовокружающейсреды,вызывающихкашель(дыма,пыли,резкихзапахов,холодноговоздухаит.д.).
•Повышение сопротивляемости организма к инфекции (закаливание, витаминизация пищи).
•Лечебная физкультура (далее – ЛФК), массаж грудной клетки, физиотерапия.
136 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
5.1.2.1.1. Процедуры |
|
|
|
|
|
|
Таблица 23 – Процедуры |
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота |
Длитель- |
|
Повто- |
|
|
|
|
|
|||
|
|
проведения |
|
|
||
Показания |
Процедуры |
ность |
|
рение |
|
|
(в рамках |
|
|
||||
|
|
курса) |
курса |
|
курса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечебная |
Ежедневно |
10−14 дней |
|
2 раза |
|
|
физкультура |
|
в год |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Массаж грудной |
Ежедневно |
10 дней |
|
По показа- |
|
Затрудненное |
клетки |
|
|
|
ниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
отхождение |
|
|
|
|
|
|
мокроты |
|
|
|
|
|
|
|
Физиотерапия |
Ежедневно |
10 дней |
|
По показа- |
|
|
|
ниям |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альвеолярная |
Ежедневно |
10−14 дней |
|
По показа- |
|
|
перкуссия |
|
ниям |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
5.1.2.1.2.Применение вспомогательных приспособлений и устройств
Таблица 24 – Вспомогательные приспособления и устройства
Показания |
Приспособления |
Порядок использования |
|
и устройства |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Небулайзерная терапия |
Весь период обострения, |
|
|
отхаркивающими и брон- |
||
|
холитическими средствами |
ежедневно |
|
Затрудненное |
|
|
|
отхождение |
|
|
|
|
|
||
мокроты |
|
|
|
|
Дыхательные тренажеры |
Ежедневно |
|
|
в домашних условиях |
|
|
|
|
|
137
5.1.2.2. Медикаментозное лечение
Таблица 25 – Пакетные назначения на лечение (для ВОП и специалистов в амбулаторном звене)
Показания |
|
Режим |
Способ |
Длитель- |
|
|
введения |
ность / |
|||
для назнаГруппа |
МНН |
дозиро- |
|||
и приме- |
Критерий |
||||
чения |
|
вания |
нения |
отмены |
|
|
|
|
Кашель струдноотделяемой мокротой, эпизоды хрипов в грудной клетке, при аускуль-
тации легких – низкотональные сухие хрипы
Секре- |
|
|
Внутрь, |
|
|
толитик |
|
|
|
||
|
|
растворить |
|
||
истимулятор |
|
|
|
||
|
|
содержимое |
|
||
моторной |
Карбоци- |
2,7 г1 раз |
От4 дней |
||
пакетика |
|||||
функции |
стеин |
в сутки |
до 6 мес. |
||
в питьевой |
|||||
дыха- |
|
|
|
||
|
|
воде, |
|
||
тельных |
|
|
|
||
|
|
перемешать |
|
||
путей |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Секре- |
|
|
|
|
|
толитик |
|
|
Внутрь, 1таб. |
|
|
истимулятор |
|
600 мг |
растворяют |
От5−10 дней |
|
моторной |
Ацетилци- |
в 1/3 стакана |
|||
1 раз |
и до нескольких |
||||
функции |
стеин |
воды и прини- |
|||
дыха- |
|
в сутки |
мают1 раз |
месяцев |
|
|
|
|
|||
тельных |
|
|
в сутки |
|
|
путей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Через |
|
|
|
|
|
небулайзер |
|
|
|
|
|
по 2,0 мл |
|
|
Отхаркива- |
|
|
2 раза в сутки |
|
|
|
|
или |
|
||
ющее, муко- |
|
7,5 мг |
От4−5 |
||
Амброксол |
по 4,0 мл |
||||
литическое |
75 мг |
до 10 дней |
|||
средство |
|
|
3 раза в сутки |
|
|
|
|
внутрь |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
или |
|
|
|
|
|
по 1 капсуле |
|
|
|
|
|
1 раз в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
138 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/