5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Система_поддержки_принятия_врачебных_решений
.pdf
Показания |
|
Режим |
для назнаГруппа |
МНН |
дозиро- |
чения |
|
вания |
Способ |
Длитель- |
введения |
ность / |
и приме- |
Критерий |
нения |
отмены |
Кратность / Условия применения
|
β2-аго- |
|
|
|
|
Применяются |
Обструк- |
нисты |
|
150−300 мкг/ |
|
|
как изоли- |
длитель- |
|
|
Базисная |
рованно,так |
||
тивный |
Индакатерол |
сут.; 1 раз |
Ингаляция |
|||
синдром |
ного |
|
в сутки |
|
терапия |
ивкомбинации |
действия |
|
|
|
с другими |
||
|
|
|
|
|
||
|
(ДДБА) |
|
|
|
|
препаратами |
|
|
|
|
|
|
|
|
Холино- |
|
|
|
|
Применяются |
|
|
10−18 мкг/сут. |
|
|
как изоли- |
|
Обструк- |
литики |
|
|
|
||
Тиотропий |
или 2,5+2,5 |
|
Базисная |
рованно,так |
||
тивный |
длитель- |
Ингаляция |
||||
синдром |
ного |
|
мкг/сут.; 1 раз |
|
терапия |
ивкомбинации |
|
в сутки |
|
|
с другими |
||
|
действия |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
препаратами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холино- |
|
|
|
|
Применяются |
|
|
|
|
|
как изоли- |
|
Обструк- |
литики |
|
|
|
|
|
Аклидиний |
644 мкг/сут.; |
|
Базисная |
рованно,так |
||
тивный |
длитель- |
Ингаляция |
||||
синдром |
ного |
|
на 2 приема |
|
терапия |
ивкомбинации |
|
|
|
|
с другими |
||
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препаратами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холино- |
|
|
|
|
Применяются |
|
|
|
|
|
как изоли- |
|
Обструк- |
литики |
|
|
|
|
|
Гликопир- |
50 мкг/сут.; |
|
Базисная |
рованно,так |
||
тивный |
длитель- |
Ингаляция |
||||
синдром |
ного |
роний |
1 раз в сутки |
|
терапия |
ивкомбинации |
|
|
|
|
с другими |
||
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препаратами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбини- |
|
|
|
|
Применяются |
|
рованные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изолированно |
|
Обструк- |
бронхо- |
|
|
|
|
|
Тиотропий/ |
|
|
Базисная |
или в соче- |
||
тивный |
литики |
1 инг. доза/сут. |
Ингаляция |
|||
синдром |
длитель- |
олодатерол |
|
|
терапия |
тании с инга- |
|
ного |
|
|
|
|
ляционными |
|
|
|
|
|
ГКС |
|
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбини- |
|
|
|
|
Применяются |
|
рованные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изолированно |
|
Обструк- |
бронхо- |
Гликопир- |
|
|
|
|
|
|
Базисная |
или в соче- |
|||
тивный |
литики |
роний/ |
1 инг. доза/сут. |
Ингаляция |
||
синдром |
длитель- |
индакатерол |
|
|
терапия |
тании с инга- |
|
|
|
ляционными |
|||
|
ного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГКС |
|
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбини- |
|
|
|
|
Применяются |
|
рованные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изолированно |
|
Обструк- |
бронхо- |
Умекли- |
|
|
|
|
|
|
Базисная |
или в соче- |
|||
тивный |
литики |
диний/ |
1 инг. доза/сут. |
Ингаляция |
||
синдром |
длитель- |
вилантерол |
|
|
терапия |
тании с инга- |
|
|
|
ляционными |
|||
|
ного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГКС |
|
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
89
Показания |
|
Режим |
для назнаГруппа |
МНН |
дозиро- |
чения |
|
вания |
Способ |
Длитель- |
введения |
ность / |
и приме- |
Критерий |
нения |
отмены |
Кратность / Условия применения
Обструк- |
Ингаля- |
|
|
|
|
|
ционные |
Бекломе- |
400−800 мкг/ |
|
Базисная |
|
|
тивный |
глюкокор- |
Ингаляция |
|
|||
синдром |
тикосте- |
тазон |
сут. |
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
||
|
роиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обструк- |
Ингаля- |
|
|
|
|
|
ционные |
Будесонид |
400−800 мкг/ |
|
Базисная |
|
|
тивный |
глюкокор- |
Ингаляция |
|
|||
синдром |
тикосте- |
|
сут. |
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
||
|
роиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обструк- |
Ингаля- |
|
|
|
|
|
ционные |
Флутиказон |
125−500 мкг/ |
|
Базисная |
|
|
тивный |
глюкокор- |
Ингаляция |
|
|||
синдром |
тикосте- |
|
сут. |
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
||
|
роиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обструк- |
Ингаля- |
|
|
|
|
|
ционные |
Мометазон |
200−400 мкг/ |
|
Базисная |
|
|
тивный |
глюкокор- |
Ингаляция |
|
|||
синдром |
тикосте- |
|
сут. |
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
||
|
роиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обструк- |
Ингаля- |
|
|
|
|
|
ционные |
Циклесонид |
160−640 мкг/ |
|
Базисная |
|
|
тивный |
глюкокор- |
Ингаляция |
|
|||
синдром |
тикосте- |
|
сут. |
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
||
|
роиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фиксиро- |
|
|
|
|
|
Обструк- |
ванные |
Будесонид/ |
160/4,5 мкг; |
|
|
|
комби- |
Ингаляция |
Базисная |
|
|||
тивный |
нации |
Формотерол |
2−4 раза |
терапия |
|
|
синдром |
в сутки |
|
|
|||
|
ИГКС + |
|
|
|
|
|
|
ДДБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фиксиро- |
|
|
|
|
|
Обструк- |
ванные |
Будесонид/ |
200/12 мкг; |
|
|
|
комби- |
Ингаляция |
Базисная |
|
|||
тивный |
нации |
Формотерол |
2−4 раза |
терапия |
|
|
синдром |
в сутки |
|
|
|||
|
ИГКС + |
|
|
|
|
|
|
ДДБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фиксиро- |
|
|
|
|
|
Обструк- |
ванные |
Бекло- |
400/12 мкг; |
|
|
|
комби- |
|
Базисная |
|
|||
тивный |
метазон/ |
2−4 раза |
Ингаляция |
|
||
синдром |
нации |
Формотерол |
в сутки |
|
терапия |
|
ИГКС + |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
ДДБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Показания |
|
Режим |
для назнаГруппа |
МНН |
дозиро- |
чения |
|
вания |
Способ |
Длитель- |
введения |
ность / |
и приме- |
Критерий |
нения |
отмены |
Кратность / Условия применения
|
Фиксиро- |
|
|
|
|
|
Обструк- |
ванные |
Мометазон/ |
200/10 мкг; |
|
|
|
комби- |
|
Базисная |
|
|||
тивный |
2−4 раза |
Ингаляция |
|
|||
синдром |
нации |
Формотерол |
в сутки |
|
терапия |
|
|
ИГКС + |
|
|
|
|
|
|
ДДБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фиксиро- |
|
|
|
|
|
Обструк- |
ванные |
Флути- |
|
|
|
|
комби- |
казона |
125/25мкг2–4 |
|
Базисная |
|
|
тивный |
Ингаляция |
|
||||
синдром |
нации |
пропионат/ |
раза в сутки |
|
терапия |
|
ИГКС + |
Сальметерол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ДДБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фиксиро- |
|
|
|
|
|
Обструк- |
ванные |
Флути- |
92/22 мкг1−2 |
|
|
|
комби- |
казона |
|
Базисная |
|
||
тивный |
дозы; 1 раз |
Ингаляция |
|
|||
синдром |
нации |
фуроат/ |
в сутки |
|
терапия |
|
ИГКС + |
Вилантерол |
|
|
|
||
|
ДДБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фиксиро- |
Флути- |
|
|
|
|
|
казона |
|
|
|
|
|
|
ванные |
фуроат/ |
|
|
|
|
Обструк- |
комби- |
22/55/92 мкг; |
|
|
|
|
Вилан- |
|
Базисная |
|
|||
тивный |
нации |
1 доза; 1 раз |
Ингаляция |
|
||
синдром |
ИГКС + |
терол/ |
в сутки |
|
терапия |
|
Умекли- |
|
|
|
|||
|
ДДБА + |
|
|
|
|
|
|
диния |
|
|
|
|
|
|
ДДАХП |
|
|
|
|
|
|
бромид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2.3. Критерии оценки качества лечения
Таблица 13 –Показатели оценки качества лечения
Цель |
|
Показатель |
Нормативное |
Источник |
|
значение |
данных |
||
|
|
|
||
Купирование |
|
Назначенкороткодей- |
|
|
|
|
|
||
|
ствующийбронходила- |
|
|
|
обструктивного |
|
90% |
ЕМИАС |
|
|
татордляиспользования |
|||
синдрома |
|
|
|
|
|
попотребности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение |
|
Даны рекомендации |
|
|
прогрессиро- |
|
90 % |
ЕМИАС |
|
|
по отказу от курения |
|||
вания болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
91
Цель |
Показатель |
Нормативное |
Источник |
|
значение |
данных |
|||
|
|
|||
Снижение |
|
|
|
|
|
|
|
||
прогрессиро- |
Проведено обучение паци- |
|
|
|
вания болезни. |
ента правильному исполь- |
100 % |
ЕМИАС |
|
Контроль |
зованию ингаляторов |
|
|
|
болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначен ингаляционный |
|
|
|
Контроль |
бронходилататор длитель- |
|
|
|
ного действия (ДДБА, |
100 % |
ЕМИАС |
||
болезни |
||||
ДДАХ или комбинации |
|
|
||
|
|
|
||
|
ДДАХ/ДДБА) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначена комбинация |
|
|
|
Контроль |
ДДАХ/ДДБА пациенту |
|
|
|
болезни |
с выраженными симпто- |
90 % |
ЕМИАС |
|
|
мами (mMRC ≥2 или САТ |
|
|
|
|
≥10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Контроль ДН |
При SaO2<88 % назначена |
100 % |
ЕМИАС |
|
ДКТ |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Рекомендована вакци- |
|
|
|
Контроль |
нация против гриппа |
100 % |
ЕМИАС |
|
болезни |
и пневмококковой |
|||
|
|
|||
|
инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
Контроль |
Проведена оценка |
|
|
|
симптомов и частоты |
100 % |
ЕМИАС |
||
болезни |
||||
обострений через 3 месяца |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Контроль |
Выполнена спирометрия |
100 % |
ЕМИАС |
|
болезни |
через 3 месяца |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
92 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
5 / ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
5.1. Определение
Обострение ХОБЛ – это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторныхсимптомов,котороевыходитзарамкиихобычныхежедневных колебаний и приводитк изменению режима используемойтерапии.
5.1.1. Диагностика
5.1.1.1. Жалобы Таблица 14 − Жалобы
Жалоба Характеристики
Кашель Усиление
Мокрота Слизистая, гнойная
Одышка Усиление
5.1.1.2.Анамнез
Таблица 15 – Анамнез заболевания
Раздел |
Параметр |
Характеристика |
Уточнение |
анамнеза |
характеристики |
||
|
|
|
|
|
Вирусные |
|
|
|
инфекции, |
|
Катаральные |
Провоцирующие |
переохлаждение, |
ОРЗ |
явления верхних |
факторы |
загрязнители |
|
дыхательных |
|
атмосферного |
|
путей |
|
воздуха |
|
|
|
|
|
|
93
Таблица 16 – Анамнез жизни |
|
|
|
||
|
Раздел |
Параметр |
Характеристика |
Уточнение |
|
|
|
||||
|
анамнеза |
характеристики |
|
||
|
Обострения |
|
|
Объем терапии |
|
|
|
|
|
||
|
Кратность |
<2≥ раз в году |
(антибиотики, |
|
|
|
болезни |
|
|||
|
|
|
ИГКС, СГКС) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжесть |
|
|
Госпитализации |
Кратность |
<2≥ раз в году |
обострения, НВЛ, |
|
|
|
|
|
ИВЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Домашняя |
С какого времени |
Да/нет |
|
|
|
кислородотерапия |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Домашняя НВЛ |
С какого времени |
Да/нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1.1.3.Осмотр врача
Таблица 17 – Данные объективного осмотра
Раздел |
|
Показатель |
|
Характеристика |
|
Уточнение |
|
|
|
|
характеристики |
||||
Кожные |
|
Цианоз |
|
Диффузный теплый |
|
Степень гипоксемии |
|
|
|
|
|||||
покровы |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Витальные |
|
ЧСС |
|
|
Патологические |
|
Тахикардия, ЧДД – |
|
|
|
изменения есть |
|
|||
показатели |
|
ЧДД |
|
|
норма или тахипноэ |
||
|
|
при обострении |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологиче- |
|
|
Пульсоксиме- |
|
|
|
|
ские изменения |
|
|
|
SpO |
|
|
могут быть |
|
Норма или снижение |
|
трия |
|
|
2 |
|
при обострении |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или при ХДН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Температура |
|
|
|
|
Патологические |
|
Нормальная или субфе- |
|
|
|
|
изменения есть |
|
||
тела |
|
|
|
|
|
брильная, фебрильная |
|
|
|
|
|
при обострении |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
94 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Раздел |
Показатель |
Характеристика |
Уточнение |
характеристики |
|||
|
|
|
Эмфизематозная |
|
|
|
|
|
|
|
грудная клетка |
|
|
|
Участие вспомога- |
|
|
|
тельных мышц в акте |
Дыхательная |
Осмотр |
Патологические |
дыхания |
Аускультация |
Распространенные |
||
система |
легких |
изменения есть |
сухие свистящие хрипы |
|
|
||
|
|
|
в легких с двух сторон; |
|
|
|
отсутствие хрипов |
|
|
|
в легких не исключает |
|
|
|
диагноз ХОБЛ |
|
|
|
|
5.1.1.4. Критерии направления на экстренную госпитализацию Таблица 18 – Критерии экстренной госпитализации
№ критерия |
|
Критерий |
|
1 |
|
Среднетяжелое, тяжелое обострение болезни |
|
|
|
||
|
|
|
|
2 |
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
|
|
|
3 |
|
Декомпенсация сопутствующей патологии |
|
|
|
|
|
4 |
|
Неэффективность амбулаторного лечения |
|
|
|
|
|
5.1.1.5. Обследования и консультации специалистов
Таблица 19 – Пакетные назначения на диагностику
Тип |
Назначения |
Обязательность |
Периодич- |
|
назначений |
ность |
|||
|
|
|||
|
Общий анализ |
|
1 раз в год |
|
|
|
|||
ЛИ |
да |
или по клиниче- |
||
крови |
||||
|
|
скимпоказаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
95
Тип |
Назначения |
Обязательность |
Периодич- |
|
назначений |
ность |
|||
|
|
|||
|
Общий анализ |
|
1 раз в год или |
|
|
|
|||
ЛИ |
да |
по клиническим |
||
мокроты |
||||
|
|
показаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
при назначении СГКС |
|
|
ЛИ |
Глюкоза крови |
и ИГКС |
|
|
|
|
|
|
|
|
Спироме- |
|
1 раз в год или |
|
ИИ |
трия + проба |
да |
по клиническим |
|
|
с бронхолитиком |
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз в год или |
|
ИИ |
ЭКГ |
да |
по клиническим |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенологи- |
|
|
|
|
ческое исследо- |
|
1 раз в год или |
|
|
вание органов |
|
||
ИИ |
да |
по клиническим |
||
грудной клетки |
||||
|
|
показаниям |
||
|
(флюорография |
|
||
|
|
|
||
|
илирентгенография) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз в год или |
|
ИИ |
Пульсоксиметрия |
да |
по клиническим |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Компьютерная |
|
|
|
ИИ |
томография органов |
по показаниям |
|
|
|
грудной клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИИ |
Бронхоскопия |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Пульмонолог |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Фтизиатр |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
ЛОР |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
96 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Таблица 20 – Показания для направления на консультации к специалистам
Консультация |
Гастроэнтеролог |
по показаниям |
Консультация |
Аллерголог |
по показаниям |
Консультация |
Кардиолог |
по показаниям |
5.1.1.6.Заключительный клинический диагноз
Таблица 21 – Критерии постановки заключительного клинического диагноза
Критерий |
Диагноз |
Для установления диагноза необходимо наличие всех признаков:
Симптомы заболевания:
•табакокурение или другое ингаляционное патологическое воздействие;
•кашель ± мокрота;
•нарастающая одышка при физической нагрузке или в покое: Хроническая
оценка степени одышки по шкале mMRC (0 – нет; 1 – |
обструктивная |
при быстрой ходьбе по ровной местности или подъеме |
болезнь легких |
по пологому холму; 2 – медленная ходьба по ровной |
(J44) |
поверхности по сравнению с другими людьми того же |
|
возраста или затруднения/остановки дыхания при ходьбе |
|
по ровной поверхности в прежнем привычном темпе; |
|
3 – одышка при ходьбе 100 метров; 4 − сильная одышка, |
|
чтобы выходить из дому, при одевании и т. п.); |
|
• ОФВ1/ФЖЕЛ постбронхолитический менее 0,7 (вне |
|
обострения). |
|
97
5.1.1.7. Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза
Таблица 22 − Показатели оценки качества диагностики
Показатель |
|
Нормативное |
|
Источник |
|
значение |
|
данных |
|
|
|
|
||
Срок назначения лечения |
|
72 часа |
|
ЕМИАС |
|
|
|||
после обращения |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% пациентов, удовлетворенных качеством |
|
|
|
|
работы специалиста (оценка 3 и более |
|
80 % |
|
Опрос |
баллов по шкале от 1 до 5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнен общий |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
физикальный осмотр |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнена оценка индекса |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
курящего человека |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнена оценка симптомов |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
по шкале САТ и mMRC |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнена оценка частоты |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
бострения болезни |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнена пульсоксиметрия |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
|
|
|
|
|
Выполнена спирометрия |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
с бронходилятационным тестом |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнена рентгенография органов |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
дыхания в прямой проекции |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнены необходимые |
|
100 % |
|
ЕМИАС |
лабораторные тесты |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
98 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/