5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_3,_Чучалин

Рекомендовано

Терапия не

Терапия возможна

Терапия рекомендована

не назначать

рекомендована

Тройная комбинация

ГК

Ацетилцистеин

Нинтеданиб

Антикоагулянты

Цитостатики

Пирфенидон

Амбризентан

Колхицин

Циклоспорин

Интерферон гамма

Бозентан

Мацитентан

Этанерцепт

Силденафил

Иматиниб

природы, но и от способа, частоты, длительности

легкие могут проникать и достаточно крупные

и дозы поступающего в организм агрессивного

частицы. Замечено, что данное заболевание может

фактора, характера его взаимодействия со струк-

иметь определенную стадийность в своем тече-

турными элементами легкого и органов иммуно-

нии, а может развиваться по разным вариантам.

генеза.

Совершенно необязателен переход острого про-

Сотрудниками ЦНИИТ РАМН в течение дли-

цесса в подострый, а затем в хронический. Более

тельного срока проводилось углубленное исследо-

того, хронический вариант течения альвеолита

вание лиц, занятых в разных сферах промышлен-

может не иметь острого периода болезни. Таким

ности и сельского хозяйства. В результате были

образом, реализацию патогенного воздействия

получены следующие данные: при обследовании

этиологически значимых агентов при всем их раз-

1632 работников птицефабрик ЭАА выявлен у

нообразии условно можно разделить на 3 основ-

6,8%; среди 1131 работника деревообрабатыва-

ных варианта: острый, подострый и хронический.

ющих комбинатов ЭАА диагностирован в 11,7%

В остром варианте течения этиологический

случаев; при обследовании 1030 табаководов за-

агент воздействует на основные реагирующие

болевание выявлено у 16,1% лиц; при 5-летнем

системы: гранулоциты, моноциты, альвеолярные

наблюдении за 350 мукомолами разные клини-

макрофаги, комплемент, эндотелий сосудов и

ческие формы ЭАА выявлены в 14,9% случаев.

клетки респираторного эпителия. При поступле-

Активное изучение ЭАА началось в 1960-х гг.,

нии в дистальные дыхательные пути частиц, об-

когда было выделено более 20 видов ЭАА в зави-

ладающих антигенными свойствами, включаются

симости от этиологических факторов. Ниже при-

реакции гуморального и клеточного иммунитета.

водятся основные этиологические варианты ЭАА

Иммунокомплексные реакции имеют основное

(табл. 15.10).

значение как на ранних, так и на более поздних

Более поздние публикации (Bertorelli G. et al.,

этапах развития ЭАА. Это создает условия для

2000) детализируют этиологические факторы и

отложения иммунных комплексов на базальной

добавляют новые, приводя список из 51 вари-

мембране легких и сосудов. Локальная депозиция

анта ЭАА. По-видимому, процесс увеличения

иммунных комплексов вызывает острое поврежде-

числа форм ЭАА, основанных на этиологических

ние интерстиция и альвеол, их отек и инфиль-

факторах, бесконечен и зависит от изменений

трацию, что в итоге проявляется нейтрофильным

окружающей среды и диагностических возмож-

альвеолитом и васкулитом. Отложение цирку-

ностей медицинских центров. На сегодняшний

лирующих иммунных комплексов на альвеоляр-

день выделяют свыше 200 различных аллергенов,

но-капиллярной мембране приводит к резкому уг-

длительное вдыхание которых приводит к разви-

нетению ее главной функции — газообмена, а это

тию в легких иммунного воспаления, и список их

обусловливает развитие ДН по рестриктивному

постоянно расширяется. Это связано с прогрес-

типу. Возможно отложение циркулирующих им-

сирующим развитием отраслей промышленности

мунных комплексов в области базальной мембра-

и сельского хозяйства, появлением новых лекар-

ны бронхов, что является причиной нарушения

ственных средств и пищевых добавок, возросшим

бронхиальной проходимости. Иммунные ком-

загрязнением окружающей среды как на отдель-

плексы ведут к активации системы комплемента и

ных предприятиях, так и в масштабе городского

альвеолярных макрофагов. Активные компоненты

мегаполиса.

комплемента повышают проницаемость сосудов

Итак, можно выделить 3 основные группы этио-

(С3а) и оказывают хемотаксическое действие на

логических факторов ЭАА:

нейтрофилы и макрофаги (С5а). Активированные

•микроорганизмы (простейшие, грибы, бакте-

нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высво-

рии);

бождают хемокины [интерлейкин (ИЛ)-8, регули-

•белки животного и растительного происхож-

рующий активацию Т-клеток и макрофагальный

дения;

воспалительный протеин-1], цитокины (ИЛ-1 и

•простые химические соединения и лекарства.

ФНО-α).

В результате происходит стереотипная реакция

Патогенез

респираторной системы в виде острого неспеци-

Необходимым условием развития ЭАА явля-

фического воспаления. Одновременно моноциты

и в большей степени альвеолярные макрофаги

ется ингаляция антигенного материала. Большое

придают этиологическим факторам формы, более

значение имеет величина вдыхаемых агрессивных

удобные для восприятия иммунной системой —

частиц. Так, частицы 2–3 мкм обычно способны

лимфоцитами. После этого этиологический фак-

вызвать приступ удушья, так как проникнове-

тор принято называть антигеном, или аллергеном.

ние их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные

Выраженность и клинические проявления 1-й

частицы (менее 2–3 мкм) проникают глубоко в

фазы могут варьировать от едва заметных изме-

дистальные респираторные пути и могут являть-

нений, регистрируемых специальными методами,

ся причиной развития ЭАА. Но при повторя-

до ярких проявлений с клиникой интоксикации и

ющихся и длительных экспозициях антигена в

локальными симптомами поражения респиратор-

Название болезни

Источник патогенного

Этиологические агенты

воздействия (экспозиции)

1. Легкое фермера

Плесневое сено, силос, зерно

Термофильные актиномицеты:

Micropolyspora faeni, Thermoactinomy-

ces vulgaris, Thermoactinomyces candi-

dus, Saccharomonospora viridis, Thermo-

actinomyces sacchari

2. Легкое птицевода, голубевода

Пыль от экскрементов и перьев

Белки сыворотки птиц, полисахариды,

птиц, сыворотка птиц (голубей, кур,

ферменты экскрементов

волнистых попугайчиков, канареек,

уток, лесных птиц)

3. Легкое солодообрабатывающего

Плесневый ячмень, солод

Aspergillus clavatus,

рабочего

Aspergillus fumigatus

4. Легкое рабочих, обрабатывающих

Плесневый компост грибов

Micropolyspora faeni, Thermoactinomy-

грибы (шампиньоны)

ces vulgaris

5. Легкое сыродела

Плесень сыра

Penicillium roqueforti, Penicillium casei

6. Багассоз (болезнь рабочих, пере-

Плесневый сахарный тростник

Thermoactinomyces sacchari, Thermo-

рабатывающих сахарный тростник)

actinomyces vulgaris

7. Сабероз (заболевание рабочих

Плесневая пробка

Penicillium frequentans

в производстве пробки)

8. Болезнь, вызываемая пшеничным

Загрязненная мука

Sitophilus granarius

долгоносиком

9. Заболевания, вызванные обработ-

Опилки, пульпа дерева

Cryptostroma corticale, Aureobasidium

кой дерева: коры красного дерева

pullulans, Alternaria tennius,

(секвойоз), древесной массы крас-

Rhizopus nigricans,

ного кедра (туи), болезнь «буковой

Aspergillus fumigatus

дробленки»

10.

Заболевания, вызванные приме-

Загрязненные микроорганизмами

Micropolyspora faeni, Naegleria gruberi,

нением аэрационных и увлажнитель-

вода и воздух

Pullularia, Bacillus subtilis, Aspergillus,

ных систем

Mucor, Penicillium, Fusarium,

Cephalosporium, Flavobac-terium

11.

Летний тип альвеолита

Сезонное загрязнение атмосферы

Critpcococcus neoformans

микробами

12.

Легкое жителей Новой Гвинеи

Соломенные крыши

Streptomyces olivaceus

13.

Заболевание рабочих, перераба-

Плесневые стручки перца

Mucor stolonifer,

тывающих красный перец

Penicillium glaucum,

Rhizopus nigricans

14.

Заболевания, связанные с произ-

Ферменты детергентов

Bacillus subtilis

водством детергентов

15.

Легкое работающих с рыбной

Рыбная мука

Белок рыбы

мукой

16.

Легкое нюхателей порошка гипо-

Порошок гипофиза свиней и крупно-

Белок свиней и крупного рогатого

физа [при сахарном диабете (СД)]

го рогатого скота

скота

17.

Легкое скорняка

Шерсть животных

Животные белки (?)

18.

Альвеолит, вызванный молоком

Молоко

Белки молока

19.

Заболевания рабочих вивариев

Экскременты и шерсть животных

Белки и ферменты животных

20.

Альвеолиты, вызванные низкомо-

Химические соединения

Диизоцианаты, тримелитиковый анги-

лекулярными соединениями

дрид, соли тяжелых металлов

21.Заболевания, вызванные приме-

Лекарства

Соли золота, амиодарон, нитрофура-

нением медикаментов

новые препараты, антибиотики, пре-

параты антимитотического действия

ной системы. Характер острой стадии зависит от

действием, ускоряя депрессию элиминационных

доз и свойств этиологических агентов, способов

механизмов (фагоцитоза, мукоцилиарного кли-

их проникновения в органы дыхания и от состо-

ренса). Это в первую очередь относится к низ-

яния защитных систем организма больного. При

комолекулярным химическим веществам и неко-

массивном ингаляционном проникновении орга-

торым лекарствам. Морфологически для острой

нической пыли происходит острая реакция с вы-

стадии ЭАА характерны повреждение микроцир-

раженными симптомами интоксикации и пораже-

куляторного русла легких, развитие внутриклеточ-

нием респираторной системы в виде пневмонитов.

ного и интерстициального отека, мононуклеарная

При прекращении поступления этиологических

(лимфоцитарная) инфильтрация межальвеоляр-

агентов в организм эти явления в 2-недельный

ных перегородок. Возможно повреждение альвео-

срок подвергаются регрессии. При ингаляции

лярного эпителия (рис. 15.27).

малых доз происходит удаление этиологических

После приобретения этиологическим факто-

агентов фагоцитами и системой мукоцилиарного

ром формы аллергена заболевание протекает по

клиренса. Длительная ингаляция ведет к исто-

подострому варианту. Он характеризуется разви-

щению элиминационных механизмов. Еще од-

тием иммунного воспаления. На этом этапе глав-

ним фактором, способствующим формированию

ная роль принадлежит лимфоцитам и макрофагам.

ЭАА, является взаимоотношение этиологических

Активированные макрофаги выделяют большое

агентов с макрофагами. Некоторые этиологиче-

количество лизосомальных ферментов, обладаю-

ские агенты обладают прямым цитопатогенным

щих мощным провоспалительным потенциалом,

активируются процессы коллагенообразования,

конечной фазой которого является легочный фи-

броз. Биологическая сущность и направленность

иммунного воспаления заключается в разрушении

и удалении из организма конкретного аллергена.

Одна из форм локализации аллергенов — фор-

мирование гранулем, содержащих многоядерные

гигантские макрофаги, гистиоциты и лимфоци-

ты (рис. 15.28). Примечательно, что характерные

для туберкулеза или саркоидоза эпителиоидные

клетки, на наличие которых при ЭАА указыва-

ют некоторые авторы, при электронно-микро-

скопическом исследовании идентифицируются

как гистиоциты. Это более согласуется с пато-

генетическими аспектами иммунокомплексного

воспаления и имеет определяющее значение в

диагностике ЭАА и других ИЗЛ. Количество лим-

фоидных элементов в составе гранулем заметно

варьирует, может быть незначительным, тогда как

содержание гистиоцитов и многоядерных макро-

фагов с признаками лимфоцитарного фагоцитоза

по мере развития макрофагальной реакции, на-

оборот, возрастает.

Исход гранулем зависит от способности ма-

крофага разрушить аллерген. При хроническом

течении ЭАА происходит фиброзирование грану-

лем. При благоприятном течении процесса им-

мунная реакция имеет черты защиты и по мере

выполнения своих основных эффекторных функ-

ций, направленных на локализацию, изоляцию и

разрушение антигена, супрессорные механизмы

тормозят продолжение иммунной реакции, что

клинически проявляется выздоровлением или ре-

миссией. При истощении супрессорных механиз-

мов формируется затянувшийся иммунный ответ,

Рис. 15.27. Гистологическая картина острой стадии экзо-

приобретающий патологические черты (нередко

с включением аутоиммунных механизмов), что

генного аллергического альвеолита. В просвете альвеол

возрастает число альвеолярных макрофагов, нагруженных

клинически проявляется хронически текущим за-

антигенами, взаимодействие которых с Т-лимфоцитами

болеванием с формированием фиброза. Основной

сопровождается выработкой цитокинов, активных форм

ареной развертывания иммунного воспаления при

кислорода, протеолитических ферментов

ЭАА являются альвеолы, интерстициальная ткань,

а

б

а

б

спираторной системы — респираторная симпто-

При таком варианте начала заболевания до-

матика и общих симптомов, характеризующих

вольно часто допускаются диагностические ошиб-

системную реакцию на патологический процесс

ки. Острые респираторные вирусные инфекции,

в респираторной системе.

пневмония, хронический бронхит, БА — вот пе-

Острый вариант заболевания развивается бы-

речень наиболее часто ошибочно выставляемых

стро — от нескольких суток до 1 мес, имеет бур-

диагнозов этим больным. При проведении специ-

ное начало с гриппоподобным синдромом, со-

ального анализа частоты диагностических ошибок

провождающимся лихорадкой, интоксикацией,

у больных ЭАА, находившихся под наблюдением

одышкой, ознобами, артралгиями, сухим при-

отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИТ

ступообразным кашлем. Одышка — наиболее

РАМН в течение 15 лет, установлено, что в 63%

постоянный признак ЭАА. Характер ее преиму-

случаев начальный диагноз выставлялся ошибочно.

щественно экспираторный, разной степени вы-

При подостром варианте течения ЭАА длитель-

раженности: от едва заметной, проявляющейся

ность заболевания составляет от 1 мес до 1 года.

при физической нагрузке, вплоть до очерченных

В большинстве (72,1%) случаев больные с под-

приступов бронхиальной астмы (БА). Нередко

острым вариантом течения заболевания имеют

наблюдается «синдром понедельника» — возник-

контакт с аллергенами животного происхожде-

новение острой респираторной симптоматики в

ния. В клинической картине у них доминируют

первый день рабочей недели. При выполнении

сухой кашель, интенсивность которого варьирует

КТВР больным с остропротекающим ЭАА ре-

от легкого покашливания до приступообразного

гистрируются альвеолярные изменения, которые

кашля, и одышка, которая приобретает инспи-

представляют собой хорошо известный симптом

раторный характер. Жалобы на признаки инток-

«матового стекла» (рис. 15.30). Кроме того, у 30%

сикации у пациентов с подострым течением за-

больных наблюдаются локальные утолщения меж-

болевания крайне редки, в отличие от острого.

дольковых перегородок в пределах одной доли.

При подостром варианте ЭАА наблюдается иная

КТ-картина, чем при остром, где главным обра-

При аускультации наиболее характерно обнару-

зом выражен альвеолярный компонент. У пода-

жение нежной крепитации — признака альвеолита

вляющего большинства пациентов определяется

и разнотембровых сухих хрипов, свидетельству-

мелкоочаговая диссеминация в различных отделах

ющих о бронхиальной обструкции. Однако эти

легких. Иногда (при пневмоническом типе) очаги

признаки непостоянны. Таким образом, клини-

диссеминации могут сливаться, напоминая кар-

ческая картина ЭАА полиморфна и нет ни одного

тину паренхиматозной пневмонии. Выявляются

признака, характерного только для этой болезни.

дисковидные ателектазы, линии Керли, могут

При анализе КТ у больных с хроническим ва-

наблюдаться инфильтрация плевры, увеличение

риантом ЭАА наблюдаются выраженное преобла-

лимфоузлов средостения, высокое стояние купола

дание интерстициальных изменений над альвео-

диафрагмы и снижение ее подвижности, признаки

лярными, развитие признаков «сотового легкого»,

ЛГ (рис. 15.31).

картину которого можно увидеть почти у всех

Возможно постепенное, первично хроническое

больных. У большей части пациентов участки по-

начало заболевания. Клиническая картина паци-

ниженной плотности легочной паренхимы и яв-

ентов с хроническим вариантом ЭАА значительно

ления фиброза сочетаются с цилиндрическими

отличается от таковой при подостром и, особен-

и тракционными бронхо- и бронхиолоэктазами

но, при остром варианте заболевания и характе-

(рис. 15.32).

ризуется медленным, но постоянным прогресси-

Результаты функционального исследования

рованием респираторных симптомов, в первую

легких зависят от стадии процесса, варианта те-

очередь одышки. Интенсивность ее значительно

чения заболевания и выраженности фиброза.

выше, чем при других вариантах ЭАА, и оценива-

Нарушения бронхиальной проходимости — ос-

ется она в основном 2-й или 3-й степенью тяже-

новной и наиболее ранний признак ЭАА. Даже

сти. Как правило, эти пациенты длительное время

только при сенсибилизации, без выраженных кли-

(1 год и более) работали на вредном производстве

нических признаков, с помощью провокационных

(на металлообрабатывающем, деревообрабатыва-

тестов с аллергенами удается выявлять специфи-

ющем, химическом). Продуктивный кашель (с вы-

ческую бронхиальную гиперреактивность. Кроме

делением мокроты) обычно является признаком

того, у преобладающего большинства больных при

присоединения бронхита и формирования «со-

остром течении заболевания определяются на-

тового легкого». Боли в грудной клетке — непо-

рушения газообменной функции легких (в виде

стоянный симптом, указывающий на поражение

снижения paО2 и DLCO). В зависимости от клини-

плевральных оболочек и дыхательной мускула-

ческого течения ЭАА (бронхитический, астмати-

туры. Риниты, полисинуситы — довольно частые

ческий, пневмонический) характеры нарушения

находки при ЭАА. Из общих симптомов мож-

ФВД различны. При первых двух доминирует

но отметить похудание, характерные изменения

бронхиальная обструкция разной степени выра-

ногтевых фаланг («часовые стекла», «барабанные

женности, при пневмоническом — рестрикция в

палочки»), артралгии, миалгии, выраженность ко-

сочетании с обструкцией. Таким образом, нару-

торых определяется активностью воспалительного

шения бронхиальной проходимости наблюдают-

процесса и степенью ДН.

ся всегда. При подостром варианте заболевания