5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

Поражение легких простейшими и гельминтами

Повреждение легких возникает при многих паразитарных инфекциях и гельминтозах. Выделяют пять типов повреждения легких:

1)паразит внедряется в ткань легких;

2)может существовать в ткани в виде цист;

3)паразит может мигрировать через легкие;

4)паразит поступает в легкие в виде эмбола из периферических отделов тела человека;

5)паразиты могут проникать в легкие напрямую из печени через диафрагму.

Острое повреждение легких

В понятие «острое альвеолярное повреждение» входят ДАП и организующаяся пневмония с облитерирующим бронхиолитом (ОБ). ДАП развивается при остром тяжелом повреждении легких вследствие действия различных токсических (органических и неорганических) агентов. К этиологическим факторам, вызывающим такие повреждения, относят инфекционные агенты (в частности, Legionella, Mycoplasma, Rickettsia, некоторые вирусы), токсичные пары и газы, некоторые лекарственные средства, радиацию. Такие же изменения в легких развиваются при сепсисе, шоковых и некоторых других состояниях. Под термином ДАП следует понимать патогистологические изменения в легких, развивающиеся при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых, синонимами этого состояния являются также синдром острого повреждения легких, некардиогенный отек легких, «шоковое» легкое, посттравматическая ДН, постперфузионная ДН, болезнь гиалиновых мембран и некоторые другие [7, 16].

Гистологическая картина ДАП может быть различна, что связано с длительностью процесса, можно условно выделить две его фазы: раннюю (острую или экссудативную) фазу, наблюдать которую можно преимущественно в первую неделю после повреждения, характеризуемую наличием отека

иобразованием гиалиновых мембран, и позднюю (пролиферативную или организующуюся) фазу, при которой преобладают фиброзные изменения.

Ранние гистологические изменения острой фазы ДАП возникают в период 12–24 ч после повреждения и характеризуются интраальвеолярным отеком, возможно, с кровоизлияниями и отложением фибрина, формированием гиалиновых мембран (рис. 4.31), могут отмечаться редкие инфильтраты в интерстиции, состоящие преимущественно из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Часто можно обнаружить фибриновые тромбы в альвеолярных капиллярах

илегочных артериолах. К 3–7-му дню развивается пролиферация альвеолоцитов II типа в виде кубоидальных клеток, иногда с признаками атипии, возможно появление митозов. Считают, что пролиферирующие альвеолоциты препятствуют дальнейшему повреждению легких и впоследствии при

Рис. 4.31. Острая фаза диффузного альвеолярного повреждения — гиалиновые мембраны в альвеолах. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

разрешении процесса такие клетки могут дифференцироваться в альвеолоциты I типа [12].

Поздняя фаза характеризуется пролиферацией фибробластов преимущественно в интерстиции, но иногда в просветах альвеол и бронхиол, и начинается после 1-й недели от начала повреждения, достигая максимума ко 2-й неделе. Инфильтрация интерстиция и пролиферация альвеолоцитов также наблюдаются, однако отек и гиалиновые мембраны выражены меньше, чем в острую фазу, так как в этот период они фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Кроме того, можно обнаружить тромбы в капиллярах и артериолах, описывают развитие медиальной гипертрофии и интимального фиброза с возможной облитерацией сосудов [6].

При ДАП возникают также повреждения бронхиального эпителия в виде некротических изменений в острую фазу с последующим восстановлением эпителия, иногда с бронхиолизацией эпителия прилежащих альвеол. Плоскоклеточная метаплазия эпителия, в том числе и в альвеолах (рис. 4.32), с выраженной клеточной атипией на-

Рис. 4.32. Поздняя фаза — плоскоклеточная метаплазия внутриальвеолярного эпителия и умеренный интерстициальный фиброз. Окраска гематоксилином и эозином. ×100

Хроническое повреждение легких

Диффузные паренхиматозные заболевания легких

Диффузные паренхиматозные заболевания легких — гетерогенная группа заболеваний с известной и неизвестной этиологией, характеризуемая диффузным, как правило хроническим, поражением интерстиция легких и респираторных отделов (бронхиол и альвеол) [18].

Стереотипным патогистологическим изменением для этой группы заболеваний служит развитие альвеолита в начале болезни и интерстициального фиброза в финале с формированием «сотового легкого», при котором интерстициальный фиброз сочетается с кистозной трансформацией терминальных и респираторных бронхиол. Вследствие этого появляются нарушения ДСЛ за счет блока аэрогематического барьера. Возможно развитие вторичной прекапиллярной легочной гипертензии, гипертрофии ПЖ сердца, что является морфологическим субстратом для формирования легочного сердца.

Диффузные паренхиматозные заболевания легких подразделяют на болезни с установленной этиологией: пневмокониозы, острые интерстициальные (межуточные) пневмонии, вызванные грибами, вирусами, пневмоцистами, а также ЭАА, включая лекарственный.

Для большей части диффузных паренхиматозных заболеваний легких этиология в настоящее время не установлена. К таким болезням относят: идиопатический фиброзирующий альвеолит, вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр, легочных васкулитах, саркоидоз, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильную пневмонию, гистиоцитоз Х, альвеолярный протеиноз, альвеолярно-макро- фагальную (десквамативную) пневмонию. Кроме того, диффузные паренхиматозные заболевания легких разделяют на заболевания, протекающие с интерстициальным воспалением и фиброзом без образования гранулем и с их образованием.

Согласно современной классификации [18], выделяют основные и редкие ИИП.

Основные ИИП:

•Интерстициальный легочный фиброз (гистологически: ОИП).

•Неспецифическая интерстициальная пневмония.

•Респираторный бронхиолит (РБ) в сочетании с интерстициальной болезнью легких.

•Десквамативная интерстициальная пневмония.

•Криптогенная организующаяся пневмония.

•Острая интерстициальная пневмония.

Редкие ИИП:

•Лимфоидная интерстициальная пневмония.

•Идиопатический плевропаренхимальный фиброэластоз.

Неклассифицируемые идиопатические интерстициальные пневмонии

При обычной интерстициальной пневмонии диффузный фиброз вызывает перестройку паренхимы легких, поверхность легких становится мелкобугристой, внутри ткани образуются соты (рис. 4.33). Микроскопически в ткани видны формирующие-

Рис. 4.33. Обычная интерстициальная пневмония с микросотовой дегенерацией. Окраска гематоксилином и эозином. ×25

191

ся фибропластические фокусы, происходит пролиферация альвеолоцитов II типа и миоцитов в интерстиции. Для этой формы ИИП характерна мозаичность изменений, когда участки поражения (деструкции) располагаются субплеврально, парасептально и/или периваскулярно и чередуются с относительно неизмененными участками легочной ткани.

Гистологические признаки обычной интерстициальной пневмонии

«Большие» признаки:

•фиброз;

•очаговое вовлечение паренхимы легкого преимущественно в подплевральных/парасептальных зонах;

•фибробластические фокусы;

•минимальное интерстициальное хроническое воспаление;

•при прогрессировании — формирование «сотовых» изменений.

«Малые» (вторичные) признаки:

•внутриальвеолярное скопление макрофагов;

•фолликулярная гиперплазия;

•гиперплазия/гипертрофия гладких мышц;

•эндартериит;

•внутриальвеолярное скопление нейтрофилов;

•бронхиолярная и плоскоклеточная метаплазия эпителия, костная и жировая метаплазия интерстиция;

•эндогенная липидная пневмония;

•минимальные проявления плеврита, фиброза плевры;

•субплевральные блебы;

•эозинофильная инфильтрация;

•очаговые внутриальвеолярные скопления фибрина.

Негативные признаки:

•отсутствие неорганической пыли;

•отсутствие гранулем;

•отсутствие клеток Лангерганса.

При неспецифической интерстициальной пневмонии выявляют интерстициальное воспаление слабой или умеренной степени, гиперплазию альвеолоцитов II типа, формирование плотного или сетчатого фиброза с относительной сохранностью эластического каркаса, при различной степени сочетания клеточности и фиброза.

Гистологические признаки клеточного варианта неспецифической интерстициальной пневмонии

«Большие» признаки:

•минимальное/умеренное интерстициальное хроническое воспаление;

•диффузное вовлечение паренхимы легкого;

•сохранение альвеолярной архитектоники.

«Малые» (вторичные) признаки:

•минимальное внутриальвеолярное скопление макрофагов;

•фолликулярная гиперплазия;

•организующаяся пневмония;

•перибронхиолярный фиброз;

•минимальные проявления плеврита;

•гиперплазия альвеолоцитов II типа;

•очаговые внутриальвеолярные скопления фибрина.

Негативные признаки:

•выраженный интерстициальный фиброз;

•отсутствие неорганической пыли;

•отсутствие выраженной эозинофильной инфильтрации;

•отсутствие микроорганизмов.

Гистологические признаки фиброзного варианта неспецифической интерстициальной пневмонии

«Большие» признаки:

•минимальное/умеренное интерстициальное хроническое воспаление;

•диффузное вовлечение паренхимы легкого;

•минимальное/умеренное нарушение альвеолярной архитектоники;

•различная степень выраженности интерстициального фиброза;

•отсутствие/редко встречаемые фибробластические фокусы.

«Малые» (вторичные) признаки:

•внутриальвеолярное скопление макрофагов;

•фолликулярная гиперплазия;

•организующаяся пневмония;

•бронхиолярная и плоскоклеточная метаплазия эпителия, костная и жировая метаплазия интерстиция (менее выраженные, чем при ОИП);

•гиперплазия/гипертрофия гладких мышц;

•эндартериит;

•минимальные проявления плеврита, фиброза плевры;

•гиперплазия альвеолоцитов II типа;

•очаговые внутриальвеолярные скопления фибрина.

Негативные признаки:

•отсутствие неорганической пыли;

•отсутствие гранулем;

•отсутствие выраженной эозинофильной инфильтрации;

•отсутствие микроорганизмов;

•отсутствие клеток Лангерганса;

•отсутствие/редко встречаемые «сотовые» изменения.

Для РБ в сочетании с интерстициальной болезнью легких характерно скопление бурых альвеолярных макрофагов в просвете бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол. Отмечаются слабо выраженный бронхиолярный фиброз и инфильтрация стенок бронхиол гистиоцитами и лимфоцитами, встречаются гиперплазия альвеолоцитов II типа и очаги эмфиземы легких.

Гистологические признаки респираторного бронхиолита

«Большие» признаки:

•бронхоцентричное скопление макрофагов;

•минимальный бронхиолярный фиброз и хроническое воспаление;

•бурая цитоплазма макрофагов.

«Малые» (вторичные) признаки:

•сопутствующая центрилобулярная эмфизема.

Негативные признаки:

•отсутствие вовлечения ацинусов;

•отсутствие «сотовых» изменений.

Для десквамативной интерстициальной пневмонии характерно однообразное вовлечение паренхимы легких. При этом отмечены скопление большого числа альвеолярных макрофагов с примесью альвеолоцитов II типа внутри полостей альвеол, пролиферация альвеолоцитов II типа в стенке, слабое или умеренно выраженное фибропластическое утолщение межальвеолярных перегородок. В интерстиции межальвеолярных перегородок возможна слабо выраженная лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток, иногда наблюдается очаговое скопление эозинофилов. Возможно развитие очаговой эмфиземы легких.

Гистологические признаки десквамативной интерстициальной пневмонии

Рис. 4.34. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Окраска гематоксилином и эозином. ×100

«Большие» признаки:

•равномерное вовлечение паренхимы легкого;

•выраженное скопление макрофагов;

•бурая цитоплазма макрофагов.

«Малые» (вторичные) признаки:

•минимальный/умеренный интерстициальный фиброз;

•минимальная фолликулярная гиперплазия;

•часто небольшая эозинофильная инфильтрация;

•сопутствующая центрилобулярная эмфизема.

Негативные признаки:

•отсутствие «сотовых» изменений;

•отсутствие фибробластических фокусов;

•отсутствие эозинофильных микроабсцессов;

•отсутствие неорганической пыли;

•отсутствие гранулем.

Для криптогенной организующейся пневмонии (ОБОП) характерно наличие организующейся пневмонии с отложением фибрина в просветах альвеол и образованием телец Массона (рис. 4.34), иногда с формированием эндобронхиолярных полипов. Наблюдаются интерстициальная инфильтрация, пролиферация альвеолоцитов II типа, в отдельных участках — небольшое число альвеолярных макрофагов в просветах части альвеол.

Гистологические признаки криптогенной организующейся пневмонии

Очаговое распределение:

•организующихся фибробластических пробок в бронхиолоцентричных зонах;

•+/– ОБ;

•минимальное/умеренное нарушение альвеолярной архитектоники;

•минимальное хроническое интерстициальное воспаление;

•отсутствие/редко встречаемые фибробластические фокусы.

Негативные признаки:

•отсутствие выраженной эозинофильной инфильтрации;

•отсутствие выраженного интерстициального фиброза.

Патогистологические изменения при острой интерстициальной пневмонии сходны с изменениями при ДАП. Это быстро прогрессирующая форма интерстициальной пневмонии, характеризуемая однообразной двусторонней морфологической картиной в легких.

Гистологические признаки острой интерстициальной пневмонии

«Большие» признаки:

•диффузные мономорфные изменения;

•диффузное утолщение межальвеолярных перегородок за счет инфильтрации или фиброза;

•гиалиновые мембраны (экссудативная фаза);

•организующаяся пневмония (фаза организации).

Негативные признаки:

•отсутствие гранулем, абсцессов и некрозов;

•отсутствие инфекции;

•отсутствие выраженной эозинофильной ин-

фильтрации.

При лимфоидной интерстициальной пневмонии наблюдаются выраженная лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток в интерстиции, межальвеолярных перегородках с частым образованием лимфоидных фолликулов, гиперплазия альвеолоцитов II типа, обнаруживают небольшое число альвеолярных макрофагов в просвете альвеол. Характерна также структурная перестройка легочной ткани, включая формирование кист, могут встречаться единичные гранулемы без центральных некрозов. Некоторые авторы относят эту форму к диффузным лимфомам.

Идиопатический плевропаренхимальный фиброэластоз характеризуется развитием фиброза висцеральной плевры, преимущественно в верхних долях, при этом наблюдают скопления извитых коротких, как правило, дезориентированных эластических волокон. Этот фиброз распространяется

193

на прилежащие альвеолы. Переход от утолщенных за счет фиброза межальвеолярных перегородок к неизмененным альвеолам может быть достаточно резким. Гистологические изменения при этой форме иммуноферментного анализа (ИФА), как правило, гомогенны, в отличие от ОИП.

Экзогенный аллергический альвеолит

ЭАА (син.: гиперсенситивный пневмонит) входит в группу диффузных паренхиматозных заболеваний легких с известной этиологией и относится к гранулематозам. В основе патогенеза ЭАА лежит развитие иммунологической реакции легочной ткани по III (иммунокомплексному) и IV типу при ингаляции аллергена. Этиологическим фактором болезни обычно являются термофильные бактерии, грибы, животные протеины. Другие бактерии и их продукты, амебы и некоторые химические вещества значительно реже являются причиной развития заболевания.

Для ЭАА характерны повреждение эндотелиальных и альвеолярных клеток, лимфогистиоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, появление гигантоклеточных гранулем без некрозов, дезорганизация альвеолярных структур. В исходе заболевания — пневмофиброз и формирование сотовых структур. В течении ЭАА выделяют острую и хроническую стадии. Во всех наблюдениях ЭАА отмечают изменения по типу неспецифической хронической интерстициальной пневмонии. На ранней стадии заболевания процесс локализуется вблизи респираторных бронхиол, окружающие альвеолы остаются неизменными, в более позднюю фазу болезни процесс становится диффузным. В отдельных наблюдениях даже в поздние сроки заметно преобладание инфильтрации вокруг бронхиол с сужением их просвета. Клеточный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов, в меньшей степени — из плазматических и эпителиоидных клеток; последние часто располагаются в виде мелких скоплений вокруг бронхиол. Как правило, эозинофилы и лейкоциты встречаются в небольшом количестве, фиброз не выражен. Мелкие гранулемы без некрозов наблюдают приблизительно в 75% наблюдений, располагаются в перибронхиолярном интерстиции. Эти гранулемы, как правило, нечетко очерчены и состоят из эпителиоидных клеток, гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток (рис. 4.35) и лимфоцитов. В ряде наблюдений гранулемы состоят из одних гигантских клеток. Часто в цитоплазме гигантских клеток можно обнаружить двоякопреломляющие кристаллоидные включения игольчатой формы. В 1/3 наблюдений описаны изменения в виде ОБ с организующейся пневмоний. При этом просветы дистальных бронхиол и часто окружающих альвеол заполнены фибробластическими фокусами с примесью лимфоцитов и нежной стромой. Менее характерно для ЭАА обнаружение фибринозного внутриальвео-

Рис. 4.35. Гигантские многоядерные клетки с игольчатыми включениями в интерстиции. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

лярного экссудата с примесью лейкоцитов. Иногда при ЭАА описывают тромбоз альвеолярных капилляров и наличие признаков васкулита. На поздней стадии заболевания, как было показано при аутопсийных исследованиях, легкие значительно изменены. Макроскопически могут быть очень плотными с выраженной мелкой бугристой поверхностью и образованием подплевральных сот. Микроскопически для этой стадии заболевания наблюдается выраженный фиброз легких с «сотовой» дегенерацией и патогистологически его трудно отличить от фиброза при ИФА. Гранулемы на этой стадии можно не обнаружить, иногда встречаются тельца Шауманна с отложением кальция и железа [12, 20].

Хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ — заболевание преимущественно дистальных отделов бронхиального дерева, развиваемое в ответ на действие патогенных частиц и газов и характеризуемое продуктивным неспецифическим воспалением в период ремиссии и экссудативным воспалением в период обострения, приводящее к ограничению воздушного потока с вторичным изменением ацинуса.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (диаметром >2 мм) и дистальных бронхах (<2 мм) — 9–17 генерации, ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Нейтрофилы вызывают катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидноклеточной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи (рис. 4.36), лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пла-

Рис. 4.36. Гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

стинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее (хроническое) воспаление с реструктуризацией составляющих элементов стенки, с увеличением числа бокаловидных клеток более 1%, лимфогистиоцитарной инфильтрацией

ифиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток, что приводит к ригидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей [6]. Увеличение ОО в респираторной ткани легких приводит к изменению конфигурации альвеол [21, 22], уменьшению площади альвеолярной поверхности на 75% (запустеванию капиллярного русла альвеолярной стенки), нарушению эластического каркаса межальвеолярных перегородок, что и характеризует развитие центрилобулярной

ипанлобулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса — все отделы легочной ткани.

Выделяют следующие виды эмфизем.

1.Центрилобулярная (центроацинарная, прок- симально-ацинарная).

2.Панлобулярная (панацинарная, генерализованная).

3.Локализованная — локальная (буллезная, ди- стально-ацинарная, парасептальная).

4.Перифокальная (иррегулярная, парацикатрициальная).

Взависимости от этиологии выделяют обструктивную и необструктивную эмфизему легких. Подобные явления происходят в старческом возрасте при отсутствии хронического обструктивного бронхита, но при падении эластичности легочной ткани вследствие деградации эластических волокон [22].

При длительно существующей тяжелой эмфиземе легких альвеолярные ходы превращаются

вогромные полости, окруженные сглаженными альвеолами (рис. 4.37). При исследовании толстых срезов эмфизематозных легких убедительно доказано отсутствие разрывов межальвеолярных перегородок.

Резорбция эластических волокон, происходящая в результате действия эластаз, приводит к исчезновению резервной извилистости этих волокон, их раздвиганию и атрофии, уменьшается число клеточных элементов межальвеолярных перегородок, происходит редукция капиллярного русла вплоть до полного их исчезновения, накопление кислых мукополисахаридов приводит к последующему фиброзу альвеолярных перегородок.

Продолжает дискутироваться вопрос о взаимоотношении эластических и коллагеновых волокон

вмежальвеолярных перегородках на ранних стадиях обструктивной эмфиземы. Считается, что при выраженной тяжелой эмфиземе доля фиброза перегородок незначительна, в то время как в стенках респираторных бронхиол продуктивное воспаление приводит к более выраженному фиброзу, особенно у курильщиков. Собственно, этот фиброз респираторных бронхиол, метаплазия эпителия

всочетании с увеличением числа бокаловидных клеток (РБ) приводит, с одной стороны, к механической обструкции, а с другой, уменьшения числа клеток Клара на единицу площади, ведет к снижению концентрации ААТ и, следовательно, нарушению баланса протеаз и антипротеаз.

Рис. 4.37. Эмфизема легких. Окраска по Верхоффу–Ван Гизону. ×4

Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, — основной механизм деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидативный стресс [23].

Для ХОБЛ характерно развитие прекапиллярной гипертензии с пролиферацией на начальных этапах интимы, а в последующем и гипертрофией мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета. По мере прогрессирования ХОБЛ накопление большого количества гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствует дальнейшему утолщению сосудистой стенки (рис. 4.38). Такие изменения стенок сосудов приводят к увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения, вследствие этого — к усилению работы ПЖ сердца, гипертрофии кардиомиоцитов, т.е. к развитию «легочного сердца».

Повреждения, вызванные гипоксией и аноксией

На клеточном уровне гипоксия-аноксия — финальная причина клеточного повреждения, вызванного физическими, химическими и биологическими воздействиями. На уровне органа гипоксия-аноксия реализуется ишемией, которая в легких чаще всего связана с тромбозом, различными типами эмболий (рис. 4.39). Эмболия чаще всего вызывает внезапную смерть, причем повреждения в легких соответствуют зоне эмболий. Поскольку легкое кровоснабжается из большого

ималого круга кровообращения, эмболия ЛА вызывает аноксию. При шоке, ЗСН, злокачественных опухолях, хронических заболеваниях легких

ипри эмболиях (тромбоэмболии) в зоне дистальных сосудов развивается инфаркт, имеющий треугольную форму, широким основанием захваты-

вая плевру. Поначалу инфаркт геморрагический, в более поздние сроки приобретает коричневый, а потом и желтый цвет. Микроскопически при этом отмечается коагуляционный некроз межальвеолярных перегородок. Инфаркт легких при появлении нейтрофилов переходит в инфаркт-пнев- монию с очаговым фибриноидным плевритом и довольно часто возникающими в этой зоне абсцессами, которые появляются при септических эмболах как отражение септикопиемии. При организации инфарктов наблюдается разрастание грануляционной и фибриллярной ткани [24].

При травмах часто развивается жировая эмболия, приводящая к респираторным повреждениям, вследствие обструкции капилляров, межальвеолярных перегородок. В эмболах при травмах можно обнаружить обломки кости, костный мозг, печень, кожу. Иногда эмболами могут служить амниотическая жидкость, клетки плоского эпителия, меконий, пушковый волос, децидуальная и трофобластическая ткань. В поздней стадии рака может развиваться эмболия клетками опухоли. В редких случаях выраженного атеросклероза эмболы содержат кристаллы холестерина [25]. При внутривенном введении лекарств и наркотиков они могут определяться в эмболах, при этом периваскулярно может развиваться гранулематозная реакция. При длительной рецидивирующей тромбоэмболии развивается артериальная легочная гипертензия.

Повреждение легких, вызванное иммунологическими реакциями

Иммунологические реакции оказывают протективное действие. Однако иногда они вызывают повреждение клеток и тканей. Искаженная регуляция иммунной системы ведет к иммунологическим расстройствам. Такая категория расстройств присутствует при многих болезнях, вызывая патологические реакции легких. Наиболее часто ис-

пользуемая классификация иммунных тканевых повреждений принадлежит R.R.A. Coombs, P.G.H. Gell [26], которые выделяют:

1)анафилактическую реакцию;

2)антителообусловленную цитотоксическую реакцию;

3)иммунокомплексную реакцию;

4)клеточную иммунную реакцию. Анафилактическая реакция, или реакция ги-

перчувствительности 1-го типа, возникает быстро после экспозиции антигена. В основе лежит появление IgE АТ с реакцией ТК или базофилов. Это приводит к их дегрануляции, выработке таких медиаторов, как гистамин, растворимых факторов, тромбоцит-активированного фактора, лейкотриенов, простагландин-тромбоксана. Наиболее важная реакция IgE, обусловленная гиперчувствительной реакцией в легких при атопической или экзогенной БА (рис. 4.40) [27], IgE АТ также могут играть медиаторную роль при некоторых типах профессиональной бронхиальной астмы [28].

Антителозависимая цитотоксичность, или реакция гиперчувствительности 2-го типа, возникает при действии антигенов на клеточные мембраны или соединительную ткань. Активация комплемента через классический путь ведет к деструкции клеток, приводя к их прямому лизису или повреждению соединительной ткани, привлеченными нейтрофилами. Альтернативный путь — фагоциты или лимфоидные клетки могут повреждать клетки или ткани, если на них фиксируются АТ и комплемент. Реакция гиперчувствительности 2-го типа характерна для синдрома Гудпасчера, когда IgG и иногда IgA и комплемент откладываются на базальной мембране альвеол [29].

Иммунокомплексная реакция, или реакция гиперчувствительности 3-го типа, обусловлена взаимодействием IgM, IgG, IgA с циркулирующими антигенами. Такие комплексы могут откладывать-

ся в ткани легких. Активация системы комплемента является результатом привлечения нейтрофилов, повреждения их ферментами и кислородными радикалами. Такие реакции развиваются при коллагенозах (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Съегрена) и эозинофильной гранулеме с поражением легких (рис. 4.41).

Клеточно-обусловленная реакция, или реакция гиперчувствительности 4-го типа, не связана с действием АТ. В развитии этой реакции участвуют прежде всего макрофагальные антигены и антигенспецифические Т-лимфоциты. При этом пролиферация лимфоцитов реализуется через специфические лимфокины и рекрутирование других лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Этот тип реакции наблюдается при гранулематозах (микобактериальные и грибковые инфекции, бериллиоз, саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит) и клеточно-обусловленных васкулитах (синдром Бехчета, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит) [30]. Такой же тип реакции возникает в ранние сроки после трансплантации легких, при этом воспалительные инфильтраты появляются периваскулярно и состоят в основном из лимфоцитов. При прогрессировании воспаления в инфильтратах выявляют эозинофилы и нейтрофилы, которые захватывая межальвеолярные перегородки [31]. При хронической посттрансплантационной реакции отторжения лимфоциты появляются в собственной пластинке дыхательных путей, а их миграция через базальную мембрану эпителия приводит к его повреждению и развитию в исходе ОБ. Появление иммунокомпетентных лимфоцитов после трансплантации легких и частично при трансплантации костного мозга есть реакция множества тканей в результате graft-versus-host-болезни, которая в легком проявляется в виде ОБ, бронхита или веноокклюзивной болезни [32].

Рис. 4.40. Бронхиальная астма — инфильтрация эозинофилами эпителия и всей стенки бронха, очаговое расплавление базальной мембраны. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

Рис. 4.41. Фрагмент эозинофильной гранулемы с умеренным фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

197

Повреждение кровеносных сосудов в легких связано преимущественно с тремя патогенетическими механизмами.

1.Антинейтрофильными цитоплазматическими АТ при гранулематозе Вегенера, синдроме Чарджа–Стросс, микроскопическом артериите.

2.Иммунокомплексным при болезни Шен- ляйн–Геноха, гиперсенситивном (гиперчувствительном) васкулите, эссенциальной смешанной криоглобулинемии, уртикальном васкулите.

При гипотермии увеличиваются легочное сосудистое сопротивление и расширение бронхов. При умеренной гипотермии повышается риск аспирации и пневмонии в результате повреждения мукоцилиарного клиренса, при этом наблюдаются петехиальные кровоизлияния, отек, тромбоз в сочетании с инфарктом [35], у детей — массивные легочные кровоизлияния. При длительной адаптации в условиях Заполярья и Антарктиды у приезжего населения формируются северная легочная артериальная гипертензия и полярная одышка [36].

При баротравме возникают тромбоз сосудов,

ите, ANCA-ассоциированном васкулите. При этом АТ напрямую воздействуют на содержимое нейтрофильных гранул, что приводит к локальному повреждению эндотелиоцитов и тканевому повреждению.

Цитоплазматическими мишенями антинейтрофильных цитоплазматических АТ являются лизосомальные протеиназы-3 в азурофильных гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов, что характерно для гранулематоза Вегенера. К периферическим мишеням антинейтрофильных цитоплазматических АТ относят миелопероксидазу, эластазу, лактоферрин и ядерные антигены в нейтрофилах, что наблюдается при синдроме Чарджа–Стросс.

вздутием легких, изолированные сужения просветов бронхиол со склерозом и кровоизлияния в стенках бронхиол. Это может приводить к развитию легочной интерстициальной эмфиземы, которая вызывает пневмоторакс и тромбоэмболию сосудов ЛА. Механическая вентиляция легких приводит к клинической баротравме, индуцирует отек легких через повреждения эндотелия микрососудов. В условиях высокогорья развивается острый высокогорный отек легких, генез которого малоизвестен, что может быть связано с повреждением капилляров, воспалением и генетической чувствительностью [37–39].

Повреждения, вызванные физическими агентами

Температура и атмосферное давление. Легочные повреждения при ожогах (у ожоговых больных) включают в себя псевдомембранозный трахеобронхит, некротический бронхит (рис. 4.42) и бронхиолит, интерстициальные и внутриальвеолярные кровоизлияния, фибриновые тромбы в мелких артериях и артериолах, локальные ателектазы и острое вздутие легких [34].

Рис. 4.42. Некротический бронхит. Окраска гематоксилином и эозином. ×100

Повреждение легких, вызванное химическими веществами

Повреждение легких вызывает атмосферный воздух, содержащий пылевые и газообразные соединения. Поскольку в легких происходит газообмен, то прежде всего повреждается эндотелий капилляров, эпителиальная выстилка воздухопроводящих путей и альвеол.

Воздействие на эти структуры может быть прямым, через медиаторы гиперчувствительности и через воспаление.

Болезни легких обусловлены профессиональными вредностями в виде органической и неорганической пыли (пневмокониозы), а также газами, антигенами, дымами. При этом возникает острое повреждение легких в виде ДАП и ОБОП (рис. 4.43), хроническое — в виде интерстициального фиброза и эмфиземы легких.

Совместные исследования патологоанатомов и клиницистов позволяют выявить профессиональный маршрут больного и сопоставить его с морфологическими, рентгенологическими и функциональными показателями, идентифицировать химические элементы в легочной ткани при электронной микроскопии и масс-спектрометрии [40].

При действии лекарственных препаратов наблюдаются ДАД, ОБОП, неспецифическая и ОИП, легочные кровоизлияния, эозинофильная пневмония, иногда лимфоидная интерстициальная пнев-

Рис. 4.43. Полипозный бронхиолит с обструкцией просвета, грануляционная ткань в просвете альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. ×100

мония, плексиформная артериопатия, веноокклюзивная болезнь. В патогенезе повреждения при действии лекарств имеют значение гиперчувствительность, токсическое действие кислородных радикалов, генотоксическое повреждение эпителия, угнетение деградации коллагена, повреждение иммунной системы с развитием саркоидной реакции, стимуляция синтеза коллагена [41].

Повреждение легких при радиации

Чаще всего повреждение легких возникает при рентгенотерапии злокачественных новообразований при облучении грудной клетки, молочной железы, легких, опухоли пищевода, перед пересадкой костного мозга. У 10% пациентов через 3 мес после облучения развивается клиническая картина заболевания в виде одышки, кашля, повышения температуры тела, болей в грудной клетке, хрипов.

Впервые 2 мес возникает ДАД с отеком межальвеолярных перегородок, некрозом альвеолоцитов I типа, формированием гиалиновых мембран, гиперплазией альвеолоцитов II типа, с увеличением гиперхромных ядер, происходят увеличение числа альвеолярных макрофагов, деструкция эпителия бронхов и желез подслизистого слоя. Подобные изменения в легких описаны при острой лучевой болезни у погибших ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [42].

Впериод от 2 до 9 мес после облучения возникает облитерация капилляров, пролиферация фибробластов. После 9 мес формируется интерстициальный фиброз, иногда с формированием сот, в сосудах появляются интимальные пенистые клетки, миоэпителиальная пролиферация, гиалиноз стенок артериол, окостенения мышечного слоя. В эпителии бронхов наблюдаются очаговая плоскоклеточная метаплазия и дисплазия, в

Бронхиолиты

При действии множества токсических и инфекционных факторов развивается бронхиолит — экссудативное и/или продуктивно-склеротическое воспаление бронхиол, приводящее к частичной или полной их непроходимости.

Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии заболевания [43].

Выделяют бронхиолиты:

1.Постинфекционные — острые бронхиолиты, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа,

Mycoplasma pneumonia. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.

2.Ингаляционные — вызванные действием та-

ких газов, как CO, двуокись серы (SO2), NO2, O3, парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.

3.Лекарственно-индуцированные — пенициллинамид, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, IFN, блеомицин.

4.Идиопатические:

а) сочетающиеся с другими заболеваниями — коллагеновые болезни, ИЛФ, РДС взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, пересадка органов и тканей (пересадка костного мозга, пересадка комплекса лег- кие–сердце);

б)не сочетающиеся с другими заболеваниями — криптогенный бронхиолит с криптогенной организующейся пневмонией, РБ с интерстициальной болезнью легких.

5.ОБ — ВИЧ-инфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.

Патогистологически выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивно-склероти- ческие) бронхиолиты. В развитии экссудативного бронхиолита основную роль играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов. При этом основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфноядерными лейкоцитами и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении. Клинические симптомы при таком бронхиолите появляются в первые 24 ч и могут сохраняться в течение 5 нед. К таким бронхиолитам относят псевдомембранозный или некротический, гранулематозный. Все острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические, или происходит обратная инволюция экссудативного воспаления. Среди хронических бронхиолитов выделяют ре-

199