5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии

УДК 616.24-002-053.9 ББК 54.123.011 + 52.592

Б 54

Утверждено ЦКМС лечебного факультета 22.12.2017 ФГБОУ ВО ИГМУ МЗРФ 2017г.

Рецензенты:

В. А. Дульский – доцент, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО ИГМУ МЗ России

А.Н. Калягин – профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО ИГМУ МЗ России

Автор:

Т. В. Бараховская

Пневмонии: учебное пособие для студентов – Иркутск: 2017. –

70 с.

Учебное пособие для студентов посвящено вопросам этиологии, клинической картины, диагностики, лечения пневмоний. Освещены критерии и лечение тяжелой внебольничной, нозокамиальной пневмоний. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов

УДК 616.24-002-053.9 ББК 54.123.011 + 52.592

2

Оглавление

СОКРАЩЕНИЯ

АБТ – антибактериальная терапия АМП – антимикробный препарат ВП – внебольничная пневмония

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГКС – глюкокортикостероиды ДН – дыхательная недостаточность

ДВС – диссиминированное внутрисосудистое свертывание ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЛС – лекарственное средство

НПивл – нозокомиальная пневмония искусственная вентиляция легких НП – нозокомиальная пневмония НТ – нозокомиальный трахеобронхит

НВЛ – неинвазивная вентилляция легких НЛР – нежелательная лекарственная реакция

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРДС-острый респираторный дистресссиндром

3

ПРВ – полирезистентные возбудители ПОН – полиорганная недостаточность ПЦР – полимеразная цепная реакция СШ – септический шок СД – сахарный диабет

ТВП – тяжелая внебольничная пневмония ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХБП – хроническая болезнь почек ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система

ЭКМОэкстракорпоральная мембранная оксигенация

ВВЕДЕНИЕ

Внебольничная пневмония относится к наиболее частым заболеваниям у человека. Основная цель данного учебного пособия помочь студентам освоить диагностику и лечение данного заболевания. Учебное пособие построено на основе национальных клинических рекомендаций по ведению данной группы больных, с учетом стратегии и тактики рационального применения антимикробных средств.

АНАТОМИЯ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

Легкое является парным органом и состоит из долей (рисунки 1, 2). Правое легкое имеет три (верхняя, средняя и нижняя) доли, левое две (верхняя и нижняя). Основная структурная единица лёгочной ткани - сегмент. В правом лёгком выделяют 10 сегментов, а в левом - 9. Форма сегмента - пирамида с

4

вершиной, направленной к корню лёгкого. В его состав входит сегментарный бронх, сегментарные артерия и вены, а также нервы и лимфатические сосуды. Такое деление лёгких на сегменты позволяет точно определить локализацию патологического процесса (рисунок 3).

Каждое легкое покрыто серозной оболочкой плеврой. Различают висцеральную плевру (покрывающую поверхность легкого) и париетальную плевру (выстилающую внутреннюю поверхность стенки грудной полости, а также ограничивающую средостение). Париетальная плевра образует стенки плевральной полости, в ней различают три отдела: реберный, диафрагмальный и медиастенальный.

По гистологическому строению плевра - серозная оболочка, в норме продуцирующая жидкость, которая обеспечивает равномерное движение лёгкого при акте дыхания. Количество жидкости в плевральных полостях в норме - до 25 мл, объем этой жидкости остается постоянным благодаря равновесию между транссудацией и всасыванием жидкости в лимфатические сосуды плевры.

Давление в плевральной полости ниже атмосферного. При обструктивных заболеваниях дыхательных путей давление в конце выдоха тем больше приближается к положительному, чем больше выражена обструкция, и может даже превысить положительное. Высокое внутригрудное давление препятствует присасыванию крови к сердцу, результатом чего является тахикардия.

5

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторные отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

6

Поражения легких, которые не вызываются определенным возбудителем инфекции, а являются проявлением аллергических, иммунных и аутоиммунных процессов, следствием физического или химического повреждения, синдромом системных заболеваний соединительной ткани, по МКБ-10, не входят в рубрику пневмоний, их принято называть пневмонитами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

С конца 80-х годов XX века отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от пневмоний во всех странах мира. В структуре причин смерти, по данным ВОЗ, пневмонии занимают четвертое-пятое место после сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований, цереброваскулярной патологии и хронических неспецифических заболеваний легких, а среди инфекционных болезней - первое место. В индустриально развитых странах мира заболеваемость пневмониями составляет от 4 до 16 случаев на 1000 человек.

В России пневмониями ежегодно заболевает более 1,5 млн. человек. Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 20 до 44 случаев на 1000 населения в год, а летальность в этой категории больных колеблется от 10 до 33%. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 жителей в год.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологический принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ – 10 (табл. 1). Однако значительная продолжительность микробиологических исследований, отсутствие у 20 – 30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей, являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 – 70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации, поэтому часто используют рубрики J15.9 – бактериальная пневмония неуточненная, и J18 – пневмония без уточнения возбудителя

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание. Все пневмонии подразделяются на два основных типа:

•Внебольничная (ВП)

•Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) (НП)

Кроме того, в рамках двух основных типов пневмонии выделяют пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия), аспирационные, вентилятор– ассоциированные.

7

Таблица 1

* – пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «пневмония»

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях–то есть вне стационара или диагностированное впервые 48 ч от момента госпитализации, сопровождающиеся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты) и рентгенологическими признаками инфильтративных изменений в легких.

Патогенез

Противоинфекционная защита нижних отделов дыхательных путей включает следующие механизмы:

•Механические факторы - фильтрация, кашель, чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия

•Механизмы неспецифического иммунитета

•Механизмы специфического иммунитета

Можно выделить четыре патогенетических механизма обуславливающих развитие пневмонии:

•Аспирация секрета ротоглотки;

•Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка

•Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

•Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции

•Распространение инфекции из соседних пораженных органов

Факторы риска:

•Алкоголизм, курение

•ХОБЛ

•Декомпенсированный сахарный диабет

•Пребывание в домах престарелых

•Не санированная полость рта

•Эпидемия гриппа или ОРВИ

•Бронхоэктазы

•Наркомания

•Локальная бронхиальная обструкция

9

• Контакт с системами охлаждения воздуха и воды Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колони-

зующие верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые обладают способностью при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию (табл. 2).

Таким возбудителем является чаще всего Streptococcus pneumoniae (30-50%). Существенное значение в этиологии имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых приходится 8-30%: Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.

М. pneumoniae и С. Pneumoniae часто вызывают ВП у лиц молодого и среднего возраста (≥20 – 30% случаев), однако их этиологическая роль у пациентов старшего возраста менее значительна (1 – 3% случаев).

К редким возбудителям (3 – 5%) относится Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии. Очень редко могут быть Рseudomonas аеruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами). Вирусные респираторные инфекции рассматриваются как факторы риска воспаления легких, являясь «проводником» бактериальной инфекции. ВП может быть связана с новым, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К таким можно отнести ТОРС – ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа. Выделение таких микроорганизмов (Strepto-

coccus viridans, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Таблица 2

Этиология внебольничной пневмонии