5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии

Таблица 2. Классы риска и клинический профиль больных с ВП

II. Шкала SMART-COP/SMRT-CO

I. Оцениваемые параметры в шкале SMART-COP/SMRT-CO

61

II. Интерпретация SMART-COP

III. Интерпретация SMRT-CO

Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах

0Очень низкий риск

1 Низкий риск (1 из 20)

2 Средний риск (1 из 10)

3 Высокий риск (1 из 6)

>4 Высокий риск (1 из 3)

ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Вопросы для самоконтроля

1.Выберите главные клинические признаки пневмонии а) лихорадка б) лейкоцитоз

в) гнойная мокрота г) инфильтрация легочной ткани

д) консолидация легочной ткани е) одышка ж) боль в груди.

2.Назовите наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии а) пневмоккок

62

б) стафилококки в) микоплазма г) грамфлора д) анаэробы е) грибы

ж) пневмоцисты

3.Пневмония считается нозокомиальной, если она диагностирована: а) при поступлении в стационар; б) через 2-3 дня после госпитализации; в) после выписки из стационара

4.Нозокомиальные пневмонии чаще вызываются:

а) хламидиями б) стафилококком в) легионеллой г) микоплазмой

д) грамотрицательной флорой

5.Какие антибиотики целесообразно назначить при хламидийной этиологии пневмонии?

а) пенициллины б) макролиды в) аминогликозиды

г) сульфаниламиды д) цефалоспорины.

6.Какие микроорганизмы чаще вызывают развитие абсцесса легкого? а) пневмококк б) стафилококк в) клебсиелла г) микоплазма д) бактероиды

7.У больного: грудная клетка нормальной формы, смещения средостения нет, тупой звук при перкуссии, звонкие влажные хрипы и отчетливая крепирация. Ваш диагноз: Один ответ

1.пневмония

2.эмфизема

3.пневмоторакс

4.бронхоэктазы

8 Какой из элементов мокроты с достоверностью свидетельствует о деструкции ткани легкого? Один ответ

63

1.кристаллы Шарко-Лейдена

2.лейкоциты

3.эластические волокна

4.спирали Куршмана

5.эритроциты

9 Выберите главные клинические признаки пневмонии

1 лихорадка

2 лейкоцитоз

3 гнойная мокрота

4 инфильтрация легочной ткани

5 консолидация легочной ткани

6 одышка

7 боль в груди.

10.Назовите наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии 1 пневмоккок 2 стафилококки

3 грам отрицательная флора

4 анаэробы

5 грибы

6 пневмоцисты

11.Пневмония считается нозокомиальной, если она диагностирована: 1 при поступлении в стационар; 2 через 2-3 дня после госпитализации; 3 после выписки из стационара

12.Нозокомиальные пневмонии чаще вызываются:

1 хламидиями

2 стафилококком

3 легионеллой

4 микоплазмой

5 грамотрицательной флорой

13.Укажите основной диагностический признак острой пневмонии? Один ответ

1.притупление

2.бронхиальное дыхание в месте притупления

3.лихорадка

4.крепитация

5.ослабленное дыхание

64

14.Лечение пневмонии, вызванной легионеллой, проводится: Один ответ

1.пенициллином

2.цефотоксимом

3.левофлоксацином

4.амоксициллином

5.гентамицином

15.Укажите основной рентгенологический признак пневмонии: Один ответ

1.гомогенное затемнение соответсвенно доле или сегменту

2.картина ателектаза

3.тяжистый легочный рисунок

4.очаговые тени

5.диффузное снижение прозрачности

16.В каких случаях возможно развитие пневмоцистной пневмонии? Несколько ответов

1.состояние после пересадки почки

2.хронический алкоголизм

3.СПИД

4.первичный иммунодефицит

5.острый лейкоз с нейтропенией

17.У служащей крупной гостиницы, оснащенной кондиционерами остро повысилась температура до 40 С, появился озноб, кашель

смокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, миалгии, тошнота, понос. При рентгенографии: выявлены инфильтра-

тивные изменения в обоих легких. Несколько дней назад сослуживец был госпитализирован с пневмонией. Какова наиболее вероятная причина пневмонии?

Один ответ

1.клебсиелла

2.легионелла

3.микоплазма пневмонии

4.палочка Пфейффера

5.золотистый стаифлококк

18.У больного 55 лет обнаружено отставание правой половины грудной клетки при дыхании, притупление ниже уровня 3-го ребра, ослабленное дыхание и бронхофония там же. Ретгенологически - смещение сердца влево. Вероятный диагноз? Один ответ

65

1.экссудативный плеврит

2.пневмония

3.ателектаз

4.пневмоторакс

19.У больного СПИДом, жалующегося на сухой кашель, одышку и повышение температуры тела, на ретгенограммах выявлены усиление легочного рисунка и двухсторонние мелкоочаговые тени, преимущетсвенно в центральных отделах легких. Какие препараты следует назначить больному? Несколько ответов

1.пенициллин

2.ампициллин

3.триметоприм

4.сульфаметоксазол

5.каномицин

ЗАДАЧИ Задача 1

Больной И., 66 лет, курильщик, кашель беспокоит в течение многих лет с небольшим количеством мокроты. Обратился в поликлинику с жалобами на усиление кашля, появление гнойной мокроты в небольшом количестве, потливость, нарастает слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. Два дня температура вечерами субфебрильная.

Объективно: Температура тела 37,6о С. При сравнительной перкуссии грудной клетки справа ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука. При аускультации легких над всей поверхности жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов, справа по лопаточной линии звучные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, чсс 90 в мин, АД 120/70 мм рт. ст.

При флюорографии: корни легких расширены, легочной рисунок усилен. Справа в нижних отделах негомогенная инфильтрация.

Спирография: ФЖЕЛ –78%, ОФВ1 –63%, ОФВ1/ФЖЕЛ –64%.

ОАК: лейкоциты 8,6*109 /л, (эозин.-2%, пал. нейтр.-10%, сегмен. нейтр.- 64%, мон.-8%, лимф.-22%), СОЭ 28 мм/час.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Назначьте лечение.

Ответы для самоконтроля 1. А, В, Д. 2. А, В. 3. Б 4. Б, Д. 5. Б. 6. А , 7.-1; 8- 3; 9.- 1 3 4 5; 9.-1;

10-1; 11-2,5; 12-4;13-3; 14 -1; 15- 3 4; 16-24 17-1; 18-3,4

66

Ответы к задаче:

Дs: Внебольничная пневмония справа в нижней доле, нетяжелая. ХОБЛ, стадия II, умеренное обострение.

Лечение:

1.Госпитализация в стационар.

2.Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 2 раза в день (при нормализации температуры, возможно через 2-3 дня применить принцип ступенчатой терапии, назначить антибактериальный препарат перорально).

3.Беродуал 1 мл через небулайзер 4 раза в день.

Задачи репродуктивного уровня

Задача 2

У служащей крупной гостиницы, оснащенной кондиционерами, остро повысилась tемпература до 40° с, появились озноб, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, миалгии, тошнота, понос.при рентгенографии выявлены инфильтративные изменения в обоих легких. несколько дней назад сослуживец больной был госпитализирован с пневмонией. какой наиболее вероятный возбудитель пневмонии?

1)клебсиелла;

2)легионелла;

3)микоплазма пневмонии;

4)палочка Пфейффера;

5)золотистый стафилококк.

Ответ 2.

Задача 3

Больной И., 66 лет, Обратился в поликлинику с жалобами на кашель, появление гнойной мокроты в небольшом количестве, потливость, нарастает слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. Два дня температура вечерами субфебрильная, сегодня 38.

Объективно: Температура тела 37,6 С. При сравнительной перкуссии грудной клетки справа ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука. При аускультации легких над всей поверхности жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов, справа по лопаточной линии звучные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, чсс 90 в мин, АД 120/70 мм рт. ст.

При флюорографии: корни легких расширены, легочной рисунок усилен. Справа в нижних отделах негомогенная инфильтрация.

67

ОАК: лейкоциты 10,6*109 /л, (эозин.-2%, пал. нейтр.-10%, сегмен. нейтр.-64%, мон.-8%, лимф.-22%), СОЭ 28 мм/час.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие изменения в анализе крови

3.План лечения

Ответы к задаче:

1.Дs: Внебольничная пневмония справа в нижней доле, нетяжелая.

2.Лечение нетяжелой пневмонии амбулаторно. Амоксициллин/клавуланат 625мгв таблетках 3 раза в день

3.повышение уровня лейкоцитов и СОЭ

Задача 4

У больного П., 60 лет, диагностирована правосторонняя пневмония. Из анамнеза выяснено, что больной курит до 1 пачки в день с 20 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа. Участковый врач назначил амоксициллин 250 мг 3 раза на 7 дней, лазолван. Состояние больного улучшилось, но сохранялась субфебрильная температура. Через 10 дней состояние его вновь ухудшилось: появился озноб, потливость, усилились боли в грудной клетке на больной стороне, сухой кашель, повышение температуры до 39.3°С. Через несколько дней появилась обильная гнойная мокрота.

Анализ мокроты: количество – 100 мл, цвет – грязно-зеленый, запах – гнилостный Микроскопия мокроты: лейк. – сплошь, эр. – 10 в п/зр., эластические

волокна +, бактерии – кокки, ВК – отрицат.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Составьте план дополнительных исследований.

3.Дайте заключение по прилагаемому анализу мокроты

4.В чем причина ухудшения состояния больного

5.Составьте план лечения больного.

Задача 5

Больной М., 32 лет, поступил во время эпидемии гриппа в больницу с жалобами на озноб, температуру 39.8°С, головные боли, боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при кашле, движениях. Беспокоили также одышка при физической нагрузке, кровохаркание.

Объективно: при осмотре отмечался герпес на крыльях носа, иктеричность кожи и склер. Правая половина грудной клетки отставала в акте дыхания, ЧД 28 в мин. При перкуссии определялось укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, голосовое дрожание здесь бы-

68

ло усилено. При аускультации в зоне тупости определяется бронхиальное дыхание, шум трения плевры. Тоны сердца были приглушены, выявлялись единичные экстрасистолы, пульс – 128 в мин., слабого наполнения, АД – 90/60 мм рт. ст. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз

2.Как Вы оцениваете степень тяжести заболевания?

3.Опишите рентгенограмму.

4.Чем объяснить экстрасистолию и глухость тонов сердца, увеличение печени?

5.Наиболее вероятная этиология данного заболевания?

6.Составьте план дополнительного обследований.

7.Предложите план лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1.Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М..: Издательство Престо, 2014 – 121 с.

2.Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Коллектив авторов: Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С.,Тюрин И. Е., Рачина С. А. Москва. 2010. 112с.

3.Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. Москва. 2017.312с.

Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинический рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольнычной пневмоний у взрослых. Пособие для врачей. Коллектив авторов: Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С.,Тюрин И. Е., Рачина С.

А. Москва. 2014. 112с. www.pulmonology.ru/publications/guide.php

4.Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. микр. химиотер. 2003; 5(3):198224.

5.Дворецкий Л.И.. Данилина В.А. Клиническое значение резистентных пневмококков. Инфекция и антимикробная терапия. 2004;6(4).

6.IDSA/ATS Community Acquired Pneumonia Guidelines. 2007.

7.сайты www.antibiotic.ru и www.pulmonology.ru.

69

8.Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации/Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда; отв. ред. к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Белоцерковский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:

ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 176 с.

9.Галстян Г.М., Клясова Г.А., Катрыш С.А., Золотовская И.К., Галстян А.Г., Городецкий В.М. Этиология нозокомиальных пневмоний у онкогематологи-

ческих больных в отделении реанимации и интенсивной терапии // Клин. микробиол. и антимикроб.терап. — 2011. — Т. 13. — No 3. — С. 231–240.

10.Галстян Г.М., Костина И.Э, Катрыш С.А, Клясова Г.А., Карпова Т.И., Тартаковский И.С. Клинические проявления легионеллезной пневмонии у гематологических больных // Тер. архив. — 2014. — No 3. — С. 46–53.

11.Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Милюкова И.А., Гельфанд Е.Б. Эпидемиология и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофиль-

ного стационара // Инфекции в хирургии. — 2014. —Т. 4. — С. 24–36. 12.Голубев А.М., Мороз В.В., Лысенко Д.В. и др. ИВЛ-индуцирован-

ное острое повреждение легких (экспериментальное, морфологическое исследование) // Общая реаниматология. -2006. - Т. 4. С. 8–11.

70