5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии

- Женщины во 2-м или 3-м триместрах беременности (в период сезонного подъема заболеваемости);

Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа.

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь-первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вацинам.

Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты НЛР или снижения иммунного ответа.

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Нозокомиальная пневмония (НП) – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу, при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Эпидемиология

НП занимает второе место среди всех нозокоминальных инфекций 13 – 18% и является самой частой инфекцией ≥45% в ОРИТ. Частота встречаемости НП составляет 0,5 – 1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15 – 25% от больных в ОРИТ. Вентилятор–ассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 9 – 27% от общего числа интубированных больных. Летальность НП достигает 30-70%.

Классификация

В основе лежат сроки развития, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей (ПРВ).

Ранняя НП, возникшая в течение первых 4 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам (АБП); Поздняя НП, развивающуюся не ранее 5 дня госпитализации, которая характе-

ризуется высоким риском инфицирования полирезистентными бактериями и менее благоприятным прогнозом.

Кроме того, выделяют НП на ИВЛ (НПИВЛ), возникшую при нахождении на ИВЛ ≤ 4 сут, и при нахождении на ИВЛ > 4 сут.

Этиология

НП может вызываться различными возбудителями (табл. 10) и иметь полимикробный характер. Наиболее часто НП и НПИВЛ вызывают аэробные грамотри-

31

цательные микроорганизмы, такие как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp. Часто при НП выделяют грамположительные бактерии, включая метициллинорезистентные S. aureus (MRSA). НП, вызванная анаэробами, может быть следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с НПИВЛ. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС. Роль L. pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями или после трансплантации органов. Частота НП, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, очень низка. У пациентов без иммунодефицитов НП, вызванные грибами, практически не встречаются.

Таблица 10

Частота выделения различных возбудителей НП в РФ (2013– 2014 гг.)

Примечание:результатам Национальной программы мониторинга антибиотикорезистентности НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России и Межрегиональной ассоциации по клинической микробио логии иантимикробной химиотерапии.

К микроорганизмам, которые не имеют этиологического значения при НП у пациентов без иммунодефицита, относятся Streptococcus viridans, Enterococ cus spp., коагулазанегативные стафилококки, Neisseria spp., грибы.

Факторы риска развития НП могут быть условно разделены натри группы, связанные с:

•основным заболеванием и преморбидным фоном: а) немодифицируемые угнетение сознания (сопор-кома), ПОН, состояние после сердечно-легочной реанимации, ОРДС, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия различного генеза (СПИД), мужской пол, алкоголизм и наркомания; б) модифицируемые— постельный режим, необходимость проведения зондового питания, дисфагия, аспирация, выраженный болевой синдром;

•инвазивным характером лечебного процесса: эндотрахеальная (назотрахеальная) интубация и трахеостомия, ИВЛ более 48 ч, санация трахеобронхиального

32

дерева, необходимость хирургического вмешательства и инвазивного мониторинга, длительное применение инвазивных методов мониторинга и лечения;

• недостатками организации лечебного процесса: перегруженность отделений, нехватка персонала и площадей, дефицит расходного материала, наличие «живых резервуаров» инфекции, отсутствие специальной подготовки персонала, несоблюдение правил профилактики и отсутствие системы мониторинга госпитальных инфекций с анализом резистентности штаммов к антибиотикам, дезинфектантам.

Факторы высокого риска ранней НП с полирезистентными возбудителями (ПРВ) (АБТ, как поздние НП):

•АБТ в предшествующие 90 дней до госпитализации;

•развитие пневмонии через 5 суток или более от момента госпитализации;

•Высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей;

•Госпитализация в течение ≥2 дней за предшествующие 90 дней;

•Пребывание в домах длительного ухода;

•Хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

•Наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;

•хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

Примечание: ЭТА— эндотрахеальная аспирация, БАЛ— бронхоальвеолярный лаваж, ЗББ— защищенная браш-биопсия; *— факультативный признак.

Формулировка диагноза

Основной Ds: Нозокомиальная пневмония в нижней и средней долях справа, поздняя, тяжелой степени (J18.1).

Осложнения: экссудативный плеврит справа, миокардит.

Сопутствующий Ds: ХОБЛ, стадия IV, тяжелое обострение. ДН IIстепени. Хроническое легочное сердце, декомпенсация.

Общие подходы к ведению пациентов с НП

1.Диагностические мероприятия определяются исходной степенью тяжести, динамикой состояния пациента, наличием сопутствующей патологии.

2.ОАК выполняется с интервалом 2-4 дня, б/х крови при тяжелом течение с интервалом 2-3 дня, при нетяжелом течение через 5-7 дней. Исследование газов артериальной крови и пульсоксиметрия проводятся ежедневно.

3.Повторное проведение микробиологического исследования у больных вне ОРИТ нецелесообразно.

4.В связи с отсутствием доказательств нет необходимости в использовании иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, актовегина, иммуноглобулинов.

5.Незамедлительное назначение рациональной АБТ в адекватных дозах в/в.

-при ранней НП, без факторов риска, рекомендуется проведение монотерапии (табл. 15).

-при поздней НП или ранней, но с факторами риска - комбинираванная АБТ (табл. 11)

-пути введения определяются тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов.

-длительность терапии составляет 14-21 день, при эффективной терапии ее длительность может быть сокращена до 7 дней

Антимикробная терапия НП

При выборе АМП для эмпирической АБТ нозокомиальной пневмонии клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты. Enterobacteriaceae.. Практически все представители семейства Enterobacteriaceae обладают способностью к выработке БЛРС, но наиболее часто она встречается у K. pneumoniae и E. coli, являющихся одними из основных возбудителей НП. На настоящий момент частота продукции БЛРС нозокомиальными возбудителями в РФ достигла такого высокого уровня, что рассматривать цефалоспорины как препараты для эмпирической стартовой терапии не

34

представляется возможным. То же касается и фторхинолонов, к которым продуценты БЛРС обычно также устойчивы. В настоящее время наиболее важно оценивать чувствительность энтеробактерий к карбапенемам. Для микроорганизмов, продуцирующих хромосомные бета-лактамазы (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.), дополнительно имеет смысл определять чувствительность к цефалоспоринам IV поколения (цефепиму).

Аcinetobacter spp. обладает природной резистентностью ко многим АМП. Нет ни одной группы АМП, которая бы обладала надежной активностью в отношении Acinetobacter spp. Для проведения адекватной терапии следует знать резистентность к: • карбапенемам (имипенему, меропенему, дорипенему;; • цефалоспоринам III–IV поколения (цефтазидиму и цефепиму); • сульбактамсодержащим β-лактамам (ампициллину/ сульбактаму; для оценки чувствительности к цефоперазону/сульбактаму можно ориентироваться на результаты определения чувствительности к ампициллину/ сульбактаму); • фторхинолонам (ципрофлоксацину или левофлоксацину); • аминогликозидам (гентамицину, амикацину, нетилмицину); • ко-тримоксазолу; • полимиксинам (колистиметату натрия и полимиксину В.

S. maltophilia. Вотношении этого микроорганизма активен фактически только ко-тримоксазол.

S. aureus . В 2013–2014 гг. устойчивыми к бета-лактамам (MRSA) являлись 40% штаммов S. aureus, выделенных в РФ от пациентов с НП. Гарантированной активностью в отношении подобных штаммов обладают гликопептиды (ванкомицин и телаванцин) и линезолид

Правила, которые следует соблюдать при лечении пациентов с НП:

•обеспечение адекватной антимикробной терапии;

•сокращение нерационального (в т.ч. избыточного) применения АМП

Таблица 12

Эмпирическая АБТ ранней (≤4 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия ПРВ

Таблица 13

Эмпирическая АБТ поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или у пациентов с факторов риска наличия ПРВ

1 При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединен амикацин с учетом локальных данных чувствительности возбудителей.

2 При выделении БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем).

3 Препаратами выбора при выделении Acinetobacter spp. являются антисинегнойные карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) или цефоперазон/сульбактам.

4 Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид. Риск неуспеха при терапии ванкомицином возрастает в случае выделения MRSA со значениями МПК > 1 мкг/мл.

Факторы риска полирезистентных возбудителей:

•предшествующее применение антибиотиков с лечебной или профилактической целью, длительность госпитализации, перевод из другого стационара, высокий уровень антибиотикорезистентных микроорганизмов в отделении по данным микробиологического мониторинга

•Факторы риска MRSA: • предшествующая (в течение 3 месяцев) госпитализация; • антибиотики широкого спектра (фторхинолоны, в меньшей степени цефалоспорины III–IV поколения); • наличие внутрисосудистого катетера; • назальное носительство MRSA; • в/в наркоманы;наличие трофических язв или пролежней; • высокий уровень MRSA в отделении.

•Факторы риска P. aeruginosa: • длительное нахождение в ОРИТ; • ИВЛ дольше 4 суток; • стернотомия; • наличие бронхоэктазов, муковисцидоза;

• наличие уретрального катетера.

•Факторы риска БЛРС-продуцирующих энтеробактерий: • предше предшествующая (в течение 3 месяцев) госпитализация; • ИВЛ дольше 4 суток; • длительная госпитализация.

36

•Факторы риска карбапенемазопродуцирующих бактерий: • предшествующее применение карбапенемов; • высокая распространенность карбапенемазопродуцирующих бактерий в отделении.

Монотерапия и комбинированная терапия. Доказательных данных о преимуществе комбинированной антибактериальной терапии НП по сравнению с монотерапией не получено. Рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии НП неоправданно. Комбинированные режимы антибактериальной терапии НП могут быть использованы в тех ситуациях, когда один из вероятных возбудителей определенно не будет чувствителен к рекомендованному режиму терапии (например, MRSA к цефалоспоринам, карбапенемам или фторхинолонам). В этом случае целесообразно добавление к терапии анти-MRSA-антибиотика (линезолида, ванкомицина или телаванцина).

Путь введения и дозирование АМП. Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, а также фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антимикробные препараты внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии (при достижении стабильного состояния) и без нарушения функции ЖКТ возможно продолжение лечения пероральными лекарственными формами препаратов, обладающих высокой биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида),— так называемая «ступенчатая» терапия.

Таблица 14

Дозы антимикробных препаратов для внутривенного введения для лечения НП у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени

Профилактика НП должна включать комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования.

•Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю.

•Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРТИ.

•Выполнение рекомендаций по проведению интубации и ИВЛ.

•Выполнение рекомендаций по оборудованию для респираторной поддержки

•Системное назначение АБТ с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет доказательств эффективности.

ОСОБЫЕ ВИДЫ ПНЕВМОНИЙ

Аспирационная пневмония

Пневмонии этой разновидности часто развиваются у больных, находящихся в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии, с нарушением сознания, в состоянии тяжелой алкогольной интоксикации, после черепномозговой травмы, при затяжных эпилептических припадках, передозировке снотворных и наркотических средств, наркозе, в послеоперационном периоде после сложных полостных операций, а также при ацидозе, азотемии. Во всех этих случаях часто происходит аспирация содержимого ротоглотки и желудоч-

38

но-кишечного тракта. Течение их тяжелое, летальность весьма высокая (до 50%).

Основными возбудители внебольничной аспирационной пневмонии являются анаэробы (табл. 13), определенное этиологическое значение имеют S.

pneumoniae, H. influenzae, S. aureus.

Таблица 15

Анаэробные микроорганизмы, вызывающие аспирационную пневмонию (J.Mangino, R.Fass, 2000).

При больничной аспирационной пневмонии особое значение приобретает грамотрицательная микрофлора.

Для аспирационной пневмонии характерно:

•постепенное начало;

•кашель с отхождением гнойной мокроты;

•затяжное течение с развитием поздних гнойных осложнений в виде абсцесса легкого или эмпиемы плевры Лечение внебольничной аспирационной пневмонии проводится следующими препаратами (табл. 14):

Пневмония на фоне иммунодефицитных состояний

Возникает такая пневмония у пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. Основной контингент больные со злокачественными опухолями, гемобластозами, аутоиммунными заболеваниями, миелотоксическим агранулоцитозом, а также страдающие наркоманией и СПИДом. Как правило, заболевание протекает тяжело. Оно нередко является причиной смерти больных, получающих полихимио- и лучевую терапию, у которых на фоне глубокой иммуносупрессии и развивается этот вариант пневмонии.

У пациентов со СПИДом целесообразно выделять бактериальную и вирусную пневмонию, возрастает этиологическое значение Pneumocystis carinii, P. aerugi-

nosa, Cruptococcus spp., Aspergillus spp., Mycobacterium kansasii.S. aureus – частый возбудитель пневмонии наркоманов. итомегаловирусная пневмония чаще развивается у реципиентов донорских органов и костного мозга Признаки пневмоцистной пневмонии:

•Непродуктивный кашель в течение нескольких недель;

•Прогрессирующая одышка;

•Повышение температуры тела до субфебрильных цифр;

Лечение пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета проводится в условиях специализированных стационаров.

Лечение пневмоцистной пневмонии – триметоприм/сульфаметоксазол в/в 20 мг/кг/сут (рассчитывается по триметоприму) в 3-4 введения 21 суток.

Ориентировочное определение этиологии

Основные ориентиры (клинические, рентгенологические, эпидемиологические, лабораторные), позволяющие врачу с известной долей вероятности проводить этиологическую диагностику пневмоний.

Пневмококковая пневмония. Наиболее частый вариант пневмоний, возникает нередко во время эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерно острое начало, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis (30%); клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко абсцедирование. Хороший эффект от применения пенициллинов.

Микоплазменные пневмонии - пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают главным образом дети школьного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осень-зима). Характерно постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клиникорентгенологической легочной симптоматики и характерно признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгенологически характерно усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ. Отсутствие эффекта от пенициллинов и цефалоспоринов.

40