5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии

Диагностика

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и /или боли в грудной клетке.

•Лихорадка. У 25% пациентов старше 60 лет отсутствует лихорадка, а клинические симптомы представлены слабостью, утомляемостью, тошнотой, болями в животе, нередко на первый план выходят симптомы декомпенсации сопутствующих заболеваний.

•Кашель. В начальном периоде болезни кашель может быть сухим, мучительным. Через несколько дней появляется мокрота.

•Характер мокроты может быть разнообразным от слизистой до гнойной, иногда содержит прожилки крови или имеет «ржавый» характер. Гнойная мокрота в большом количестве характеризует формирование абсцесса легкого.

•Выраженная одышка и частота дыхания более 30 в минуту является одним из критериев тяжелого состояния больного.

•Боли при дыхании могут быть связаны с поражением плевры при пневмонии с развитием сухого плеврита. Поражение диафрагмальной плевры может вызвать боль в брюшной полости.

Внелегочные проявления пневмонии:

•Ознобы и потливость.

•Миалгии.

11

•Головная боль.

•Цианоз.

•Тахикардия

•Herpes labialis

•Кожная сыпь. Поражение слизистых.

•Спутанность сознания

•Диарея

•Желтуха

Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой – особенностей иммунной системы организма. Наличие тяжелых соматических заболеваний, пожилой возраст, выраженный иммунодефицит способствуют атипичному течению пневмонии, особенностью которых может быть отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного воспаления, отсутствие лихорадки, преобладание внелегочных симптомов.

Результаты объективного обследования зависят от многих факторов, включая степень тяжести, распространенность пневмонической инфильтрации, возраста, наличия сопутствующей патологии, наличие осложнений пневмонии. У 20% пациентов данные признаки отличаются или вообще отсутствуют.

Перкуссия – характерно укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого. При развитии экссудативного плеврита обнаруживается притупление перкуторного звука вплоть до тупого. При сухом плеврите перкуторные данные чаще не меняются.

Аускультация – локально выслушивается бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации. Бронхофония и голосовое дрожание усилены. При сухом плеврите шум трения плевры, при плевральном выпоте резко ослабленное дыхание.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования

Диагностический минимум обследования, у амбулаторных пациентов, должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения. К ним относят:

•Анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или лейкопения, при тяжелой пневмонии возможно появление токсической зернистости лейкоцитов, снижение Нb, повышение СОЭ.

•Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной

рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции.

Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным, долевым или тотальным (рисунки 4, 5). Рентгенологическое исследование оценивает распространенность инфильтрации, наличие плеврального выпота, полости деструкции, признаки сердечной недостаточности.

12

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

Рисунок 4. Цифрами обозначены номера бронхолегочных сегментов в прямой и боковой проекциях (vmed.org).

Рисунок 5. Рентгенологическая картина долевых пневмоний. Доли правого легкого: 1-верхняя, 2-средняя, 3-нижняя. Доли левого легкого: 4-верхняя; 5- нижняя. Добавочные доли правого легкого: 6-задняя,7-нижняя, 8-доля непарной вены (vmed.org)..

13

Для более углубленного изучения структуры легких применяют компьютерную томографию, проведение которой целесообразно:

•при выявлении нетипичных для пневмонии изменений в легких (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого, абсцесс легкого);

•при повторных пневмониях, когда инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания;

•при затяжной пневмонии, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели;

•у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменений

в легких на рентгенограмме отсутствуют; Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10 – 25% и не имеет особого

значения в предсказании этиологии заболевания. Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной, хламидийной ВП, более вероятно для стафилококковой инфекции, анаэробных и аэробных бактерий.

У госпитализированных больных диагностические обследования дополняются:

•Биохимические анализы крови: (креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты), С-реактивный белок и прокальцитонин. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода.

•Микробиологическая диагностика:

Правила забора мокроты на микробиологическое исследование:

-мокроту собрать утром, до приема пищи;

-почистить предварительно зубы, внутреннюю поверхность щек, прополоскать рот водой, добиться глубокого откашливания мокроты;

-сбор мокроты в стерильные контейнеры, которые доставляются в микробиологическую лабораторию не позднее 2 часов после забора.

Первый этап исследования:

-бактериоскопия мокроты с окраской по Грамму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток культуральное исследование образца нецелесообразно т.к. вероятно это содержимое ротовой полости.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных диплококков (S. Pneumoniae) или грамотрицательных микроорганизмов (H. Influenzae) может служить для выбора антибактериальной терапии (АБТ)

-посев мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотикам

-для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с «защищенной» бранш - биопсией слизистой оболочки бронхов (диаг-

14

ностическим значимым является титр микробных тел >103 КОЕ/мл) и бронхоальвеолярный лаваж (диагностическим значимым является титр микробных тел >104 КОЕ/мл)

Тяжело больным до начала АБТ произвести посевы венозной крови (2 образца крови из 2 разных вен по 20 мл с интервалом в 30-40 мин).

Серологическая диагностика инфекций, вызванных атипичной флорой, не рассматривается как обязательный метод исследования.

Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae. Чувствительность теста варьирует от 70 до 90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I достигает 99%. Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты, у пациентов, уже иолучающих системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования. Легионеллезный и пневомкокковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких бактериальных возбудителей ВП, как C.pneumoniae, M.pneumoniae и L.pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определено.

Газы артериальной крови определяются при выраженной одышки, для определения степени дыхательной недостаточности (ДН), у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Исследование плевральной жидкости при наличии плеврального выпота.

Фибробронхоскопия при состояниях требующих проведения дифференциального диагноза.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно отражены:

-нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная);

-локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

-степень тяжести пневмонии;

-наличие осложнений (легочных и внелегочных);

-наличие фоновой патологии.

Примеры диагнозов

15

1.Внебольничная пневмония, вызванная Str. pneumoniae, в нижней доле справа, нетяжелая (J13).

2.Внебольничная пневмония,неуточненная, в верхней доле слева, тяжелая (J18.1).

3.

ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ

Значительное число пациентов может лечиться на дому. При решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП широко в международной практике используются критерии СRВ-65 (табл. 4) илиCURB-65 .

Таблица 4

Шкала Британского торакального общества СRВ-65

Нарушение сознания (С) ЧД ≥30 в мин (R)

САД<90, ДАД<60 мм рт. ст. (В) Возраст ≥65 лет (65)

Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI - pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места лечения и приоритетным направлениям эмпирической АБТ (Приложение).

Еще одна шкала, разработанная относительно недавно Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП, выявлении пациентов, ну-

ждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. Ее описание представлено в

Приложении

Любая из прогностических шкал может быть только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально.

Российские рекомендации включают следующие показания для госпитализации пациентов с ВП:

1. Данные физикального обследования:

• Частота дыхания ≥30 в мин

16

•АД≤90/60 мм рт. ст.

•ЧСС≥125 уд. в мин

•Температура тела<35,5о С или ≥39о С

•Нарушение сознания

2. Лабораторные и рентгенологические данные

•Лейкопения <4·109/л или лейкоцитоз >20 109/л.

•SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии)

•РаО2 <60 мм рт.ст. или раСО2 >50 мм рт.ст.

•Креатинин крови >177 мкмоль/л или азот мочевины >7 ммоль/л

•Пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле

•Полости распада

•Плевральный выпот

•Гематокрит<30% или Hb<90 г/л

•Внелегочные очаги инфекции

•Сепсис или полиорганная недостаточность

3. Невозможность адекватного ухода в домашних условиях Предпочтительно лечение в стационарных условиях у пациентов старше

60 лет, при сопутствующих тяжелых хронические заболеваниях (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания, злокачественные заболевания), алкоголизме или токсикомании, иммунодефицитах, неэффективном амбулаторном лечении в течение 3 дней, беременности, при желании пациента или членов его семьи.

Для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) необходимо наличие 1 большого критерия тяжелой пневмонии или 3 малых критерия.

Критерии тяжелой пневмонии (IDSA/ATS, 2007)

Большие критерии

•Инвазивная механическая вентиляция

•Септический шок с потребностью в вазопрессорах

Малые критерии

•Частота дыхания ≥30

•PaO2/FiO2 ≤250

•Мультилобарные инфильтраты

•Оглушенность/дезориентация

•Уремия (азот мочевины >20 мг/дл)

•Лейкопения <4*109/л

•Тромбоцитопения <100*1012/л

•Гипотермия <36°C

•Гипотензия, требующая агрессивной инфузии

17

ЛЕЧЕНИЕ ВП Обоснование выбора антимикробной терапии внебольничной пневмонии

Резистентность основных возбудителей к АМП

В РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС-III, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%. Все пенициллинорезистентные пневмококки (ПРП) сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, резистентность к цефтриаксону составляет 2,8%.

Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 10%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков, а также рост их устойчивости к клиндамицину. Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин, эртапснем. Сохраняется высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину и котримоксазолу .

Как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенциллинам среди клинических штаммов Н. influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составлял 5,4%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон), карбапенемам, фторхинолонам. Резистентность к тетрациклину составила 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости Н. influenzae отмечалсяк ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).

1. Выбор эмпирического режима антибактериальной терапии должен быть обоснован с учетом следующих факторов:

–локализация инфекции, определяющая наиболее вероятных возбудителей;

–наличие у пациента факторов риска инфицирования антибиотикорезистентыми возбудителями.

1.В большинстве случаев внебольничной пневмонии этиология вполне предсказуема и включает ограниченный перечень потенциальных возбудителей: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, реже – mycoplasma

pneumoniae, chlamydophila pneumoniae;

2.При неосложненной пневмонии у пациента без коморбидности и риска наличия резистентной флоры целесообразно и экономически оправдано назначение

антибиотика узкого спектра; амоксициллин или макролид (комбинация этих антибиотиков на первом этапе лечения нецелесообразна);

3. К факторам риска внебольничных инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями, относят:

•госпитализацию в течение предшествующих 3месяцев;

•прием антибиотиков по любому поводу течение предшествующих 3 месяцев;

•пребывание в домах длительного ухода;

18

•детей младшего возраста, посещающих дошкольные учреждения;

•лечение в дневных стационарах поликлиник;

•гемодиализ.

Рекомендовано у пациентов с факторами риска резистентности увеличить суточную дозу амоксициллина до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), амоксициллин/клавуланата до 3–4 г (по амоксициллину); целесообразно не назначать макролидные антибиотики (по крайней мере, 14- и 15-членные); возможно назначение парентеральных цефалоспоринов III поколения – цефтриаксона в дозе 2 г в сутки. К антибактериальным препаратам, к которым практически не отмечается устойчивости среди респираторных патогенов, относятся антипневмококковые фторхинолоны – моксифлоксацин (400 мг/сут), левофлоксацин (750–1000 мг/сут), спарфлоксацин (400 мг/сут), в связи с чем данные препараты, как правило, являются средствами второго выбора.

2. Обоснование дозирования антимикробных препаратов

Основные режимы дозирования АМП указаны в инструкции по медицинскому применению препарата. Со временем происходит закономерный процесс снижения чувствительности микроорганизмов к АМП (что отражается в увеличении МПК) и появления устойчивых штаммов, однако рекомендованный режим дозирования не претерпевает коррекции в инструкции. При повышении МПК микроорганизмов для поддержания клинического эффекта антибиотика на прежнем уровне необходимо увеличить его концентрацию в крови (для антибиотиков с концентрационно-зависимым антимикробным действием) или увеличивать кратность его приема (для антибиотиков с время-зависимым действием). В настоящее время обоснованным является назначение бета-лактамных антибиотиков в увеличенной дозе при риске полирезистентных пневмококков, а также назначение левофлоксацина в суточной дозе 750–1000 мг при лечении пневмококковых инфекций.

3. Путь введения антимикробных препаратов

Антибиотики следует применять в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный, пероральный. Другие пути введения (внутриартериальный, эндолимфатический, эндотрахеальный, ингаляционный, топический и др.) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными и не должны применяться.

Основной способ назначения антибиотиков в амбулаторной практике – пероральный. Современные пероральные лекарственные формы антибактериальных препаратов характеризуются высокой биодоступностью (или всасываемостью из ЖКТ). Созданные в последние годы высокотехнологичные лекарственные формы антибиотиков в виде диспергируемых таблеток Солютаб характеризуются высокой биодоступностью (93–100%), а создаваемые ими в крови концен-

19

трации практически не отличаются от таковых, достигаемых при внутривенном введении препарата.

4. Комбинированное назначение антимикробных препаратов

Доказательных данных о преимуществе комбинированной антибактериальной терапии по сравнению с монотерапией при большинстве острых внебольничных инфекций не получено (исключение – тяжелая внебольничная пневмония, при которой показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом по сравнению с монотерапией этими антибиотиками). Следовательно, рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии в амбулаторной практике не обосновано.

Распространенная практика комбинированного назначения метронидазола с ингибиторзащищенными бета-лактамами (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) не имеет смысла, так как указанные АМП обладают высокой активностью против аэробов и анаэробов.

5. Критерии и сроки оценки эффективности антибактериальной терапии

Первоначальную оценку эффективности лечения и коррекцию АБТ следует проводить в сроки от 48 до 72 ч после начала антибактериальной терапии, ориентируясь на динамику проявлений синдрома системной воспалительной реакции и симптомов интоксикации.

Таблица 5

АБТ внебольничной пневмонии у амбулаторных больных

20