5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Колосов_В_П_,_Добрых_В_А_,_Одиреев_А_Н_,_Луценко_М_Т_Диспергационный

Таким образом, прямых закономерных связей физических параметров образцов базального трахеобронхиального секрета и выраженности табакокурения в группе обследованных асимптомных курильщиков не выявлено.

Изучение дискринических бронхосекреторных нарушений, вызванных табакокурением, у больных хроническим бронхитом и ХОБЛ показало, что заболевание сопровождается дискриническими изменениями, несколько различающимися в разных возрастных группах, что в обобщенном виде представлено в табл. 14.

Таблица 14

Физические свойства образцов базального трахеобронхиального секрета

уздоровых курящих мужчин, больных хроническим бронхитом (ХБ)

иХОБЛ вне периода обострения заболеваний

Установлено, что в группе больных хроническим бронхитом и ХОБЛ закономерного изменения адгезивности трахеобронхиального секрета в сравнении с соответствующими по возрасту группами контроля нет.

В то же время выявлено достаточно определенное нарастание вязкоупругости и физической неоднородности в образцах секрета в старших возрастных группах. Таким образом, можно прийти к заключению, что у здоровых курильщиков дискриния, определяемая по показателям физических характеристик базального трахеобронхиального секрета, существенно отличалась от дискринии у больных хроническим бронхитом и ХОБЛ. У здоровых курильщиков, судя по параметрам физических свойств образцов секрета, можно предполагать наличие дискринических нарушений с преобладанием процессов бронхиальной транссудации, снижающих вязкоупругость и физическую неоднородность содержимого трахеобронхиального пространства. У больных хроническим брон-

хитом и ХОБЛ нарастание вязкоупругости и физической неоднородности субстрата в целом можно связать с увеличенной секрецией крупномолекулярных белковых и мукополисахаридных соединений, характерной для этих заболеваний (Е.Л. Амелина и соавт., 2006).

Выполнено сопоставление физических свойств образцов базального трахеобронхиального секрета и уровня бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ. Сравнивались близкие по численности группы пациентов: с начальными проявлениями бронхиальной обструкции (ОФВ1 более 70% от должных величин) и более выраженными бронхообструктивными нарушениями (ОФВ1 менее 70% от должных величин). Результаты сопоставления представлены в табл. 15.

Таблица 15

Показатели физических свойств базального трахеобронхиального секрета и уровень бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ

Приведенные в табл. 15 данные указывают на то, что более высокий уровень бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ сопровождается достоверным снижением значений адгезивности и вязкоупругости образцов базального трахеобронхиального секрета. В то же время частота встречаемости образцов секрета с физически неоднородной структурой в зависимости от уровня бронхиальной обструкции не изменялась.

Полученные результаты позволяют считать, что в процессе нарастания уровня бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ физические характеристики базального трахеобронхиального секрета претерпевают неоднозначные изменения. Если на начальных стадиях заболевания секрет бронхов обладает высокими показателями адгезивности, вязкоупругости и физической неоднородности, то на более поздних стадиях ХОБЛ эти параметры имеют более низкие значения. Вероятно, это связано с нарастанием атрофических изменений железистого аппарата бронхов в процессе прогрессирования ХОБЛ.

У больных ХОБЛ нами проведена сравнительная оценка эффектов влияния на физические характеристики базального трахеобронхиального секрета

Результаты, представленные в таблице, свидетельствуют, что ингаляция обоих растворов приводила к снижению показателей адгезивных свойств базального трахеобронхиального секрета и не влияла на частоту физической неоднородности образцов секрета. В то же время вязкоупругие свойства образцов снизились только при использовании кульдурской минеральной воды, что свидетельствует о ее большей относительной эффективности.

Оценка влияния на изучаемые характеристики базального трахеобронхиального секрета перорального применения оригинальных фитосборов, целенаправленно составленных из дальневосточных лекарственных растений и любезно предоставленных нам для апробации зав. кафедрой фармакогнозии ДВГМУ, профессором Т.А. Степановой, проведена в рандомизированных группах пациентов с ХОБЛ. Сборы имели общую основу: почки сосны, листья подорожника, траву череды, плоды укропа (сбор № 1). Сбор № 2 дополнительно включал корень солодки, а сбор № 3 – побеги багульника болотного. Результаты сопоставления приведены в табл. 18.

Таблица 18

Сравнительная динамика изменений физических свойств базального трахеобронхиального секрета при пероральном применении оригинальных растительных сборов у мужчин, больных ХОБЛ

Примечание: * – достоверные различия соответствующих показателей в каждой группе (р<0,05).

Результаты сравнительного исследования, представленные в табл. 18, убедительно свидетельствуют, что мукоактивный эффект проявил только сбор № 2, причем его действие коснулось всех изучаемых характеристик. Этот эффект можно обоснованно отнести к входящей в состав сбора № 2 солодке. Таким образом, подтвердилось известное свойство солодки как активного мукоактивного вещества.

Бронхосекреторные нарушения при БА остаются малоизученным звеном патогенеза этого заболевания.

Совместно с И.В. Хелимской (1998) нами было проведено сравнительное исследование образцов базального трахеобронхиального секрета, их вязкоупругости по критерию времени релаксации и частоты физической неоднородности биосубстрата в группах больных БА и внелегочной аллергией (рис. 9).

Рис. 9. Средние показатели времени релаксации образцов базального трахеобронхиального секрета.

Примечание: 1 – здоровые люди (n=12); 2 – здоровые люди, имеющие в анамнезе проявления аллергии (n=20); 3 – больные с клиническими проявлениями внелегочной аллергии (n=19);

4 – больные БА легкого течения (n=20); 5 – больные БА средней тяжести; 6 – больные БА тяжелого течения. * – статистически достоверные различия с группой здоровых людей (р<0,05).

Результаты исследования, представленные на рисунке, показывают не только закономерное существенное превышение нормальных значений показателей вязкоупругости (времени релаксации) образцов базального трахеобронхиального секрета у больных БА, но и практически прямую связь степени дискринических сдвигов со стадией заболевания. У больных с симптоматикой внелегочной аллергии без признаков респираторных нарушений нам удалось обнаружить достоверное увеличение в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе параметров вязкоупругих свойств базального трахеобронхиального секрета, соответствующих изменениям у больных БА легкого течения (р<0,007); это подтверждает существующую точку зрения о том, что аллергическое воспаление слизистой бронхов с проявлениями дискринии задолго предшествует клиническим симптомам заболевания.

Параметры физической неоднородности образцов секрета в сравниваемых группах имели иные соотношения (рис. 10).

40

*

35

30

25

%20

15

10

5

0

Рис. 10. Относительное количество физически неоднородных образцов базального трахеобронхиального секрета (в %) в исследуемых группах.

Как следует из данных рис. 10, достоверно чаще выявление физически неоднородных образцов в сравнении с нормальными показателями отличается только у больных БА тяжелого течения.

Таким образом, БА на самых начальных стадиях своего формирования характеризуется выраженным увеличением вязкоупругости базального трахеобронхиального секрета, прогрессирующим по мере утяжеления заболевания. При тяжелом течении астма характеризуется нарастанием физической неоднородности секрета бронхов.

В результате проведенных совместно с Э.Л. Шапошником (2002) исследований нами было установлено, что степень изменения вязкоупругих свойств базального трахеобронхиального секрета в большей мере зависит от тяжести заболевания, чем от возраста, длительности болезни, зафиксированного при обследовании уровня бронхиальной проходимости. Изучив сезонную динамику физических свойств секрета у больных БА, мы пришли к выводу, что в летний сезон по сравнению с зимним отмечаются достоверно более высокие показатели бронхиальной проходимости одновременно с нарастанием значений вязкости, упругости, адгезивности, физической неоднородности базального трахеобронхиального секрета. В периоды же межсезонья (весна, осень) все эти параметры имеют промежуточные значения. Нами было показано, что в период обострения астмы возраст пациентов практически не связан с физическими характеристиками секрета.

При сравнительном изучении влияния различных видов фармакотерапии астмы легкого и среднетяжелого течения на физические свойства базального

трахеобронхиального секрета, проведенным совместно с И.В. Хелимской и Э.Л. Шапошником, было установлено, что различные группы патогенетических обоснованных препаратов, применявшихся в среднетерапевтических дозах, оказывают весьма неодинаковое воздействие на его физические свойства.

В табл. 19 представлены обобщенные результаты действия различных видов фармакотерапии.

Таблица 19

Влияние двухнедельного курса фармакотерапии на физические свойства базального трахеобронхиального секрета у больных БА (р<0,05)

Установлено, что двухнедельная монотерапия флунизолидом достоверно снижает показатели вязкоупругих свойств базального трахеобронхиального секрета, не меняя степень его физической неоднородности. В то же время курсовое лечение сальбутамолом приводит к нарастанию показателя физической неоднородности в образцах секрета. Практически полностью отсутствовало влияние на изучавшиеся показатели двухнедельной монотерапии атровентом, в то время как применение теофиллина оказывало явное нормализующее действие на вязкоупругие свойства базального трахеобронхиального секрета без существенного изменения степени его физической неоднородности.

Таким образом, наиболее эффективными средствами нормализации дискринических нарушений у больных БА в режиме монотерапии среди средств традиционной терапии являются флунизолид и теофиллин.

Исследование действия в составе комплексной терапии препаратов, обладающих мукоактивным эффектом, показало, что применение фенспирида практически не сказывается на динамике физических характеристик базального тра-

хеобронхиального секрета. Бромгексин и амброксол, препараты с близким механизмом действия, несмотря на заметное положительное влияние на исходно измененные физические параметры базального трахеобронхиального секрета, тем не менее слабо, но достоверно уменьшают эффект комплексного лечения в отношении клинических симптомов БА и динамики бронхиальной проходимости. Полученные данные позволили нам сделать заключение о нецелесообразности включения этих препаратов в комплексную терапию обострения астмы. В то же время применение в обозначенном режиме карбоцистеина не показало достоверного изменения вязкоупругих и адгезивных свойств базального трахеобронхиального секрета, хотя и снизило степень физической неоднородности биосубстрата.

Таким образом, завершая этот раздел, мы можем заключить, что обеспеченные нашим методическим подходом возможности анализа дискринических сдвигов на уровне базального трахеобронхиального секрета и проведенные в этом направлении исследования существенно расширили представления об особенностях секреторных нарушений и влиянии на них различных видов лекарственной терапии при хроническом бронхите, ХОБЛ и БА. Полученные данные внесли, на наш взгляд, полезный вклад в представления о реальном значении физических параметров трахеобронхиального секрета в физиологических и патологических процессах, происходящих на уровне нижних отделов респираторного тракта, и о возможностях их дифференцированной фармакотерапевтической коррекции при лечении БА, хронического бронхита и ХОБЛ.

4.3. Цитоморфологические показатели образцов базального трахеобронхиального секрета у здоровых людей и больных внебольничной пневмонией, больных хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой

При сопоставлении цитоморфологических характеристик базального трахеобронхиального секрета половых различий в группах практически здоровых обследованных молодого возраста не найдено, в то же время выявились различия в зависимости от фаз менструального цикла. В цитограмме образцов базального трахеобронхиального секрета, полученных в группе девушек в возрасте от 19 лет до 21 года (n=28), было отмечено, что в фазу пролиферации достоверно чаще, чем в фазу секреции, встречались клетки мерцательного эпителия (соответственно 26,1 и 15%; р<0,05), а нейтрофилы – реже (соответственно 20 и 39,3%; р<0,05). Содержание альвеолярных макрофагов и эозинофилов не имело циклических различий.

Фактор табакокурения у асимптомных курильщиков оказал заметное влияние на цитоз и клеточный состав базального трахеобронхиального секрета. Так, у 12 некурящих пациентов количество клеток в 10 полях зрения составляло в среднем 42,7, а у 11 асимптомных курильщиков – 91,1 (р<0,01).

Предлагаемая технология позволила определить нормальные соотношения цитоморфологических свойств базального трахеобронхиального секрета у здоровых некурящих молодых мужчин, а также оценить влияние фактора табакокурения у этой категории обследованных (табл. 20).

Таблица 20

Цитограммы базального трахеобронхиального секрета у здоровых некурящих и курящих мужчин волонтеров молодого возраста (в %)

Примечание: * – статистически значимые различия в сравниваемых группах.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что в норме клеточный состав базального трахеобронхиального секрета представлен, в основном, нейтрофилами и макрофагами и в меньшей мере – мерцательным эпителием.

Эти данные близки клеточному составу лаважной жидкости и индуцированной мокроты, полученных у здоровых людей другими исследователями (Л.И. Волкова и соавт., 2004; М.В. Самсонова, 2006). Табакокурение сопровождалось относительным нарастанием в секрете клеток мерцательного эпителия, нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов и снижением содержания альвеолярных макрофагов.

Таким образом, при асимптомном табакокурении в зависимости от его интенсивности в цитограмме базального трахеобронхиального секрета выявлено однотипное прогрессирующее снижение относительного содержания макрофагов и нарастание нейтрофилов и эозинофилов. Коэффициент корреляции с величиной индекса курения составил для альвеолярных макрофагов -0,73, для гранулоцитов – 0,63 (р<0,01).

Значения коэффициента гранулоциты/макрофаги составили в среднем для здоровых некурящих лиц 0,44, при асимптомном табакокурении – -0,76.

Общая клеточность, относительное содержание нейтрофилов и макрофагов у асимптомных курильщиков в образцах базального трахеобронхиального секрета закономерно коррелировали с величиной показателя «пачка-лет»: r=0,58; 0,67; -0,64 соответственно (р<0,01). Показатели эксцесса и асимметрии распределения альвеолярных макрофагов и нейтрофилов по полям зрения у здоровых и асимптомных курильщиков в этих группах практически не различались.

Корреляция количества нейтрофилов и макрофагов в каждом поле зрения составила: для некурящих r=0,15 (n=51); для асимптомных курильщиков -0,04 (n=95), что указывает на отсутствие какой-либо топической связи этих клеток как у некурящих, так и у курящих молодых людей.

Табакокурение явилось также фактором, приводящим к пропорциональному уровню индекса курения увеличению присутствия в базального трахеобронхиального секрета спор и мицелия грибов, что могло повлиять на характер клеточных изменений в секрете.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о высокой чувствительности клеточного состава базального трахеобронхиального секрета к различным физиологическим и патогенным влияниям, в том числе и не связанным непосредственно с собственно бронхолегочной патологией.

При обследовании больных внебольничной пневмонией были установлены существенные изменения цитограмм образцов базального трахеобронхиального секрета. Ниже представлены его сравнительные цитоморфологические характеристики у курящих молодых мужчин в период разрешения у них внебольничной пневмонии нетяжелого течения и при отсутствии респираторных заболеваний (табл. 21).

Таблица 21

Сравнительные характеристики цитограмм неэпителиальных клеток образцов базального трахеобронхиального секрета у курящих молодых мужчин, больных внебольничной пневмонией, и пациентов, не имеющих хронического респираторного заболевания (в %)

Примечание: * – статистически значимые различия сравниваемых показателей (р<0,01).