5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Колосов_В_П_,_Добрых_В_А_,_Одиреев_А_Н_,_Луценко_М_Т_Диспергационный

42 Глава 3 Раздел I

однонаправленные различия с ними (содержание калия и веществ, флуоресцирующих в области 310 нм).

Содержание аэрозольных пылевых частиц диаметром 0,1-10,0 нм в воздухе лаборатории составило 105±2,0×107 в 1м3. Концентрация твердых аэрозольных частиц у здоровых лиц – 2,0±0,3×107 в 1 м 3, а у больной с трахеостомой –

4,3 ±2,3×107 в 1м 3 .

Полученные результаты показывают, что содержание твердых частиц в воздухе лаборатории во много раз выше, чем твердых частиц экспирируемого аэрозоля. Количество частиц твердого аэрозоля, экспирируемых через трахеостому, не отличается от его выведения при обычном дыхании.

Таким образом, сходная концентрация аэрозольных частиц и близость состава эндогенных нелетучих веществ, выделяющихся через трахеостому и обычным путем позволяют считать, что, по-видимому, большинство выдыхаемых через рот эндогенных нелетучих веществ имеет не ротоглоточное, а трахеобронхиальное и, возможно, альвеолярное происхождение.

Глава 4. Физические и цитоморфологические свойства образцов базального трахеобронхиального секрета

4.1. Продуктивность произвольного кашля у здоровых людей и больных хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой

В исследованиях, выполненных нами в 80-х гг. прошлого века, продуктивность произвольного кашля оценивали в общей сложности у 113 больных хроническим бронхитом и ХОБЛ, а также у 118 практически здоровых лиц обоего пола. Полученные результаты показали, что у 97,3% больных и 95,8% здоровых людей частицы базального трахеобронхиального секрета фиксировались на экране «ловушки». Количество попавшего на экран субстрата значительно варьировало и у больных, и в контрольной группе. Общее распределение количества частиц базального трахеобронхиального секрета, попадавшего на экран, в этих группах имело экспоненциальный характер и достоверно не различалось. При оценке распределения показателей объемной продуктивности кашля в сравниваемых группах мы отметили, что в обеих группах они имеют схожий экспоненциальный характер (рис. 8).

80

Больные ХБ и ХОБЛ Здоровые

60

%40

20

0

Объемная продуктивность кашля, усл. ед.

Рис. 8. Процентное распределение показателей объемной продуктивности кашля у больных хроническим бронхитом (ХБ) и ХОБЛ и у здоровых людей.

Приведенные данные демонстрируют, что кривая распределения изучаемых показателей имела для обеих групп характер экспоненты без достоверных различий по каждому из значений объемной продуктивности кашля. Такая бли-

зость показателей объемной продуктивности кашля в сравниваемых группах связана, вероятно, с тем, что в группу здоровых людей входили курящие с проявлениями трахеобронхиальной гиперсекреции, а у части больных ХОБЛ имело место угнетение секреторного процесса.

Кроме того, как видно на рис. 8, имела место общая характерная особенность диспергирования базального трахеобронхиального секрета при кашле: значительная вариабельность количества попадающего на экран «ловушки» биоматериала даже у одного и того же обследованного, с периодическим появлением диспропорционально больших объемов материалов, названных нами «выбросами». Эти обстоятельства затрудняли интерпретацию показателей продуктивности кашля.

Проведенные нами поиски связей объемной продуктивности кашля с физическими характеристиками мокроты, определяемыми у пациентов параллельно (вязкость, эластичность и адгезивность) у больных с хроническим бронхитом и ХОБЛ выявили некоторые закономерности.

На первом этапе мы провели парный корреля-ционный анализ для всего контингента обследованных больных (n=57), а на втором – только для пациентов с ХОБЛ. Эти данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Коэффициенты линейной корреляции показателей объемной продуктивности кашля и физических свойств мокроты у больных

хроническим бронхитом (ХБ) и ХОБЛ

Примечание: * – достоверная корреляционная связь (р<0,02).

Как следует из представленных данных, была выявлена только одна достоверная корреляционная связь – отрицательная связь объемной продуктивности кашля с адгезивностью мокроты в группе больных ХОБЛ.

Для выполнения дальнейших исследований мы изменили конструкцию «ловушки» и пересмотрели формулу определения объемной продуктивности кашля, заменив показатель объема кашлевого воздушного потока показателем его пиковой скорости (подробности – во 2-й главе).

И.В. Хелимской (1998), Э.Л. Шапошника (2002), В.В. Кортелева (2004) показали, что определяемый по новой формуле коэффициент продуктивности кашля «работает» несколько лучше, позволяя выявить некоторые особенности изменений продуктивности кашля в физиологических условиях и при заболеваниях респираторной системы. Обобщенные результаты оценки продуктивности кашля показаны в табл. 7, 8 и 9.

Таблица 7

Изменения продуктивности кашля (ПК) у здоровых лиц (р<0,05)

Таблица 8

Изменения продуктивности кашля (ПК) у больных БА и пациентов с внелегочной аллергией (р<0,05)

Таблица 9

Изменения продуктивности кашля (ПК) у больных хроническим бронхитом (ХБ) и ХОБЛ (р<0,05)

Представленные в табл. 7 данные свидетельствуют о наличии общей тенденции увеличения продуктивности кашля у здоровых мужчин в связи с возрастом и табакокурением.

Результаты исследования (табл. 8) указывают на увеличение продуктивности кашля в сравнении с обследованными здоровыми людьми не только у больных БА, но и у пациентов, имеющих клинические признаки внелегочной аллергии без симптоматики бронхолегочного заболевания.

Сопоставление курсового лечения группой лекарственных средств выявило их различное влияние на показатели продуктивности кашля, направление которого в целом согласуется с известными конкретными механизмами действия каждого препарата на параметры бронхиальной секреции, транссудации, физические свойства трахеобронхиального содержимого. Препараты мукоактивного действия в целом увеличивали продуктивность кашля, а противовоспалительные средства, напротив, снижали ее. Действие бронхолитических средств на продуктивность кашля чаще отсутствовало.

Как следует из данных, представленных в табл. 9, возраст и уровень бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ являются факторами, снижающими продуктивность кашля. Сопоставление результатов курсового лечения некоторыми лекарственными и нелекарственными средствами выявило их различное влияние на показатели продуктивности кашля, в целом согласующееся с известными механизмами влияния каждого из средств на параметры воспаления, бронхиальной секреции и транссудации.

Общая оценка практической значимости изучения продуктивности кашля в соответствии с нашими подходами довольно противоречива. С одной сторо-

ны, этот показатель, в целом, адекватно отражает изменения объема и физических характеристик базального трахеоброхиального секрета в физиологических и патологических условиях, но в то же время, высокая вариабельность получаемых показателей не позволяет нам считать этот параметр достаточно чувствительным и специфичным для решения более сложных задач дифференциальной диагностики заболеваний бронхолегочной системы, оценки эффективности ле- чебно-профилактических воздействий и т.д.

В связи с вышеизложенным пока мы не можем проявить большого оптимизма и безусловно, рекомендовать определяемый по нашим методикам показатель продуктивности кашля к использованию в клинической практике.

4.2.Физические свойства базального трахеобронхиального секрета

уздоровых людей и больных хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой

Значительная часть наших исследований была направлена на изучение физических характеристик базального трахеобронхиального секрета, полученного с помощью «фарингеальной ловушки». Именно эти характеристики секрета в наибольшей степени изменяются при традиционных методах получения образцов трахеобронхиального содержимого – сборе обычной и индуцированной мокроты, в связи с чем существующие представления об особенностях изменения данных характеристик в физиологических условиях и при патологии априорно представляются нам искаженными.

Исследование физических характеристик бронхиального секрета с помощью вышеуказанных методик было осуществлено нами однократно или в динамике в общей сложности у 162 практически здоровых людей обоего пола, а также у 296 больных БА и у 278 пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ.

Возраст обследованных – в интервале от 18 до 72 лет. Подавляющее большинство их были пациентами пульмонологического отделения краевой клинической больницы № 1 г. Хабаровска, где их нозологические диагнозы были идентифицированы после стандартного пульмонологического обследования.

Имея большой опыт исследований вязкостных и упругих характеристик образцов мокроты методом микрокапилляровискозиметрии, мы пришли к заключению, что количественные значения вязкостной и эластической неоднородности образцов связаны с продуктивностью кашля и другими проявлениями заболевания достоверно более тесно, чем абсолютные усредненные значения этих показателей. Это позволило нам сделать вывод о самостоятельной диагно-

стической значимости параметров, количественно отражающих физическую неоднородность образцов базального трахеобронхиального секрета (В.А. Доб-

рых, 1989).

Анализируя физические характеристики базального секрета у практически здоровых людей, мы обнаружили существенные возрастные и половые различия ряда изучавшихся показателей.

Втабл. 10 представлены показатели физических свойств образцов секрета

вразных возрастных группах некурящих мужчин, не имевших в период обследования симптоматики респираторной патологии.

Таблица 10

Возрастная динамика физических свойств образцов базального трахеобронхиального секрета у некурящих мужчин

Примечание: * – статистически значимые различия между соответствующими показателями 1-й и 2-й групп,** – между показателями 2-й и 3-й групп, *** – между показателями 1-й и 3-й групп.

Указанные в табл. 10 данные свидетельствуют о выявленной четкой достоверной закономерности постепенного снижения с возрастом адгезивности базального трахеобронхиального секрета. Отмечена заметная тенденция (хотя и не при всех сопоставлениях оказавшаяся статистически значимой) снижения с возрастом его вязкоупругих свойств. Еще менее выраженной оказалась тенденция нарастания с возрастом значений показателей, характеризующих физическую неоднородность субстрата (относительная частота встречаемости в %).

При сопоставлении физических показателей базального трахеобронхиального секрета у здоровых студентов обоего пола в возрасте 19-22 лет было установлено, что имеют место достоверные различия, связанные с полом обследованных (табл. 11).

Таблица 11

Физические свойства базального трахеобронхиального секрета у некурящих здоровых людей разного пола

Как следует из представленных в табл. 11 данных, у юношей базальный трахеобронхиальный секрет имел достоверно более высокую адгезивность и более часто встречающуюся физическую неоднородность (р<0,05). Показатель времени релаксации у них тоже имел отчетливую тенденцию к более высоким значениям, но она не оказалась статистически значимой.

Сопоставление изучавшихся показателей у здоровых девушек в разные фазы менструального цикла выявило небезынтересные изменения этих параметров (табл. 12).

Таблица 12

Физические свойства базального трахеобронхиального секрета у здоровых девушек в разные фазы менструального цикла

Представленные в табл. 12 данные свидетельствуют, что если в первую (фолликулярную) фазу показатели адгезивности и времени релаксации нити секрета были достаточно высокими, то в третью (лютеиновую) фазу они имели существенно более низкие значения. В то же время физическая неоднородность секрета в лютеиновую фазу менструального цикла, напротив, была более выраженной и встречалась чаще (р<0,05).

В связи с этими результатами нам представляется небезынтересным сопоставить при дальнейших исследованиях клинические проявления респираторных инфекций в разные фазы менструального цикла.

С целью изучения физиологических топографических особенностей вязкоупругих свойств базального трахеобронхиального секрета нами были исследованы свойства образцов секрета бронхов, полученных при бронхоскопии у 6 пациентов, у которых отсутствовали визуальные признаки патологии долевых бронхов, из которых брался материал. В результате даже на этом небольшом клиническом материале (12 исследований у 6 пациентов) обнаружен неизвестный ранее факт существования физиологической регионарной неоднородности вязкоупругих свойств секрета в бронхиальном дереве: в бронхах нижних долей вязкостные и эластические параметры секрета по критерию Манна-Уитни имели достоверно более высокие значения, чем в верхнедолевых бронхах (р<0,05).

Это логично дополняет общепризнанную концепцию вентиляционной и гемодинамической физиологической неоднородности легких.

Наши совместные с В.В.Кортелевым (2004) исследования о влиянии фактора табакокурения на физические характеристики базального трахеобронхиального секрета у мужчин представлены в обобщенной форме в табл. 13.

Как следует из данных, представленных в таблице, вопреки нашим априорным предположениям у практически здоровых курящих мужчин в сравнении с некурящими физические характеристики секрета в целом приобретали разнонаправленные изменения: снижение вязкоупругости, а в старшей возрастной группе – неоднородности, но сохранение относительно высоких значений адгезивности. Фактор курения, таким образом, нивелировал тенденцию возрастного снижения адгезивности базального трахеобронхиального секрета, отмеченную у некурящих.

Таблица 13

Физические свойства образцов базального трахеобронхиального секрета у некурящих и курящих мужчин, не имеющих симптомов респираторной патологии

Примечание: * – достоверные различия показателей между сравниваемыми группами

(р<0,05).

Поиск парных корреляционных связей физических характеристик образцов секрета и выраженности табакокурения по показателю пачек/лет у 69 асимптомных курильщиков показал, что для адгезивности выявлялась достоверная, хотя и слабая связь (r=-0,26; р<0,05), для вязкоупругости и физической неоднородности биосубстрата корреляционных связей не обнаружено (соответ-

ственно r=-0,11 и r=0,02; р>0,05).

Для сравнения: показатель ОФВ1 и показатель пачка/лет у наших пациентов коррелировали достаточно хорошо (r=-0,51; р<0,05).