5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ_ПОРАЖЕНИЯ_ЛЕГКИХ

многочисленных полиморфных очагов, для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерным признаком является развитие диффузного сетчатого склероза, наиболее выраженного в верхних легочных полях. В результате этого происходит смещение обоих корней легких вверх, а сосудисто­ бронхиальные разветвления корня свисают вертикально (симптом "падающего дождя"). В нижних отделах легких развивается эмфизема. Повышается давление в малом круге кровообращения, развивается "легочное сердце". При обострении и прогрессировании процесса нарастают симптомы интоксикации, одышка, возможны кровохарканье или легочное кровотечение. Может развиться специфическое поражение других органов (серозных оболочек, печени, кишечника и др.). При рентгенологическом обследовании обнаруживают перифокальное воспаление вокруг старых очагов и появление новых очагов. Они более мелкие и располагаются в нижележащих отделах легких. При их слиянии могут образовываться полости распада.

Лечение, Лечение больных диссеминированным туберкулезом легких должно быть своевременным, комплексным и длительным, особенно при наличии внелегочных поражений. Эффективной является терапия препаратами группы ГИНК, стрептомицином, этамбутолом, рифампицином. Из патогенетических средств применя­ ются десенсибилизирующие, ГКС-терапия, анаболические вещества, коллапсотерапия. В результате лечения улучшается состояние больных, исчезают симптомы туберкулезной интоксикации, бацилловыдсление, отмечается благоприятная рентгенологическая дина­ мика процесса. Длительность лечения в стационаре 8-10 месяцев. Общий курс лечения должен быть не менее 12-18 месяцев.

Течение и исходы. До применения туберкулостатических препа­ ратов наблюдалось тяжелое течение милиарного туберкулеза легких с острым началом, бурным течением, часто отмечался переход в генерализованную форму, и заболевание заканчивалось летальным исходом.

Вусловиях широкого использования антибактериальной терапии стало наблюдаться преимущественно хроническое течение этой формы. При раннем выявлении и своевременно начатом лечении происходит полное рассасывание милиарной диссеминации в легких. При длительном течении процесса, позднем выявлении и неудовлет­ ворительном лечении наблюдается переход в подоегрый или хронический ДТЛ.

Втех случаях, когда милиарный туберкулез легких клиницис­ тами не выявляется, а следовательно, и не лечится, - летальный исход. При подостром ДТЛ на фоне длительной туберкулостатической терапии происходит рассасывание патологических изменений в

11

нижних отделах легких, а в верхних легочных полях очаговые тени уплотняются, затем обызвествляются, вокруг остается ограниченный пневмосклероз и происходит переход в очаговый туберкулез легких. При неэффективном лечении - переход в хронический ДТЛ. При позднем выявлении и несвоевременно начатом лечении, неудовлетво­ рительной терапии подострый диссеминированный туберкулез неук­ лонно прогрессирует и развивается казеозная пневмония, имеющая в большинстве случаев неблагоприятный прогноз. При благоприятном течении хронического ДТЛ лечение заканчивается формированием цирроза легких

Если течение этой формы сопровождается частыми периодами обострений туберкулезного процесса с новыми волнами диссеминации и появлением полостей распада, возможен переход в фиброзно­ кавернозный туберкулез легких.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОМОРФОЗА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

За последние десятилетия широкое применение туберку­ лостатических препаратов и патогенетических методов лечения обусловило изменение клинико-морфологической картины ДТЛ.

Редко встречается острое течение. Увеличилось число больных с малосимптомной клиникой и стертым течением.

Преобладают формы с хроническим течением туберкулезного процесса. Произошло снижение удельного веса ДТЛ среди лиц молодого возраста и значительное увеличение его в старших возрастных группах (старше 50 лет). Чаще наблюдается нетипичная для ДТЛ рентгенологическая картина: асимметричная двухсторонняя или односторонняя диссеминация более ограниченной протяжен­ ности. Снизилась частота и изменилась структура внелегочных локализаций туберкулеза, сопутствующих основному процессу: наиболее часто наблюдаются поражения трахеи и бронхов. В то же время отмечается снижение числа летальных исходов, основная причина смерти при этом - легочно-сердечная недостаточность.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Какой туберкулез легких называется диссеминированным?

2.Частота этой формы туберкулеза.

3.Особенности патогенеза ДТЛ.

4.Патоморфологические особенности ДТЛ.

5.Клинико-рентгенологические формы ДТЛ.

6.Клинико-рентгенологические особенности милиарного туберкулеза легких.

7.Выбор метода исследования и сроки его применения для выявления милиарного туберкулеза.

12

8.Исходы милиарного туберкулеза.

9.Клинико-рентгенологические особенности подострого ДТЛ.

10.Исходы подострого диссеминированного туберкулеза легких.

11.Особенности начала и течения хронического ДТЛ.

12.Рентгенологическая картина хронического ДТЛ.

13.Признаки прогрессирования и обострения хронического диссеминированного туберкулеза легких.

14.Исходы хронического ДТЛ.

15.Общие принципы лечения больных ДТЛ.

16.Продолжительность лечения больных ДТЛ.

САРКОИДОЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (СА)

СА (син. - болезнь Бенье - Бека - Шаумана; доброкачественный гранулематоз) - системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся волнообразным малосимптомным течением, соп­ ровождающееся образованием в различных органах эпителиоидноклеточных гранулем, которые либо рассасываются, либо трансфор­ мируются в гиалиновую соединительную ткань.

Частота. Распространен преимущественно в географических поясах с умеренным и холодным климатом, колеблется от 0,2-0,5 на 100 000 населения (Китай, страны Юго-Восточной Азии) до 64 на 100 000 населения (Швеция). В целом частота: 20 на 100 000. В последние годы отмечается рост заболеваемости в 2-3 раза.

Этиопатогенез. Этиология заболевания неизвестна. Предпола­ гается нарушение иммунной системы (нарушение соотношения Т- хелперов/Т-супрессоров). При исследовании лаважной жидкости (БАЛ) у больных выявляется большое количество активированных Т- лимфоцитов и макрофагов, увеличение Т-хелперов/Т-супрессоров в 3- 10 раз по сравнению со здоровыми (в норме 1,8:1), что ведет к ускоренной дифференцировке В-лимфоцитов и активации гумораль­ ного иммунитета - повышение уровня у -глобулинов, ЦИК, высокий

уровень антител к вирусам (парагриппа, герпеса, краснухи) и дис­ функции альвеолярных макрофагов. Начальной, первой, фазой заболевания является альвеолит, который проявляется инфильтра­ цией интерстиция и альвеолярной ткани лимфоцитами и альвеолярными макрофагами.

Затем моноциты и альвеолярные макрофаги дифференциру­ ются в эпителиоидные клетки, для которых характерна повышенная секреция ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и лизоцима.

Для СА характерным является также нарушение обмена кальция (гиперкальциемия и гиперкальциурия), что вызвано

13

дисфункцией моноцитов крови и альвеолярных макрофагов с отложением кальцинатов в почках и лимфатических узлах. Второй фазой заболевания является формирование эпителиоидно-клеточных гранулем без элементов творожистого некроза. Далее саркоидные гранулемы либо рассасываются, либо подвергаются гиалиновой фибротизации (3 фаза) с формированием интерстициального фибро­ за. В 1984 г. Elias и соавт. выявили у больных СА (со спонтанной ремиссией) продукцию альвеолярными макрофагами и лимфоцитами фактора, ингибирующего фибробласты.

Патоморфология. Патоморфологической основой СА является формирование бесказеозных "штампованных" эпителиоидных гранулем, содержащих единичные гигантские клетки Пирогова - Лангханса. Общепризнана системность поражения различных органов. Гранулемы могут быть обнаружены в почках, селезенке, нервной системе, мышцах, сердце, костях и наиболее часто в лимфатически* узлах. Различают три патологоанатомическис стадии СА: прегранулематозную, т.е. альвеолит, гранулематозную и фиброзную. На ранних этапах СА проявляется в виде альвеолита с утолщением альвеолярных перегородок, скоплением макрофагов и лимфоцитов. Типично увеличение лимфатических узлов.

На гранулематозной стадии происходит формирование и созревание гранулемы. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных клеток и единичных гигантских многоядерных клеток Пирогова - Лангханса, содержащих астероидные тельца и базофильные включения Шаумана. По периферии выявляются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и фибробласты, находящиеся на разных стадиях дифференциации. Плазматические клетки, располагающиеся по периферии гранулемы, продуцируют иммуноглобулины, трансформирующиеся в гиалин. Саркоидные гранулемы либо рассасываются, либо подвергаются гиалиновой фибротизации.

Необратимый фиброз, как завершающий этап саркоидоза, встречается примерно в 20% с формированием "сотового легкого".

КЛАССИФИКАЦИЯ СА

14

А.Г. Хоменко и соавт. (1982) предложена классификация СА органов дыхания с выделением клинико-рентгенологической формы, характеристики процесса и исхода заболевания.

A. Основные клинико-рентгенологические формы

1. Саркоидоз ВГЛУ.

2. Саркоидоз легких и ВГЛУ.

3. Саркоидоз легких.

4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (единичным) других органов.

5. Генерализованный саркоидоз с поражением многих органов.

Б. Характеристика процесса

1.Фазы развития заболевания: а) активная фаза; б) фаза регрессии;

в) фаза стабильности.

2.Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедленное;

в) прогрессирующее; г) хроническое без выраженных признаков регрессии или

прогрессирования.

3.Осложнения (как дополнение к основному диагнозу): а) стеноз бронха; б) гипопневматоз, ателектаз;

в) дыхательная, сердечная недостаточность.

B.Остаточные изменения (после стабилизации или излечения)

а) пневмосклероз (постсаркоидный); б) эмфизема диффузная, буллезная; в) адгезивный плеврит;

г) фиброз корней легких с кальцинацией, без кальцинации

ВГЛУ.

Клиническая картина. СА возникает чаще у людей в возрасте 20-45 лет, склонных к полноте. По клиническому течению различают острую форму (10-20%) и первично-хроническую (80-90%).

1. Острая форма - кратковременное (в течение несколь дней) повышение температуры, боли в суставах, незначительное увеличение периферических лимфатических узлов, иногда это сочета­

15

ется с появлением узловатой эритемы и называется синдромом Лефгрена. Достаточно часто (57, 5%) отмечаются боль в грудной клетке и кашель. В этом периоде или впоследствии могут развиваться изменения показателей крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз). Возможно повышение С-реактивного белка, сиаловой кислоты, у -глобулинов. Важно для дифференциальной диаг­

ностики то обстоятельство, что все эти проявления развиваются, как правило, на фоне отрицательной туберкулиновой реакции (52-73%).

2. Первично-хроническая форма (80-90%) характеризуе малосимптомной клинической картиной и замедленным развитием, особенно при поражении в основном легочной ткани в виде диссеминации. Около 35% больных СА органов дыхания выявляются при профилактическом флюорографическом обследовании. Для дифференциальной диагностики важно наличие несоответствия между общим удовлетворительным состоянием больных, отсутствием одышки и увеличением лимфатических узлов с обширным поражением легочной ткани. У 50-60% больных отмечается спонтан­ ное обратное развитие заболевания в первые 1-2 года. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) является одним из наиболее частых и типичных проявлений СА (80-95%) и обычно имеет двухстороннюю локализацию. Наиболее характерно пораже­ ние ВГЛУ бронхопульмональной группы. Иногда возникает давление ВГЛУ на стенки крупных бронхов, бифуркацию трахеи с увеличением углов отхождения главных и крупных бронхов. Компрессионный синдром отмечается у 37,5% больных СА. При рентгенологическом исследовании больных саркоидозом ВГЛУ обнаруживается расширение и удлинение корней легких с полицик­ лическими контурами, имеющее двухсторонний, симметричный характер. За счет наложения теней передних и задних групп бронхопульмональных лимфатических узлов, расположенных на разном расстоянии от пленки, создается ступенчатый контур изображения - симптом кулис. В увеличенных ВГЛУ могут встре­ чаться обызвествления различной величины (27-30% больных). Поражение легких по частоте занимает 2 место и сопровождает поражение ВГЛУ. Рентгенологическая картина зависит от стадии и давности заболевания. На ранних этапах отмечаются потеря четкости и контурности сосудистых теней за счет альвеолита, обогащение легочного рисунка перибронхиальными и периваскулярными сетчато-тяжистыми тенями. Затем по ходу интерстициаль­ ных изменений определяются очаговые тени различной величины: от милиарных до более крупных, округлой формы очагов. Диссемннация обычно двухсторонняя, симметричная, преимущественно в средних и нижних отделах и прикорневой зоне (симптом "бабочки").

16

При сочетанном поражении легких и ВГЛУ по направлению к увеличенным лимфатическим узлам и кортикальным отделам легких формируются стреловидно-тяжистые тени по ходу крупных коллекторов лимфатической сети, создающие веерообразный рисунок. В диагностике большое значение имеет радионуклидное исследование с цитратом Ga67, в основе которого лежит свойство радионуклида поглощаться тканями с гранулематозными измене­ ниями. При этом отмечается прямая связь между активностью процесса и степенью накопления Ga67. При активном процессе выявляются изменения как в легких и лимфатических узлах средостения, так и в шейных, подчелюстных лимфатических узлах, околоушных железах при их поражении, а также в печени, селезенке и др. органах, пораженных саркоидозом. Поражение слизистой бронхов отмечается у 50% больных СА, в связи с чем большое значение имеет бронхологическое исследование, особенно комплекс­ ное, включающее эндоскопию бронхов, БАЛ, различные способы биопсии (прямая биопсия слизистой бронхов, трахеобронхиальная пункция лимфатических узлов средостения, катетер-браш-биопсия, трансбронхиальная внутрилегочная биопсия). При бронхоскопии характерным признаком СА является изменение сосудов слизистой бронхов - саркоидная эктазия (сосуды слизистой становятся расширенными, утолщенными, извитыми). Другим характерным признаком СА являются бугорковые высыпания размером с просяное зерно пролиферативного характера на слизистой оболочке бронхов (субэпителиально расположенные саркоидные гранулемы). У ряда больных при бронхоскопии отмечается появление бессосудистых бледных участков неправильной формы - ишемических пятен. Эти пятна характерны для стадии фиброзирования сформировавшихся гранулем. У 10% больных СА отмечаются плевральные экссудаты серозного характера, плевральные наложения, уплотнение междолевой щели. У 24% больных СА отмечается поражение периферических лимфатических узлов. В процесс чаще вовлекаются шейные и подключичные лимфатические узлы, реже подмышечные и паховые. Увеличение их может быть выражено в различной степени; иногда они достигают значительных размеров. Консистенция узлов плотноэластическая, они не связаны с кожей и подлежащими тканями, подвижны, изменения кожи над ними не отмечается, свищи не образуются. Для дифференциальной диагностики большое значение имеют результаты цитологического и гистологического исследования ткани лимфатических узлов, взятых при биопсии. Поражение печени и селезенки отмечается у 50-75% больных СА как в виде гепато- и спленомегалии, так и без видимого увеличения печени и селезенки. Частое поражение печени и селезенки, даже без видимого их увеличения, используется для диагностики СА (УЗИ -

17

мелкоочаговые и фокусные уплотнения) и пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием биопсионного мате­ риала. Часто отмечается поражение глаз (до 60%) в виде увеита и иридоциклита. Типичным проявлением СА является поражение околоушных и подчелюстных слюнных желез. Сочетание паротита с поражением глаз - увеитом или иридоциклитом получило название синдрома Хеерфордга. Поражения костей и суставов отмечаются в 5-20%. Они характеризуются скудостью клинических симптомов и характерной рентгенологической картиной, а также системностью изменений - в виде множественных очагов разрежения костной ткани в фалангах пальцев кистей и стоп, а также в позвонках, костях черепа, длинных трубчатых костях (множественный кистоподобный остит Морозова - Юнглинга - Пертеса). Образование саркоидных гранулем в сердце (от 10 до 52%) проявляется нарушением ритма (экстрасистолия), а также различного рода блокадами вследствие поражения проводящей системы. Возможно развитие саркоидного перикардита с накоплением жидкости или с образованием массивных сращений. Саркоидоз нервной системы отмечается в 5-9% : в виде поражения диэнцефальной области (диэнцефальные синдромы, несахарный диабет), поражения черепно-лицевых нервов (паралич лицевых нервов, невриты). У 2/3 больных СА отмечается вегетодистония. Для диагностики поражения ЦНС может использоваться компьютерная томография (КТ). Поражение почек (10-20%) связано с нарушением обмена кальция (кальцийурия, конкременты в почках, развитие вторичных пиелонефритов). Изменения в коже ( 5-25%) чаще отмечаются у женщин в виде мелкоузелковой формы (плотные узелки величиной от булавочной головки до горошины, бледно-красного цвета, которые затем приобретают буроватый оттенок и исчезают бесследно или остав­ ляют рубчики); ознобленной волчанки Бенье - Теннесона (бляшки синевато-красного цвета на лице); подкожных саркоидов Дарье (без­ болезненные узлы розоватого цвета); ангиолюпоида Брока - Потрис (бляшки в сочетании с множественными телеангиоэктазиями, узловатая эритема).

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1. Клинико-анамнестические данные. Синдром Лефгрена (при остром течении); малосимптомность (при первично-хронической форме) и несоответствие удовлетворительного состояния (отсутствие одышки) выраженности рентгенологических изменений; выявление внелегочных поражений (селезенка, печень, слюнные железы, глаза, кожа, мелкие кости, периферические лимфоузлы и т.д.).

2.Рентгенологическая картина. Стадийность изменений (1 ст.

-наличие двусторонней симметричной лимфоаденопатии бронхо­

18

пульмональной группы ВГЛУ; 2 ст. - присоединение мелкоочаговой диссеминации и уменьшение размеров ВГЛУ - симптом "бабочки"; доброкачественность течения (рассасывание очагов и уменьшение лимфоаденопатии в результате лечения или спонтанной ремиссии).

3.Исследование ФВД. Часто отсутствие нарушений ФВД па 1, 2а и 2в стадиях.

4.Лабораторные данные. Наклонность к лейкопении, лимфопении, моноцитозу, нормальная или несколько увеличенная СОЭ. У некоторых больных увеличение и у -глобулинов. Гиперкальциемия,

гиперкальцийурия. Увеличение уровня JgG и JgM; Проба Квейма (введение саркоидного антигена внутрикожно с биопсией папулы через 4-5 недель - выявление саркоидных гранулем).

5.Исследование БАЛ. Повышение содержания лимфоцитов до 40% и выше (уровень лимфоцитов отражает активность);

Повышение соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров>3; увели­ чение уровня АПФ; лизоцима.

6.Трансторакальная (открытая) биопсия. Наличие эпителиоидных гранулем с единичными гигантскими клетками Пирогова - Лангханса и тельцами Шаумана; по периферии - лимфоциты, макро­ фаги, плазматические клетки, фибробласты с отложением гиалина, явления фиброза.

7.Дополнительные методы исследования:

а) бронхоскопия: саркоидные сосудистые эктазии, саркоидные бугорки под слизистой мелких бронхов, ишемические пятна; симптом сдавления крупных бронхов увеличенными лимфоузлами (возможна грансбронхиальная биопсия увеличенных лимфоузлов);

б) сцинтиграфия с Ga67: в активную фазу СА - накопление изо­ топа в ВГЛУ, легочной ткани; выявление внелегочных проявлений (печень, селезенка, периферические лимфоузлы);

в) поиск внелегочных поражений: компьютерная томография (выявление поражений мозга; других групп ВЛГУ);

г) УЗИ - выявление изменений в печени, селезенке, почках (отложение камней);

д) рентгенография кистей рук - выявление кистоподобного остита Морозова - Юнглинга - Пертеса;

е) биопсия периферических лимфоузлов - выявление саркоид­ ных гранулем селезенки, печени при их увеличении.

Лечение. Учитывая возможность спонтанной регрессии у больных с бессимптомным или малосимптомным течением СА при умеренном увеличении ВГЛУ, можно воздержаться от применения ГКС в течение 1-2 месяцев. При наличии четко выраженной тенденции к уменьшению ВГЛУ за этот период или отсутствии признаков активности за больными осуществляется только диспан­

19

серное наблюдение. Показаниями к лечению ГКС являются наличие генерализованных форм СА, комбинированные поражения разли­ чных органов, СА ВГЛУ при их значительном увеличении, выраженная диссеминация в легких, особенно при прогрессирующем течении и явных клинических проявлениях заболевания. При отсутствии четких клинических признаков об активности СА можно судить по наличию лимфопении в гемограмме, лимфоцитоза в БАЛ или накоплению Ga 67 при радионуклидном исследовании. По показаниям назначают ГКС с 20-40 мг/сутки в течение 3-4 мес., с постепенным снижением дозы до 15-10 мг/сутки в течение 3-4 мес. и прием поддерживающей дозы до 15-10 мг/сутки в течение 3-4 мес. Для уменьшения побочных действий целесообразно использовать прием препаратов через день. При наличии противопоказаний к приему ГКС назначают ингаляции бекотида (бекломета) по 8-10 вдохов в день; пресоцил - 1-2 табл. 3 раза в сутки; целесообразно назначение антиоксидантов (тиосульфат натрия, вит.Е), использование плазма­ фереза.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Определение СА, его частота и особенности этиопатогенеза.

2.Патоморфологические изменения в органах дыхания и их стадии.

3.Внелегочные поражения при СА.

4.Классификация СА.

5.Клиническая картина и рентгенологическая картина СА.

6.Основные диагностические критерии СА.

ПНЕВМОКОНИОЗЫ

Пневмокониозы - хронические профессиональные заболевания легких, развивающиеся от вдыхания пыли и сопровождающиеся стойкой диффузной соединительнотканной реакцией легочной ткани. Согласно классификации, принятой в 1976г., пневмокониозы по этиологическому принципу делят на 6 групп:

1.Силикоз - пневмокониоз от вдыхания пыли свободной двуокиси кремния (БЮг).

2.Силикатозы - пневмокониозы от вдыхания пыли силикатов,

содержащей двуокись кремния в связанном с другими элементами состоянии (асбестоз, талькоз, паолиноз, цементный, слюдяной пневмокониозы и т.д.).

3. Металлокониозы (бериллиоз, сидероз, алюминоз, баритоз, станиоз, пневмокониоз от воздействия редкоземельных твердых и тяжелых металлов и сплавов и др.).

20