5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внутривенное_лазерное_облучение_крови_А_В_Гейниц,

В настоящее время для методики внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) производятся следующие основные излучающие головки [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010]:

КЛ-ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность не менее 2,0 мВт) – самая распространенная, применяется при лечении самого широкого круга заболеваний;

КЛ-ВЛОК-М (длина волны 635 нм, мощность не менее 20 мВт) – увеличеннаямощность, применяетсявосновномвневрологииидерматологии, при лечении заболеваний по тоническому типу;

МС-ВЛОК-365 (светодиодная, длина волны 365–400 нм, мощность не менее1,0 мВт) – предназначенадляметодикиВЛОК+УФОК, дляультрафиолетовогооблучениякровивнутривеннымдоступом, в2012 годуснимаетсяс производствавсвязиспоявлениемболееэффективнойлазернойизлучающей головки для УФОК – КЛ-ВЛОК-365;

КЛ-ВЛОК-405 (длинаволны405–410 нм, мощностьнеменее1,0 мВт) – современная лазерная излучающая головка для проведения методики ВЛОК-405 вневрологии, ангиологии, урологии, акушерствеигинекологии, дерматологии и др. [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010];

КЛ-ВЛОК-365 – лазерная излучающая головка для внутривенного лазерного ультрафиолетового облучения крови (лазерного УФОК) .

Ультрафиолетовоелазерноеоблучениекровисвнутривеннымдоступом намного эффективнее, проще и дешевле экстракорпоральной методики. Теперь не нужны насосы и кюветы – применение одноразовых стерильных световодовКИВЛ-01 производстваНаучно-исследовательскогоцентра«Ма- трикс» делаетпроцедурукомфортной, безопаснойипростой. Заменаультрафиолетовой лампы лазером значительно повысила эффективность метода. Кроме того, появилась возможность комбинировать красный (635 нм) и УФ (365–400 нм) спектрылазерногоизлучениядлястимуляциикактрофического обеспечения (питания) тканей, так и иммунной системы.

Излучающие головки, позволяющие проводить ВЛОК в модулированном режиме (рис. 4), подключаются к аппаратам «Матрикс», «ЛАЗМИК», «Узор-МЭЛТ» и др. МЛО2 – 30 мВт, 808 нм и МЛО6 – 1,5–2 мВт, 635 нм (вкомплектвходитмагистральныйсветовод). МетодикаВЛОКвсегдапроводитсявнепрерывномрежиме, ниодинизсовременныхспециализированных аппаратов не может модулировать лазерное излучение, что резко ограничивает возможности метода. Однако исследования последних лет показали, что модуляция НИЛИ определенными частотами позволяет значительно повысить эффективность метода. Такие излучающие головки необходимы для проведения научных и клинических исследований, для разработки уникальных инновационных методик лечения!

Рис. 4. Лазерные излучающие головки для ВЛОК в модулированном режиме

Саппаратамипоставляются«Световодыодноразовыедлявнутривенного облучениякровиКИВЛ-01 (первыйсорт) каппаратамлазернымтерапевтическим по техническим условиям ТУ 9444-005-72085060-2008» производства Научно-исследовательского центра «Матрикс»:

–Тройной герметичный шов на упаковке и импортная упаковка с индикатором гарантирует стерильность не менее 2 лет.

–Наличие информации о дате изготовления, сроке годности и т. д. на упаковкекаждогосветоводапозволяетисключитьнесвоевременноеприменение инструмента.

–Импортные иглы с тефлоновым покрытием обеспечивают безболезненность и максимальный комфорт.

–Световод диаметром 500 мкм позволяет обеспечивать стабильные параметры воздействия с сохранением исходной поляризации излучения, благодаря чему достигается максимальный лечебный эффект.

–Уникальнаяконструкцияразъема(канюли) итехнологиисборкисветоводапозволяетсмаксимальнойэффективностьювводитьизлучениевиглу (на 25–30% больше аналогов).

–ТолькосветоводыпроизводстваНаучно-исследовательскогоцентра«Ма- трикс» потехническимусловиямТУ9444-005-72085060-2008 позволяют проводить полноценные процедуры ВЛОК, УФОК и ВЛОК-405!

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДИКИ ВЛОК

Вэтомразделемыпопытаемсяответитьнанаиболеечастовозникающиеу практическихврачейвопросы, связанныесметодикойитехникойпроведения методики внутривенного лазерного облучения крови. Первый вопрос очевиден: почему, собственно, внутривенно, инвазивный метод, а не наружное транскутанное воздействие, которое проще, дешевле и пр.?

Оставив в стороне очевидный ответ, что ВЛОК просто больше нравится пациентам, поскольку при проведении методики есть некие субъективные ощущения, – наличиеввенеиглы, свечение, процедурадостаточнодлительная(принаружнойметодикенетникакихсубъективныхощущений, даипроцессдлитсявразыбыстрее), рассмотримнаучно-практическуюобъективную сторону вопроса. Как известно, взаимодействие НИЛИ с биотканями носит многофакторныйхарактер. Наконечныйэффектоказываетвлияниенетолько собственнопоглощениеНИЛИобъектомвоздействия(врезультатекоторого запускаютсяответныереакцииорганизма), ноидругие«бесполезные» процессы, такие как рассеивание и переотражение. Причем для всех биотканей и органов эти процессы различны и очень сильно зависят от длины волны НИЛИ [Утц С.Р., 2000; Bashkatov A.N. et al., 2011; Cheong W.-F. et al., 1990].

Следовательно, далеко не всегда при наружном методе воздействия можно обеспечить стабильно необходимую оптимальную плотность мощности в нужном месте (кровеносный сосуд в нашем случае).

Припрохождениичерезкожутеряютсяважныесвойствалазерногоизлучения– пространственнаякогерентностьиполяризованность[СиняковВ.С., 1988], параметров, влияющих на эффективность биологического действия НИЛИ. Но известно, что если использовать световод длиной около 20 см и диаметром от 500 мкм (как у световодов КИВЛ-01 производства Научноисследовательского центра «Матрикс»), то лазерное излучение проходит через него практически без нарушения своей пространственно-временнόй организации [Москвин С.В., 2000].

Такимобразом, толькоприпроведенииименновнутривенноголазерного облучения крови с использованием световодов КИВЛ-01 мы воздействуем

непосредственно на кровь именно лазерным светом, причем стабильно, с

обеспечением максимально эффективного поглощения оптимальной дозы. Это принципиально невозможно при наружном транскутанном методе, поскольку лазерное излучение не только теряет часть своих свойств, но и рассеивается в близлежащих тканях совершенно непредсказуемо, не позволяя с достаточной степенью точности контролировать дозу воздействия, т. е. обеспечить оптимальный эффект. Этими факторами обусловлена более высокаяэффективностьвоздействиянакровьименнопривнутривенномдоступе. Кроме того, уже достаточно давно было показано, что внутривенный метод воздействия более эффективен по сравнению с экстракорпоральным облучением [Курсова Л.В., Каплан М.А., 1995].

Вотличиеотдругихспособоввоздействия(наружноеивнутриполостное) дляВЛОКнетнеобходимостизадаватьзначениеплощадивоздействия(всилу однотипностипроцедуры) ичастотыповторенияимпульсовиз-заотсутствия импульсногоимодулированногорежимов. Необходимоучитыватьтолькотри основныхпараметра(которые, впрочем, связаныдругсдругом): длинуволны излучения, мощность на конце световода и время воздействия. Необходимо такжесоблюдатьпериодичностьпроведенияпроцедур(ежедневноиличерез день) иучитыватьсостояниеорганизма, тканейиклеток[ЗубковаС.М., 1990].

Г.М. Капустина (1997) доказала, что вклад таких показателей, как масса тела, объемкрови, поли возрастпациента (вдиапазонеот18 до60 лет), для определения времени процедуры является малосущественным, т. к. эффект генерализации структуры плазмы (одного из факторов влияния НИЛИ на кровь) не зависит от объема облучаемой крови. Достаточно воздействовать

втечение20 минпримощностиизлучения1 мВтили10 минпримощности 2 мВт (для длины волны лазерного излучения 635 нм). Такого же мнения придерживаются большинство исследователей и практических врачей. Несколько иная ситуация в старших возрастных группах и в педиатрии, когда требуется коррекция дозы в зависимости от возраста пациента (см. далее).

Хотелось бы особо обратить внимание на один важный момент, связанныйсопределениемоптимальнойэнергетическойэкспозиции, которая, как известно, зависит от площади воздействия [Москвин С.В., Ачилов А.А., 2008]. Придиаметресветовода500 мкм(0,05 см) подсчетплотностимощностинаконцеволокнаприводитксовершенноневероятнымрезультатам, например, примощности2 мВтформальноэтавеличинасоставит800 мВт/см2! Однако никто не выделяет данный параметр для ВЛОК (по крайней мере

вРоссии), задают только мощность для выбранной длины волны и время воздействия. Этосвязаностем, чтолазерноеизлучение, выйдяизсветовода, рассеивается в большом объеме, и более разумно использовать параметр объемной плотности мощности, что весьма затруднительно [Li X. et al.,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2010], проще не играться с цифрами, а просто игнорировать этот промежуточный параметр.

Всамомначалепримененияметодаужебыловысказанопредположение, чтосхожесть, многообразиеиочевиднаянеспецифичностьмеханизмовбиологического действия ВЛОК при воздействии различными длинами волн лазерного излучения позволяют выбирать наиболее оптимальный способ воздействияиизучатьфундаментальныемеханизмыэтогоявления[Гамалея Н.Ф., 1989]. Но только совсем недавно появилась аппаратура, позволяющая варьироватьдлинуволныизлученияимощностьвширокихпределах, – это АЛТ «Матрикс-ВЛОК». Хотя базовыми, «классическими» параметрами ВЛОК остаются средняя мощность излучения 1,5–2 мВт и длина волны излучения 635 нм, есть все основания предполагать большую эффективность в ряде случаев других спектральных, энергетических и временных параметроввоздействия. ВбазовыйкомплектАЛТ«Матрикс-ВЛОК» включена головка КЛ-ВЛОК (мощность 1,5–2 мВт и λ = 635 нм) для реализации самых распространенных методик ВЛОК. Излучающие головки (см. раздел «Аппаратура для ВЛОК») с другими параметрами и для других аппаратов можно приобрести дополнительно. В последнее время многими авторами такжепрогнозируетсяувеличениеэффективностиВЛОКзасчетоптимизации длины волны лазерного излучения, введения модуляции и пр. [Гейниц А.В.

идр., 2010; Mikhailov V., 2009].

ВдостаточнообъемнойиобстоятельнойработеВ.И. Карандашовассоавт. (2001), несмотря на попытку авторов рассматривать только специфическое действие света, приоритетными выглядят все-таки другие эффекты, не связанныесфоторегуляцией, особенноэтоочевидновэкспериментахскровью. Анализ представленных авторами данных позволяет сделать два основных вывода: конечный неспецифический эффект воздействия света зависит от длиныволныпадающегосветатольковсмыслеразличияпоглощеннойдозы, при этом не вызывает сомнений, что действие поляризованного и монохроматичного света (т. е. лазерного) значительно выше.

Влияние НИЛИ на характер отклика тромбоцитов на воздействие сдвиговогосигналавзначительноймереопределяетсядлинойволныизлучения. Переход в область высокой скорости сдвига крови, предварительно подвергнутой действию НИЛИ с различной длиной волны (650, 980 и 532 нм)

водной и той же дозе (15 Дж), вызывает неоднотипную ответную реакцию кровяных пластинок. В крови, облученной красным светом, происходит начальное угнетение адгезии и агрегации тромбоцитов, сменяющееся усилением их функции. В крови, облученной инфракрасным или синим лазером, стимулируютсяадгезивнаяиагрегационнаяфункциитромбоцитов. Спустя 10 мин после завершения фотоэкспозиции в крови, облученной све-

том каждого из трех типов лазеров, повышение скорости сдвига оказывает однотипное активирующее влияние на функции кровяных пластинок. Под влиянием НИЛИ изменяется эффективность сдвиговой регуляции функции тромбоцитов. Чувствительностькровяныхпластинокксдвиговомусигналу отсутствует в контроле, но появляется в образцах крови, предварительно облученных светом красного (43,4 Дж), инфракрасного (7,2 Дж) или синего (5,8 Дж) лазеров. Послеоблучениякровисветомкрасноголазерасдвиговый сигнал носит ингибиторный характер, инфракрасного и синего лазеров – стимуляторный. Вконтрольныхобразцахкровисдвиговыйсигналприводит к усилению агрегационной способности тромбоцитов. Под влиянием красного (43,4 Дж) и инфракрасного (82,3 Дж) лазерного облучения сдвиговый сигналснижается, апривоздействиисинеголазера– (5,8 Дж) увеличивается

[Будник И.А., 2007].

Предварительноеоблучениецельнойкровичеловекаin vitro светомкрасного, инфракрасногоисинеголазеровоказываетмодифицирующеевлияние на функцию тромбоцитов, зависящее от длины волны, дозы облучения и скоростных параметров движения крови. При высокой скорости сдвига в крови, облученной красным светом (43,4 Дж), отмечается угнетение агрегационной функции тромбоцитов; в крови, подвергнутой инфракрасному лазерномуоблучению, – усилениеадгезии(вдозе7,2 и18,4 Дж) иугнетение агрегации пластинок (в дозе 82,3 Дж); в крови, облученной синим лазером (5,8 Дж), – стимуляция адгезии тромбоцитов [Будник И.А., 2007].

Возможно, эта неспецифичность определяется универсальностью механизмабиологическогодействияНИЛИчерезизменениевеличинымембранногопотенциала. Например, УФ-лазерноеизлучениесдлинойволны337 нм (азотныйлазер) повышаетуровеньгиперполяризациимембранэритроцитов. Было высказано предположение, что конечный эффект реализуется как напрямую, через модификацию состояния липидов плазматических мембран эритроцитов, так и через изменения окислительно-восстановительных свойств гемоглобина эритроцитов [Свердлова Е.А. и др., 1989].

НампредставляетсясправедливыммнениеС.П. Свиридовассоавт. (1989) и И.М. Байбекова с соавт. (1991), что оптимальное время воздействия лучше всего оценивать по максимуму активности каталазы. Для длины волны 633 нмимощностиизлучения1,5–2 мВтэтотвременнойдиапазонсоставляет 10–15 мин, а при 30–40 мин воздействия наступают неблагоприятные ультраструктурныеизменениямембранэритроцитов, чтосвязаноснегативным влиянием ПОЛ [Свиридова С.П. и др., 1989]. Позже аналогичные данные были получены для ИК лазерного излучения [Байбеков И.М. и др., 1996]. Для УФ (337 нм) и синей (441 нм) областей спектра оптимальное время (определяемоепомаксимумукаталазногоиндексаэритроцитов) составляет

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3–5 мин при значительно меньшей плотности мощности [Байбеков И.М. и др., 1991; Зубкова С.М., 1990]. При воздействии в течение этого времени предотвращается трансформация эритроцитов из дискоидной формы в стоматоцитную[БайбековИ.М. идр., 1991], чтохарактерноидлялазерногоизлучениявзеленой(532 нм) областиспектра[БайбековИ.М. идр., 1996]. Для НИЛИсдлинойволны635 нмоптимальноевремястимуляциисинтезаДНК в лимфоцитах составляет 15 мин, для ультрафиолетовой области (254 нм) наиболее оптимальное время 5 мин, а при воздействии в течение 15–20 мин начинаютразвиватьсядеструктивныепроцессы[КузьмичеваЛ.В., 1995]. Т. е.

эффективная доза напрямую связана с длиной волны излучения и степенью поглощения компонентами крови.

R. Lubart et al. (2000) отмечают, что, если для значимой стимуляции пролиферации фибробластов, ассоциированной с АФК, при облучении УФсветом достаточно энергетической экспозиции 0,6 Дж/см2, то для красной областиспектранеобходимопочтив10 разбольше, длянепрерывногоНИЛИ сдлинойволны830 нмстимуляциипочтинедостигается, тогдакакс780 нм опять же достаточно 0,5 Дж/см2 [Grossman N. et al., 1998].

Из имеющихся данных многочисленных независимых исследований вполнеочевиднообнаруживаетсясвязьмеждуизменениемдозывоздействия (и эффекта!) с разной степенью поглощения компонентами крови и другими тканями НИЛИ лазерного излучения с различной длиной волны. Это и понятно: чем выше степень поглощения, тем меньше энергии необходимо для активации высвобождения Ca2+, т. е. инициализации Ca2+-зависимых процессов.

На рис. 5 представлены зависимости поглощения венозной и артериаль-

нойкровиотдлиныволныНИЛИ[Jacques S.L., 1998; Wray S. et al., 1988]. Из графика мы видим, что по эффективности (а также величине коэффициента поглощения) имеющийсяарсенализлучающихголовокдляАЛТ«Матрикс» можно условно разделить на 2 группы: длина волны НИЛИ выше 635 нм и менее 532 нм. Этим и определяются различия в параметрах методики (см. раздел «Частные методики ВЛОК»).

Можно также предположить, что было бы максимально эффективно использовать лазерное излучение с длиной волны около 405–410 нм, где имеется максимум поглощения различных компонент крови. И этот вывод подтверждается многолетним клиническим опытом применения методики ВЛОК-405. В частности, И.А. Гончарова (2011) показала, что применение ВЛОК-405 ихромотерапиии(зеленыйспектр) местновкомплексномлечении коморбиднойпатологииможетрекомендоватьсядляширокогопримененияв клинической практике. Комбинированный метод способствует ранней нор- мализацииосновныхклинико-лабораторныхпоказателей, снижениюуровня

лирующая доза НИЛИ с длиной волны 532 нм более чем в 2 раза ниже, чем для длины волны 633 нм [Восканян К.Ш., 2003]. Применение аргонового лазера (зеленый спектр, 514 нм) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстнойкишкиэффективнее, чемизлучениеГНЛ(635 нм), исоставляет, соответственно, 88% против 61% [Ногаллер А.М., 1985]. Варьирование режимами лазерного излучения определяет качественно новый уровень реакций в регионарной гемодинамике пародонта. Своеобразие воздействия НИЛИ зеленого спектра (532 нм) на ткани патологически измененного пародонта состоит в том, что оно вызывает нормализацию сосудистого тонуса, увеличение васкуляризации тканей пародонта во всех группах, коррекцию элементов реопародонтограмм, что может служить показанием для применения данного вида лазерного излучения для терапии заболеваний пародонта [Хауадамова С.Т., 1994]. Г.Б. Алина (1995) показала, что НИЛИ с длиной волны 532 нм более эффективно при пародонтите, чем с длиной волны 633 нм, т. к. обладает более выраженным противовоспалительным действием и стимулирующим влиянием на АОС.

Известно, что НИЛИ влияет на содержание гемоглобина в эритроцитах, причем более эффективно на длине волны 532 нм, чем 633 нм, и этот факт некоторыеавторынапрямуюсвязываютсостепеньюпоглощения[Mi X.Q. et al., 2006]. НИЛИ с длиной волны 532 нм оказывает лучшее положительное влияниенаактивностьNa+/K+-ATФ-азывмембранахэритроцитов[Kassák P. et al., 2006]. Аналогичноесравнениевлияниялазерногоизлучениянасистему микроциркуляции крови также показывает преимущества длины волны

532 нм [Mi X. et al., 2004].

ДругиеспектральныедиапазоныизучалКамиловХ.П. (1992), рекомендуя прихроническомгенерализованномпародонтителегкойстепениоптимально вначале НИЛИ с длиной волны 633 нм, 5 мин, 3–4 сеанса, затем синий свет 441 нм, 2 мин, 3–4 сеанса. Дляснятиявоспалительныхявленийлучшекрасный свет (633 нм), 5 мин, 10–12 процедур. Для стимуляции репаративных процессовлучшеиспользоватьдлинуволны441 нм, 5–6 процедурпо2 мин. Стабилизация процесса через 6–8 мес. в 80% случаев.

На наш взгляд, совершенно логичным выглядит мнение ряда авторов, которые объединяют по превалированию механизма действия несколько длин волн. Обычный свет УФА (300–400 нм) и НИЛИ с длиной волны 400–410 нмоказываютпреимущественноевлияниенасистемуиммунитета, тогда как лазерное излучение (как с длиной волны 532 нм, так и 635 нм) в большей степени стимулирует метаболические процессы и систему микроциркуляции крови. Отличие лишь в эффективной дозе (из-за различий в коэффициенте поглощения) и выраженности конечного результата

[Gasparyan L., 2003; Mi X. et al., 2004; Weber M., 2006; Weber M.H. et al.,

2007]. Данные наших исследований полностью подтверждают эти выводы

[Ботин Н.В. и др., 2009].

Извсеговышесказанногоследуетнеобходимостьпредельнотщательного

иобоснованноговыборамощностиизлучениядляразличныхдлинволн. Например, Л.А. ВасилевскаяиЛ.В. Танин (2003), оцениваяизменениекожной микрогемодинамикивусловияхискусственнойгипоксиипосле1 и5 сеансов ВЛОК, обнаружилиразнонаправленностьвоздействиявзависимостиотмощностиизлучения. При2 мВтнаблюдаетсяактивациямикрогемодинамики, а при8,5 мВтэффектотсутствовал. НааналогичноймоделиН.И. Нечипуренко ссоавт. (2003) подтверждено, чтопри2 мВтнормализуютсяпоказателиАОС

иПОЛ, а также гемостаза, при 8,5 мВт только снижается уровень ПОЛ, но никакого влияния на ферментативное звено АОС и состояние гемостаза не оказывается. Т. е. варьирование мощностью в методике ВЛОК имеет свои ограничения.

Какужебылосказановыше, важноучитыватьивозрастпациентов. Лазернаятерапиядлястаршихвозрастныхгруппдолжнапроводитьсясниженными в 2 раза дозами – это общий принцип назначения процедур.

Метод лазерной терапии, включенный в комплекс медикаментозного лечения, оказывает корригирующее действие на содержание железа в сыворотке крови, приводит к повышению концентрации цинка в сыворотке крови, а содержание калия увеличивается только у пациентов пожилого и старческого возраста [Поворинская О.А., 2009].

ИспользованиеВЛОКвкомплекснойтерапиибольныхпожилогоистарческого возраста с распространенным атеросклерозом артерий головного мозга, сердцаинижнихконечностейулучшаетцентральнуюирегионарную гемодинамику (увеличивается разовая и минутная производительность сердца, снижается общее периферическое сопротивление сосудов, улучшается микроциркуляция) по сравнению с контрольной группой пациентов. Комплексное лечение достоверно улучшает состояние липидного состава крови (снижается коэффициент атерогенности), реологические показатели (уменьшается число патологических форм эритроцитов, снижается их вязкость, повышается их деформируемость), снижает внутрисосудистую активацию тромбоцитов. Лечебный эффект ВЛОК у 62% у больных пожилого и старческого возраста с распространенным атеросклерозом артерий сердца, головного мозга и нижних конечностей сохраняется не менее 3 мес. [Давыденко Т.Е., 2006].

ВЛОК также существенно влияет на механизмы регулирования и поддержаниягомеостазанауровнецентральнойивегетативнойнервнойсистем, восстанавливая патологически смещенное состояние нейродинамического генератора в рамках предложенной ранее нейродинамической модели па-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/