5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

•В ряде случаев при ОПЛ/ОРДС (при легкой или умеренной гипоксемической дыхательной недостаточности может быть рассмотрена возможность неинвазивной ИВЛ). Важным условием ее проведения являются гемодинамическая стабильность, комфорт пациента, наличие адекватного уровня сознания и контакта с больными, способность к поддержанию проходимости дыхательных путей и сохранении адекватного кашля, а также ожидаемое быстрое восстановление функции дыхания.

•Необходимо регулярно использовать протокол отлучения от респиратора с пробным переводом на спонтанное дыхание для оценки возможности прекращения ИВЛ. Перед проведением пробного перевода на спонтанное дыхание необходимо соблюдение следующих условий:

•пациент должен быть в сознании и в контакте.

•пациент должен быть динамически стабилен.

•не должно быть признаков ухудшения состояния больного.

•не должно быть потребности в поддержании относительно высоких показателей давления и поддержки и ПДКВ.

•потребность в Fio2 должна соответствовать уровню, который может быть обеспечен при помощи лицевой маски или носовых канюль.

Седация, анальгезия и миорелаксация

упациентов в ОРИТ

•необходимо применять протоколы седации, ориентированные на пациентов, находящихся на ИВЛ.

•следует использовать либо прерывистое, либо непрерывное введение седативных препаратов до достижения необходимого уровня седации (шкалы седации). Необходимо ежедневное устранение / снижение глубины седации до пробуждения пациента. При необходимости седация возобновляется до восстановления необходимого уровня.

61

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

•Современные методики и препараты применяемые при длительной искуственной вентиляции легких в отделении

реанимации и интенсивной терапии.

Дексдор – седация у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина седации которых не превышает пробуждение в ответ на вербальную стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале ажи- тации-седации Ричмонда).

Клиническая польза применения дексмедетомидина связана с подавлением активности норадренергических нейронов голубого пятна (locus coeruleus), опосредованным альфа2-адренорецепто- рами. Голубое пятно расположено в стволе головного мозга и участвует в модуляции тонуса ЦНС и внимания.1–3

Дексмедетомидин обладает уникальной способностью обеспечения седации в «кооперации с пациентом». Пациенты, подвергнутые седативному воздействию с помощью дексмедетомидина, спокойны, но в случае необходимости могут быть легко активизированы и легко взаимодействуют с медицинским персоналом.

Дексмедетомидин (дексдор®) показан для применения в качестве средства седации у взрослых пациентов ОИТ, нуждающихся в уровне седации, не более глубоком, чем тот, при котором пациент отвечает на голосовую стимуляцию (этот уровень соответствует диапазону баллов шкалы RASS от 0 до –3).

Результаты крупных клинических исследований с применением контроля показали, что дексмедетомидин обеспечивает:

•легкую и умеренную седацию (от 0 до -3 баллов шкалы RASS), не уступая стандартными седативным препаратам пропофолом и мидазоламом.

•значительное улучшение способности пациентов взаимодействовать и общаться с персоналом ОИТ по сравнению с пациентами, получающими стандартные седативные препараты,

•более короткий промежуток времени подготовки к экстубации, по сравнению с пациентами, получающими стандартные седативные препараты.

•более короткую продолжительность ИВЛ по сравнению с пациентами, получающими мидазолам,

62

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

•меньшую частоту случаев делирия по сравнению с пациентами, получающими мидазолам, и меньшую частоту случаев нейрокогнитивных неблагоприятных явлений, связанных с делирием, по сравнению с пациентами, получающими пропофол.Применение дексмедетомидина в форме инфузии для седации больных, находящихся на ИВЛ в ОИТ позволило сократить частоту возникновения комы и делирия по сравнению с лоразепамом и уменьшить летальность на

28 сутки до 17% (в группе лоразепама – 27%)

AnaConDa – использование для седации ингаляционных анестетиков. Эти препараты получили широкое распространение в анестезиологии и известны как более управляемые по сравнению с внутривенными анестетиками; более того, у изофлурана и севофлурана описан эффект прекондиционирования , обеспечивающий кардио- и церебропротекцию при целом ряде состояний . Более того, ряд галогенизированных анестетиков, в частности севофлуран, в числе прочих положительных качеств обладают бронходилатирующим эффектом .

Первый опыт проведения ингаляционной седации описан в восьмидесятых годах прошлого века, однако на том этапе ее использование ограничивалось необходимостью применения сложной и дорогостоящей аппаратуры . С изобретением в 1999 году и внедрением в клиническую практику ряда стран в 2004 году системы AnaConDa (Anaesthetic Conserving Device, Sedana Medical, Sweden) ингаляционная седация стала возможной и в ОРИТ, где имеются обычные аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с 2012 г. эта система зарегистрирована и в России.

Системы для ингаляционной седации встраиваются между эндотрахеальной трубкой и тройником обычного аппарата ИВЛ. Дозирование препарата происходит с помощью стандартного перфузора, а концентрацией газа можно управлять через газовый монитор

Преимуществами данной системы являются компактность, а также возможность использования с любыми типами аппаратов ИВЛ, планирования восстановления сознания и времени экстубации, использования низких концентраций анестетика, непрерывного контроля его дозировки.

63

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Контроль гликемии:

•По достижении стабилизации в условиях отделения реанимации для поддержания нормогликемии у пациентов с тяжелым поражением легких необходимо обеспечить внутривенное введение инсулина.

•Необходимо поддерживать целевую концентрацию глюкозы на уровне < 8,3 ммоль/л. Должен использоваться общепринятый протокол подбора дозы инсулина.

•При внутривенном введении инсулина следует обеспечить непрерывное поступление глюкозосодержащих растворов. Концентрация глюкозы в плазме крови должна

исследоваться каждые 4 часа.

Почечная заместительная терапия:

•продленная вено-венозная гемофильтрация облегчает проведение почечной заместительной терапии у гемоди-

намически нестабильных больных.

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ):

•если нет противопоказаний, необходимо использовать низкие дозы нефракционного гепарина или низкомолекулярных гепаринов.

•при наличии противопоказаний к гепарину необходимо использовать приспособления для механической профилактики тромботических осложнений (компрессионные чулки).

•у пациентов с крайне высоким риском ТГВ возможно комбинированное применение фармакологических и механических методов профилактики.

•у пациентов с крайне высоким риском ТГВ низкомолекулярные гепарины могут иметь преимущества перед нефракционированными.

Профилактика стрессовых язв:

•Необходимо обеспечить профилактику стрессовых язв путем введения Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Преимущества снижения риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ должны рассматриваться с учетом повышения риска вентилятор-индуцированной пневмонии на фоне применения антацидов.

64

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

Ограничение поддерживающих мероприятий:

Необходимо заранее обсудить планирование терапии с пациентами и членами их семьи. Опишите вероятные исходы, чтобы создать реалистичные ожидания от терапии.

2.2.2.2. Лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью интенсивной терапии

1. Лучевые методы исследования. Типы рентгенографических изменений легких у больных с дыхательной недостаточностью:

•Отсутствиеизменений.

—Интракардиальный шунт.

—Внутрилегочный шунт.

—Бронхиальная астма.

—ХОБЛ.

—Пневмоторакс.

—Ожирение.

•Диффузные2-сторонниезатемнения.

—Массивная пневмония.

—РДСВ.

—Отек легкого.

—Аспирация.

—Легочное кровотечение.

•Лобарноезатемнение.

—Долевая пневмония.

—Инфаркт легкого.

—Ателектаз.

•Полноезатемнениеодноголегкого.

—Аспирация.

—Плевральный выпот.

—Инфаркт легкого.

—Ателектаз легкого.

—Интубация главного бронха.

—Контузия легкого.

—Пневмония.

—Контрлатеральный пневмоторакс.

65

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

2. Исследование функции внешнего дыхания.

Различные тесты позволяют оценить проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц. Эти данные позволяют не только уточнить тяжесть дыхательной недостаточности и вести динамическое наблюдение за состоянием пациента, но и определять возможные механизмы развития дыхательной недостаточности, оценить эффективность проводимой терапии. Оцениваются следующие показатели:

•ЖЕЛ;

•ФЖЕЛ

•ОФВ1;

•пиковая скорость выдоха.

При снижении общей емкости легких < 80% от должных значений, пропорциональном уменьшении всех легочных объемов и ОФВ1/ЖЕЛ > 80% говорят о рестриктивных нарушениях.

Для обструктивных нарушений характерно снижение отношения ОФВ1/ЖЕЛ, потоковых показателей, повышение бронхиального сопротивления и увеличение легочных объемов. Возможна комбинация рестриктивных и обструктивных нарушений.

Однако проведение функциональных легочных тестов часто неосуществимо из-за тяжести состояния, нарушения сознания

иневозможности контакта с больным. У пациентов, находящихся на ИВЛ, при помощи функционального модуля респиратора возможна оценка таких параметров механики дыхания, как общее сопротивление, общая податливость (растяжимость) легких

игрудной клетки, внутреннее ПДКВ (или ауто-ПДКВ) и работа дыхания. Большое значение в настоящее время придается оценке функции дыхательных мышц. Наиболее простыми методами является оценка максимального инспираторного и экспираторного давлений в полости рта. Недостатками метода является необходимость контакта с пациентом и «нефизиологичность» дыхательного маневра. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, для измерения максимального инспираторного давления предложены специальные приемы с использованием однонаправленных клапанов. Оценка активности дыхательного центра довольно сложна,

66

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

наиболее доступным и практичным является тест Р0.1 – оценка окклюзионного давления в дыхательных путей в первые 100 сек. от

начала вдоха.

3. Контроль кислотно-щелочного состояния и газового состава крови.

Нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС) являются в большинстве случаев следствием серьезного патологического нарушения и редко имеют самостоятельное значение. Исследование газового состава артериальной крови (ГАК) – незаменимый метод диагностики у пациентов с подозрением на респираторную патологию или метаболические нарушения. Повторный анализ газового состава артериальной крови (ГАК) позволяет отслеживать течение основного заболевания и контролировать эффект проводимой терапии. Результаты исследования газового состава артериальной крови (ГАК) должны рассматриваться параллельно с оценкой клинического состояния пациента. Метод имеет ограничения, поскольку позволяет исследовать только жидкость внеклеточного компартмента и не дает информации о pH и газовом составе внутриклеточной жидкости.

Многие клиницисты сталкиваются с трудностями при интерпретации газового состава крови. В этом обзоре даются базовые сведения о газовом и кислотно-основном гомеостазе и принципы пошагового подхода к интерпретации их нарушений. Раздел, посвященный физическим аспектам, направлен на углубленное изучение рассматриваемого вопроса; при желании его можно пропу-

стить и перейти непосредственно к клиническому приложению.

Основы физики.

Показатель pH представляет собой отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода (H+). При показателе pH = 7,0 концентрация H+ составляет 10-7 или 1/107. При этом значении pH среда является нейтральной, поскольку концентрации OH- и H+ равны.

H2O → H+ + OH-

При pH = 1, концентрация H+ составляет 10-1 или 1/10, среда при этом является очень концентрированной кислотой.

67

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

pH 7,0 = нейтральная среда; pH > 7 = щелочная среда; pH < 7 = кислая среда;

pH 7,4 = физиологическое значение pH внеклеточной жидкости (нормальные значения колеблются от 7,35 до 7,45).

В связи с особенностями логарифмического исчисления незначительные изменения pH соответствуют выраженным изменениям концентрации H+. При падении показателя с 7,4 до 7,0, кислотность среды (концентрация ионов водорода) повышается в 2,5 раза.

• Обычно pH измеряют прямым методом при помощи специального стеклянного электрода, который имеет мембрану, проницаемую для H+.

• Концентрация ионов бикарбоната – HCO3- измеряется бикарбонатным электродом или может быть получена расчетным путем.

• CO2 обычно измеряется прямым методом при помощи СО2-электрода.

Существуют разнообразные физиологические буферные системы, которые помогают предотвратить внезапные скачки внутриклеточного значения pH (такие, как бикарбонатная, лактатная, фосфатная, аммонийная, гемоглобиновая, белковая и прочие). Бикарбонатная система участвует в регуляции pH всех компартментов внутренней среды, обладая возможностью вмешиваться в кислотно-щелочное состояние на двух уровнях: концентрация HCO3- регулируется почками, a CO2 – легкими.

H+ + HCO3- → H2CO3 → H2O + CO2

68

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

Точное значение pH среды может быть рассчитано при помощи уравнения Гендерсона-Хассельбаха:

pH = pK + log

[основание] / [кислота] = pK + log [HCO3-] / [H2CO3]

pK представляет собой специфичную для данного буфера константу (например, для бикарбонатной системы при 37°С pK составляет 6,1).

Поскольку концентрация HCO3- регулируется почками, а вы-

ведение CO2 – легкими, уравнение принимает следующий вид: pH = константа ПОЧКИ / ЛЕГКИЕ

Суффикс «емия» («aemia») означает «определяемый в крови». При описании суммарного кислотно-щелочного состояния крови корректным является использование терминов ацидемия или алкалемия. Определяющую роль в этом случае играет исключительно значение pH. При этом не учитываются прочие моменты: носит ли первичное нарушение метаболический либо респиратор-

ный характер и каковы механизмы его компенсации.

При описании влияния метаболических или респираторных нарушений на состояние крови и прочих физиологических жидкостей используется суффикс «оз» («osis»). Например, при метаболическом ацидозе с неполной респираторной компенсацией отмечается снижение pH – данное состояние будет носить название ацидемия.

69

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Клиническое значение

Бикарбонатная буферная система играет наиболее важную роль в поддержание постоянства кислотно-щелочного состояния и может быть оценена при анализе газового состава крови. Легкие способны регулировать выведение CO2, а почки экскрецию или задержку HCO3-. Это взаимодействие позволяет с высокой точностью поддерживать и регулировать соотношение кислот и оснований в организме.

70