5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

Показания к ДДВЛ:

•клинические:

—инвалидизирующая одышка, слабость, утренние головные боли;

—расстройства сна и изменения личности;

—легочное сердце, не поддающееся консервативной терапии;

•функциональные:

•показания к ДКТ в сочетании с одним из следующих при- знаков:

—РаСО2 > 55 мм рт. ст.;

—РаСО2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с ночной десатурацией (SaO2 < 88 % более 5 минут во время проведения кислородотерапии со скоростью > 2 л/мин);

—РаСО2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с частыми эпизодами госпитализации пациента по поводу вентиляционной дыхательной недостаточностью (более 2 эпизодов в тече-

ние 12 месяцев).

Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют портативные респираторы и носовые маски (иногда используется трахеостома), вентиляция проводится в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время.

Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. Обычно при проведении ДДВЛ у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из резервуаров с жидким

кислородом.

Доказанные физиологические эффекты ДДВЛ у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью:

•коррекции гиперкапнии и гипоксемии;

•уменьшение работы дыхания; разгрузка дыхательных

мышц; восстановление чувствительности дыхательного центра к СО2; улучшение качества сна.

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обструктивных заболеваний легких эффективным методом умень-

41

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

шения нагрузки на аппарат дыхания является ингаляция смеси гелия с кислородом (содержание гелия от 60 до 80 %), которая позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.

При тяжелом обострении бронхиальной астмы данное вмешательство уменьшает диспноэ и бронхиальное сопротивление.

При тяжелом обострении ХОБЛ – снижает частоту ИТ и уровень смертности.

2.2.1.2.5. Небулайзерная терапия при заболеваниях легких

Наиболее часто встречающейся формой доставки препаратов

влегкие являются дозированные ингаляторы.

Внастоящее время об ингаляционной технике известно достаточно много, изучены даже размеры частиц лекарственных препаратов, необходимые для получения желаемого эффекта. Итак, частицы размером более 10 мкм осаждаются (и, соответственно, воздействуют) в ротоглотке, от 5 до 10 мкм – в глотке, гортани и трахее, от 1 до 5 мкм – в нижних дыхательных путях, от 0,5 до 1 мкм – в альвеолах, а частицы менее 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе, не осаждаются в органах дыхания и свободно выхо-

дят при выдохе.

Поэтому для эффективной терапии бронхолегочных заболе-

ваний, необходимы специальные устройства, позволяющие добиться необходимого размера частиц лекарственного аэрозоля.

Преимуществами ингаляционной терапии являются: создание высокой концентрации лекарственного препарата в легких, отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) до начала его действия, снижение выраженности системного действия лекарства, уменьшение общей дозы препарата.

Небулайзеры используются при обострении и тяжелом течении бронхиальной астмы и других хронических обструктивных болезнях легких (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, профессиональные болезни легких, муковисцидоз).

42

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

Небулайзеры являются единственным способом доставки некоторых лекарств: для антибиотиков и муколитиков дозированных

ингаляторов просто не существует.

Преимуществами небулайзерной терапии является:

•отсутствие необходимости координации дыхания и поступления лекарства (режим естественного дыхания), что позволяет применять небулайзеры у пациентов, которые не в состоянии пользоваться другими видами ингаляторов (пациенты с плохой ингаляционной техникой, пожилые, маленькие дети, пациенты в тяжелом состоянии и т.д.);

•отсутствие газа-пропеллента;

•возможность непрерывной подачи лекарств и использования больших доз препарата (например, при тяжелой бронхиальной обструкции), высокий процент легочной депозиции;

•предпочтение пациента;

•практическое удобство.

Абсолютными показаниями для небулайзерной терапии являются:

•невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов;

•необходимость доставки препарата в альвеолы;

•быстрое получение лечебного эффекта;

•инспираторный поток менее 30 литров в минуту;

•неспособность пациента задержать дыхание более 4 секунд.

•нарушение сознания;

•необходимость использования большой дозы препарата;

•предпочтение пациента.

Первое условие эффективности проводимой аэрозольной терапии с использованием небулайзеров связано с правильным вы- бором устройства. Основные требования к компрессорным небулайзерам изложены в Европейском стандарте по небулайзерной терапии «prEN 13544-1» (2001 г.):

43

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

•50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая «респирабельная фракция»);

•остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции – не более 1,0 мл;

•время ингаляции – не более 15 мин при объеме раствора 5,0 мл;

•рекомендуемый поток – не более 10 л/мин, давление – 2–7 бар;

•производительность – не менее 0,2 мл/мин.;

•максимальную эффективность ингаляционной терапии обеспечивают небулайзеры, активируемые вдохом пациента (в таких небулайзерах на пике вдоха пациента при скорости инспираторного потока 30–100 л/мин доля частиц с аэродинамическим размером менее 5 мкм достигает более 80%) и снабженные прерывателем потока в фазе выдоха пациента;

•небулайзер должен быть протестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами «prEN 13544-1» (2001 г.) для небулайзеров (на основе использования метода низкопоточной каскадной импакции, на современном этапе самого точного метода исследования аэродинамических частиц аэрозоля). Следует иметь в виду, что результаты тестирования приборов, согласно протоколам Comite European de Normalisation (CEN), in vitro не всегда соответствует результатам, получаемым in vivo.

Вторым условием эффективности использования небулайзера является правильная техника проведения ингаляции. При ингаляции лекарственных веществ через небулайзер необходимо учитывать следующие особенности:

•оптимальный объем наполнения камеры небулайзера должен составлять не менее 5,0 мл;

•для уменьшения потерь лекарственного препарата (оседания препарата на стенках камеры небулайзера) в конце ингаляции в камеру можно добавить 1 мл физиологического раствора, после чего, встряхнув камеру небулайзера, продолжать ингаляцию;

44

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

•при использовании недорогих и доступных лекарственных препаратов можно использовать все типы небулайзеров, но при использовании более дорогих лекарств наибольшую эффективность ингаляционной терапии обеспечивают небулайзеры, активируемые вдохом пациента (Вентури). Использование данных небулайзеров обеспечивает максимальную эффективность ингаляционной терапии. Наибольшее распространение в клинической практике получили компрессорные небулайзеры.

В настоящее время различают два основных вида небулайзеров в зависимости от способа превращения жидкого препарата в аэрозоль:

•компрессорные (струйные, пневматические, jet-небулайзе- ры), использующие струю сжатого воздуха или кислорода;

•ультразвуковые, использующие энергию высокочастотных

колебаний пьезокристалла.

Ультразвуковые и компрессорные небулайзеры имеют свои достоинства и недостатки.

2.2.1.2.6. Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка с помощью надгортанного воздуховода i-gel на догоспитальном этапе и при транспортировки больного в профильный стационар

По истине уникальный ,одноразовый надгортанный воздуховод,не имеющий раздувной манжеты,всех размеров для взрослых и детей снабжен встроенным желудочным каналом для обеспечения большей безопасности пациента,блокатором надгортанника для снижения вероятности прикусывания воздуховода и ротовым блокатором для упрощения ввода и избежания возможного смещения. Применение i-gel было рекомендовано Европейским советом

по Реанимации 2001 год.

Назначение i-gel

•Обеспечение проходимости дыхательных путей в критических ситуациях

45

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

•Экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей у больных после остановки кровообращения

•Обеспечение проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе парамедиками, спасателями, сотрудниками скорой помощи

•Обеспечение дыхательных путей при трудной интубации или при неудавшейся интубации трахеи

•Использование в качестве проводника (conduit) для эндотрахеальной трубки

•Применение при интубации с фиброскопом

•При переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание пациентов, в том числе когда пациенты плохо переносят интубационную трубку

•Для поддержания дыхательной функции пациента при спонтанной вентиляции и при IPPV

Воздуховод i-gel правильно и естественно размещается над гортанью, обеспечивая контакт с окружающими структурами без использования раздувной манжеты.

Искуственная вентиляция легких (ИВЛ)

Инвазивная вентиляция легких является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устране-

ния гипоксемии при дыхательной недостаточности.

Выделяют следующие режимы ИВЛ:

•контролируемая (принудительная, управляемая) вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором;

•вспомогательная (триггерная) вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхательное усилие пациента.

Показания к ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

•Абсолютные показания:

—остановка дыхания;

—выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

—нестабильная гемодинамика (критерии шока);

—признаки утомления дыхательных мышц.

46

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

•Относительные показания:

—ЧД > 35/мин;

—рН артериальной крови < 7,2;

—РаО2 < 45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородотерапии).

Решение о необходимости ИВЛ принимается индивидуально в

каждом конкретном случае.

Основные задачи ИВЛ:

•выиграть время для выяснения причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность;

•коррекция нарушенного газообмена;

•разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.

Режимы ИВЛ.

Наибольшее предпочтение в настоящее время отдается следующим режимам ИВЛ:

•вспомогательно-контролируемая (ACV – assisst-controll ventilation). Респиратор осуществляет вдох в ответ на каждое дыхательной усилие пациента или независимо от усилия, если спонтанная ЧД становится ниже заданной респиратором;

•синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV – synchronized intermittent mandatory ventilation). Пациент дышит самостоятельно через контур респиратора, и через заданные промежутки времени осуществляется аппаратный вдох с заданным дыхательным объемом, причем начало аппаратного вдоха совпадает с началом спонтанного вдоха;

•вентиляция с поддержкой давлением (PSV – pressure support ventilation). Поддерживается каждое дыхательное усилие пациента до заданного уровня давления, вдох прекращается при снижении инспираторного потока до определенного

значения (например, до 25% от пикового потока). Считается, что все эти режимы одинаково эффективны, од-

нако в последние годы все большее предпочтение отдается режиму поддержкидавлением,при этом режиме вентиляции обеспечивает-

47

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

ся дополнительный комфорт для больного, хорошая синхронизация между респиратором и пациентом, облегчается отмена ИВЛ. Преимуществами нового режима – пропорциональной вспомогательной вентиляции (PAV – proportional assisted ventilation) – является создание давления в дыхательных путях пропорционально эластичности и сопротивлению аппарата дыхания, автоматический ответ респиратора на изменения инспираторного усилия пациента, синхронизацию окончания аппаратного инспираторного цикла и окончания инспираторного усилия пациента.

При РДСВ, астматическом статусе более безопасно применение ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов (около 6 мл/кг), такой подход приводит к снижению летальности больных с РДСВ на

25% по сравнению с использованием стандартных режимов ИВЛ.

Подготовка к интубации трахеи включает проведение максимальной оксигенации и регидратации. Осложнения интуба-

ции трахеи:

•ларингоспазм;

•бронхоспазм;

•снижение венозного возврата к сердцу, баротравма и остановка сердца (при начале ИВЛ с ПДКВ).

Трахеостомия обычно показана пациентам, у которых плани- руется проведения ИВЛ более 3-5 дней и позволяет

•улучшить качество жизни (возможен разговор, прием пищи);

•снизить риск развития повреждения гортани;

•облегчить уход за дыхательными путями;

•уменьшить сопротивление дыхательных путей.

Осложнения трахеостомии:

•инфекционные;

•кровотечение;

•стеноз трахеи.

2.2.1.4. Доставка ингаляционных лекарственных препаратов при неинвазивной вентиляции легких

Неинвазивная вентиляция легких является относительно новым направлением и позволяет избежать многих инфекционных и

48

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

механических осложнений, обеспечивая в то же время эффективное восстановление газообмена и разгрузку дыхательной мускулатуры у больных с дыхательной недостаточностью.

Во время НВЛ взаимосвязь «пациент-респиратор» осуществляется при помощи герметичных носовых или лицевых масок, пациент находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих лекарственных препаратов.

Для введения лекарственных средств во время НВЛ приходится снимать маску, прекращая на время вентиляцию лёгких. Это создаёт определённые трудности при проведении реанимацион-

ных мероприятий.

Нами разработано устройство для доставки ингаляционных лекарственных препаратов при неинвазивной вентиляции легких для повышения эффективности и качества реанимационных мероприятий. Устройство применяется во время постоян-

ной респираторной поддержки (НВЛ) и позволяет одномоментно проводить лечебные мероприятия. Соединители способствуют герметичному соединению аппарата НВЛ и небулайзера, что обеспечит доставку рекомендуемых доз лекарственных препаратов, не допуская их утечки, что позволит значительно экономить дорогостоящие препараты.

Устройство обеспечивает быстрое соединение и возможность по необходимости менять состав подаваемого лекарственного вещества. Не мешает медицинскому персоналу при проведении реанимационных мероприятиях. Смена положения больного не влияет на качество лечебных мероприятий. Для лечения создаются психологически комфортные условия для больного, что способствует увеличению выживаемости больных и сокращению сроков лечения.

Использование НВЛ приводит к снижению летальности у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне следующих заболеваний:

•обострение ХОБЛ;

•пневмоцистная пневмония;

•пневмония на фоне иммунодефицитных состояний.

49

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

2.2.2. Проведение лечебных и диагностических мероприятий во время реанимации и интенсивной терапии пациентов пульмонологического профиля

2.2.2.1. Начальные мероприятия интенсивной терапии и борьба с инфекцией

Начальные мероприятия (первые 6 часов.).

1.

•незамедлительно приступить к терапии пациентов с гипотензией и дыхательным ацидозом (рН артериальной крови менее 7,3.);

•не допускайте промедления с госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии.

2.Цели начальной терапии:

• ЦВД – 8-12 мм.рт.ст.

• Среднее артериальное давление > 65 мм.рт.ст.

• Диурез > 0.5 мл./кг/ч

• Насыщение кислородом центральной венозной крови >70%.

• Парциальное давление кислорода артериальной крови (PaO2 ) > 60 мм.рт. ст.

3.Оценить необходимость дальнейшей инфузионной терапии.

•По показаниям – инфузия коллоидов и/или кристалоидов.

•Начало инфузии добутамина (максимальная скорость

20мкг/кг/мин.)

4.Антибактериальная терапия.

•Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато как можно раньше. Антибактериальная терапия всегда должна быть назначена в течение первых двух часов.

•Назначаются препараты широкого спектра: один или более препаратов активных в отношении вероятного возбудителя бактериальной инфекции. Препарат должен обладать хорошей проникающей способностью в предполагаемый источник инфекции.

•Оценивать режим антибактериальной терапии каждый день для оптимизации его эффективности, предупрежде-

50