5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

ложнений полностью выздоравливают, зачастую без какого-либо

медикаментозного лечения.

В среднем в 5% случаев заболевания развивается тяжёлая форма гриппа H1N1, которая часто очень быстро (в течение 2-3 дней) прогрессирует в пневмонию, представляющую угрозу для

жизни. Большинство случаев тяжёлой формы гриппа H1N1 возни-

кает в возрастной группе от 30 до 50 лет.

Важно отметить, что примерно от одной трети до половины всех случаев тяжёлой и смертельной инфекции возникает среди ранее здоровых молодых людей и людей среднего возраста.

Это факт разительно отличает вирус гриппа H1N1 от обычных сезонных эпидемий гриппа. Причины и факторы, повышающие риск развития тяжёлой болезни у таких пациентов, на сегодняшний день непонятны.

Имеющиеся фактические данные свидетельствуют, что по-

вышенному риску развития осложнений также подвергаются беременные женщины, дети в возрасте до двух лет и люди с хроническими состояниями (респираторные болезни, в частности астма, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, аутоиммунные нарушения и ожирение).

От 2% до 10% пациентов (по разным данным) с клиническими признаками гриппа H1N1 требуется госпитализировать. Самые высокие показатели госпитализации наблюдаются среди детей раннего возраста. От 7% до 10% всех госпитализированных пациентов составляют беременные женщины на втором или третьем триместре беременности.

Из числа госпитализированных пациентов от 10% до 25% (по разным данным) нуждаются в помещении в палату интенсивной терапии и от 2% до 9% умирают.

Американские центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с тревогой сообщают, что грипп H1N1 перевернул смертельную статистику гриппа вверх дном. При обычном сезонном гриппе до 90% смертельных случаев приходилось на стариков и младенцев, но при свином гриппе 88% смертельных случаев были зафиксированы у людей моложе 65 лет, причём почти четверть летальных исходов была у лиц моложе 25 лет.

101

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Однако по мере развития пандемии летальная статистика может измениться. Так в одном из исследований, проведённых в Калифорнии (США), был сделан анализ клинических и эпидемиологических особенностей случаев гриппа H1N1, которые привели к госпитализации или смерти. В исследование включались данные о пациентах (n=1088) с лабораторным подтверждением инфекции H1N1, о которых сообщили местным отделам здравоохранения в период между 23 апреля и 11 августа 2009.

Оказалось, что самая высокая смертность среди госпитализированных отмечалась у людей в возрасте 50 лет и старше. Общая госпитальная летальность в данном исследовании составила 11%, причём, у лиц моложе 18 лет этот показатель равнялся 7%, а у лю-

дей старше 50 лет приближался к 20%. Смерть в среднем наступала спустя 12 дней после появления признаков гриппа H1N1, а самыми

частыми причинами смерти были вирусная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром.

Таким образом, хотя предварительные данные и вызывали ощущение, что пожилые люди обладают некоторым иммунитетом перед гриппом H1N1, однако, в случае возникновения показаний к госпитализации, у них обнаруживается высокая госпитальная летальность.

3.2.1.1.5. Клиника Симптомы гриппа H1N1

Симптомы свиного гриппа варьируют от нефебрильного (без повышения температуры) лёгкого заболевания верхних дыхатель-

ных путей до тяжёлых или летальных случаев пневмонии.

Самые распространённые симптомы гриппа H1N1:

•высокая температура тела (97%),

•кашель (94%),

•насморк (59%),

•боль в горле (50%),

•головная боль (47%),

•учащенное дыхание (41%),

•боли в мышцах (35%),

•конъюнктивит (9%).

102

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

В некоторых случаях наблюдались симптомы желудочно-ки- шечных расстройств (которые не характерны для сезонного гриппа): тошнота, рвота (18%), диарея (12%).

Осложнения гриппа H1N1

Характерная особенность гриппа H1N1 – раннее появление ос-

ложнений. Если при сезонном гриппе осложнения возникают, как правило, на 5-7 день и позже, то при гриппе H1N1 осложнения мо-

гут развиваться уже на 2-3-й день болезни.

Среди осложнений лидирует первичная вирусная пневмония,

которая часто заканчивается смертью. Первичная вирусная пневмония разрушает легочную ткань, не чувствительна к антибиотикам, и ведёт к функциональной полиорганной недостаточности (лёгкие, сердце, почки и печень).

Ухудшение состояния при вирусной пневмонии идёт бы- стрыми темпами, и у многих пациентов уже в течение 24 ча - сов развивается дыхательная недостаточность, требующая немедленной респираторной поддержки с механической венти- ляцией лёгких.

Обнадёживающими являются сведения, свидетельствующие о том, что быстро начатое лечение противовирусными препаратами (озельтамивир, занамивир), способствует облегчению степени тяжести болезни и повышению вероятности выживания.

Приблизительно в 30% случаев у госпитализированных отмечается ко-инфекция вируса гриппа H1N1 с вторичной бактериальной флорой (часто регистрировались Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus). Данный факт свидетельствует, что ранее эмпирическое антибактериальное лечение амбулаторной пневмонии также важно, как и раннее противовирусное лечение.

Другие осложнения гриппа H1N1 схожи с осложнениями при сезонном гриппе: вторичные бактериальные инфекции лор-орга- нов (синусит, отит), острый некроз скелетных мышц с почечной недостаточностью, фебрильные судороги, миокардит, перикардит и осложнение имеющихся заболеваний (например, астмы или сер- дечно-сосудистых заболеваний).

103

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

3.2.1.1.6. Группы высокого риска

Самый высокий риск развития тяжёлой формы гриппа или летального исхода угрожает следующим группам:

•Беременные женщины (особенно во время третьего триместра беременности). Опыт США и наш опыт показывает, что беременные женщины, инфицированные вирусом гриппа H1N1, в 10 раз чаще нуждаются в интенсивной терапии в отличие от пациентов без факторов риска.

•Дети в возрасте до двух лет. Степень риска может увеличиться на фоне неврологических расстройств.

•Люди с хроническими болезнями лёгких (включая астму) обладают трёхкратным риском.

•Люди с ожирением (повышение риска тяжёлого течения гриппа в 6 раз). Пока ещё непонятна точная причина, но ожирение при гриппе H1N1 вдруг стало значимым фактором риска. Оно встречается в значительной части тяжёлых и смертельных случаях гриппа, почти четверть госпитализированных взрослых пациентов имело индекс массы тела свыше

30 кг/м2. Ожирение не считалось фактором риска ни во время прошлых пандемий, ни во время сезонного гриппа.

Кроме того, тяжёлые формы гриппа H1N1 чаще встречались среди таких неблагополучных популяций, как группы национальных меньшинств (индейцы Яномама, австралийские аборигены и др.) Данный факт объясняют генетической восприимчивостью к инфекции, отсутствием доступа к медицинской помощи, неконтролируемыми сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как диабет и астма.

Симптомы ухудшения (признаки тревоги)

Примерно в 5% случаев у пациентов наблюдается внезапное и очень быстрое ухудшение клинического состояния обычно на 5-й или 6-й день после появления симптомов гриппа H1N1.

Достоверно спрогнозировать развитие тяжёлой формы гриппа не всегда возможно (от одной трети до половины всех случаев тяжёлой и смертельной инфекции возникало среди ранее здоровых людей, не имеющих факторов риска).

104

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

Врачи и лица, осуществляющие домашний уход за больным гриппом, должны быть готовы к внезапному появлению симптомов ухудшения и бдительно отслеживать тревожные сигналы, указывающие на то, что грипп H1N1 принимает более тяжёлую форму.

Симптомы клинического ухудшения (признаки опасности):

•одышка (нехватка дыхания, затруднённое дыхание) при физической активности или в покое;

•цианоз (посинение) кожи;

•появление кашля с мокротой, боль или тяжесть в груди;

•изменение психического состояния, спутанность сознания, судорожные припадки;

•тяжёлая или устойчивая рвота;

•низкое артериальное давление, обезвоживание с уменьшением мочеотделения;

•сохранение высокой температуры и других симптомов гриппа на протяжении более 3 дней;

•симптомы гриппоподобного заболевания улучшились, но за-

тем возвратились или ухудшились в пределах несколько дней. У детей признаки опасности включают учащенное или затруднённое дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением. Срочные меры при появлении любого из симптомов ухудшения включают в себя немедленное начало противовирусного лече-

ния (озельтамивир, занамивир) и госпитализацию.

3.2.1.1.7. Диагностика гриппа H1N1

В период пандемии у большинства людей грипп H1N1 можно диагностировать клинически, без лабораторного тестирования (на основе острого начала с высокой температурой и кашлем).

Определение случая заболевания гриппом H1N1

Подтверждённым случаем заболевания гриппом H1N1, считается случай, при котором у человека имеется острое респираторное заболевание с лабораторно подтверждённой инфекцией, вызванной вирусом свиного гриппа, при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований:

105

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

•Метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).

•Культивирование вируса.

•Четырёхкратное повышение уровня антител, специфичных к вирусу гриппа H1N1.

В настоящее время отсутствует валидированный диагностический экспресс-тест для диагностики инфекции вируса гриппа H1N1 (включая так называемые тесты по диагностике «у постели больного»). Серийно выпускаемые экспресс-тесты на сезонный грипп имеют низкую чувствительность и недостаточную специфичность для обнаружения вируса гриппа H1N1.

Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа H1N1, считается случай, при котором у человека имеет место острое лихорадочное респираторное заболевание, которое началось в течение 7 дней после тесного контакта с лицом, у которого диагноз гриппа H1N1 подтверждён лабораторно.

Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии около 2 метров от заболевшего гриппом H1N1 человека.

Острое респираторное заболевание определяется в данном случае как острое возникновение, по крайней мере, двух из нижеследующих признаков с лихорадкой (или без повышения температуры): насморк или заложенность носа, боли в горле (ангина, фарингит), кашель.

3.2.1.1.8. Лечение гриппа H1N1

В большинстве случаев гриппа H1N1 инфекция протекает у людей без осложнений, поэтому многие пациенты не нуждаются в госпитализации или в противовирусной терапии. Поддерживающее лечение включает в себя постельный режим на период лихорадки и назначение жаропонижающих средств, например, парацетамол (ацетаминофен), а также питьё для восстановления потерь жидкости при лихорадке.

Противовирусные препараты (озельтамивир, занамивир) назначаются на ранней стадии заболевания даже при отсутствии позитивных лабораторных тестов, подтверждающих грипп H1N1, если пациент соответствует критериям противовирусного лечения

106

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

(см. ниже). Пациентам, которые не отвечают критериям лечения, не следует назначать противовирусные средства. При этом здоровые люди не должны использовать противовирусные средства для профилактического приёма.

Режим

Госпитализированные пациенты с диагнозом гриппа H1N1 должны быть изолированы в отдельной палате с закрытыми дверьми, в идеале – в изоляторе для инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем (airborne infection isolation room, AIIR), в котором поддерживается отрицательное (по отношению к окружающим помещениям) давление воздуха. Воздух может выводиться непосредственно наружу или рециркулироваться после фильтрации через высокоэффективный сухой воздушный фильтр HEPA (high efficiency particulate air).

Для проведения медицинских манипуляций (отсасывание экссудата, бронхоскопия или интубация) таким больным рекомендуется использовать процедурную комнату, в которой поддерживается отрицательное давление воздуха.

В случае выхода из своей палаты больной должен надевать хирургическую маску, следовать правилам личной и респираторной гигиены. Посуда и предметы окружающей среды дезинфицируются в установленном порядке, как и при сезонном гриппе.

При отсутствии показаний к госпитализации больным, которым выставлен диагноз гриппа H1N1, следует придерживаться режима добровольной изоляции на дому в течение первых 7 дней после начала болезни.

Жаропонижающие средства

Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов гриппа – это гипертермия. Для облегчения лихорадочного состояния показан приём жаропонижающих средств: парацетамол (ацетаминофен) или нестероидные противовоспалительные лекарства (ибупрофен, аспирин).

Салицилаты (такие как аспирин или аспирин-содержащие препараты) не следует давать детям младше 18 лет из-за риска возникновения синдрома Рейя.

107

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Высокую температуру у беременных женщин необходимо снижать из-за угрозы развития врождённых дефектов у плода. Парацетамол (ацетаминофен) представляется лучшим препаратом для лечения гипертермии во время беременности.

Противовирусная терапия

Новый вирус гриппа А(H1N1) в настоящее время чувствителен к ингибиторам нейраминидазы – озельтамивиру (тамифлю) и занамивиру (реленза), но устойчив к препаратам на основе ингибитора M2 – адамантаны: амантадин и ремантадин.

•Ингибитор нейраминидазы 2-го поколения —Занамивир

в ингаляциях (выпускается GlaxoSmithKline под названием Реленза). Рекомендуемая доза: две ингаляции (2 Х 5 мг)

2 раза в день в течение 5 дней.

•Ингибитор нейраминадазы 3-го поколения —Озельтами- вир в таблетках (выпускается Roche под названием Тамифлю). Рекомендуемая доза для взрослых: 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Противовирусное лечение наиболее эффективно, если применяется в максимально короткие сроки после появления симптомов гриппа (в течение первых 48 часов). Поэтому его следует начинать, не дожидаясь лабораторного подтверждения наличия вируса гриппа H1N1. Тем не менее, допустимо применять противовирусные препараты на любых стадиях активного заболевания.

Раннее противовирусное лечение имеет крайне важное значение для предотвращения смерти от гриппа H1N1. Фактические данные указывают на то, что озельтамивир (тамифлю) при его правильном назначении снижает риск развития пневмонии, а также снижает потребность в госпитализации. Поэтому тамифлю – это препарат выбора для лечения гриппа H1N1. При отсутствии тамифлю или невозможности его применения может употребляться

занамивир (реленза), как препарат второй линии.

Немедленная противовирусная терапия (независимо от возраста, включая младенцев и беременных женщин) должна применяться в следующих случаях:

108

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

Пациент из группы высокого риска с симптомами гриппа H1N1:

•беременные женщины; дети в возрасте до 2 лет; пациенты с хроническими состояниями – респираторные болезни (включая астму), сердечно-сосудистые заболевания (исключая артериальную гипертонию), сахарный диабет, аутоиммунные нарушения.

•Состояние пациента с гриппом H1N1 не улучшается в течение 72 часов.

•Наличие симптомов ухудшения, тяжёлая форма гриппа

H1N1.

Необходимость в немедленном начале противовирусной терапии обусловлена тем, что лёгкий случай гриппа H1N1 может трансформироваться в смертельную болезнь (например, вирусная пневмония) в течение 24 часов.

Противовирусное лечение допустимо во время любого триместра беременности. Учитывая, что не было проведено клинических исследований для оценки безопасности применения озельтамивира (тамифлю) и занамивира (реленза) у беременных и кормящих женщин, при назначении данных препаратов должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Лечение антибиотиками

Не следует назначать антибиотики с профилактической целью. В случае пневмонии антимикробное лечение нужно проводить, соблюдая национальные рекомендации по лечению пневмонии. По возможности, следует пользоваться результатами микробиологических исследований. Препаратами выбора для эмпирического лечения бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом H1N1 являются защищённые аминопенициллины, препаратами второго выбора – макролиды и респираторные фторхинолоны.

Кортикостероиды

Не следует использовать кортикостероиды как рутинное средство при лечении пациентов с гриппом H1N1. Использование кор-

109

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

тикостероидов в малых дозах возможно при наличии септического шока или недостаточности надпочечников.

Памятка для пациента

Если вы чувствуете недомогание, у вас высокая температура, кашель и/или боли в горле:

•Оставайтесь дома, вызовите врача. Следует остаться дома и не ходить на работу, в школу, не посещать места скопления народа до тех пор, пока сохраняются симптомы гриппа. Эта мера предосторожности поможет защитить других людей.

•Отдыхайте и пейте много жидкости.

•При кашле и чихании прикрывайте рот и нос одноразовыми носовыми платками. Незамедлительно после этого мойте руки водой с мылом или протирайте их спирто­ содержащей жидкости для рук.

•Сообщите семье и друзьям о своей болезни и старайтесь избегать контактов с другими людьми. Когда вокруг Вас люди, используйте маску, чтобы сдержать распространение воздушно-капельных выделений, при этом важно ис-

пользовать маску правильно.

После исчезновения симптомов гриппа и прекращения лихорадки следует оставаться дома, по крайней мере, ещё 24 часа для предотвращения распространения вируса. Исключение составляют случаи, когда необходимо обратиться за медицинской помощью или возникли другие неотложные потребности. Важный нюанс: снижение высокой температуры на фоне применения жаропонижающих средств не является поводом для выхода из дома. Отсутствие температуры без применения жаропонижающих средств – вот надёжный признак улучшения состояния.

Не следует прекращать кормления грудью, если мать заболела гриппом H1N1. Исследования, проведённые при других вирусах гриппа, показали, что грудное вскармливание повышает защитные факторы младенцев для борьбы с гриппом. Более того, необходимо ограничить применение ненужных добавок к питанию для того, чтобы младенец мог получать как можно больше

110