5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани
.pdfСД-2 – сахарный диабет типа 2 СКВ – системная красная волчанка
СКФ – скорость клубочковой фильтрации СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита
ССС – сердечно-сосудистая система ТДД – трициклические антидепрессанты ТИА – траизиторная ишемическая атака ТТГ – тиреотропный гормон
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ФВД – функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких ФП – фибрилляция предсердий ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЦОГ – циклооксигеназа ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиограмма, электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография
Режимы
Автоматическаякомпенсациятрубки(AutomaticTubeCompensation). Автоматический режим (Automode).
Адаптивная поддержка вентиляции (Adaptive Support Ventilation). Вентиляция регулируемая давлением с контролем объема (PressureRegulated Volume Support).
11
Вентиляция с Двойным Контролем от дыхания к дыханию. Вентиляция с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation). Вентиляция со свободным (сбрасываемым) давлением дыхательных путей (Airway Pressure Release Ventilation) .
Вспомогательная / Контролируемая Вентиляция (Assist / Control Ventilation).
Вспомогательная Искусственная Вентиляция (Assisted Mechanical Ventilation).
Комбинированные режимы: Режимы двойного контроля искусственной вентиляции легких ; Двойной Контроль в пределах цикла дыхания
Непрерывная Принудительная Вентиляция (Continuous Mandatory Ventilation).
Обеспечиваемая объемом поддержка давлением (Volume Assured Pressure Support).
Перемежающаяся Принудительная Вентиляция(Intermittent Mandatory Ventilation).
Поддержка объемом (Volume Support).
Постоянное Положительное Давление Дыхательных Путей 7 (Continuous Positive Airway Pressure).
Принудительная Минутная Вентиляция (Mandatory Minute Ventilation).
Пропорциональная вспомогательная вентиляция (Proportional Assist Ventilation).
Синхронизированная Перемежающаяся Принудительная Вентиляция (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation).
Список сокращений микроорганизмов
B.cepacia – Burkholderia cepacia Candida spp. – род Candida
C.pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. – род Chlamydophila Enterobacteriaceae – семейство Enterobacteriaceae Enterococcus spp. – род Enterococcus
H.influenzae – Haemophilus influenzae
K.pneumoniae – Klebsiella pneumoniae
12
Klebsiella spp. – род Klebsiella
L.pneumophila – Legionella pneumophila Legionella spp. – род Legionella
M.catarrhalis – Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae – pneumoniae
MSSA – метициллиночувствительный Staphylococcus aureus MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus Mycoplasma spp. – род Mycoplasma
Neisseria spp. – род Neisseria
P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa S. aureus – Staphylococcus aureus Staphylococcus spp. – род Staphylococcus
S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae S. pyogenes – Streptococcus pyogenes
13
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ И ОПРЕДЕЛЕНИЙ
Аллергия – состояние повышенной чувствительности к антигенам (аллергенам), вызванное неадекватно сильной реакцией иммунной системы, сопровождающейся повреждением клеток, тканей и органов в результате воспалительных процессов.
Аспирационная пневмония. Под термином «аспирационная пневмония» понимают лёгочные поражения, возникающие вследствие аспирации (микроаспирации) большего или меньшего контаминированного содержимого носоглотки, полости рта или желудка и развитие за этим инфекционного процесса.
Атопия – определяется как предрасположенность к IgE опосредованному ответу на воздействие аллергенов окружающей среды. Определяется кожными аллергопробами, высоким уровнем Ig E сыворотки крови (более 100 МЕ/мл), эозинофилией крови (50% БА).
Астматический статус – синдром острой прогрессирующей дыхательной недостаточности, развивающейся при бронхиальной астме вследствие обструкции дыхательных путей при полной резистентности больного к терапии бронхолитическими средствами – адренергическими препаратами и метилксантинами. В клинической картине обострения бронхиальной астмы появляется такой синдром, как «немое легкое»; в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома.
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним
14
утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Вирусная пневмония – острый воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей, вызываемый вирусами.
Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, – сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Гиперреактивность дыхательных путей – это состояние, при котором имеет место увеличенная реакция бронхов (бронхоспазм) в ответ на воздействие специфических (аллергенов) и неспецифических стимулов (биологически активных веществ – гистамина, ацетилхолина, метахолина, карбохолина; физической нагрузке, аэрополлютантов), которое является фактором риска для бронхиальной астмы. Это состояние имеет наследственный компонент и тесно связано с уровнем Ig E в сыворотке и воспалением дыхательных путей.
Гипоксия. Одним из основных проявлений острой дыхательной недостаточности является дефицит кислорода в организме, то есть гипоксия.
Гиперкапния. Избыточное накопление углекислого газа в крови и тканях.
Гипокапния. Некоторые патологические состояния, сопровождающиеся гипервентиляцией, могут приводить к вымыванию углекислого газа из организма и развитию гипокапнии.
Дыхательная недостаточность. Под острой дыхательной недостаточностью в настоящее время понимают синдром, при котором
15
максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма неспособно обеспечить его адекватное насыщение кислородом и выведение углекислого газа.
Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ). Инвазивная вентиляция легких (трахеостома) является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при дыхательной недостаточности.
Интерлейкины – белки, продуцируемые активированными клетками и ответственные за коммуникацию между лейкоцитами.
Кислородотерапия. Задачей является коррекция гипоксемии. Считается оптимальным поддержание РаO2 в пределах 60–65 мм рт.ст. и/или SaO2 90—93 %.
Неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ). Двухуровневым положительным давлением (БИПАП-терапия) используется специальный компрессор, который через трубку и ротоносовую маску обеспечивает вспомогательную вентиляцию легких. В отличие от инвазивной вентиляции, требующей трахеостомии или интубационной трубки, при БИПАП-терапии дыхание осуществляется через естественные дыхательные пути.
Острый респираторный дистресс-синдром взрослых – тяжёлая форма дыхательной недостаточности, характеризующаяся специфическими изменениями в лёгких – диффузной инфильтрацией, сопровождающейся некардиогенным отёком, альвеолярным коллапсом, острой дыхательной недостаточностью.
Пневмоцистная пневмония (ПЦП) – вызывается пневмоцистами (P. carinii) – наиболее часто диагностируемое СПИД-индикаторное заболевание.
Ремоделирование. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей.
Респираторная поддержка. Респираторная поддержка включает в себя длительную кислородотерапию. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обосно-
16
ванным методом терапии хронической дыхательной недостаточности. К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам кислородотерапии относятся: уменьшение диспноэ и повышение толерантности к физическим нагрузкам; снижение уровня гематокрита; улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц; улучшение нейропсихологического статуса пациентов; снижение частоты госпитализации больных.
Триггеры – это пусковые факторы, которые вызывают обострение бронхиальной астмы путем стимуляции воспаления или провоцирования острого бронхоспазма или того и другого.
Обострение ХОБЛ – ухудшение в состоянии пациента в течение двух и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объёма отделяемой мокроты и/или изменением её цвета, появлением/нарастанием одышки.
Туберкулез (Tuberculosis) – системное, инфекционно-грануле- матозное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis (МБТ) и характеризующееся хроническим волнообразным течением, полиорганностью поражения и разнообразием клинических симптомов.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелёгочными проявлениями, способными дополнительно отягчать течение болезни у отдельных пациентов. Её лёгочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом лёгких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
17
ВВЕДЕНИЕ
Втечение последних лет прошлого столетия и в начале XXI века отмечается неуклонный рост заболеваемости населения болезнями органов дыхания.
ВРоссии болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости и 4-е место в структуре смертности населения, что определяет их высокое социальное бремя. Продолжительность жизни больных с хроническими заболеваниями органов дыхания в России на 10-15 лет меньше, чем в развитых странах Европы. Возросла смертность от осложнений гриппа – вирусной пневмонии.
ВРоссии ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппом и ОРВИ. Развитию осложнений и неблагоприятного исхода при гриппе способствуют: позднее обращение за медицинской помощью; поздняя госпитализация; неправильное (недостаточное) лечение; медленная интенсификация лечения при ухудшении состояния пациента. Закономерности эпидемического процесса при гриппе в последние годы это: снижение частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов; расширение временного диапазона эпидемического подъема гриппа; одномоментная циркуляция вирусов гриппа разных серотипов: А (H3N2), A (H1N1) и В (чаще, чем обычно); одномоментная циркуляция разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (новые штаммы не вытесняют из циркуляции предыдущих).
На фоне роста ВИЧ-инфицированных, катастрофически повысилась смертность последних от заболеваний органов дыхания. Высока смертность от лёгочной патологии у лиц, живущих на гране нищеты, в связи с ухудшением жизненного уровня большинства населения, особенно пенсионеров.
Огромная армия пульмонологов России (врачей, ученых, клиницистов) способствует тому, чтобы больные получали помощь, основанную на самых последних научных открытиях и достижениях.
Несмотря на это, проблему ещё нельзя считать решенной. Особое значение приобретает, наряду с амбулаторным ведением
18
Введение
пульмонологических больных, неотложная помощь в отделениях реанимации.
Приведённые в пособии рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области, как отечественной, так и зарубежной литературы и опыта работы отделения реанимации и интенсивной терапии пульмонологического центра на базе ГБУЗ ГБ №4 г. Самара, курируемого кафедрой фтизиатрии
ипульмонологии СамГМУ.
Вкниге освещены вопросы оказания помощи пациентам пульмонологического профиля в ОРИТ, методы ведения и лечения. Приведен перечень необходимых исследований диагностического плана. Указаны критерии оценки эффективности терапии, показания к госпитализации, приведены протоколы и стандарты оказания помощи при осложнении течения гриппа внебольничной пневмонией в ОРИТ.
Приведённые протоколы лечения позволили снизить смерть пациентов в ОРИТ на 27,8%, улучшить качество оказания медицинской помощи при заболеваниях, осложнившихся синдромом острого повреждения легких и острым респираторным дистресс-синдромом (СОПЛ/ОРДС) для снижения общей летальности при данном жизнеугрожающем состоянии. Позволили оптимизировать реанимационную помощь больным с синдромом острого повреждения легких в ОРИТ терапии пульмонологического центра на базе ГБУЗ ГБ№4.
Приведены разработанные авторами методики введения лекарственных препаратов при неинвазивной вентиляции лёгких.
Надеемся, что данное пособие восполнит пробел в информации по современным неотложным реанимационным мероприятиям ведения пациентов в условиях ОРИТ с заболеванями органов дыхания и будет полезно врачам реаниматологам, пульмонологам, фтизиатрам, терапевтам и студентам медицинских вузов.
Заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук,
профессор Бородулин Борис Евгеньевич
19
1
ГЛАВА
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
Определение. Под острой дыхательной недостаточностью в настоящее время понимают синдром, при котором максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма неспособно обеспечить его адекватное насыщение кислородом и выведение углекислого газа.
Этиология. Дыхательная недостаточность может развиться при поражении любого отдела или звена системы внешнего дыхания:
•центральная нервная система и дыхательный центр:
—передозировка наркотических средств;
—гипотиреоз,
—центральное апноэ;
—нарушение мозгового кровообращения;
•нейромышечная система:
—синдром Гийена—Барре;
—ботулизм;
—миастения;
—болезнь Дюшена;
—слабость и утомление дыхательных мышц;
•грудная клетка:
—кифосколиоз;
20