ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Первый пикфлоуметр был разработан английским доктором В.М.Райтом в 1958 г. Однако, из-за большого размера созданный прибор нельзя было использовать в ежедневной практической работе. Первая модель пикфлоуметра была создана в 1976 г. и получила название Мини-Райт.

Пикфлоуметр – это портативный прибор, который измеряет только один показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ). Пиковая скорость выдоха (ПСВ или PEF) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного выдоха на кривой поток-объем. Измерять параметр ПСВ можно с помощью спирометра или пикфлоуметра. Спирографическое исследование проводят в медицинских

25

учреждениях, в то время как пикфлоуметр в первую очередь предназначен для домашнего использования.

Рис. 2. Различные виды пикфлуометров.

Измерение пиковой скорости выдоха с помощью портативных приборов сегодня стал основным методом контроля за состоянием пациента в домашних условиях и ранним способом диагностики обострения астмы. Часто падение показателя ПСВ наблюдается за несколько дней до появления симптомов. В таком случае пациент самостоятельно может принять решение об усилении медикаментозного лечения, чтобы предотвратить приступ. Нередко и врачи при обращении пациента с бронхиальной астмой за помощью, с целью скрининга оценки состояния, проводят пикфлоуметрию. Прибор прост в применении и стоит относительно недорого. При проведении исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем производит максимальный выдох в прибор. Следует внимательно относиться к технике проведения исследования, так как измерение производится в течение первых 100 мсек. и резкое дыхательное движение при искусственном сужении загубника языком испытуемого может привести к существенному искажению результата.

26

Правила проведения пикфлоуметрии.

•Исследование проводится стоя чаще всего утром, сразу после пробуждения, до приема препаратов и вечером перед сном (рис. 3).

Рис. 3.

•Мундштук присоединяется к пикфлоуметру.

•Бегунок должен находиться на нулевой отметке шкалы (рис. 4).

Рис. 4. Выставление бегунка на «0».

• Делается глубокий вдох и сильный быстрый выдох в прибор (рис. 5).

27

Таблица 3. Трехзонная система контроля ПСВ.

Для определения в какой зоне находится показатель ПСВ необходимо рассчитать показатель среднесуточной проходимости бронхов:

Очень важно оценить нормальное значение ПСВ для данного пациента.

Существует 2 точки зрения на определение нормы:

1.Во многих пособиях рекомендуется брать должное значение ПСВ, которое определяется по росту, возрасту и полу (рис.8).

2. В качестве нормального значения брать усредненное наилучшее значение ПСВ, которое измеряется в период ремиссии заболевания.

30

3. потребление кислорода организмом и эффективность вентиляции.

Рис. 10. Проведение спирографии.

Подготовка пациента к спирографическому исследованию.

Обследование проводится в утренние часы, натощак, после 15-20 минутного отдыха. Как минимум за час до исследования рекомендуется воздержаться от курения и употребления крепкого кофе.

Бронхолитические препараты отменяют в соответствии с их фармакокинетикой: бета-2 агонисты короткого действия и комбинированные препараты, включающие бета-2 агонисты короткого действия, за 6 часов до исследования, длительно действующие бета-2 агонисты - за 12 часов, пролонгированные теофиллины - за 24 часа.

Исследование проводится в положении больного сидя. Высота ротовой трубки или высота сидения регулируются таким образом, чтобы обследуемому не приходилось наклонять голову или чрезмерно вытягивать шею. Следует избегать наклонов туловища вперед при выполнении выдоха. Одежда не должна стеснять экскурсии грудной клетки.

Поскольку измерения основаны на анализе ротового потока воздуха, необходимо использование носового зажима и контроль за тем, чтобы губы обследуемого плотно охватывали специальный загубник и не было утечки воздуха мимо загубника на протяжении всего исследования. Если у больного имеются зубные протезы, то перед исследованием их нельзя снимать, поскольку

33

они представляют собой опору для губ и щек и тем самым препятствуют утечке воздуха.

Перед каждым исследованием пациента подробно инструктируют, а в ряде случаев наглядно демонстрируют процедуру выполнения данного теста.

При использовании некоторых модификаций спирометров при несоблюдении так называемого "нулевого условия" снижается стабильность измерений из-за появления дрейфа изолинии. Чтобы избежать этого, исследователю необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией к прибору, где обязательно уточняется, в какой момент исследования пациенту следует дать команду обхватить загубник губами и начать дыхательный маневр.

Начинают обследование обычно с тестов, не требующих максимальных усилий. При наличии в приборе соответствующей приставки для измерения бронхиального сопротивления методом кратковременного прерывания потока начинают именно с этого исследования, поскольку оно выполняется при обычном спокойном и ровном дыхании. Затем проводится измерение минутного объёма дыхания (МОД).

Легочные объемы и емкости (рис. 11):

•ДО – дыхательный объем – объем, который вдыхается и выдыхается при спокойном дыхании.

•РOвд (IRV = inspiratory reserve volume) - резервный объём вдоха

(дополнительный воздух) - это тот объём воздуха, который можно вдохнуть при максимальном вдохе после обычного вдоха.

•РOвыд (ERV = Expiratory Reserve Volume) - резервный объём выдоха

(резервный воздух) - это тот объём воздуха, который можно выдохнуть при максимальном выдохе после обычного выдоха.

•ЖЕЛ (VC = Vital Capacity) - жизненная ёмкость лёгких (объём воздуха, который выходит из лёгких при максимально глубоком выдохе после максимально глубокого вдоха) – сумма ДО, Ровд, РОвыд. Это один из основных показателей вентиляционной функции легких.

34

•ЕВ (IC = inspiratory capacity) - емкость вдоха - фактическая сумма дыхательного объёма и резервного объёма вдоха (ЕВ = ДО + РОвд).

•ФОЕЛ (FRC = functional residual capacity) - функциональная остаточная емкость легких. Это объём воздуха в лёгких пациента, находящегося в состоянии покоя, в положении, когда закончен обычный выдох, а голосовая щель открыта. ФОЕЛ представляет собой сумму резервного объёма выдоха и остаточного воздуха (ФОЕЛ = РОвыд + ОВ). Данный параметр можно измерить с помощью одного из двух способов: разведения гелия или плетизмографии тела. Спирометрия не позволяет измерить ФОЕЛ, поэтому значение данного параметра требуется ввести вручную.

•ОВ (RV = residual volume) - остаточный воздух (другое название - ООЛ, остаточный объём лёгких) - это объём воздуха, который остается в лёгких после максимального выдоха. Остаточный объём нельзя определить с помощью одной спирометрии; это требует дополнительных измерений объёма легких (с помощью метода разведения гелия или плетизмографии тела).

•ОЕЛ (TLC = total lung capacity) - общая емкость легких (объём воздуха, находящийся в лёгких после максимально глубокого вдоха). ОЕЛ = ЖЕЛ + ОВ.

35

уменьшению РОвыд, увеличению ООЛ, ФОЕ. При этом ОЕЛ может не измениться (соответственно увеличению ООЛ уменьшается РОвыд и ЖЕЛ) или увеличиваться за счет ООЛ и увеличения соотношения ООЛ/ОЕЛ и ФОЕ/ОЕЛ.

Проба ФЖЕЛ (FVC = forced vital capacity) – форсированная жизненная емкость легких – одна из основных проб в спирографическом исследовании. Так же, как и при выполнении пробы ЖЕЛ, требуется сделать максимально глубокие вдох и выдох, но в отличие от пробы ЖЕЛ здесь выдох делается с максимальной скоростью.ОФВ1 (FEV1 = forced expiratory volume in 1 sec) - объём форсированного выдоха за 1 секунду - объём воздуха, выдохнутого в течение первой секунды форсированного выдоха – показатель степени обструкции дыхательных путей.

Оценка спирографических показателей

Оценка спирографических показателей предполагает сравнение их с должными величинами. Должнын величины находятся по специальным формулам или таблицам с учетом пола, возраста и роста пациента.

Таблица 4. Границы градаций отклонения вентиляционных показателей от нормы (по Н.Н. Канаеву, Л.Л.Шику, 1980 г)

37

*- условная норма может быть расшифрована словами «на нижней границе нормы» или на «верхней границе нормы».

Исследование отношений потока и объема во время форсированного выдоха

Исследование обычно включает не только форсированный выдох, но и ряд других дыхательных маневров, расширяющих объем исследования практически без дополнительных затрат и усилий со стороны пациента. Дальнейшая обработка результатов может проводиться одним из следующих способов:

•по результатам выполненных маневров строится огибающая кривая, которая отражает наибольшие значения, достигнутые в результате разных попыток в каждый момент выполнения тестов;

•простым просмотром кривых.

Компьютер автоматически выбирает лучший маневр, в котором сумма ФЖЕЛ и ОФВ1 максимальна (рис. 12).

Рис. 12. Схема показателей потока на кривой «поток-объем».

•МОС25 (MEF25 = FEF75 = forced expiratory flow at 75%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ, 25% отсчитываются от начала выдоха.

38

•МОС50 (MEF50 = FEF50 = forced expiratory flow at 50%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ, 50% отсчитываются от начала выдоха.

•МОС75 (MEF75 = FEF25 = forced expiratory flow at 25%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ, 75% отсчитываются от начала выдоха.

•СОС25-75 (MEF25-75) - средняя объёмная скорость в интервале между

25% и 75% ФЖЕЛ.

•СОС75-85 (MEF75-85) - средняя объёмная скорость в интервале между

75% и 85% ФЖЕЛ.

•СОС0.2-1.2 - средняя объёмная скорость между 200мл и 1200мл ФЖЕЛ выдоха.

•ПОС = ПОСвыд = ПСВ (пиковая скорость выдоха) (PEF = peak expiratory flow) - пиковая объёмная скорость выдоха.

Бронходилатационный тест

Известно, что БА характеризуется обратимой обструкцией дыхательных путей. В связи с этим для диагностики этого заболевания необходимо проведение бронходилатационнго теста. При обследовании конкретного пациента необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в период обострения и ремиссии заболевания.

В качестве бронходилатационного препарата чаще используется сальбутамол 400 мкг.

Прирост ОФВ1 более чем на 12% (или более 200 мл) от исходных показателей условно принято характеризовать, как обратимую обструкцию.

Способ расчета бронходилатационного ответа

Определение обратимости бронхиальной обструкции технически несложно, однако интерпретация результатов этого исследования остается предметом дискуссии. Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл:

39

ОФВ1 абс {мл} = ОФВ1 дилат {мл} - ОФВ1 исх {мл}

Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к должному [(DОФВ1 должн. (%)]:

DОФВ1 должн. = ((ОФВ1 дилат. {мл} - ОФВ1 исх. {мл})/ОФВ1 должн. {мл}) х 100%,

и в процентах от максимально возможной обратимости [DОФВ1 возм. (%)]:

DОФВ1 возм. = ( (ОФВ 1 дилат. {мл} - ОФВ1 исх. {мл}) / (ОФВ1 должн. {мл} - ОФВ1 исх. {мл}) ) х 100%,

где ОФВ1 исх. - исходный параметр, ОФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы, ОФВ1 должн. - должный параметр.

Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость, но использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей.

Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных документов по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1, равная и

превышающая 12% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется, как обратимая.

40