5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной

14 больных ММ и ХОБЛ с компенсированным ХЛС; подгруппа Б – 6 пациентов у которых диагностировано декомпенсированное ХЛС; подгруппа В - 18 больных ММ без сопутствующего бронхообструктивного процесса, но с наличием признаков ЛГ; подгруппа Г – 8 больных ММ с наличием ХПН и ЛГ. В подгруппе В в развитии ЛГ играют роль: нарушение экскурсии грудной клетки и диафрагмы; специфическое миеломатозное поражение легких, бронхов, плевры; тяжелое течение инфекционной бронхолегочной патологии; реологические нарушения в сосудах МКК, вследствие парапротеинемии; дистрофия миокарда. В подгруппе Г ко всем вышеперечисленным факторам присоединяются уремические поражения легких и сосудов МКК. Для сравнения проведено ультразвуковое исследование сердца 50 больным ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания. Эти пациенты составили дополнительные контрольные подгруппы: 25 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии компенсации (контрольная подгруппа АКОНТ), 25 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии декомпенсации (контрольная

подгруппа БКОНТ).

ТМПСПЖ во всех подгруппах превышала аналогичный показатель контроля. При этом толщина миокарда ПЖ у пациентов с компенсированным ЛС (подгруппа А) была значительно больше чем во всех остальных подгруппах (Р<0,001). КДРПЖ во всех подгруппах достоверно отличался от показателя в контроле и был максимальным у больных с декомпенсированным ХЛС (подгруппа Б), превышая показатели остальных подгрупп. Показатели ТМПСПЖ и КДРПЖ в подгруппах А и АКОНТ, Б и БКОНТ (пациенты с компенсированным и декомпенсированным ХЛС ассоциированной с ММ и без сопутствующего гемобластоза) не имели достоверных различий между собой (Р>0,05). Таблица 72.

При исследовании функциональной способности правых отделов сердца у больных подгруппы А отмечено увеличение КДО ПЖ (Р < 0,001), КСО ПЖ (Р < 0,001), снижение ФВ ПЖ (Р < 0,001).

УИ ПЖ и СИ ПЖ существенно не изменялись. Исследование транстрикуспидального кровотока выявило нарушение диастолической функции ПЖ. По сравнению с контролем была снижена ЕТК (Р<0,05). Значительно повышена АТК (Р < 0,001). Выявлено сниже-

241

ние Е/А ТК (Р < 0,001). По сравнению с подгруппой АКОНТ, у больных ММ достоверно увеличена АТК (Р < 0,001), вследствие увеличе-

ния ЧСС, и соответственно снижено соотношение Е/А (Р < 0,001). Таблица 72.

У больных с декомпенсированным ХЛС на фоне ММ (подгруппа Б) были значительно увеличены КДО (Р < 0,001) и КСО (Р < 0,001) ПЖ; значительно снижены ФВ ПЖ (Р < 0,001), УИ ПЖ (Р < 0,01), СИ ПЖ (Р<0,05). У больных подгруппы Б выявлено достоверное снижение ЕТК (Р < 0,01), увеличение АТК (Р<0,001) и уменьшение соотношения Е/А (Р < 0,001). По сравнению с подгруппой БКОНТ диагностировано увеличение АТК (Р< 0,001), что объясняется увеличением ЧСС, и соответственно снижение соотношения Е/А (Р <

0,001).

В подгруппе В (ММ IIIА стадии, без сопутствующей ХОБЛ) по сравнению с показателями здоровых лиц отмечено повышение СИПЖ (Р<0,05), что можно объяснить гипертрофией миокарда и учащением ЧСС у больных ММ. Констатировано увеличение АТК (Р<0,001) и уменьшение отношения Е/А (Р < 0,001). Таблица 72.

В подгруппе Г (ММ осложнившаяся почечной недостаточностью, без сопутствующей ХОБЛ) отмечено достоверное, по сравнению с контролем, повышение КДО и КСО правого желудочка (Р < 0,05). Фракция выброса достоверно снижена (Р<0,05). Отмечено повышение СИ ПЖ (Р<0,001). Данные изменения обусловлены развитием дистрофии миокарда поздних этапах опухолевой прогрессии при ММ. У больных подгруппы Г диагностировано достоверное снижение ЕТК (Р < 0,001), увеличение АТК (Р<0,001) и уменьшение соотношения Е/А (Р < 0,001). (Таблица 72).

При исследовании сократительной способности левого желудочка у больных подгруппы А (компенсированное ХЛС) диагностировано достоверное, по сравнению с контролем повышение АМК

(0,54±0,03 м/с; Р<0,001), и снижение соотношения Е/А (1,11±0,06; Р <0,001). Достоверных различий показателей ЛЖ у больных подгрупп А и АКОНТ не выявлено. В подгруппе Б (декомпенсированное ХЛС), диагностировано снижение сократительной способности ЛЖ. По сравнению с контролем, были достоверно увеличены КДО и КСО ЛЖ (143,9±6,0; Р<0,05 и 60,8±3,5 мл; Р<0,01), снижены ФВЛЖ (59,8±2,9%; Р<0,01), УИЛЖ (35,3±1,5; Р<0,05), СИЛЖ (2,8±0,04 л/мин/м2; Р<0,05). Отмечено снижение ЕМК (0,43±0,02; Р<0,001 м/с),

увеличение АМК (0,56±0,03 м/с; Р<0,001) и снижение соотношения

242

Е/А (0,77±0,05; Р<0,001). По сравнению с подгруппой БКОНТ у больных подгруппы Б имеются достоверные различия показателей АМК (0,56±0,03 м/с), за счет учащения ЧСС у больных ММ, и отношения Е/А (0,77±0,05). У больных подгруппы В увеличивается АМК

(0,53±0,02 м/с; Р<0,001), снижается соотношение Е/АМК (1,04±0,05;

Р<0,001), т.е. имеет место диастолическая дисфункция ЛЖ. Увеличивается СИЛЖ (3,7±0,2 л/мин/м2; Р<0,01), вследствие увеличения ЧСС. Выраженная дилатация ЛЖ диагностирована при наличии почечной недостаточности (подгруппа Г). Это объясняется уремическим поражением миокарда и выраженным анемическим синдромом у данных пациентов. У больных подгруппы Г отмечено достоверное, по сравнению с контролем, увеличение КДО (149±8 мл; Р<0,05) и

КСО ЛЖ (65±7,5 мл; Р<0,05), СИЛЖ (4,1±0,25 л/мин/м2; Р<0,001), АМК (0,58±0,02 м/с; Р<0,001), снижаются ФВЛЖ (56±2,5%; Р<0,001), ЕМК (0,5±0,02 м/с; Р<0,05) и Е/А (0,9±0,04; Р<0,001).

Таким образом, у больных ММ, без почечной недостаточности, диагностирована диастолическая дисфункция ЛЖ. При присоединении ХПН, развивается дилатация ЛЖ и нарушается его сократительная способность. У больных ММ с компенсированным ХЛС диагностировано нарушение диастолической функции ЛЖ. При декомпенсации ХЛС развивается значительная дилатация ЛЖ, снижение его сократительной способности, систолической и диастолической функций.

У больных подгруппы А зарегистрировано увеличение толщины диафрагмы (Р < 0,001). Купол диафрагмы был уплощен, эхоструктура была неоднородной. Уменьшилась подвижность диафрагмальной мышцы не только при форсированном (Р < 0,001), но и при спокойном дыхании (Р < 0,001). У больных подгруппы Б купол диафрагмы, при ультразвуковом исследовании был нечеткий, мелковолнистый, эхоструктура диффузно-неравномерная с очаговыми включениями. Толщина диафрагмальной мышцы не превышала показатель контроля (Р>0,05). В этой подгруппе значительно уменьшилась подвижность диафрагмы, ее экскурсия при спокойном и форсированном дыхании (Р < 0,001). (Таблица 73).

243

верным (во всех подгруппах Р > 0,05). В подгруппе Г показатель СрДЛА после лечения достоверно отличался от исходного (19,5±1,1

мм. рт. ст., Р<0,05).

Таблица 73 Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы у больных

ММ с наличием ЛГ

После проведенного лечения у больных подгруппы А (компенсированное ХЛС) отмечено достоверное по сравнению с исходным снижение КДО ПЖ (123,0 ± 2,5 мл ; Р<0,05 ), КСО ПЖ (56,4 ± 2,4 мл; Р<0,05), увеличение отношения Е/А (0,92 ± 0,02; Р<0,05). До-

стоверного изменения других гемодинамических показателей в процессе лечения ЛГ не отмечено.

У больных подгруппы Б (декомпенсированное легочное сердце) после проведенной терапии зафиксировано снижение по сравнению с исходным КДО ПЖ и КСО ПЖ соответсвенно до 131 ± 3,5 мл (Р<0,05) и 73 ± 3,4 мл (Р<0,05). Отмечено увеличение ФВ ПЖ до 47,5 ± 2,5% (Р<0,05), УИ ПЖ до 39 ± 2,0 мл/м2 (Р<0,05). Установ-

лено достоверное увеличение соотношения Е/А до 0,85 ± 0,03 (Р<0,01). Однако эти показатели после лечения не нормализовались.

После проведенного лечения у больных подгруппы В (ММ IIIA cтадии с ЛГ, но без сопутствующей ХОБЛ) отмечено достоверное по сравнению с исходным увеличение отношения Е/А – до 1,17

± 0,05 (Р<0,05). Остальные показатели гемодинамики малого круга кровообращения после лечения практически не изменились.

246

В подгруппе Г (ММ, осложнившаяся ХПН, с ЛГ но без сопутствующей ХОБЛ) показатель КСО ПЖ (45 ± 3,3 мл) с достоверностью <0,05 отличался от исходного, диагностировано увеличение отношения Е/А до 1,06 ± 0,02 (Р<0,05). Другие показатели малого круга кровообращения после лечения достоверно не менялись.

6.3. Морфология сегментарных бронхов, миокарда правого желудочка, сосудов малого круга кровообращения и диафрагмы у больных множественной миеломой.

Летальный исход констатирован у 12 больных подгруппы А, 6 больных подгруппы Б, 8 больных подгруппы В и 8 больных подгруппы Г. По результатам аутопсийного материала была изучена морфология миокарда ПЖ, сегментарных бронхов, сосудов МКК и диафрагмы. Для сравнения использовали данные аутопсийного материала тех же органов 30 практически здоровых людей погибших от несовместимых с жизнью травм (основная контрольная подгруппа) и больных ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего гемобластоза (дополнительные контрольные подгруппы): 23 человека с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии компенсации (контрольная подгруппа Ак), 30 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии декомпенсации (контрольная подгруппа Бк). Больные контрольных подгрупп по возрасту и полу соответствовали больным ММ.

Катаральный хронический бронхит был выявлен в 4 случаях (22%) в подгруппе А. Катарально-склерозирующий хронический бронхит выявлен в 7 случаях (39%) в подгруппе А. Склерозирующий хронический бронхит выявлен в 5 случаях (28%): в подгруппе А в 1 случае и в подгруппе Б в 4 случаях. Гранулирующий хронический бронхит диагностирован в 2 случаях (11%) в подгруппе Б. Проанализировав данные морфологического и морфометрического исследований сегментарных бронхов у больных с ХОБЛ ассоциированной с ММ и ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза, можно сделать вывод об отсутствии существенных морфологических различий между этими двумя когортами больных. Морфометрические показатели сегментарных бронхов у больных с компенсированным и декомпенсированным ХЛС ассоциированным с ММ, также значительно не отличались от аналогичных у больных с легочным сердцем, протекающим на фоне ХЛЛ (5.2). Главное отличие заключалось в характеристике воспалительно-клеточного инфильтрата. Количе-

247

ство элементов воспалительно-клеточного инфильтрата у больных ММ увеличивалось, преимущественно за счет нейтрофилов и макрофагов, встречались также плазматические клетки и лимфоциты. (Таблица 74).

Толщина стенки правого желудочка (ПЖ) увеличивалась у больных с компенсированным легочным сердцем, и истончалась в стадию декомпенсированного ХЛС. В подгруппах А и Б этот показатель достоверно отличался от контроля (Р<0,001). У больных подгрупп В и Г отмечено достоверное увеличение толщины миокарда стенки ПЖ по сравнению с контролем. В подгруппах А и Б наблюдалось прогрессирующее увеличение показатели ширины ПЖ и периметра трикуспидального клапана (ТСК). Для пациентов подгрупп В и Г также характерно увеличение ширины ПЖ и периметра ТСК по сравнению с контролем. При этом ширина ПЖ у больных подгруппы Г превосходит аналогичный показатель подгруппы В с достоверностью <0,001. Данные изменения связаны с дилатацией полости ПЖ у больных ММ, которая в большей степени выражена при наличии почечной недостаточности. (Таблица 75).

Длинна окружности ЛА прогрессивно увеличивалась от подгруппы А к подгруппе Б, достигая максимума у больных с декомпенсированным ХЛС. Показатель длины окружности ЛА в подгруппах В и Г с достоверностью <0,05 отличался от показателя контроля. (Таблица 75).

Диагностировано достоверное увеличение массы ПЖ в подгруппах А, Б, В и Г по отношению к контролю (Р<0,001). Максимальная масса ПЖ наблюдалась при компенсированном ХЛС (подгруппа А), что достоверно отличалось от других подгрупп (Р<0,001). Желудочковый индекс (ЖИ) во всех подгруппах достоверно отличался от контроля. Абсолютная масса ПЖ достоверно отличалась от контроля во всех подгруппах исследования. (Таблица 75).

При проведении микроскопического исследования миокарда ПЖ диагностированы следующие изменения. В подгруппах А, В и Г преобладали фибро-мускулярная гиперплазия и гипертрофическигиперпластические процессы. В стадии декомпенсации ХЛС диагностированы атрофические и склеротические процессы. Исследование количества стромы выявило прогрессирующее увеличение этого показателя с увеличением длительности ХЛС. При компенсированном ХЛС наблюдалось умеренное разрастание соединительной ткани, с локализацией преимущественно в области сосудов. Максимальное

248

количество стромы выявлено в стадию декомпенсированного легочного сердца, при этом соединительная ткань диффузно разрасталась, заполняя межмышечное пространство. При декомпенсированном ХЛС в 74% случаев отмечался липоматоз миокарда ПЖ. Увеличение количества стромы и липоматоз в миокарде правого желудочка отмечались и у больных ММ без сопутствующей ХОБЛ. Вследствие парапротеинемии ведущей к нарушению микроциркуляции в мелких сосудах, анемии приводящей к кислородному голоданию, лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрации у всех больных отмечалась отечность сердечной мышцы, гиперплазия соединительной ткани, липоматоз. У больных в подгруппе Г разрастание соединительной ткани и липоматоз были выражены в большей степени, чем в подгруппе В. (Таблица 75).

При гистологическом исследовании миокарда ПЖ у больных ММ были выявлены изменения не характерные для пациентов дополнительных контрольных подгрупп: различной степени выраженности лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация миокарда и белковые стазы в просвете мелких сосудов, ведущие к нарушению микроциркуляции.

При исследовании диафрагмы пациентов четырех подгрупп выяснено, что ее толщина достигала максимальных значений в стадии компенсированного ХЛС. В стадии декомпенсации ХЛС толщина диафрагмы становилась меньше чем в контроле и меньше чем в подгруппах А, В и Г. У больных ММ ассоциированной с ХОБЛ и ХЛС в стадии компенсации и декомпенсации в диафрагме отмечены изменения аналогичные изменениям у больных ХЛС ассоциированной с ХЛЛ (5.3) и ХЛС без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания (контрольные подгруппы АК и БК). При компенсированном ХЛС преобладали гиперпластические и гипертрофические процессы, при декомпенсации ХЛС атрофические и склеротические процессы. У больных ММ, в отличие от пациентов с ХЛС без лимфопролиферативного заболевания, отмечена лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация диафрагмы, у больных с высоким содержанием парапротеина белковые стазы в мелких сосудах диафрагмы, что также способствовало нарушению функции диафрагмы и прогрессированию выявленных морфологических изменений. Часто отмечалась отечность диафрагмальной мышцы. (Таблица 76).

249

Морфологические изменения в диафрагме больных ММ, без сопутствующего бронхообструктивного процесса в легких (подгруппы В и Г) описаны в главе 4.

Морфологические изменения сосудов МКК зависели от степени выраженности легочной гипертензии. Степень и частота этих изменений возрастали по мере прогрессирования ХЛС. У больных ММ с компенсированным ХЛС в артериях преобладали изменения II

– IV степеней, в венах I – II; в стадии декомпенсации ХЛС в артериях выявляли изменения II – V степеней в венах I – III. В подгруппе В у 8 человек отмечены изменения артерий I степени, у 3-х пациентов изменения артерий отсутствовали; изменения вен I степени диагностированы только в двух случаях. В подгруппе Г у всех больных выявлены изменения артерий I степени, в двух случаях изменения вен I степени. Морфометрические данные сосудов прекапиллярного и посткапиллярного русла МКК у больных ХЛС в сочетании с ММ, не имели существенных различий с данными больных ХЛС без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания. Морфологическими особенностями системы ЛА у больных ММ с высоким содержанием парапротеина в крови являлось наличие белковых стазов в сосудах мелкого калибра. В подгруппах В и Г изменения сосудов МКК выражены в меньшей степени чем у больных ММ с наличием ХОБЛ, что объясняется меньшей длительностью ЛГ у больных ММ без ХОБЛ. (Таблица 77).

Вкачестве примера приводим выписку из истории болезни

№5485. Больной Я. 1937 г.р. Основной диагноз: ХОБЛ смешанная форма, крайне тяжелая, стадия обострения. Осложнения: Диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, ДН III, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Сопутствующее заболевание: Множественная миелома, диффузно-очаговая форма, синтезирующая РIgG, IIIA стадия. Курит с 15 лет. С 1986 г. выставлен диагноз «хронический обструктивный бронхит» (по современной классификации ХОБЛ). На момент постановки диагноза ММ (1997 г.) у больного отмечались гепатомегалия, отеки на нижних конечностях, набухание шейных вен. Спирография: ЖЕЛ – 35%Д, ОФВ1 – 29%Д,

ИВТ – 31%Д ПОСвыд – 28%Д, МОС25 – 18%Д, МОС50 – 22%Д, МОС75

– 26%Д. Заключение: резко выраженное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу. Эндобронхиальная ЛДФ: ПМ – 20,6 ПЕ, σ – 9,66 ПЕ, Кv – 33,04%, Аэ – 5,29 ПЕ, Ан – 4 ПЕ, Ам – 4,66

250